超声诊断学 第五节心脏H 5心肌和心包疾病课件

第五节心肌和心包疾病

【教学目的与要求】（一）掌握1、扩张型心肌病、肥厚型心肌病、心包积液、缩窄性心包炎的超声诊断；（二）熟悉1、限制型心肌病的超声诊断；2、心肌病、缩窄性心包炎的超声鉴别诊断；3、心肌病、心包疾病的超声检查方法；（三）了解1、超声诊断在心肌和心包疾病中的临床价值；第五节心肌和心包疾病1第五节心肌和心包疾病

一、心肌病

心肌病是指除风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、肺心病和先天性心脏病等以外的主要以心肌病变为主要表现的一组疾病。按照病因学分类，心肌病可分为原发性和继发性两种；原发性心肌病又可分为肥厚型、扩张型、限制型三种。第五节心肌和心包疾病2（一）扩张型心肌病

【超声检查】1、检查方法：超声心动图检查时，常选用左室长轴观、四腔观、五腔观，观察房室大小，瓣膜的开放及关闭功能，室壁活动幅度。利用多普勒技术测定瓣口血流速度及有无反流信号。（一）扩张型心肌病3

2、声像图表现1）切面超声心动图

①各房室腔径增大，以左室、左房为主，左室明显增大，形似球样。室间隔因左室扩大而向右室膨出，乳头肌向上向后移位，二尖瓣前后叶被牵拉向后贴近左室后壁，远离室间隔，因此左室及左室流出道扩大。2、声像图表现4

②四个瓣膜开放幅度均减低，开放时间缩短，以二尖瓣为著。二尖瓣口短轴观示二尖瓣开口变小，与扩大的左室相对应，形成大心腔小瓣口的特征性改变。③室间隔与左室后壁厚度正常，晚期可稍增厚，但与明显扩大的左室相比相对变薄。室壁运动幅度普遍减小。④少见病例心室腔内可见附壁血栓。②四个瓣膜开放幅度均减低，开放时间缩短，以二5扩张型心肌病扩张型心肌病6（2）M型超声心动图①心室内径扩大。②主动脉主波幅度减低，瓣口开放幅度变小。二尖瓣口开放幅度小，类似“钻石”样改变的波型曲线。E峰距室间隔的距离明显增大，大于15mm。③室间隔及室壁活动幅度普遍减低，但未见节段性室壁运动异常，室间隔收缩期增厚率小于30％。（2）M型超声心动图7

（3）多普勒超声心动图

因心功能减退，各瓣口血流速度减慢，心腔内血流显色暗淡。左、右心房内可出现多色斑点的二尖瓣和三尖瓣反流束。左、右心室流出道内亦可见主动脉瓣或肺动脉瓣反流束。由于肺动脉高压，肺动脉的血流频谱曲线加速肢上升加快，近于三角形。另外也可记录到二尖瓣及三尖瓣收缩期反流信号。连续多普勒可记录到二尖瓣及三尖瓣反流的高速血流频谱曲线。（3）多普勒超声心动图8

【诊断要点与鉴别诊断】

l、诊断要点1）全心扩大，以左心为主，呈球样改变。2）各瓣口开放幅度变小，二尖瓣口与左室形成“大心腔小瓣口”的特征。M型超声心动图示二尖瓣E峰与室间隔距离增大。3）室间隔、左室后壁与明显扩大的左室相比相对变薄，运动幅度普遍减小。4）多普勒检查时，各瓣口血流速度减慢，二尖瓣和主动脉瓣常可记录到反流信号。【诊断要点与鉴别诊断】9

2、鉴别诊断冠心病合并心衰冠心病时左心室也可增大，但一般不呈球形改变，可见节段性运动异常，二尖瓣后移不明显。【临床价值】扩张型心肌病缺乏特异性临床诊断方法，一般需排除其他心脏疾病而作出诊断。超声心动图可排除心包积液、瓣膜病等，可为本病提供诊断依据，但应注意与冠心病相鉴别。2、鉴别诊断10（二）肥厚型心肌病

肥厚型心肌病是以心室肌明显非对称肥厚，心室腔变小为特征，伴左室高动力性收缩和左室血液充盈受阻，舒张期顺应性下降为基本病变的原因不明心肌病。（二）肥厚型心肌病11

【超声检查】

1、检查方法切面超声心动图主要检查左室长轴观、二尖瓣水平及乳头肌水平短轴观、四腔观，观察室壁增厚的部位和厚度，二尖瓣的活动。M型超声心动图检查时，应注意左室流出道的宽度以及二尖瓣前叶CD段收缩期有无前向运动（SAM）。多普勒超声心动图探测左室流出道内是否存在射流及左室内反流束，并记录最大射流及反流速度。【超声检查】12

2、声像图表现

1）切面超声心动图①非对称性心肌肥厚是肥厚型心肌病的主要特征。正常情况下，室间隔和左室后壁厚度基本一致，一般小于12mm。两者厚度之比平均为1.03±0.06。而肥厚型心肌病，其比值大于1.3。关于肥厚型心肌病室间隔增厚的标准尚不一致，一般认为室间隔厚度以大于15mm为宜。2、声像图表现13肥厚型心肌病肥厚型心肌病14室间隔显著肥厚，左室流出道狭窄，收缩期二尖瓣前叶向室间隔凸起。室间隔显著肥厚，左室流出道狭窄，15

Maron等把二尖瓣和乳头肌作横断面，分成五个部位，室间隔分为前部室间隔和后部室间隔二部分，左室壁分为前壁、侧壁和后壁三个部分，并根据肥厚型心肌病心肌肥厚的部位不同分为四型：Maron等把二尖瓣和乳头肌作横断面，分成五个16I型：前部室间隔明显增厚，二尖瓣水平前部室间隔增厚更为多见，但也累及乳头肌水平以下的前部室间隔，而后部室间隔多数在正常范围，此型占肥厚型心肌病的14％。

Ⅱ型：前部室间隔和后部室间隔均增厚，左室游离壁一般不受影响，此型占肥厚性心肌病的18％。

Ⅲ型：全部心室壁均增厚，但室间隔和左室后壁则更明显，此型占肥厚型心肌病的48％。

Ⅳ型：主要在乳头肌以下室间隔和左室前、侧壁增厚。此型占肥厚性心肌病的20％。心尖肥厚型：主要于心室壁下1／3明显肥厚，流出道无阻塞，二尖瓣无异常运动。心尖部心腔狭小，严重者心尖部心腔闭塞。I型：前部室间隔明显增厚，二尖瓣水平前部室间隔增厚更17

②左室流出道狭窄，正常人左室流出道的宽度为20～35mm，肥厚型梗阻型心肌病，由于增厚的室间隔凸向左室流出道以及二尖瓣前叶收缩期前向运动。常使左室流出道狭窄，一般小于20mm。③二尖瓣前叶收缩期前向运动与室间隔完全接触者为完全梗阻，不完全接触者为不完全梗阻，由于收缩期二尖瓣前叶前移，可显示二尖瓣关闭不全的直接征象。②左室流出道狭窄，正常人左室流出道的宽度为20～318（2）M型超声心动图

①收缩期二尖瓣前叶CD段可以看到向前运动（SAM），与室间隔相贴近，完全梗阻型心肌病难以测出左室流出道宽度。SAM现象无特异性，凡左室流出道血流增快时即可出现，如主动脉瓣关闭不全，原发孔型房间隔缺损等。（2）M型超声心动图19室间隔非对称性肥厚；左窒流出道狭窄<20mm；二尖瓣前叶收缩期前向运动(SAM;systolicanteriormotion);

室间隔非对称性肥厚；20

②因室间隔增厚，左室流出道变窄，常使E峰与室间隔相撞。由于左室顺应性降低，左室充盈受限，因而向后漂浮二尖瓣的力量减低，EF下降速度明显减慢。②因室间隔增厚，左室流出道变窄，常使E峰与室间隔相撞21

