医学课件：脊髓疾病

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脊髓疾病121998年7月21日，桑兰在纽约第四届友好运动会上进行赛前训练时，罗马尼亚教练贝鲁拿走原先的垫子，这种干扰可能直接导致桑兰空中的姿态犹豫，最后导致重伤事故。造成颈椎骨折，造成高位截瘫。21998年7月21日，桑兰在纽约第四届友好运动会上进行赛前3“超人”的扮演者克里斯托夫.里夫喜欢运动，并且拥有多匹赛马，经常参与马术比赛。1995年5月，他在参加弗吉尼亚州的一个马术比赛中意外受伤瘫痪。据目击者称，在障碍项目赛中，里夫的赛马跳过了2个栅栏，突然在第3个栅栏前停下，里夫头朝下从马背摔下，摔断了脖子。诊断结果表明，他的C1、C2颈椎骨断裂，脊髓组织严重受损——造成四肢瘫，于2007年去世。3“超人”的扮演者克里斯托夫.里夫喜欢运动，并且拥41960年张海迪五岁时因患脊髓血管瘤（T2）导致高位截瘫，自学完成了小学、中学和大学的知识，并学习针灸，在当地行医。现任中国残疾人联合会主席。41960年张海迪五岁时因患脊髓血管瘤（T2）导致高位截瘫，5概述

第一节急性脊髓炎第二节脊髓压迫症第三节脊髓蛛网膜炎第四节脊髓空洞症第五节脊髓亚急性联合变性第六节脊髓血管病第七节放射性脊髓病第十四章脊髓疾病

5概述第一节急性脊髓炎第二节脊髓压迫症6概述6概述7一、脊髓解剖(1)外部结构脊髓是脑向下的延续，位于椎管内，全长42-45cm,上端在枕骨大孔水平与延髓相连，下端形成脊髓圆锥，终止于第一腰椎下缘。脊髓自上而下共有31对脊神经：颈段8对胸段12对腰段5对骶段5对尾神经1对7一、脊髓解剖8脊神经经相应椎间孔出椎管，脊髓长度相当于椎管的2/3：颈髓(C1-8)高于相应颈椎1个椎体上中胸髓(T1~8)高于胸椎2个椎体下胸髓(T9~12)高于胸椎3个椎体腰髓相当于胸椎10~12椎体骶髓相当于胸椎12和腰椎1椎体脊髓与脊柱的关系

8脊神经经相应椎间孔出椎管，脊髓长脊髓与脊柱的关系9

脊髓有两个膨大：

颈膨大：颈5~胸2水平，支配上肢的神经；

腰膨大：腰1~骶2水平，支配下肢的神经脊髓解剖9脊髓有两个膨大：脊髓解剖10脊髓解剖脊髓圆锥：腰骶膨大下方变细的一段脊髓。马尾：为在脊髓末端下行的腰、骶、尾脊神经的根和终丝一起构成马尾终丝：脊髓圆锥下方至尾骨背面的细长结构，无神经组织。10脊髓解剖脊髓圆锥：11脊髓解剖

三层膜三个腔最外层为硬脊膜最内层紧贴脊髓表面为软脊膜；硬脊膜与软脊膜之间为蛛网膜硬脊膜外与脊椎骨膜之间为硬膜外腔蛛网膜与硬脊膜之间为硬膜下腔脊髓蛛网膜与软脊膜之间为蛛网膜下腔11脊髓解剖三层膜三个腔12脊髓解剖(2)内部结构脊髓由白质和灰质组成(横切面)H形灰质中间的横杆为灰质联合，两旁分别为前角和后角，C8~L2及S2~4尚有侧角前角:含运动神经细胞（下运动神经元）,纤维经前根发出支配骨骼肌。后角:是浅感觉第二级神经元的胞体侧角:自主神经元组成（颈8和胸1，骶2-4），发出纤维加入前根，支配和调节内脏与腺体。12脊髓解剖(2)内部结构13脊髓解剖C8、T1侧角发出的交感纤维，支配同侧瞳孔扩大肌、睑板肌、眼眶肌，另一部分支配同侧面部血管和汗腺S2~4侧角为脊髓的副交感中枢，发出的纤维支配膀胱、直肠和性腺13脊髓解剖C8、T1侧角发出的交感纤维，支配同侧瞳孔扩大肌14前索位于前角和前根内侧，主要为下行纤维，如皮质脊髓前束等。侧索位于前后角之间，主要下行纤维为皮质脊髓侧束（锥体束）,

