甲状腺病变的超声诊断与细针穿刺技术

甲状腺是分叶状结构，位于气管前方。左右叶紧密贴在气管的两侧，中间有一薄环状的甲状腺组织连接左右叶称为“峡部”。颈动静脉位于甲状腺左右叶的侧后方，前方是颈部肌群。甲状腺解剖第一页，共二十六页。第二页，共二十六页。正常甲状腺组织表现为均匀一致低回声，左右叶长径4-6cm，横径2-3cm，前后径1.3-1.8cm，峡部前后径一般不超过3mm。甲状腺正常超声表现第三页，共二十六页。良性滤泡结节：良性滤泡结节主要由胶质成分和不同比例的良性形态的滤泡细胞构成，包括结节性甲状腺肿、腺瘤样或增生结节、胶质结节、结节性Graves病及大滤泡型腺瘤。FNAB无法区别不同类型的良性滤泡结节。腺瘤样或增生性结节是一种非肿瘤性病变，主要由滤泡、胶质和不同比例的纤维构成。一般无完整的包膜，少数可为实性，一般发生在结节性甲状腺肿的基础上。甲状腺良性病变第四页，共二十六页。66岁老年男性，甲状腺腺瘤。横断面超声图像显示2.4cm大小的实性结节，边界清楚，有完整的光晕。甲状腺良性病变第五页，共二十六页。胶质结节是一种良性病变主要由胶质和少许的滤泡细胞构成。在超声图像上，胶质结节表现为囊性，内有点状强回声伴“彗星尾”征，是浓缩的胶质钙化所致。甲状腺良性病变第六页，共二十六页。甲状腺炎：甲状腺炎可分为慢性淋巴细胞性甲状腺炎（包括自身免疫性和桥本氏甲状腺炎），亚急性或肉芽肿性甲状腺炎，感染性甲状腺炎，纤维性甲状腺炎，或其他少见类型的甲状腺炎。在这些亚型中，慢性淋巴细胞性甲状腺炎最常见。甲状腺良性病变第七页，共二十六页。桥本甲状腺炎：90%发生于女性。在早、中、晚不同病程中，甲状腺由轻度肿大到极度肿大，由柔软到坚硬，由弥漫性到结节性。发病早期，甲状腺间质内有大量淋巴细胞浸润，淋巴滤泡形成，激素外逸，使T3、T4高于正常，超声表现为不均匀性增大，内散在小片状低回声，实质血流丰富呈“火海征”。当甲状腺滤泡萎缩时，T3、T4下降，TSH升高，TMAb、TGAb升高，腺体间质纤维组织弥漫性增生，超声表现为条索状或网格状高回声，血流分布减少。甲状腺良性病变第八页，共二十六页。甲状腺良性病变第九页，共二十六页。亚急性甲状腺炎：患者明显压痛感，超声表现为甲状腺非对称性增大，局部回声减低，形态不规则，边缘模糊。TSH降低。甲状腺良性病变第十页，共二十六页。乳头状癌：乳头状癌典型表现为排列成乳头形态的滤泡细胞及明显的核异质。在原发性甲状腺恶性肿瘤中占80%。当FNAB诊断为乳头状癌时，需进行全甲状腺切除（因为它有多灶性的特点），术后可采用/或不采用放射性碘消融。甲状腺恶性病变第十一页，共二十六页。乳头状癌超声表现：低回声型:回声较低，前后生长，可见较宽的晕边，边缘可见毛刺，内部无明显钙化声像。低回声并钙化型:回声稍低或近等回声，内部回声不均匀，可见点状强回声。混合性回声并钙化型:囊实性混合性回声，囊性病变区周壁呈乳头状或蕈伞状低回声实质性突起，表面不平整，内部可见散在分布的斑点状强回声。甲状腺恶性病变第十二页，共二十六页。甲状腺恶性病变第十三页，共二十六页。甲状腺恶性病变滤泡状癌：滤泡状癌在甲状腺原发恶性肿瘤中占11%。具有较厚的纤维包膜，瘤组织由小滤泡、小梁状、实性条束状构成，浸润性者必需具有确切的包膜和（或）血管浸润依据。血管浸润：瘤组织侵入包膜中或外表较大静脉血管腔，并瘤栓形成；包膜浸润：瘤组织以垂直方向侵入，并穿透增厚包膜全层或侵入包膜的2/3以上，与肿瘤有连续性或瘤组织侵入周围正常甲状腺组织。有时包膜完整而与甲状腺滤泡状腺瘤难以区分。第十四页，共二十六页。甲状腺恶性病变第十五页，共二十六页。髓样癌：髓样癌是来源于分泌降钙素的甲状腺神经内分泌C细胞的恶性肿瘤。它占甲状腺原发恶性病变的4%。肿块超声除了表现为低回声外，其内可见巨大蛋壳样钙化，与乳头状癌的微钙化不同，钙化多弧状偏大，同样在转移性淋巴结中亦可见多发的钙化灶。