③主动脉瓣运动异常收缩中期瓣膜提前半关闭，收缩晚期再开放，于收缩末期再关闭。另外，收缩期左室流出道血流速度很快，常冲击主动脉瓣，引起主动脉瓣的扑动。④室间隔收缩速度及幅度明显降低，收缩速度平均为（12.50±0.98）mm／S，室间隔收缩幅度平均为（3.75±O.25）mm，而正常组收缩速度平均为（21.94±2.06）mm/s，幅度为8.7mm。③主动脉瓣运动异常收缩中期瓣膜提前半关22（3）多普勒超声心动图：①彩色多普勒血流显像：可直接显示左室流出道的收缩期射流束，射流束向主动脉瓣口延伸。因收缩早期左室流出道血流速度较高，射流束一般为红色，在收缩中期，由于二尖瓣前叶前向运动，左室流出道变窄，流速显著增高，在左室流出道狭窄之上和主动脉瓣之下，可以见到红蓝镶嵌的涡流区。另外，左房内可见起自二尖瓣口的收缩期的反流束。

（3）多普勒超声心动图：23

②脉冲多普勒检查：左室流出道内出现收缩期射流信号。流速较高，通常记录到双向充填的血流频谱曲线。射流信号通常起自二尖瓣的瓣尖水平，但也可出现于二尖瓣乳头肌与腱索交界处的水平。在室间隔基底部显著肥厚时，射流束可起始于左室流出道。主动脉血流频谱曲线成“尖峰圆顶状”的双峰状，第二峰明显小于第一峰。②脉冲多普勒检查：左室流出道内出现收缩24

③连续多普勒检查：在左室流出道狭窄时，其特征性改变为射流频谱曲线呈单峰匕首状，占据收缩期。流速在收缩早期迅速上升后突然减慢，然后迅速上升，收缩晚期达峰值，其后迅速下降。窗口明显充填，在心尖部探测，射流频谱曲线是负向。收缩早期流速一般为2m/s左右，峰值流速多数超过4m/s。③连续多普勒检查：在左室流出道狭窄时，其特征性改变为25

【诊断要点与鉴别诊断】1诊断要点（1)室间隔增厚，室壁也可增厚，厚度≥15mm，多数呈非对称性局部心肌增厚。梗阻型心肌病，左室流出道变窄，二尖瓣前叶有SAM。（2）主动脉瓣可见收缩期扑动和收缩中期半关闭现象。（3）多普勒超声检查左室流出道可见射流，在SAM近主动脉瓣侧有湍流(梗阻型)。（4）无其他导致左室壁肥厚的心脏疾病存在。【诊断要点与鉴别诊断】26

2、鉴别诊断主要和高血压病、主动脉瓣狭窄所引起的室壁增厚相区别。肥厚型心肌病多为室间隔增厚为主的非对称性增厚，室间隔厚度多大于15mm。而高血压和主动脉瓣口狭窄，室间隔多小于15mm，左室后壁也增厚。利用多普勒记录的射流频谱曲线亦具不同，切面超声心动图显示局部狭窄的部位，可资鉴别。

2、鉴别诊断27

【临床价值】超声心动图对肥厚型心肌病有决定性的诊断价值，不仅可根据切面超声心动图确定室壁的增厚部位和增厚程度，而且也可根据多普勒估测血流动力学的改变情况。Doi等报告，如室间隔和左室后壁厚度比≥1.3作为标准，诊断敏感性为91％，特异性为56％；如比值≥1.5作标准，则敏感性为90％，特异性为94％，多普勒超声测定的血流动力学改变有助于治疗方案的选择及疗效的判断。【临床价值】28（三）限制型心肌病

限制型心肌病比较少见，约占心肌病的3％，其主要病理改变是心内膜-心肌的广泛纤维化，心腔可由纤维化和血栓形成而部分闭塞。心室腔中流入道为增生的纤维组织限制心室充盈，导致心室舒张功能的障碍。回心血流发生障碍，类似缩窄性心包炎改变。

（三）限制型心肌病29

【超声检查】1检查方法切面超声心动图主要检查左室长轴观、心尖四腔观，注意心内膜有无增厚，并注意心包改变，以便和缩窄性心包炎相鉴别。用多普勒超声检查各瓣口血流速度。【超声检查】30

2声像图表现（1）切面超声心动图可见心内膜呈弥漫性增厚，在心室内膜表面显示致密的回声带，反射增高。（2）心尖部心腔多闭塞，整个心腔长径缩短，而短轴相对延长的特异畸形。左、右心房多数增大，下腔静脉和肝静脉增宽。（3）室间隔和室壁活动幅度明显变小，收缩期增厚率小于30％。舒张末期左室内径明显变小，舒张末期容量明显减低。（4）射血分数及短轴缩短率明显减小。2声像图表现31

（5）多普勒检查：二尖瓣血流和三尖瓣血流的舒张早期最大流速均可高于正常。，限制型心肌病的肺动脉收缩压通常超过6.67kPa（50mmHg），而缩窄性心包炎的肺动脉收缩压通常小于6.67kPa（50mmHg）。（5）多普勒检查：二尖瓣血流和三尖瓣血流的舒张早32

【诊断和鉴别诊断】1诊断根据室间隔和左室后壁均匀增厚，心内膜呈弥漫性增厚，反射增强，活动幅度变小，左室舒张末期内径变小可作出诊断。2鉴别诊断主要与缩窄性心包炎相鉴别，后者主要是心包脏层及壁层增厚，而本病主要是心肌．心内膜层增厚。【诊断和鉴别诊断】33【临床价值】超声诊断本病有一定价值，能够观察心内膜的变化情况，有利于和缩窄性心包炎相鉴别，有助于临床诊断。心导管检查和心内膜活检具有重要的诊断价值。目前限制型心肌病临床上缺乏一种特异性的诊断方法。【临床价值】34二、心包积液

心包可因细菌、病毒、自身免疫、物理、化学等因素而发生急性反应和心包粘连。缩窄等慢性病变。常见病因为结核、风湿、病毒、炎症、肿瘤等。超声心动图不仅可诊断心包积液，且可估测液量，目前已成为常规检查手段。二、心包积液35心包正常超声影像

各切面均可以观察心包，但常用胸骨旁左室长轴及短轴观、四腔心观。正常心脏的心包脏、壁层贴在一起，超声图象仅显示一条较强的回声光带附于心室壁上，光带较细。部分正常人在左室后壁房室沟处可见心包脏、壁层间有少量的液性暗区，局限且距离窄。M型超声心动图左室后壁运动曲线亦示一较强回声的光带，收缩及舒张期均呈一线，与左室壁运动一致。部分患者收缩期脏、壁层可稍分离约2～3mm，舒张期则粘合呈一线。心包正常超声影像36超声诊断学第五节心脏H5心肌和心包疾病课件37

【超声检查】（一）检查方法

心包积液时，主要检查左室长轴观、四腔观及由心尖至二尖瓣环的一系列短轴观。注意观察右室前壁、左室后壁心包腔之间有无液性暗区，估测液量多少。当体位变动时，低位处心包腔内液性暗区扩大，此对心包积液的诊断有重要意义。【超声检查】38

（二）声像图表现1．切面超声心动图1)少量心包积液时，胸骨旁左室长轴观于房室沟处及左心室后壁心包腔内可见液性暗区。心包积液增加时，右室前壁与胸壁之间、心尖部、心脏外侧、前及后方亦可见均匀分布的带状液性暗区。积液量少时略区较窄，量多则较宽，在多数患者因液体向下流动，一般心后的暗区较心前者为宽。大量心包积液时，心房后可出现液性暗区。（二）声像图表现39

（2）少量心包积液时，心脏各腔室大小正常；大量积液时，心脏受压，心脏变小以右心室变小为著。而心房因血容量增加，故可出现增大。（3）大量心包积液对，可见心脏摆动征，右室前壁、室间隔及左心室后壁呈同向运动，即收缩期向前、舒张期向后。右室前壁活动增强，呈波浪式运动。（4）包裹性心包积液，积液部位呈局限性液性暗区，暗区中可见絮状粘连带。（2）少量心包积液时，心脏各腔室大小正常；大40无论在Ｍ型或二维图像上均可见到心壁四周有液性暗区，而心腔不大，搏动略为增强。超声诊断学第五节心脏H5心肌和心包疾病课件41