主要上行纤维为脊髓丘脑束。后索位于后根与后正中沟之间，主要为上行纤维，内为薄束传导来自同侧胸4以下、下肢的深感觉和精细触觉外为楔束传导来自同侧胸4以上和上肢深感觉和精细触觉。脊髓白质14前索位于前角和前根内侧，脊髓白质脊髓丘脑束脊髓丘脑束白质前联合后角交叉-contralaterallossofpainandtemperaturesensationbelow

theleveloflesion传导对侧躯体痛温觉、部分触觉

（传导束型感觉异常)体表平面比脊髓受累节段低2~3节段上行束脊髓丘脑束脊髓丘脑束交叉-contralaterallo16薄束（传导来自同侧胸4以下、下肢的深感觉和精细触觉）楔束（传导来自同侧胸4以上和上肢深感觉和精细触觉）上行束16薄束（传导来自同侧胸4以下、下肢的深感觉和精细触觉）上行17

皮质脊髓束（侧、前束）：终止于同侧前角细胞。肌肉的随意运动下行束17皮质脊髓束（侧、前束）：下行束18传导束排列顺序及临床意义

后索：（薄束、楔束）

内外：SLTC

侧索：（皮质脊髓侧束、脊髓丘脑侧束）

外内SLTC

–

临床定位意义

髓外病变:

从下上发展

髓内病变:

从上下发展18传导束排列顺序及临床意义19脊髓解剖(3)脊髓的血液供应脊髓前动脉：起源于两侧椎动脉颅内段，供应脊髓横断面前2/3，系终末支易发生缺血脊髓后动脉：供应脊髓横断面的后1/3根动脉：分为根前动脉与根后动脉，分别与脊前动脉与脊后动脉吻合大多数根动脉较细小，在C6、T9、L2三处的根动脉较大。由于根动脉补充血供，使脊髓动脉血流十分丰富，不易发生缺血;在脊髓的主要动脉（脊前、脊后动脉）发生缺血时，常在相邻两根动脉分布区的交界处即T4、L1发生供血不足的现象。19脊髓解剖(3)脊髓的血液供应20脊髓损害的临床表现脊髓损害主要表现：运动障碍感觉障碍括约肌功能障碍自主神经功能障碍20脊髓损害的临床表现脊髓损害主要表现：21脊髓损害的临床表现(1)不完全性脊髓损害脊髓半侧损害(Brown-Sequardsyndrome)病变同侧损害节段以下上运动神经元瘫痪同侧深感觉障碍及病变对侧痛温觉减退或丧失，而触觉保持良好病变侧血管舒缩功能障碍21脊髓损害的临床表现(1)不完全性脊髓损害22不完全性脊髓损害前角损害：同侧节段性下运动神经元瘫痪