甲状腺恶性病变第十六页，共二十六页。甲状腺恶性病变第十七页，共二十六页。弥漫钙化型甲状腺癌：甲状腺恶性病变第十八页，共二十六页。甲状腺细针穿刺吸取细胞学检查（FNAC）的概念：FNAC是利用20G-26G针穿刺，利用负压吸取细胞，制作细胞涂片，进行细胞学诊断。FNAC的价值：FNAC可以诊断几乎所有的甲状腺疾病，但滤泡状癌与滤泡状腺瘤及腺瘤样甲状腺肿的鉴别比较困难，往往只能诊断为滤泡性肿瘤。FNAC对甲状腺乳头状癌诊断的正确率高达95%，对其他疾病诊断的敏感性为80%-90%，特异性为90%-95%，有5%-15%的假阴性率和1%-2%的假阳性率，还有5%-15%的失败率，提高FNAC诊断效能的关键在于，对可疑部位（目标部位）的准确穿刺，采取足量的细胞，制作优良的涂片，以及丰富的细胞学诊断经验。甲状腺细针穿刺FNAC第十九页，共二十六页。FNAC的适应症：直径≥1cm的实性或囊实性结节都是FNAC的适应证。如果B超检查疑为恶性；或有声带麻痹；或有颈淋巴结肿大；或有甲状腺癌高危病史，对0.5cm~1.0cm的小结节也要考虑FNAC。对0.5cm以下的微小结节，原则上不进行FNAC，每6个月超声随访一次，但有以下情况之一者，也建议做细胞学检查：⑴甲状腺癌术前发现对侧转移或疑为多发病变时；⑵为寻找隐匿癌的原发灶时；⑶与喉返神经相邻时；⑷随访观察中结节增大时；⑸患者要求做细胞学检查。初次FNAC不能确诊者可重复FNAC，重复FNAC要在超声引导下进行。甲状腺细针穿刺FNAC第二十页，共二十六页。甲状腺细针穿刺FNAC基于超声特征的诊断流程图第二十一页，共二十六页。技术细节病人仰卧在检查床上，充分暴露颈部，有利超声观察整个甲状腺。超声医师一般站在病人胸部位置，超声检查使用高频探头，频率为10-12-MHz的线性阵列转换器，探查合适的进入结节的路径。

甲状腺细针穿刺FNAC第二十二页，共二十六页。颈部用酒精或碘伏消毒，超声探头表面覆盖消毒透明袋，探头放在可以看到结节的最佳位置。用25G针，大约5-10ml的1%利多卡因氟氯酸溶液进行局部麻醉，在连续的超声引导下，采用27G针，针的长径平行或垂直探头，进行FNAB检查。每个结节的操作总共六步：前三步采用无抽吸的毛细管技术，后面采用连接10ml的注射器，持续的0.5-1ml的抽吸。对于实性结节应对周围的多个区域进行取样增加诊断结果的可靠性。甲状腺细针穿刺FNAC第二十三页，共二十六页。甲状腺细针穿刺FNAC第二十四页，共二十六页。样本处理：就地对样本进行充分检查，在操作室使用涂片法，因为这是最快的评估方法。把细针内组织沉淀在玻片上，然后涂成薄层，晾干，然后进行Diff-Quik染色或用酒精固定后用巴氏染色。另一种准备玻片的方法是，将细针内组织冲洗入细胞悬液内，做成细胞离心涂片、液体薄层玻片或细胞快块（在实验室）。在细胞学实验室将细胞离心涂片和液体薄层玻片进行巴氏染色。在组织学实验室对细胞块进行HE染色。淋巴瘤的样本则要用流式细胞分析。甲状腺细针穿刺FNAC第二十五页，共二十六页。细胞学表现：良性滤泡细胞大小均匀一致，有滤泡细胞核，大量的胶质，无任何癌的征象。但腺瘤样结节和滤泡状腺瘤、滤泡状腺癌容易混淆，要知道腺瘤样结节一般出现在多个结节的甲状腺肿背景，可能包膜无完整，常常为混杂的小滤泡和大滤泡结构。滤泡状腺瘤一个典型的实性病变，滤泡腺瘤有着清楚的边界，完整的包膜，内为小滤泡或大滤泡结构。滤泡状腺癌可能表现类似滤泡状腺瘤，但在F