大量心包积液时，可见心脏摇摆征(swingsignofheart)，大量心包积液时，可见心脏摇摆征(swingsigno42

根据切面超声心动图也可估计心包积液量：①积液位于左室后下方．在心前区及心外侧无液性暗区或仅有少量积液量一般在100ml以下；②积液均匀分布于心脏周围，则积液量可达100～500ml；③液性暗区较宽，环包在心脏周围，心后最多，左房后也可见到时，积液量可达500ml以上。

根据切面超声心动图也可估计心包积液量：43【诊断要点和鉴别诊断】（一）诊断要点心包脏层和壁层之间可见液性暗区,且随体位变化而改变。（二）鉴别诊断1心包积液时应与心包脂肪垫所形成的暗区相鉴别,前者在体位改变时,液性暗区有变化，否则无改变时为心包膜脂肪垫形成。2与左侧胸腔积液的鉴别心包积液时，胸壁和肺反射之间可见一液性暗区但暗区内有心脏搏动反射，暗区也较稳定，则可鉴别。

【诊断要点和鉴别诊断】44

【临床价值】超声心动图对心包积液有肯定的诊断价值，诊断符合率在90%以上。50ml心包积液时，超声检查即可发现。超声检查也可估测心包积液量。为临床诊治提供信息。心包穿刺时．超产检查可有助于准确定位．选取穿刺点,提高成功率。另外，对于心脏扩大与心包积液的鉴别有重要的意义．但目前仅靠超产检查难以正确判断心包积液的病因和性质。【临床价值】45

三、缩窄性心包炎

缩窄性心包炎（pericardialconstriction）是由急性心包炎发展而来，以炎症性、尤其是结核性最多见，心包脏层与壁层增厚，钙化，呈广泛粘连，形成坚硬的纤维外壳，附着于心脏外层、限制心肌的舒张功能，使回心血流受阻，心排血量下降，出现静脉瘀血征象。三、缩窄性心包炎46超声心动图表现：（1）心包增厚：各切面均可显示心包脏层和壁层增厚，回声增强。心包钙化时可见心包明显增强的光带。（2）心脏外形改变：缩窄的心包可使心脏外形变形，如缩窄部位位于房室环处，则于四腔切面显示心脏形态酷似“葫芦状”。（3）房室大小改变：左、右心房增大，心室内径正常或稍小。左室长轴切面上因左房增大，收缩末期测量左房与左室后壁连接处心包表面形成的夹角<150°。超声心动图表现：47

M型曲线示室间隔舒张早期突然向前,继之迅速向后反跳,心房收缩又使室间隔过度前向运动,而心室收缩时室间隔后向运动。因此，呈现心动周期中多次快速前后抖动的运动曲线，(类似橡皮筋的振动)。（4）室壁活动受限：左室壁舒张中晚期运动受限，呈平直状，或向后运动消失。室间隔呈橡皮筋样运动,舒张期出现异常后向运动。（5）下腔静脉、肝静脉扩张，剑突下长轴切面显示下腔静脉内径增宽，肝静脉内径亦增宽。M型曲线示室间隔舒张早期突然向前,继之迅速向后反跳48第六节冠状动脉疾病

冠状动脉疾病中常见的冠状动脉粥样硬化、动脉痉挛，使管腔狭窄或阻塞，导致冠状动脉血流量减少，心肌供血不足称冠状动脉硬化性心脏病（简称冠心病）。在我国冠心病的发病率近年有增长趋势，年龄多在40岁以上，男性多于女性，脑力劳动者多见。第六节冠状动脉疾病49

【教学目的与要求】

（一）掌握1、正常冠状动脉声像图；2、室壁运动异常的划分；3、急性、陈旧性心肌梗死的超声显像诊断；4、室壁瘤声像图诊断；5、川崎病超声诊断；（二）熟悉1、超声检查方法和注意事项；2、超声左室壁节段划分法；【教学目50（三）了解1、冠心病常见临床类型；2、其他心肌梗死并发症超声诊断；3、急性心肌缺血、川崎病超声诊断临床价值；（三）了解51一、冠状动脉粥样硬化性心脏病

冠状动脉粥样硬化的基本病理改变，最早期为脂质沉着，继而斑块形成，内膜局部隆起，斑块出血或溃疡形成，伴血栓。冠状动脉粥样硬化受累依次为左前降支，右冠状动脉，左旋支及左冠状动脉主干，均以近心端的发生率高。冠状动脉病变分为局限型与弥漫型两种，按其管腔横断面狭窄程度分四级：病变使血管径缩小25％以下为I级；26％～50％为Ⅱ级；71％～75％为Ⅲ级；76％以上及闭塞为IV级。

一、冠状动脉粥样硬化性心脏病52·正常冠状动脉的特征正常左冠状动脉开口呈漏斗状，起自主动脉短轴切面4～5点钟之间，为两条相距约4mm平行的线状回声，向外向肺动脉后壁下方走行约10mm后，分为向前外走行的左前降支及向后走行的左旋支，内壁光滑。

右冠状动脉开口在10～11点钟处，呈两条平行的线状回声，在离开主动脉根部后，几乎呈直线向走行并向前呈一定的角度。·正常冠状动脉的特征53·冠状动脉的观测项目观察左冠状动脉主干、左前降支、左旋支及右冠状动脉近端，了解其形态、特征。1、确定左冠状动脉主干、右冠状动脉的起源及走行是否正常一般左主干向肺动脉倾斜15～30度，平直走行；左前降支顺室间隔下行，左旋支向后行。2、测量血管壁是否增厚左主干与右冠状动脉壁厚1.4～2.0mm,左前降支与左旋支壁厚1.0～2.0mm,大于2mm为增厚。·冠状动脉的观测项目54

3、测量血管腔内径

左主干及右冠状动脉管腔为,平均3～5mm；左前降支近端及左旋支近端3～5mm。管腔小于3mm为狭窄,大于6mm为扩张。4、观测血管内膜

正常人内膜光滑，回声均匀，可见明确的管腔，无斑块。粥样硬化的冠状动脉多呈不完全或完全闭塞，血管下次行迂曲，管腔变窄，内膜增厚，回声增强而不均匀。3、测量血管腔内径左主干及右冠状动脉管55

冠状动脉粥样硬化可分为三度：Ⅰ度仅为内膜增厚，回声均匀一致，无突出的斑块；Ⅱ度为内膜增厚，回声不均匀并有突出管腔的斑块，管腔小于正常的1/2；Ⅲ度为内膜形态消失，为斑块替代，已无明确管腔，其内径小于正常的1/3。单纯痉挛的冠状动脉以管腔缩小为主，可不伴管壁增厚。冠状动脉粥样硬化可分为三度：Ⅰ度仅为内膜增厚，回声56

5、观测冠状动脉近端的血流冠状动脉的血流受主动脉血流心室肌收缩状态和主动脉瓣启闭的影响。收缩期冠状动脉灌注的血流量只占一个心动周期的1/3，舒张期占2/3。因此，多普勒超声所获得的血流频谱以舒张期为主占2/3，收缩期占1/3，为低幅中频波，不受呼吸影响。舒张期流速为30～80cm/s，收缩期为12～20cm/s，一般以舒张期血流速度小于30cm/s或大于80cm/s为异常，前者为狭窄近端、后者为狭窄远端所测血流，为管腔狭窄的反映。5、观测冠状动脉近端的血流冠状动脉的57

（一）心肌梗死

【超声检查】1．超声检查方法及注意事项切面超声心动图可显示心室各个切面观，全面评价室壁运动。(1)常用切面观：冠心病经常受累的为乳头肌水平以下部位，因此应采用胸旁左室长轴、各短轴、心尖四腔观，心尖二腔观，心尖左室长轴，可充分显示心尖前、后壁及侧壁。（一）心肌梗死58