（脊髓灰质炎）后角损害：同侧节段性分离性感觉障碍

（温痛觉减退，深感觉正常）

脊髓空症洞、髓内肿瘤22不完全性脊髓损害23不完全性脊髓损害侧角损害:C8~T1损害：同侧瞳孔缩小、眼球内陷眼裂小，面部无汗。发汗障碍，皮肤营养、指甲改变;S2~S4损害：尿便、性功能障碍（真性尿便失禁）后索损害：病变平面以下同侧深感觉障碍（亚联、脊髓压迫症）23不完全性脊髓损害24不完全性脊髓损害前连合损害：损害两侧脊髓丘脑束交叉纤维，表现为对称性节段性分离性感觉障碍脊髓侧索损害：病变同侧肢体上运动神经元性瘫24不完全性脊髓损害25脊髓损害的临床表现脊髓横贯性损害：受损节段以下双侧感觉、运动全部障碍、大小便障碍及自主神经功能障碍当脊髓受到急性严重的横贯性损害时，早期呈脊髓休克(spinalshock)，表现肌肉松弛、肌张力低、腱反射消失、病理征阴性和尿潴留25脊髓损害的临床表现脊髓横贯性损害：26脊髓损害的临床表现脊髓受损节段的判断：节段性症状：节段性肌萎缩、相应节段腱反射消失、根痛或根性分布的感觉障碍节段感觉障碍的平面：对病变节段定位也有极大的帮助26脊髓损害的临床表现脊髓受损节段的判断：27脊髓各节段横贯性损害临床表现

高颈段(C1~4)：损害平面以下各种感觉缺失四肢呈上运动神经元性瘫痪括约肌功能障碍其他：C3~5损害可出现膈肌瘫痪、呼吸困难；三叉神经脊束核受损，出现同侧面部痛温觉丧失等27脊髓各节段横贯性损害临床表现

高颈段(C1~4)：28脊髓损害的临床表现颈膨大(C5~T2)：双上肢呈周围性瘫痪，双下肢呈中枢性瘫痪病变平面以下各种感觉缺失括约肌障碍上肢有节段性感觉减退或消失，肩部及上肢根痛C8~T1侧角受损时产生同侧Horner征28脊髓损害的临床表现颈膨大(C5~T2)：29上肢腱反射改变有助于病变节段的定位，如肱二头肌反射减弱或消失而肱三头肌反射亢进提示病变在颈5或颈6，肱二头肌反射正常而肱三头肌反射减弱或消失，提示病变在C7。29上肢腱反射改变有助于病变节段的定位，30脊髓损害的临床表现胸髓(T3~12)：双下肢呈上运动神经元性瘫痪(截瘫)病变平面以下各种感觉缺失出汗异常，大小便障碍伴相应胸腹部根痛或束带感病变在T10时，可出现Beevor征30脊髓损害的临床表现胸髓(T3~12)：31上、中、下腹壁反射对应的脊髓反射中枢分别位于T7-8、T9-10、T11-12，故腹壁反射消失有助于定位。病变在T10时，下半部腹直肌无力，上半部肌力正常，患者仰卧用力抬头时，可见脐孔被上半部牵拉而向上移动，称为Beevor征31上、中、下腹壁反射对应的脊髓反射中枢分别位于T7-8、T32脊髓损害的临床表现腰膨大(L1~S2)：受损时出现双下肢下运动神经元性瘫痪双下肢及会阴部感觉丧失，大小便功能障碍损害平面在L2~4时膝反射消失；在S1~2时踝反射消失；S1~3受损出现阳痿32脊髓损害的临床表现腰膨大(L1~S2)：33脊髓损害的临床表现脊髓圆锥(S3~5和尾节)：无下肢瘫痪及锥体束征肛门周围及会阴部皮肤感觉缺失，呈鞍状分布髓内病变可有分离性感觉障碍肛门反射消失和性功能障碍圆锥病变可出现真性尿失禁33脊髓损害的临床表现脊髓圆锥(S3~5和尾节)：34脊髓损害的临床表现马尾：损害症状及体征可为单侧或不对称根痛多见且严重，位于会阴部、股部或小腿下肢可有下运动神经元性瘫痪大小便功能障碍常不明显或出现较晚34脊髓损害的临床表现马尾：35判定脊髓病灶上界依据根性症状：最上位根痛、根性感觉缺失、节段性肌无力或肌萎缩部位传导束性感觉缺失平面：皮肤感觉支配三根定律反射的改变：C5~6,肱二头肌反射、C5-8桡骨膜反射C6~7,肱三头肌反射

