抑郁与血管疾病

脑血管病与抑郁历史背景1843–Durland-Fardel(转引自Post1962)-易激惹和抑郁是卒中的常见结果1948–Bumke–提示血管硬化背景下发生情感性精神病的不良后果1960–Mayer-Gross,Roth&Slater–支持抑郁症状在动脉硬化的病人中较常见现在–神经影像技术揭示了脑结构损伤的定位

解释模型–脑血管病与抑郁的关系把抑郁看作对脑血管病致残的可理解的心理反应把抑郁看作脑缺血或局部脑损伤的直接结果前两种情况同时存在4.把抑郁看作一种“危险因素”(LavretskyandKumar2002)

卒中后抑郁重性抑郁–0-25%轻性抑郁–10-30%(ChemerinskiandRobinson2000,Robinson1997)

卒中后抑郁的相关因素临床病史与精神检查较年轻功能缺陷社交缺陷病前人格神经质有精神障碍家族史神经系统检查非流利性失语认知损害脑室-脑比例增大(Morris&Robinson(1995)

卒中后抑郁的现象(1)临床表现与“内源性”抑郁相似，只是卒中后抑郁“迟缓”更常见，内源性抑郁兴趣丧失，注意不能集中更常见

(Lipseyetal1986)抑郁情绪较轻，快感缺失和自杀观念少见

(Gainottietal1999)症状似与损伤的定位和额叶皮质下回路受损有关

(Vatajaetal2001)

卒中后抑郁现象(2)神经病学注意力下降记忆力受损精神运动速度减慢非言语性解决问题能力受损

(Kauhanen1999)

抑郁对卒中患者的影响抑郁与以下情况有关:日常生活能力（ADL）评估：依赖性增加和残障更重(Parikhetal1990)死亡率3.5倍于非抑郁者(Morrisetal1993)–随访10年,控制了人口学因素、共患躯体疾病、用药、躯体及认知损害、病灶部位数量等因素

抑郁增加患脑血管病的危险吗?(1)高血压病人伴抑郁者罹患卒中的可能性上升倍，抑郁显然是血管病患者发生卒中的一个协同危险因素(Ramasubbu2000)对6,676名卒中成人随访29年(Eversonetal1988)–抑郁症状与卒中死亡率的增加有关

抑郁增加患脑血管病的危险吗?(2)抑郁增加：1.血小板凝集2.胆固醇和低密度脂蛋白3.与心梗无关的心衰增加2倍4.抑郁增加患脑血管病的危险(Musselmanetal1996)

抑郁和相关精神综合征与脑血管损伤定位的关系综合征 患病率 与定位的关系重性抑郁 20% 左额叶和左侧基底节轻性抑郁 10-40%右侧或左侧顶叶后部，或枕叶病理性哭泣 20% 双侧半球损伤抑郁相关的情感淡漠11% 内囊后部没有抑郁的情感淡漠22% 内囊后部焦虑 27%左侧皮质损伤，常是额叶背外侧

有意思的发现左侧基底节损伤比右侧和丘脑损伤与抑郁的关系密切尾核头对情感淡漠及自发言语和动作行为减少的作用较明显右侧损伤相关抑郁可能机制有不同（5HT2受体,催乳素反应）损伤与额叶顶部越近，越有可能影响儿茶酚胺介导的脑活动（严重程度与距额叶顶部距离呈反向关系）

“血管性抑郁”的概念(1)晚年抑郁的部分病人，存在血管性因素影响脑影像(CT/MRI)提示高度相关随年龄出现的心脏缺血与

CV危险因素有关心脏缺血；65%老年抑郁者有“静寂心梗”心脏缺血与其他缺血性改变、脱髓鞘、胶质瘤等神经病理改变相关

(Kumaretal2000,Sackheina2001)

“血管性抑郁”的概念(2)老年抑郁者与正常对照及其他神经精神障碍者相比，核磁共振检查异常率高经平衡、T2加权的液体减弱反转恢复影像(Fluid-AttenuatedInversionRecovery;FLAIR)，明区的信号增强发现了三种类型的强度过高：脑室周围强度过高(PVHs)皮质下深层白质单一斑块或汇流灶(DWMHs)深层灰质的强度过高–基底节、丘脑、脑桥(Kumaretal2000,Coffeyetal1993,Erkinjunttietal1994,Sackheim2001)

“血管性抑郁”的概念(3)Alexopoulos(1997)andKrishnan(1997)提出了“血管性抑郁”的概念血管性抑郁可能在病因学上与老年抑郁综合征有关血管性抑郁的病人认知功能障碍、残疾和迟滞更明显但较少激越、自罪感，较多情感淡漠年纪越大/发作越晚者，家族史越罕见多属难治性抑郁