左室短轴观包括二尖瓣水平、腱索水平、乳头肌水平及心尖部位，应一一仔细观察，室壁运动是否协调，在短轴观上较易识别。中老年人，尤其肥胖者心尖常向前翘，主动脉与室间隔夹角小，获得标准短轴观有一定困难，探头垂直于胸壁常得到斜位观，应在显示二尖瓣后，声束渐向左下倾斜，才能显示标准短轴观。左室短轴观包括二尖瓣水平、腱索水平、乳头肌59(2)左室壁节段分段与冠脉供血支的关系(2)左室壁节段分段与冠脉供血支的关系60超声诊断学第五节心脏H5心肌和心包疾病课件61

各节段与冠脉供血支的关系如图5-51所示，左前降支供前间隔、前壁及心尖；左旋支供左室侧壁；后间隔由右冠状动脉供血，后下壁由后降支（左旋支及／右冠状动脉）供血。各节段与冠脉供血支的关系如图5-62

(3)节段性室壁运动异常的观察与测量：正常左室壁运动在切面超声上显示，收缩期心内膜面几乎均匀而协调的向心性运动伴室壁增厚，舒张期柔顺地离心性后退伴室壁变薄。心壁各节段运动幅度的测量方法，用仪器电影回放，用规定轴法，取同一心动周期的收缩末期及舒张末期停帧图像重叠，分别置测量游标于心内膜同一部位，两个光标间距离即为该处心壁运动幅度；(3)节段性室壁运动异常的观察与测量：正63

正常室壁各节段收缩期振幅略有差异，基底部＜心尖部＜中部。以M型心动图可记录心室前后壁运动曲线，观察曲线形态并精确测量运动幅度，收缩及舒张速度；但侧壁不能记录M型曲线。室壁运动异常分为收缩期亢进，运动减弱（低于正常室壁运动幅度低限的50％～75％),不运动及反向运动。正常室壁各节段收缩期振幅略有差异，基底部＜心尖部＜64•室壁收缩期增厚率（ΔT％)计算公式为：

ΔT％＝（收缩末期室壁厚度一舒张末期室壁厚度)/舒张末期室壁厚度X100％为检测冠心病心肌收缩功能的敏感指标，正常参考值为30％以上。•室壁运动指数：各节段室壁运动记分，正常运动为0，减弱为1，不运动为2，反向（矛盾）运动为3，把全部节段得分相加并除以节段数，所得分数0为正常，分数越大表示心功能越差。•室壁收缩期增厚率（ΔT％)计算公式为：65

2．超声心动图表现(1)急性心肌梗死：l）节段性室壁运动异常：急性心肌缺血及／或梗死立即出现局部心肌运动异常，各有关切面上均可显示局部心内膜面无向心性运动，或其他部位收缩时，局部室壁向外膨出，其他部位舒张时局部心肌又回到原位即矛盾运动；同时不运动的局部受相邻部位的牵拉出现被动性扭动，该处原有的向心性运动消失，不运动心肌的周围常有室壁运动减弱区。正常心肌代偿性运动幅度增强，多见于节段性室壁运动异常区的对侧，幅度可超过正常高限。2．超声心动图表现66

2）室壁收缩期增厚率异常：病变区室壁增厚减低或消失，甚至收缩期室壁厚度比舒张期薄，这对评价急性缺血具有特异性。3）局部室壁回声异常：急性心肌梗死，发病数小时后局部回声减弱；以后随胶原沉着及疤痕形成回声逐渐增强。4）左室功能减低：左室整体心功能低下，EF，ΔD％，及二尖瓣口脉冲多普勒频谱显示E峰速度＜A峰速度，E/A＜1，E峰减速度降低。或E/A＞1（假性正常)。若病变局限则整体心功能可正常，节段性收缩功能均减低。2）室壁收缩期增厚率异常：病变区室壁增67

(2)陈旧性心肌梗死：

l）病变区心室壁运动减弱或不运动；2）收缩期室壁增厚减低或不增厚；3）病变区心肌回声增强伴室壁变薄，偶有室间隔病变区增厚；4）心腔形态失常，多为乳头肌水平以下不同程度扩大，心尖圆钝，失去正常锥形；5）左心功能减低：广泛性急性心肌梗死后常有整体心功能低下，EF常在50％以下。较局限的心肌梗死，整体心功能多正常，病变区局限心功能有不同程度减低，脉冲多普勒E／A＜l。(2)陈旧性心肌梗死：68

(3）心肌病变的部位及范围的诊断：根据二维超声心动图室壁运动异常出现的节段，可确定病变部位，并了解受累冠状动脉支，与冠状动脉造影对照研究证明左前降支病变与左室前壁、前间壁及心尖病变有高度特异性。左旋支与右冠状动脉病变室壁运动的异常区常有重叠。若室壁运动异常区远达梗塞区以外的部位，表明有多支病变。心肌病变的范围可根据异常节段算出左室异常面积。(3）心肌病变的部位及范围的诊断：根据二维69【诊断标准与鉴别诊断】1．诊断标准

急性心肌梗死：①局部心室壁运动异常（运动减弱、不运动、矛盾运动）伴不协调。②室壁收缩期增厚率异常。③正常心肌代偿性运动幅度增强。

陈旧性心肌梗死：①局部室壁运动减弱或不运动伴运动不协调。②局部室壁收缩期增厚率下降。③局部室壁变薄，回声明显增强。【诊断标准与鉴别诊断】70

2．鉴别诊断(1)急性非特异性心包炎：心前区疼痛，于咳嗽、深呼吸时加重，常有发烧，气急，心包有摩擦音。切面超声心动图检查室壁无节段运动异常。(2)急性肺动脉栓塞：胸痛伴咯血、呼吸困难，血压下降、紫绀、颈静脉怒张、两肺哮鸣音、胸部X线可出现浸润性阴影、伴胸腔积液及同侧膈肌抬高，切面超声心动图检查右心腔可有内附壁血栓或有赘生物。2．鉴别诊断71

【心肌梗死的并发症】1．室壁瘤心肌梗死后梗死局部纤维化，室壁变薄并向外膨出，收缩期运动消失或反常运动，称室壁瘤。瘤壁为心室壁全层，约占急性心肌梗死的12％；左室前壁心尖部及左室后外侧壁为好发部位。部分病人室壁瘤内面有附壁血栓形成，血栓可机化或钙化。临床常有心悸、气短，逐渐发生充血性心力衰竭；心电图显示持久的ST段抬高，可长达半年以上。X线心血管造影及核素血池扫描可显示心室壁局部膨出及运动明显减低、消失或反常运动。【心肌梗死的并发症】72

切面超声心动图表现：

①心肌梗死后局部心室壁收缩期和舒张期均膨出，有明显的左室形态失常，心尖部室壁瘤常使心尖部大于心底部或呈倒葫芦状；②膨出处室壁变薄，回声增强；③局部室壁不运动或反常运动；④瘤壁与正常（运动）室壁的交界点为瘤口部，其直径为瘤的最大径；⑤瘤壁与室壁相延续；⑥测量并计算剩余心肌指数：计算心底部未受累心脏的短轴缩短率，或定量测定整体心室腔大小及有功能心（肌）腔大小，可预示手术切除室壁瘤的可行性及其预后。切面超声心动图表现：73室壁瘤LV室壁瘤LV74

2．心室壁破裂

急性心肌梗死并发心室壁破裂最常见的为心室游离壁破裂，多数发生在急性心肌梗死后1周内。患者突然意识丧失，呼吸停止，无脉搏及血压，心电图为室性心动过速或室颤，有心包填塞征，颈静脉怒张。切面超声心动图检查可发现心脏周围心包腔内液性暗区及心壁破裂处回声中断，彩色多普勒立即显示由心壁破裂处向心包腔喷射多彩血流，可确定破裂口部位及大小。2．心室壁破裂753．室间隔穿孔发病率约占急性心肌梗死的1％～2％，多发生在急性心肌梗死后2周内，好发部位为室间隔前下方近心尖部，常合并前壁心肌梗死。临床表现常突然发病，心前区痛、气短、迅速发生心力衰竭及心源性休克，胸骨左缘Ⅲ～Ⅵ级全收缩期吹风样杂音。切面超声心动图可检出室间隔前下方回声中断，并测量缺损大小，彩色多普勒可显示心尖部室水平左向右分流以红色为主的多彩色分流血流束。伴有其周围室壁运动异常。3．室间隔穿孔发病率约占急性心肌梗死的1％～2％，多发生76