L2~4,膝腱反射S1~2,踝反射自主神经征：反射性皮肤划纹症头颈部立毛反射阿斯匹林发汗试验中断处，均为脊髓病变上界35判定脊髓病灶上界依据根性症状：最上位根痛、根性感觉缺失、36脊髓横贯性损害推算脊柱节段分三步走：脊髓病变上界=皮节1病变上界脊柱节段=脊髓病变上界n病变中心层面脊柱节段=病变上界脊柱节段+1

36脊髓横贯性损害推算脊柱节段分三步走：37

第一节急性脊髓炎AcuteMyelitis37第一节急性脊髓炎AcuteMyelitis38急性脊髓炎概念急性脊髓炎是各种感染后引起自身免疫反应所致的急性横贯性脊髓炎性病变。可分为感染后脊髓炎、疫苗接种后脊髓炎、脱髓鞘性脊髓炎、坏死性脊髓炎和副肿瘤脊髓炎等。38急性脊髓炎概念39病因病因不明，目前认为可能是病毒感染后或疫苗接种后所诱发的一种自身免疫性疾病，而不是感染因素的直接作用，外伤和过度疲劳可能为其诱因。39病因病因不明，目前认为可能是病毒感染后或疫苗接40以胸髓３-５节段最常受累（血供差）。病理40以胸髓３-５病理41病理病损为局灶性和横贯性，少数有多病灶融合或散在于多个节段。病理改变为受损节段的炎症和变性改变，晚期可发生萎缩及胶质增生瘢痕形成。返回目录41病理病损为局灶性和横贯性，少数有多病灶融合或散在于多42临床表现多见于青壮年，无性别差异。起病急，数小时到数天。前驱症状：病前数天或1-2周有上呼吸道感染的病史、发热、疫苗接种史，受凉、过劳、外伤常为其诱因。42临床表现多见于青壮年，无性别差异。43临床表现首发症状常为双下肢麻木，无力，病变相应部位的背痛,腹痛，病变节段有束带感，多在2-3天进展到高峰期，出现脊髓完全性横贯性损害。43临床表现首发症状常为双下肢麻木，无力，病变相应部位的背痛44临床表现

脊髓型（横贯性）：

受损平面以下的全部感觉丧失，同时伴有截瘫或四肢瘫及大小便功能障碍。44临床表现脊髓型（横贯性）：45临床表现脊髓横贯性损害的表现：运动障碍：双下肢上运动神经元性瘫痪，极少数可累及颈段而出现四肢瘫。急性期表现为脊髓休克(spinalshock)症状：瘫痪肢体肌张力降低，腱反射消失，病理反射不能引出同时可伴有尿潴留或充盈性尿失禁。45临床表现脊髓横贯性损害的表现：46临床表现此休克期一般持续2-4周，取决于脊髓损害程度及并发症影响。脊髓损害严重和出现肺炎，褥疮，泌尿道感染以及病人年老体弱等均可使休克期延长。致恢复期逐渐出现上运动神经元性瘫痪的表现。46临床表现此休克期一般持续2-4周，取决于脊髓损害程度及并47临床表现感觉障碍：受损平面以下感觉减退或消失，平面以上可出现感觉过敏带，为次级神经元所引出的症状。感觉障碍的恢复较运动障碍慢。47临床表现感觉障碍：受损平面以下感觉减退或消失，平面以上可48临床表现植物神经功能障碍：以大、小便功能障碍最为突出，早期呈无张力性神经元性膀胱（尿潴留），晚期呈反射性神经元性膀胱（膀胱容量降低，尿液充盈到300-400毫升即自动排尿）(充溢性尿失禁）。可有受损平面以下的皮肤干燥，出汗减少或水肿。48临床表现植物神经功能障碍：以大、小便功能障碍最为突出，早494950临床表现病情严重时，轻微的刺激（膀胱充盈，足底、大腿内侧或腹壁受压等）均可引起强烈的肢体屈曲痉挛，出汗、竖毛，重则血压升高和二便自动排出等症状，称为脊髓总体反射。50临床表现病情严重时，轻微的刺激（膀胱充盈，足底、大腿内侧51临床表现上升性脊髓炎(ascendingmyelitis)：临床虽不多见，但病情危重。受损平面呈上升性，常在1-2天甚至数小时内上升致延髓。51临床表现上升性脊髓炎(ascendingmyeliti52急性脊髓炎的临床特点急性上升性脊髓炎(acuteascendingmyelitis)脊髓受累节段呈上升性起病急骤，病变常在1~2天甚至数小时内上升至延髓瘫痪由下肢迅速波及上肢或延髓支配肌群，出现吞咽困难、构音不清、呼吸肌瘫痪，甚至可致死亡52急性脊髓炎的临床特点急性上升性脊髓炎(acuteasc53急性脊髓炎的临床特点脱髓鞘性脊髓炎(demyelinativemyelitis)为急性多发性硬化(MS)脊髓型典型表现为一侧或双侧麻木感从骶段向足部和股前部或躯干扩展，并伴有该部位无力及下肢瘫痪，进而膀胱受累，躯干出现感觉障碍平面诱发电位及MRI检查可发现CNS其他部位损害53急性脊髓炎的临床特点脱髓鞘性脊髓炎(demyelinat54临床表现并发症的出现、上升性脊髓炎及脊髓总体反射的出现均提示预后不良。返回目录54临床表现并发症的出现、上升性脊髓炎返回目录55腰穿辅助检查55腰穿辅助检查56辅助检查