抑郁症患者中躯体症状很常见

1146名抑郁症患者中69%的患者向医生的主诉中只有躯体症状抑郁症患者比非抑郁症患者更易诉说不明原因的躯体症状西酞普兰

(左旋西酞普兰)氟西汀氟伏沙明帕罗西汀舍曲林TCAMAOIRIMASARISNRI文拉法新度洛西汀NDRI安非他酮米氮平,米那普仑NaSSA吗氯贝胺奈法唑酮

经典选择性非选择性苯乙肼反苯环丙胺KennedyS.etal.CANMATGuidelinesSSRINRI瑞波西汀抗抑郁药物SRI抗抑郁药物的药理特性StahlS.EssentialPsychopharmacology,2000H1SRISNRIDRIaNRITCAM1NRINDRIDRINRI5HT3a2H1NaSSA5HT2C5HT2A不良反应

与神经递质活性和受体结合特性性功能障碍5HT2

兴奋镇静/困倦体重增加H1

阻断ACh阻断视力模糊口干便秘窦性心动过速尿潴留记忆障碍恶心5-HT3

兴奋消化道反应激活作用5-HT再摄取抑制口干尿潴留激活作用震颤NE再摄取抑制体位性低血压眩晕反射性心动过速Alpha2

阻断阴茎异常勃起Alpha1

阻断多巴胺再摄取抑制精神运动性激越精神症状RichelsonE.CurrentPsychiatricTherapy.1993;232-239抗抑郁药物大量的临床经验和研究对急性期和长期治疗的疗效与TCAs比较具有高度安全性和耐受性心血管系统的安全性高对焦虑症状的疗效对老年患者的疗效、耐受性和安全性在全球范围公认的一线抗抑郁药物StahlSM.JAffectDisord1998;51:215-235JoubertA,SteinDJ.ReviewsinContemporaryPharmacotherapy;10:79-13一线抗抑郁药物SSRIsStephenStahl.JClinPsychiatry,1998SSRIs之间的差别对5－HT选择性不同对非作用靶点受体作用不同对肝脏P450酶的作用不同药理学特征:米氮平临床优势

较少的性功能障碍

抗焦虑疗效

帮助睡眠临床劣势

体重增加

镇静5HT3a2H1NaSSA

米氮平5HT2C5HT2ANaSSA=去甲肾上腺素能和特异性5－HT能抗抑郁药物AdaptedfromStahlSM.JClinPsychiatry59:12,1998药理学特征:万拉法新临床优势较轻的镇静作用

可改善认知功能临床劣势

恶心

高血压

兴奋激越

撤药综合征

两个剂量?SRI万拉法新DRINRINOTE:改善认知–DRI/高血压-NRIAdaptedfromStahlSM.JClinPsychiatry59:12,1998SSRI的药理学特征SRINRI氟西汀CYP2D65HT2CCYP3A4临床优势

治疗贪食／暴食

对睡眠过多有效

改善精神运动性迟滞临床劣势

引起焦虑(短期)

导致惊恐(治疗初期)

加重失眠(短期)

激越(短期)

与通过2D6和3A4代谢的药物合用有明显的药物相互作用AdaptedfromStahlSM.JClinPsychiatry59:12,1998SSRI药理学特征临床优势

抗焦虑(短期)

适合儿童和青少年

(安全性)

有较好治疗强迫症的研究临床劣势

胃肠道不良反应镇静作用

与通过1A2和3A4代谢的药物合用有明显的药物相互作用CYP3A4SRI氟伏沙明CYP1A2AdaptedfromStahlSM.JClinPsychiatry59:12,1998SSRI药理学特征临床优势

抗焦虑(短期)上市焦虑谱系障碍适应症(panic,OCD,socialphobia,

PTSD)

对失眠有效

治疗早泄临床劣势

阿尔采默氏症认知损伤

与通过2D6代谢的药物合用有明显的药物相互作用

撤药综合征CYP2D6SRINRIm-AChNOS帕罗西汀AdaptedfromStahlSM.JClinPsychiatry59:12,1998SSRI药理学特征临床优势

对认知功能/注意力缺陷/阴性症状有效

适合女性病人(对催乳素水平影响不大)

适合儿童和青少年

(安全)临床劣势

焦虑(短期)

惊恐障碍(需要逐渐增加剂量)DRISRI舍曲林AdaptedfromStahlSM.JClinPsychiatry59:12,1998SSRI的药理学特征OCD,panic,socialanxiety没有在中国批准适应症对儿童和青少年的安全性目前缺乏资料临床优势纯净的SSRI