【临床价值】急性心肌缺血几乎立即出现室壁运动异常，早于心电图及酶学改变，是医学影像诊断急性心肌缺血及梗死的基础。切面超声心动图检查不需注射任何药物。可变换多种切面，显示心室壁各部位的实时动态图像，对于检出收缩期室壁运动异常（运动减弱、不运动及反常运动）伴运动不协调具有较高的敏感性和特异性，并能检出各种并发症，对确定诊断及治疗方案，判断预后均有价值。

【临床价值】77

二、川崎病川崎病（Kawasaki病）又称皮肤黏膜淋巴结综合征，是一种原因不明的急性婴幼儿发热性疾病，伴皮肤黏膜病变及颈部淋巴结肿大。发病年龄多在5岁以下，半数在2岁以下。二、川崎病78

【超声检查】（一）超声检查方法及注意事项

心底短轴观是显示左冠状动脉主干及左前降支与回旋支近段的最佳切面，左室冠状动脉自左冠窦发出向左走行10mm左右，分叉为前降支及左旋支。右冠状动脉的显示应以非标准左室长轴观为主，心底短轴观为辅、探测时略转动探头，使右冠状动脉与主动脉前壁分离。可确切显示右冠状动脉径。经食道超声心动图可以显示更多、更长的冠脉支。【超声检查】79

（二）超声心动图表现切面超声心动图显示1．冠状动脉异常：①5岁以下幼儿冠状动脉主干及其一级分支内径扩大（≥3mm）;②冠状动脉内径／主动脉根部内径＞0.16（正常＜0.16，比值＞0.20为扩张，＞0.30为动脉瘤);③冠状动脉瘤及巨大瘤形成，冠状动脉内径＞6mm呈纺锤状或球形：比值≥0.6或冠脉内径≥8mm者称巨大冠状动脉瘤；④冠状动脉定行迂曲呈“串珠状”，内膜面不光滑，管壁回声增厚、不均匀；⑤冠状动脉腔内于扩张管腔口可见局限性低回声。③恢复期后冠状动脉局限性狭窄伴回声增高。（二）超声心动图表现切面超声心动图显示80川崎病川崎病81川崎病川崎病82

2．心包积液：少量至中等量积液出现于发病4～7天。3．房室腔扩大：房室腔扩大或心脏普遍扩大呈球形。4．室壁节段性运动异常：左室后壁运动幅度明显减低，心电图示典型急性心肌梗死表现。2．心包积液：少量至中等量积液出现于发病4～7天。83

【诊断标准及鉴别诊断】1．诊断标准①婴幼儿发热。皮肤多形性红斑；②切面超声心动图表现冠状动脉扩大或伴冠状动脉瘤、心包积液及心腔扩大。2．鉴别诊断儿童长期不明原因的发热，应注意本病的可能，宜在发病后3～4周行超声心动图检查，可及时发现川崎病。【诊断标准及鉴别诊断】84

【临床价值】

本病急性期切面超声心动图检查冠状动脉主干近段的动脉瘤是常用的有效方法，对动脉瘤显示率达92％。心电图、201TI心肌闪烁法等可用于急性期的观察。冠状动脉造影虽敏感性高，但急性期不宜使用。切面超声对左前降支、回旋支及右冠状动脉远端动脉瘤显示受限制，对冠状动脉轻度病变及狭窄、阻塞病变不敏感，急性期后需定期进行冠状动脉造影观察随访病情变化。【临床价值】85第五节心肌和心包疾病

【教学目的与要求】（一）掌握1、扩张型心肌病、肥厚型心肌病、心包积液、缩窄性心包炎的超声诊断；（二）熟悉1、限制型心肌病的超声诊断；2、心肌病、缩窄性心包炎的超声鉴别诊断；3、心肌病、心包疾病的超声检查方法；（三）了解1、超声诊断在心肌和心包疾病中的临床价值；第五节心肌和心包疾病86第五节心肌和心包疾病

一、心肌病

心肌病是指除风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、肺心病和先天性心脏病等以外的主要以心肌病变为主要表现的一组疾病。按照病因学分类，心肌病可分为原发性和继发性两种；原发性心肌病又可分为肥厚型、扩张型、限制型三种。第五节心肌和心包疾病87（一）扩张型心肌病

【超声检查】1、检查方法：超声心动图检查时，常选用左室长轴观、四腔观、五腔观，观察房室大小，瓣膜的开放及关闭功能，室壁活动幅度。利用多普勒技术测定瓣口血流速度及有无反流信号。（一）扩张型心肌病88

2、声像图表现1）切面超声心动图

①各房室腔径增大，以左室、左房为主，左室明显增大，形似球样。室间隔因左室扩大而向右室膨出，乳头肌向上向后移位，二尖瓣前后叶被牵拉向后贴近左室后壁，远离室间隔，因此左室及左室流出道扩大。2、声像图表现89

②四个瓣膜开放幅度均减低，开放时间缩短，以二尖瓣为著。二尖瓣口短轴观示二尖瓣开口变小，与扩大的左室相对应，形成大心腔小瓣口的特征性改变。③室间隔与左室后壁厚度正常，晚期可稍增厚，但与明显扩大的左室相比相对变薄。室壁运动幅度普遍减小。④少见病例心室腔内可见附壁血栓。②四个瓣膜开放幅度均减低，开放时间缩短，以二90扩张型心肌病扩张型心肌病91（2）M型超声心动图①心室内径扩大。②主动脉主波幅度减低，瓣口开放幅度变小。二尖瓣口开放幅度小，类似“钻石”样改变的波型曲线。E峰距室间隔的距离明显增大，大于15mm。③室间隔及室壁活动幅度普遍减低，但未见节段性室壁运动异常，室间隔收缩期增厚率小于30％。（2）M型超声心动图92

（3）多普勒超声心动图

因心功能减退，各瓣口血流速度减慢，心腔内血流显色暗淡。左、右心房内可出现多色斑点的二尖瓣和三尖瓣反流束。左、右心室流出道内亦可见主动脉瓣或肺动脉瓣反流束。由于肺动脉高压，肺动脉的血流频谱曲线加速肢上升加快，近于三角形。另外也可记录到二尖瓣及三尖瓣收缩期反流信号。连续多普勒可记录到二尖瓣及三尖瓣反流的高速血流频谱曲线。（3）多普勒超声心动图93

【诊断要点与鉴别诊断】

l、诊断要点1）全心扩大，以左心为主，呈球样改变。2）各瓣口开放幅度变小，二尖瓣口与左室形成“大心腔小瓣口”的特征。M型超声心动图示二尖瓣E峰与室间隔距离增大。3）室间隔、左室后壁与明显扩大的左室相比相对变薄，运动幅度普遍减小。4）多普勒检查时，各瓣口血流速度减慢，二尖瓣和主动脉瓣常可记录到反流信号。【诊断要点与鉴别诊断】94

2、鉴别诊断冠心病合并心衰冠心病时左心室也可增大，但一般不呈球形改变，可见节段性运动异常，二尖瓣后移不明显。【临床价值】扩张型心肌病缺乏特异性临床诊断方法，一般需排除其他心脏疾病而作出诊断。超声心动图可排除心包积液、瓣膜病等，可为本病提供诊断依据，但应注意与冠心病相鉴别。2、鉴别诊断95（二）肥厚型心肌病

肥厚型心肌病是以心室肌明显非对称肥厚，心室腔变小为特征，伴左室高动力性收缩和左室血液充盈受阻，舒张期顺应性下降为基本病变的原因不明心肌病。（二）肥厚型心肌病96

【超声检查】

1、检查方法切面超声心动图主要检查左室长轴观、二尖瓣水平及乳头肌水平短轴观、四腔观，观察室壁增厚的部位和厚度，二尖瓣的活动。M型超声心动图检查时，应注意左室流出道的宽度以及二尖瓣前叶CD段收缩期有无前向运动（SAM）。多普勒超声心动图探测左室流出道内是否存在射流及左室内反流束，并记录最大射流及反流速度。【超声检查】97