1.腰穿:一般无椎管阻塞，CSF完全正常，可有细胞数和蛋白轻度增高，少数病例因脊髓严重水肿，蛛网膜下腔部分梗阻，蛋白质含量可明显增高（高达2g／L以上）。

2.电生理检查：视觉诱发电位VEP正常，下肢诱发电位SEP波幅降低，运动诱发电位MEP异常（可作为判断疗效和预后的指标），肌电图EMG正常可失神经改变。

3.影像学检查如脊柱X线及脊髓CT或MRI通常无特异性改变。若脊髓严重肿胀，MRI可见病变部位脊髓增粗等改变。

56辅助检查57图14－5急性脊髓炎的MRI表现左图T1WI显示上胸段水平脊髓局限性增粗，呈较低信号右图T2WI显示相应节段呈较高信号57图14－5急性脊髓炎的MRI表现左图T1WI显示581.诊断：（1）急性起病（2）病前感染或预防接种史（3）脊髓横贯性损害，病变水平以下运动、感觉、自主神经功能障碍（4）脑脊液检查、MRI检查第一节急性脊髓炎

诊断及鉴别诊断581.诊断：第一节急性脊髓炎诊断及鉴别诊断592.鉴别诊断⑴视神经脊髓炎⑵脊髓血管病⑶亚急性坏死性脊髓炎⑷急性脊髓压迫症⑸急性硬膜外脓肿⑹急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病⑺人类T淋巴细胞病毒1型（HTLV－1）相关脊髓病（HAM）第一节急性脊髓炎

诊断及鉴别诊断592.鉴别诊断第一节急性脊髓炎诊断及鉴别诊断60鉴别诊断1、急性硬脊膜外脓肿①化脓灶②全身中毒症状（高热、寒战）③脊柱局部压痛、疼痛、叩击痛④截瘫⑤CSF蛋白↑↑或梗阻；细胞数增高；CT/MRI2、脊髓出血①突然剧烈背痛②迅速截瘫，剧烈背痛、截瘫和括约肌障碍。CSF血性，CT见高密度灶。DSA可发现脊髓血管畸形60鉴别诊断1、急性硬脊膜外脓肿613、脊柱结核①低热、乏力②急性截瘫③椎体破坏、椎间隙变窄4、脊柱转移瘤①老年②根痛③截瘫④椎体破坏，椎间隙保留⑤原发灶⑥SPECT鉴别诊断613、脊柱结核鉴别诊断62治疗:早期诊断，早期治疗，精心护理，早期康复训练