没有显著的药物相互作用没有显著的激活／焦虑／失眠(短期)胃肠系统的耐受性较好/治疗激惹性肠炎西酞普兰SRISAdaptedfromStahlSM.JClinPsychiatry59:12,1998SSRI对中枢系统的作用

镇静作用vs.激活作用镇静作用激活作用氟伏沙明帕罗西汀西酞普兰氟西汀舍曲林以上结果来自加拿大抑郁症诊断和药物治疗指南以及药物制造厂家关于不良反应发生率的报告ReesalR.Diagnosis2001失眠的处理

等待一段时间，逐渐会耐受改变服药的时间（如：白天服药）减少剂量(但可能会影响疗效)换用其他抗抑郁剂辅助药物:苯二氮类佐匹克隆

曲唑酮色氨酸过度睡眠/疲乏/情感淡漠的处理等待一段时间，逐渐会耐受睡前服药减少剂量(但可能会影响疗效)换用其他抗抑郁剂（无过度镇静作用的药物，如：喜普妙®

）如果嗜睡/过度睡眠/疲乏/情感淡漠

是因为睡眠质量差导致的，可以按照失眠的方式处理Dewan&Anand.JNervMentDis1999;187:96-101.

西酞普兰氟西汀帕罗西汀舍曲林氟伏沙明SSRI的胃肠道反应不良反应发生率（％）

0102040305060Placebo-AdjustedRates恶心的处理策略减少剂量等待一段时间，逐渐会耐受对症处理茶苯海明西沙比利SSRI出现恶心的可能性氟伏沙明>舍曲林>帕罗西汀>氟西汀>西酞普兰换用其他类型的抗抑郁剂性功能障碍的处理策略减量可能的药物处理勃起药物，如：

伟哥5－羟色胺拮抗剂，如：

赛庚啶多巴胺激动剂，如：金刚脘胺α-肾上腺素能阻断剂，如：氢化麦角新碱换用其他抗抑郁剂关于服用SSRI引起的体重增加

服用各种SSRIs6个月后，体重增加7%的患者比例

4%7%26%4%0102030氟西汀舍曲林帕罗西汀FavaM.JClinPsychiatry2000;61Suppl11:37-41体重增加≥

7％的患者比例（%）西酞普兰AdaptedfromFava

M.JClinPsychiatry2000:61(suppl11)体重增加的处理策略

增加热量的消耗;

降低食物热量的摄入换用其他抗抑郁剂（如：喜普妙®）可能的药物处理西布曲明H2

拮抗剂SSRIs之间换药是有效的策略从一种SSRI换用另外一种SSRI的有效率因为前一个SSRI不耐受换用另外一个SSRI的有效率为66%因为前一个SSRI无效而换用另一个SSRI的有效率为48%(aboutthesameasforotherantidepressantswitches)AdaptedfromCANMATGuidelines,June200102040608010066%48%SSRI不耐受SSRI无效抗抑郁药物的药物相互作用

包括抗抑郁药物在内的许多药物在内，是通过肝脏的细胞色素P450酶系统进行代谢。细胞色素CYP450酶系统是一组相关的酶

所有药物,包括每个SSRI,对CYP450的抑制和影响的强度都是不同的抑制药物代谢会影响药物的血浆浓度水平CYP450有基因差异1A2 2C19 2D6 3A4

茶碱

苯妥英

可待因

钙离子通道华法林

华法林

万拉法新

阻滞剂

奥氮平

阿米替林

曲唑酮

卡马西平氯氮平

氯丙咪嗪

利培酮

西沙比利苯二氮卓类

奥美拉唑

氟哌啶醇

皮质激素氟伏沙明 ß-阻滞剂

克拉霉素咖啡因

阿米替林

芬太尼

去甲替林

蛋白酶抑制剂

丙咪嗪

他汀类药物

去甲咪嗪

喹硫平

昔多芬

CommonDrugsAffectedbyInhibition

oftheCYP450EnzymeSystemMichalets,Pharmacotherapy.1998,Cupp&Tracy.AmFamPhysician,19980++++++++++轻微和通常无意义中度和可能有临床意义AdaptedfromDeVane1998,°CitalopramProductMonograph不同的SSRIs对细胞色素P450酶系统抑制强度的对照无和极小作用中度和通常由临床意义重度（括号内是指代谢产物对CYP酶的影响）抗抑郁药物西酞普兰0+

°+0氟西汀0++++++(++++)++(+++)氟伏沙明++++++0+++帕罗西汀00++++0舍曲林0++(++)+(++)++(++)细胞色素P450酶1A22C192D63A4°药物相互作用和CYP450的关系三环抗抑郁剂氟哌啶醇利培酮可待因去甲吗啡Beta阻滞剂2D6氟西汀帕罗西汀舍曲林奎尼丁抑