2、声像图表现

1）切面超声心动图①非对称性心肌肥厚是肥厚型心肌病的主要特征。正常情况下，室间隔和左室后壁厚度基本一致，一般小于12mm。两者厚度之比平均为1.03±0.06。而肥厚型心肌病，其比值大于1.3。关于肥厚型心肌病室间隔增厚的标准尚不一致，一般认为室间隔厚度以大于15mm为宜。2、声像图表现98肥厚型心肌病肥厚型心肌病99室间隔显著肥厚，左室流出道狭窄，收缩期二尖瓣前叶向室间隔凸起。室间隔显著肥厚，左室流出道狭窄，100

Maron等把二尖瓣和乳头肌作横断面，分成五个部位，室间隔分为前部室间隔和后部室间隔二部分，左室壁分为前壁、侧壁和后壁三个部分，并根据肥厚型心肌病心肌肥厚的部位不同分为四型：Maron等把二尖瓣和乳头肌作横断面，分成五个101I型：前部室间隔明显增厚，二尖瓣水平前部室间隔增厚更为多见，但也累及乳头肌水平以下的前部室间隔，而后部室间隔多数在正常范围，此型占肥厚型心肌病的14％。

Ⅱ型：前部室间隔和后部室间隔均增厚，左室游离壁一般不受影响，此型占肥厚性心肌病的18％。

Ⅲ型：全部心室壁均增厚，但室间隔和左室后壁则更明显，此型占肥厚型心肌病的48％。

Ⅳ型：主要在乳头肌以下室间隔和左室前、侧壁增厚。此型占肥厚性心肌病的20％。心尖肥厚型：主要于心室壁下1／3明显肥厚，流出道无阻塞，二尖瓣无异常运动。心尖部心腔狭小，严重者心尖部心腔闭塞。I型：前部室间隔明显增厚，二尖瓣水平前部室间隔增厚更102

②左室流出道狭窄，正常人左室流出道的宽度为20～35mm，肥厚型梗阻型心肌病，由于增厚的室间隔凸向左室流出道以及二尖瓣前叶收缩期前向运动。常使左室流出道狭窄，一般小于20mm。③二尖瓣前叶收缩期前向运动与室间隔完全接触者为完全梗阻，不完全接触者为不完全梗阻，由于收缩期二尖瓣前叶前移，可显示二尖瓣关闭不全的直接征象。②左室流出道狭窄，正常人左室流出道的宽度为20～3103（2）M型超声心动图

①收缩期二尖瓣前叶CD段可以看到向前运动（SAM），与室间隔相贴近，完全梗阻型心肌病难以测出左室流出道宽度。SAM现象无特异性，凡左室流出道血流增快时即可出现，如主动脉瓣关闭不全，原发孔型房间隔缺损等。（2）M型超声心动图104室间隔非对称性肥厚；左窒流出道狭窄<20mm；二尖瓣前叶收缩期前向运动(SAM;systolicanteriormotion);

室间隔非对称性肥厚；105

②因室间隔增厚，左室流出道变窄，常使E峰与室间隔相撞。由于左室顺应性降低，左室充盈受限，因而向后漂浮二尖瓣的力量减低，EF下降速度明显减慢。②因室间隔增厚，左室流出道变窄，常使E峰与室间隔相撞106

③主动脉瓣运动异常收缩中期瓣膜提前半关闭，收缩晚期再开放，于收缩末期再关闭。另外，收缩期左室流出道血流速度很快，常冲击主动脉瓣，引起主动脉瓣的扑动。④室间隔收缩速度及幅度明显降低，收缩速度平均为（12.50±0.98）mm／S，室间隔收缩幅度平均为（3.75±O.25）mm，而正常组收缩速度平均为（21.94±2.06）mm/s，幅度为8.7mm。③主动脉瓣运动异常收缩中期瓣膜提前半关107（3）多普勒超声心动图：①彩色多普勒血流显像：可直接显示左室流出道的收缩期射流束，射流束向主动脉瓣口延伸。因收缩早期左室流出道血流速度较高，射流束一般为红色，在收缩中期，由于二尖瓣前叶前向运动，左室流出道变窄，流速显著增高，在左室流出道狭窄之上和主动脉瓣之下，可以见到红蓝镶嵌的涡流区。另外，左房内可见起自二尖瓣口的收缩期的反流束。

（3）多普勒超声心动图：108

②脉冲多普勒检查：左室流出道内出现收缩期射流信号。流速较高，通常记录到双向充填的血流频谱曲线。射流信号通常起自二尖瓣的瓣尖水平，但也可出现于二尖瓣乳头肌与腱索交界处的水平。在室间隔基底部显著肥厚时，射流束可起始于左室流出道。主动脉血流频谱曲线成“尖峰圆顶状”的双峰状，第二峰明显小于第一峰。②脉冲多普勒检查：左室流出道内出现收缩109

③连续多普勒检查：在左室流出道狭窄时，其特征性改变为射流频谱曲线呈单峰匕首状，占据收缩期。流速在收缩早期迅速上升后突然减慢，然后迅速上升，收缩晚期达峰值，其后迅速下降。窗口明显充填，在心尖部探测，射流频谱曲线是负向。收缩早期流速一般为2m/s左右，峰值流速多数超过4m/s。③连续多普勒检查：在左室流出道狭窄时，其特征性改变为110

【诊断要点与鉴别诊断】1诊断要点（1)室间隔增厚，室壁也可增厚，厚度≥15mm，多数呈非对称性局部心肌增厚。梗阻型心肌病，左室流出道变窄，二尖瓣前叶有SAM。（2）主动脉瓣可见收缩期扑动和收缩中期半关闭现象。（3）多普勒超声检查左室流出道可见射流，在SAM近主动脉瓣侧有湍流(梗阻型)。（4）无其他导致左室壁肥厚的心脏疾病存在。【诊断要点与鉴别诊断】111

2、鉴别诊断主要和高血压病、主动脉瓣狭窄所引起的室壁增厚相区别。肥厚型心肌病多为室间隔增厚为主的非对称性增厚，室间隔厚度多大于15mm。而高血压和主动脉瓣口狭窄，室间隔多小于15mm，左室后壁也增厚。利用多普勒记录的射流频谱曲线亦具不同，切面超声心动图显示局部狭窄的部位，可资鉴别。

2、鉴别诊断112

【临床价值】超声心动图对肥厚型心肌病有决定性的诊断价值，不仅可根据切面超声心动图确定室壁的增厚部位和增厚程度，而且也可根据多普勒估测血流动力学的改变情况。Doi等报告，如室间隔和左室后壁厚度比≥1.3作为标准，诊断敏感性为91％，特异性为56％；如比值≥1.5作标准，则敏感性为90％，特异性为94％，多普勒超声测定的血流动力学改变有助于治疗方案的选择及疗效的判断。【临床价值】113（三）限制型心肌病

限制型心肌病比较少见，约占心肌病的3％，其主要病理改变是心内膜-心肌的广泛纤维化，心腔可由纤维化和血栓形成而部分闭塞。心室腔中流入道为增生的纤维组织限制心室充盈，导致心室舒张功能的障碍。回心血流发生障碍，类似缩窄性心包炎改变。

（三）限制型心肌病114

【超声检查】1检查方法切面超声心动图主要检查左室长轴观、心尖四腔观，注意心内膜有无增厚，并注意心包改变，以便和缩窄性心包炎相鉴别。用多普勒超声检查各瓣口血流速度。【超声检查】115

2声像图表现（1）切面超声心动图可见心内膜呈弥漫性增厚，在心室内膜表面显示致密的回声带，反射增高。（2）心尖部心腔多闭塞，整个心腔长径缩短，而短轴相对延长的特异畸形。左、右心房多数增大，下腔静脉和肝静脉增宽。（3）室间隔和室壁活动幅度明显变小，收缩期增厚率小于30％。舒张末期左室内径明显变小，舒张末期容量明显减低。（4）射血分数及短轴缩短率明显减小。2声像图表现116