1．药物治疗糖皮质激素：短期足量使用，有助于减轻水肿免疫球蛋白冲击治疗抗生素

B族维生素：有助神经功能恢复

,VitB1,VitB12

2.护理：极为重要避免发生呼吸系统，泌尿系统和皮肤的感染。高颈位脊髓炎有呼吸困难者应尽早行气管切开或人工辅助呼吸。

62治疗:633.康复治疗宜尽早开始,被动活动、按摩等;主动活动瘫痪肢体应尽早保持功能位置针灸、理疗等633.康复治疗64脊髓炎MRI图像

图1颈髓矢状位T2WI像：C1～T1水平脊髓中央可见梭形高信号，相应段脊髓增粗.

图2与图1同一病例：经积极治疗后，病灶明显吸收，仅可见点片状融合病灶.

图3胸髓矢状位T2WI像：T3～T6水平脊髓段腹侧可见条状高信号.

64脊髓炎MRI图像65急性脊髓炎的预后通常3~6个月可基本恢复肢体完全性瘫痪者发病6个月后EMG仍为失神经改变，MRI显示病变范围广泛者预后不良合并褥疮、肺或泌尿系感染时常影响病情恢复，部分病人可死于合并症上升性脊髓炎预后较差，可在短期内死于呼吸循环衰竭65急性脊髓炎的预后通常3~6个月可基本恢复66

第二节脊髓压迫症CompressiveMyelopathy66第二节脊髓压迫症CompressiveM67脊髓压迫症概念:一组疾病病因发病机制和病理生理临床表现诊断和鉴别诊断：髓内、髓外硬膜内、髓外硬膜外治疗67脊髓压迫症概念:一组疾病68是一组椎管内或椎骨占位性病变所引起的脊髓受压综合征，随病变进展出现脊髓半切综合征和横贯性损害及椎管梗阻，脊神经根和血管可不同程度受累第二节脊髓压迫症

定义

68是一组椎管内或椎骨占位性病变所引起的脊髓受压综合征，随病69病因（1）肿瘤:常见，约占1/3，原发性和转移性（2）炎症:化脓性，结核性，寄生虫性（3）脊柱外伤:骨折、脱位、椎管内血肿压迫（4）脊柱退行性变：椎间盘突出、椎管狭窄（5）先天性疾病：颅底凹陷症、寰椎枕化、颈椎融合畸形、脊髓血管畸形（6）血液疾病病因及发病机制

第二节脊髓压迫症

69病因病因及发病机制第二节脊髓压迫症702.发病机制脊髓受压早期可通过移位、排挤脑脊液和表面静脉血流得到代偿，外形虽有明显改变，但神经传导径路并未中断，可不出现神经功能受累的表现后期代偿可出现骨质吸收，使局部椎管扩大，此时通常有明显的神经系统症状和体征第二节脊髓压迫症

病因及发病机制

702.发病机制第二节脊髓压迫症病因及发病机制71急性压迫：脊髓横贯性损害，伴脊髓休克第二节脊髓压迫症

病因及发病机制

71急性压迫：脊髓横贯性损害，伴脊髓休克第二节脊髓72（1）同侧损害节段以下上位运动神经元性瘫（2）同侧深感觉障碍（3）对侧损害节段以下痛、温觉障碍，触觉保存（1）刺激期（根痛期）神经根及脊膜刺激症状（2）脊髓部分受压期脊髓半切征

（Brown-Sequard征)（3）完全受压期脊髓横贯性损害

慢性压迫第二节脊髓压迫症

病因及发病机制

72（1）刺激期（根痛期）神经根及脊膜刺激症状（2）脊髓部733.代偿功能影响因素（1）压迫产生的速度急性压迫：代偿机制差，脊髓损害重慢性压迫：充分代偿，预后好（2）病变与脊髓关系

