危险货物港口经营申请表格

港口经人（盖公）《港口营许可证》号《港口危险货物作业附证》编号

危货口营表**港口有限责任公司****公司地

深圳市福田区***企业性经办人传真号

私营企业李四8316****

法人代手机号

张三8888888888*****@163.com□1.危险货物港口经营人资质许可申请项□2.增加或变更作业区域□3.增加危险货物种类持证人

总持证人数现场管理人员集装箱装箱现场检查员

30****

主要负责人现场作业人员申报人员

张三****申请作危险货物品别（如页面不够，请另附页）（项别场所泊位

作业区范围

□□□□□□

作业方船-管道；□管道-船；船-船；船-管道-储罐；□储罐-管道-船；船-车-堆场；□堆场-车-船；船-车；□车-船；其他____________库场

□车-堆场；□堆场-车；□其他____________

库区

□储罐-管道；□管道-储罐；□储罐-车；□车-储罐；□其他____________作业场情况（如页不够，请另附）申请说（如页不够，请另附）附件名（根据可要求选需提交的料打“√”

□1.危险货物港口经营许可申请报告（原件1份）；□2.《危险货物港口经营申请表》（原件1份）；□3.《港口经营业务申请表》（原件1份）；如属外商投资企业，还应提供《外商投资港口经营人登记表》（原3份），《营业执照》和《外商投资企业批准证书》（复印件1份，验原件）；□4.《营业执照》副本或《企业名称预先核准通知书》（复印件1，验原件，申请人也可以提交自行下载打印的电子名称证）；□5.法定代表人、委托代理人的身份证明（复印件各1份，验原件），授权委托书（原件1份）；□6.经营管理机构组成清原件份经营场所的产权或租赁合复印件1份，验原件）；□7.码头设施、设备的清单及情况说明（原件各1份）；其中，固定设施应提交其符合国家有关规定的竣工验收证证明件份原件使用港口岸线的提交港口岸线使用批准文件（复印件1份，验原件）；□8.拖轮船舶清单及证书（复印件1份，验原件）□9.专业技术人员、管理人员名单及情况说明（原件各1份）；具备相关主管部门认可的资质技术等级证书或者参加过相关培训的交相关证书和培训证明（（复印件1份，验原件）；□10.负责安全生产的主要管理人员通过安全生产法律法规要求的培训证明（复印件1份，验原件）；□11.为国际航线船舶服务的码头（包括过驳锚地、浮筒），提交有关部门批准对外开放文件（复印件各1，验原件）；

□12.公司相关经营管理制度安全管理制度及生产安全事故应急预（复印件1份）。□13.港口经营许可证复印件及《港口危险货物作业附证》原件或复印件；□14.符合国际规定的应急设备、设施清单；□15.企业主要负责人、危险货物装卸场；□16.安全设施专项验收合格证明；□17.港口危险货物品种增加的安全评价报告及专家评审意见；□18.安全评价报告提出的安全隐患整改报告；□19.安全评价报告备案表复印件。注：凡于深圳市市部门颁且已在政府门之间现共享的证，或者受理关颁发且办此项业无需收回核信息的照，申请人无需提交。法定代表人（签章）：（申请单位印章）年月日填表说明：1.持证人员“持证人员”是指有交通运输部或者省交通运输厅核发的有效的“上岗资格证书”的人员；2.作业场所情况：码头泊位的编、通过能力；储罐的编号、容积、数量、投产时间、总罐容危险货物堆场编号、设计面积、堆存能力；危险货物仓库编号、面积；危险货物作业场所的安全设施备等基本情况（可另附页）。3.附件提供申项目为危险货物港口经营人资质的供件除了13项