（5）多普勒检查：二尖瓣血流和三尖瓣血流的舒张早期最大流速均可高于正常。，限制型心肌病的肺动脉收缩压通常超过6.67kPa（50mmHg），而缩窄性心包炎的肺动脉收缩压通常小于6.67kPa（50mmHg）。（5）多普勒检查：二尖瓣血流和三尖瓣血流的舒张早117

【诊断和鉴别诊断】1诊断根据室间隔和左室后壁均匀增厚，心内膜呈弥漫性增厚，反射增强，活动幅度变小，左室舒张末期内径变小可作出诊断。2鉴别诊断主要与缩窄性心包炎相鉴别，后者主要是心包脏层及壁层增厚，而本病主要是心肌．心内膜层增厚。【诊断和鉴别诊断】118【临床价值】超声诊断本病有一定价值，能够观察心内膜的变化情况，有利于和缩窄性心包炎相鉴别，有助于临床诊断。心导管检查和心内膜活检具有重要的诊断价值。目前限制型心肌病临床上缺乏一种特异性的诊断方法。【临床价值】119二、心包积液

心包可因细菌、病毒、自身免疫、物理、化学等因素而发生急性反应和心包粘连。缩窄等慢性病变。常见病因为结核、风湿、病毒、炎症、肿瘤等。超声心动图不仅可诊断心包积液，且可估测液量，目前已成为常规检查手段。二、心包积液120心包正常超声影像

各切面均可以观察心包，但常用胸骨旁左室长轴及短轴观、四腔心观。正常心脏的心包脏、壁层贴在一起，超声图象仅显示一条较强的回声光带附于心室壁上，光带较细。部分正常人在左室后壁房室沟处可见心包脏、壁层间有少量的液性暗区，局限且距离窄。M型超声心动图左室后壁运动曲线亦示一较强回声的光带，收缩及舒张期均呈一线，与左室壁运动一致。部分患者收缩期脏、壁层可稍分离约2～3mm，舒张期则粘合呈一线。心包正常超声影像121超声诊断学第五节心脏H5心肌和心包疾病课件122

【超声检查】（一）检查方法

心包积液时，主要检查左室长轴观、四腔观及由心尖至二尖瓣环的一系列短轴观。注意观察右室前壁、左室后壁心包腔之间有无液性暗区，估测液量多少。当体位变动时，低位处心包腔内液性暗区扩大，此对心包积液的诊断有重要意义。【超声检查】123

（二）声像图表现1．切面超声心动图1)少量心包积液时，胸骨旁左室长轴观于房室沟处及左心室后壁心包腔内可见液性暗区。心包积液增加时，右室前壁与胸壁之间、心尖部、心脏外侧、前及后方亦可见均匀分布的带状液性暗区。积液量少时略区较窄，量多则较宽，在多数患者因液体向下流动，一般心后的暗区较心前者为宽。大量心包积液时，心房后可出现液性暗区。（二）声像图表现124

（2）少量心包积液时，心脏各腔室大小正常；大量积液时，心脏受压，心脏变小以右心室变小为著。而心房因血容量增加，故可出现增大。（3）大量心包积液对，可见心脏摆动征，右室前壁、室间隔及左心室后壁呈同向运动，即收缩期向前、舒张期向后。右室前壁活动增强，呈波浪式运动。（4）包裹性心包积液，积液部位呈局限性液性暗区，暗区中可见絮状粘连带。（2）少量心包积液时，心脏各腔室大小正常；大125无论在Ｍ型或二维图像上均可见到心壁四周有液性暗区，而心腔不大，搏动略为增强。超声诊断学第五节心脏H5心肌和心包疾病课件126

大量心包积液时，可见心脏摇摆征(swingsignofheart)，大量心包积液时，可见心脏摇摆征(swingsigno127

根据切面超声心动图也可估计心包积液量：①积液位于左室后下方．在心前区及心外侧无液性暗区或仅有少量积液量一般在100ml以下；②积液均匀分布于心脏周围，则积液量可达100～500ml；③液性暗区较宽，环包在心脏周围，心后最多，左房后也可见到时，积液量可达500ml以上。

根据切面超声心动图也可估计心包积液量：128【诊断要点和鉴别诊断】（一）诊断要点心包脏层和壁层之间可见液性暗区,且随体位变化而改变。（二）鉴别诊断1心包积液时应与心包脂肪垫所形成的暗区相鉴别,前者在体位改变时,液性暗区有变化，否则无改变时为心包膜脂肪垫形成。2与左侧胸腔积液的鉴别心包积液时，胸壁和肺反射之间可见一液性暗区但暗区内有心脏搏动反射，暗区也较稳定，则可鉴别。

【诊断要点和鉴别诊断】129

【临床价值】超声心动图对心包积液有肯定的诊断价值，诊断符合率在90%以上。50ml心包积液时，超声检查即可发现。超声检查也可估测心包积液量。为临床诊治提供信息。心包穿刺时．超产检查可有助于准确定位．选取穿刺点,提高成功率。另外，对于心脏扩大与心包积液的鉴别有重要的意义．但目前仅靠超产检查难以正确判断心包积液的病因和性质。【临床价值】130

三、缩窄性心包炎

缩窄性心包炎（pericardialconstriction）是由急性心包炎发展而来，以炎症性、尤其是结核性最多见，心包脏层与壁层增厚，钙化，呈广泛粘连，形成坚硬的纤维外壳，附着于心脏外层、限制心肌的舒张功能，使回心血流受阻，心排血量下降，出现静脉瘀血征象。三、缩窄性心包炎131超声心动图表现：（1）心包增厚：各切面均可显示心包脏层和壁层增厚，回声增强。心包钙化时可见心包明显增强的光带。（2）心脏外形改变：缩窄的心包可使心脏外形变形，如缩窄部位位于房室环处，则于四腔切面显示心脏形态酷似“葫芦状”。（3）房室大小改变：左、右心房增大，心室内径正常或稍小。左室长轴切面上因左房增大，收缩末期测量左房与左室后壁连接处心包表面形成的夹角<150°。超声心动图表现：132

M型曲线示室间隔舒张早期突然向前,继之迅速向后反跳,心房收缩又使室间隔过度前向运动,而心室收缩时室间隔后向运动。因此，呈现心动周期中多次快速前后抖动的运动曲线，(类似橡皮筋的振动)。（4）室壁活动受限：左室壁舒张中晚期运动受限，呈平直状，或向后运动消失。室间隔呈橡皮筋样运动,舒张期出现异常后向运动。（5）下腔静脉、肝静脉扩张，剑突下长轴切面显示下腔静脉内径增宽，肝静脉内径亦增宽。M型曲线示室间隔舒张早期突然向前,继之迅速向后反跳133第六节冠状动脉疾病

冠状动脉疾病中常见的冠状动脉粥样硬化、动脉痉挛，使管腔狭窄或阻塞，导致冠状动脉血流量减少，心肌供血不足称冠状动脉硬化性心脏病（简称冠心病）。在我国冠心病的发病率近年有增长趋势，年龄多在40岁以上，男性多于女性，脑力劳动者多见。第六节冠状动脉疾病134

【教学目的与要求】

（一）掌握1、正常冠状动脉声像图；2、室壁运动异常的划分；3、急性、陈旧性心肌梗死的超声显像诊断；4、室壁瘤声像图诊断；5、川崎病超声诊断；（二）熟悉1、超声检查方法和注意事项；2、超声左室壁节段划分法；【教学目135（三）了解1、冠心病常见临床类型；2、其他心肌梗死并发症超声诊断；3、急性心肌缺血、川崎病超声诊断临床价值；（三）了解136一、冠状动脉粥样硬化性心脏病