髓内病变,

直接侵犯脊髓，压迫症状出现早

髓外硬膜外病变,

由于硬脊膜阻挡，压迫症状出现晚第二节脊髓压迫症

病因及发病机制

733.代偿功能影响因素第二节脊髓压迫症病因及发病747475主要症状和体征（一）神经根症状髓外硬膜内肿瘤最常见首发症状后根刺激症状：根痛，分布区自发性疼痛，咳嗽、喷嚏、负重、改变体位可加剧或减轻，严重束带感后根破坏病变：节段性感觉障碍前根刺激症状：肌束颤动前根破坏病变：肌无力，肌萎缩第二节脊髓压迫症

临床表现

75主要症状和体征第二节脊髓压迫症临床表现76（二）感觉障碍外→内S→L→T→C髓内病变痛，温觉障碍上→下鞍区S3—5最后受累——马鞍回避髓外病变痛，温觉障碍下→上后索受压同侧病变水平以下深感觉障碍横贯性病变水平以下各种感觉缺失脊丘束受损对侧躯体较病变水平低2～3个节段以下痛，温觉减退或消失

脊丘束排列顺序第二节脊髓压迫症

临床表现

76（二）感觉障碍外→内S→L→T→77（三）运动障碍压迫锥体束→同侧肢体痉挛性瘫（病变节段以下）,可累及一侧及双侧压迫前角、前根→可伴驰缓性瘫，肌束震颤，肌萎缩急性压迫，早期脊髓休克，病变水平以下肢体驰缓性瘫第二节脊髓压迫症

临床表现

77（三）运动障碍第二节脊髓压迫症临床表现78（四）反射异常经过病变节段的腱反射消失或减退锥体束受压：浅反射减弱，深反射增强，病理征阳性脊髓休克：各种反射，包括病理反射均引不出第二节脊髓压迫症

第二节脊髓压迫症

临床表现

78（四）反射异常第二节脊髓压迫症第二节脊髓压79（五）自主神经功能障碍髓内病变：括约肌功能障碍出现早病变水平以下，少汗、无汗、皮肤营养障碍圆锥以上病变，早期尿潴留、便秘；晚期反射性膀胱圆锥马尾病变，尿便失禁第二节脊髓压迫症

第二节脊髓压迫症

临床表现

79（五）自主神经功能障碍第二节脊髓压迫症第二节80（六）脊膜刺激症状硬膜外病变所致脊柱局部自发痛，叩痛，颈抗，直腿抬高试验阳性第二节脊髓压迫症

第二节脊髓压迫症

临床表现

80（六）脊膜刺激症状硬膜外病变所致第二节脊髓压迫811.脑脊液（csf）检查

对脊髓压迫症的诊断有重要意义蛋白增高，细胞数正常，表现为蛋白-细胞分离Froin征(弗洛因综合征):

脑脊液黄色，蛋白＞10g/L，流出后自动凝结第二节脊髓压迫症

辅助检查811.脑脊液（csf）检查第二节脊髓压迫症辅助82髓外硬膜内肿瘤，蛋白增高明显硬膜外，髓内肿瘤，蛋白轻度增高椎管通畅试验（压颈试验）：①压颈后压力↑较快，解除压力↓较慢②压颈后压力↑慢，解除压力↓更慢以上两种情况均提示不完全梗阻第二节脊髓压迫症

辅助检查82髓外硬膜内肿瘤，蛋白增高明显第二节脊髓压迫症辅832.影像学检查（1）脊柱X线平片可发现脊柱骨折、脱位、错位、结核、骨质破坏及椎管狭窄；椎弓根变形或间距增宽、椎间孔扩大、椎体后缘凹陷或骨质破坏等提示转移癌（2）CT、MRI：可显示脊髓受压，MRI能清晰显示椎管内病变的性质、部位和边界等第二节脊髓压迫症

辅助检查832.影像学检查第二节脊髓压迫症辅助检查84图14-6MRI显示髓外硬膜下肿物压迫颈髓A.T1加权像B.T2加权像第二节脊髓压迫症

辅助检查84图14-6MRI显示髓外硬膜下肿物压迫颈髓第二节85（3）椎管造影——显示椎管梗阻界面完全梗阻顺行（下行）造影梗阻平面上界逆行（上行）造影梗阻平面下界（4）核素扫描：