冠状动脉粥样硬化的基本病理改变，最早期为脂质沉着，继而斑块形成，内膜局部隆起，斑块出血或溃疡形成，伴血栓。冠状动脉粥样硬化受累依次为左前降支，右冠状动脉，左旋支及左冠状动脉主干，均以近心端的发生率高。冠状动脉病变分为局限型与弥漫型两种，按其管腔横断面狭窄程度分四级：病变使血管径缩小25％以下为I级；26％～50％为Ⅱ级；71％～75％为Ⅲ级；76％以上及闭塞为IV级。

一、冠状动脉粥样硬化性心脏病137·正常冠状动脉的特征正常左冠状动脉开口呈漏斗状，起自主动脉短轴切面4～5点钟之间，为两条相距约4mm平行的线状回声，向外向肺动脉后壁下方走行约10mm后，分为向前外走行的左前降支及向后走行的左旋支，内壁光滑。

右冠状动脉开口在10～11点钟处，呈两条平行的线状回声，在离开主动脉根部后，几乎呈直线向走行并向前呈一定的角度。·正常冠状动脉的特征138·冠状动脉的观测项目观察左冠状动脉主干、左前降支、左旋支及右冠状动脉近端，了解其形态、特征。1、确定左冠状动脉主干、右冠状动脉的起源及走行是否正常一般左主干向肺动脉倾斜15～30度，平直走行；左前降支顺室间隔下行，左旋支向后行。2、测量血管壁是否增厚左主干与右冠状动脉壁厚1.4～2.0mm,左前降支与左旋支壁厚1.0～2.0mm,大于2mm为增厚。·冠状动脉的观测项目139

3、测量血管腔内径

左主干及右冠状动脉管腔为,平均3～5mm；左前降支近端及左旋支近端3～5mm。管腔小于3mm为狭窄,大于6mm为扩张。4、观测血管内膜

正常人内膜光滑，回声均匀，可见明确的管腔，无斑块。粥样硬化的冠状动脉多呈不完全或完全闭塞，血管下次行迂曲，管腔变窄，内膜增厚，回声增强而不均匀。3、测量血管腔内径左主干及右冠状动脉管140

冠状动脉粥样硬化可分为三度：Ⅰ度仅为内膜增厚，回声均匀一致，无突出的斑块；Ⅱ度为内膜增厚，回声不均匀并有突出管腔的斑块，管腔小于正常的1/2；Ⅲ度为内膜形态消失，为斑块替代，已无明确管腔，其内径小于正常的1/3。单纯痉挛的冠状动脉以管腔缩小为主，可不伴管壁增厚。冠状动脉粥样硬化可分为三度：Ⅰ度仅为内膜增厚，回声141

5、观测冠状动脉近端的血流冠状动脉的血流受主动脉血流心室肌收缩状态和主动脉瓣启闭的影响。收缩期冠状动脉灌注的血流量只占一个心动周期的1/3，舒张期占2/3。因此，多普勒超声所获得的血流频谱以舒张期为主占2/3，收缩期占1/3，为低幅中频波，不受呼吸影响。舒张期流速为30～80cm/s，收缩期为12～20cm/s，一般以舒张期血流速度小于30cm/s或大于80cm/s为异常，前者为狭窄近端、后者为狭窄远端所测血流，为管腔狭窄的反映。5、观测冠状动脉近端的血流冠状动脉的142

（一）心肌梗死

【超声检查】1．超声检查方法及注意事项切面超声心动图可显示心室各个切面观，全面评价室壁运动。(1)常用切面观：冠心病经常受累的为乳头肌水平以下部位，因此应采用胸旁左室长轴、各短轴、心尖四腔观，心尖二腔观，心尖左室长轴，可充分显示心尖前、后壁及侧壁。（一）心肌梗死143

左室短轴观包括二尖瓣水平、腱索水平、乳头肌水平及心尖部位，应一一仔细观察，室壁运动是否协调，在短轴观上较易识别。中老年人，尤其肥胖者心尖常向前翘，主动脉与室间隔夹角小，获得标准短轴观有一定困难，探头垂直于胸壁常得到斜位观，应在显示二尖瓣后，声束渐向左下倾斜，才能显示标准短轴观。左室短轴观包括二尖瓣水平、腱索水平、乳头肌144(2)左室壁节段分段与冠脉供血支的关系(2)左室壁节段分段与冠脉供血支的关系145超声诊断学第五节心脏H5心肌和心包疾病课件146

各节段与冠脉供血支的关系如图5-51所示，左前降支供前间隔、前壁及心尖；左旋支供左室侧壁；后间隔由右冠状动脉供血，后下壁由后降支（左旋支及／右冠状动脉）供血。各节段与冠脉供血支的关系如图5-147

(3)节段性室壁运动异常的观察与测量：正常左室壁运动在切面超声上显示，收缩期心内膜面几乎均匀而协调的向心性运动伴室壁增厚，舒张期柔顺地离心性后退伴室壁变薄。心壁各节段运动幅度的测量方法，用仪器电影回放，用规定轴法，取同一心动周期的收缩末期及舒张末期停帧图像重叠，分别置测量游标于心内膜同一部位，两个光标间距离即为该处心壁运动幅度；(3)节段性室壁运动异常的观察与测量：正148

正常室壁各节段收缩期振幅略有差异，基底部＜心尖部＜中部。以M型心动图可记录心室前后壁运动曲线，观察曲线形态并精确测量运动幅度，收缩及舒张速度；但侧壁不能记录M型曲线。室壁运动异常分为收缩期亢进，运动减弱（低于正常室壁运动幅度低限的50％～75％),不运动及反向运动。正常室壁各节段收缩期振幅略有差异，基底部＜心尖部＜149•室壁收缩期增厚率（ΔT％)计算公式为：

ΔT％＝（收缩末期室壁厚度一舒张末期室壁厚度)/舒张末期室壁厚度X100％为检测冠心病心肌收缩功能的敏感指标，正常参考值为30％以上。•室壁运动指数：各节段室壁运动记分，正常运动为0，减弱为1，不运动为2，反向（矛盾）运动为3，把全部节段得分相加并除以节段数，所得分数0为正常，分数越大表示心功能越差。•室壁收缩期增厚率（ΔT％)计算公式为：150

2．超声心动图表现(1)急性心肌梗死：l）节段性室壁运动异常：急性心肌缺血及／或梗死立即出现局部心肌运动异常，各有关切面上均可显示局部心内膜面无向心性运动，或其他部位收缩时，局部室壁向外膨出，其他部位舒张时局部心肌又回到原位即矛盾运动；同时不运动的局部受相邻部位的牵拉出现被动性扭动，该处原有的向心性运动消失，不运动心肌的周围常有室壁运动减弱区。正常心肌代偿性运动幅度增强，多见于节段性室壁运动异常区的对侧，幅度可超过正常高限。2．超声心动图表现151

2）室壁收缩期增厚率异常：病变区室壁增厚减低或消失，甚至收缩期室壁厚度比舒张期薄，这对评价急性缺血具有特异性。3）局部室壁回声异常：急性心肌梗死，发病数小时后局部回声减弱；以后随胶原沉着及疤痕形成回声逐渐增强。4）左室功能减低：左室整体心功能低下，EF，ΔD％，及二尖瓣口脉冲多普勒频谱显示E峰速度＜A峰速度，E/A＜1，E峰减速度降低。或E/A＞1（假性正常)。若病变局限则整体心功能可正常，节段性收缩功能均减低。2）室壁收缩期增厚率异常：病变区室壁增152

(2)陈旧性心肌梗死：

l）病变区心室壁运动减弱或不运动；2）收缩期室壁增厚减低或不增厚；3）病变区心肌回声增强伴室壁变薄，偶有室间隔病变区增厚；4）心腔形态失常，多为乳头肌水平以下不同程度扩大，心尖圆钝，失去正常锥形；5）左心功能减低：广泛性急性心肌梗死后常有整体心功能低下，EF常在50％以下。较局限的心肌梗死，整体心功能多正常，病变区局限心功能有不同程度减低，脉冲多普勒E／A＜l。(2)陈旧性心肌梗死：153

(3）心肌病变的部位及范围的诊断：根据二维超声心动图室壁运动