应用99mTc，或131I（碘化钠）10mCi，经腰池穿刺注入，半小时后作脊髓全长扫描能较准确判断阻塞部位第二节脊髓压迫症

辅助检查85（3）椎管造影——显示椎管梗阻界面第二节脊髓压迫症86

图14-7髓外肿物压迫胸髓86图187图14-8髓外硬膜下肿瘤压迫高颈髓87图14-8髓外硬膜下肿瘤压迫高颈髓881.诊断首先明确脊髓损害为压迫性或非压迫性再确定脊髓受压部位及平面，进而分析压迫是位于髓内、髓外硬膜内还是硬膜外以及压迫的程度最后确定压迫性病变的病因及性质第二节脊髓压迫症

诊断及鉴别诊断881.诊断第二节脊髓压迫症诊断及鉴别诊断89（1）纵向定位早期节段性症状如神经根痛、感觉减退区、腱反射改变和肌萎缩、棘突压痛及叩击痛，尤以感觉平面最具有定位意义，MRI或者脊髓造影可准确定位（2）横位诊断区分髓内，髓外硬膜内，髓外硬膜外

第二节脊髓压迫症

诊断及鉴别诊断89（1）纵向定位第二节脊髓压迫症诊断及鉴别诊断90髓内\髓外硬膜内\髓外硬膜外病变鉴别髓内病变髓外硬膜内病变硬膜外病变早期症状多为双侧自一侧,很快进展为双侧多从一侧开始根性痛少见,部位不明确早期常有,剧烈,部位明确早期可有感觉障碍分离性传导束性,开始为一侧多为双侧传导束性痛温觉障碍自上向下发展,头侧重自下向上发展,尾侧重双侧自下向上发展脊髓半切综合征少见多见可有节段性肌无力&萎缩早期出现,广泛明显少见,局限少见锥体束征不明显早期出现,多自一侧开始较早出现,多为双侧括约肌功能障碍早期出现晚期出现较晚期出现棘突压痛、叩痛无较常见常见椎管梗阻晚期出现,不明显早期出现,明显较早期出现,明显脑脊液蛋白增高不明显明显较明显脊柱X线平片改变无可有明显脊髓造影充盈缺损梭形膨大杯口状锯齿状MRI检查脊髓梭形膨大髓外肿块及脊髓移位髓外肿块及脊髓移位90髓内\髓外硬膜内\髓外硬膜外病变鉴别髓内病变髓外硬膜内病91（3）定性诊断髓内、髓外硬膜内病变：肿瘤最常见髓外硬膜外：转移瘤及椎间盘突出症（腰段，颈下段）炎性压迫：如硬膜外脓肿发病快伴发热等炎症特征血肿压迫：常有外伤史，症状体征进展迅速转移性肿瘤：起病较快，根痛明显，脊柱骨质常有明显破坏第二节脊髓压迫症

诊断及鉴别诊断91（3）定性诊断第二节脊髓压迫症诊断及鉴别诊断92鉴别：（1）急性脊髓炎急性起病，病程进展快数小时～数日内达高峰病前有感染史椎管通畅蛋白正常或轻度增高，脑脊液炎性反应白细胞10～100×106/L，以淋巴细胞为主

MRI动态观察，病变节段脊髓水肿变粗，酷似髓内肿瘤，随病情好转，水肿可完全消退第二节脊髓压迫症

诊断及鉴别诊断92鉴别：第二节脊髓压迫症诊断及鉴别诊断93（2）脊髓空洞症起病隐袭，病程长早期症状多见于下颈和上胸脊髓节段，亦可扩延至延髓典型表现为病损节段支配区皮肤分离性感觉障碍，病变节段支配区肌萎缩，神经根痛少见，皮肤营养障碍改变明显MRI可显示脊髓内长条形空洞第二节脊髓压迫症

诊断及鉴别诊断93（2）脊髓空洞症第二节脊髓压迫症诊断及鉴别诊断94（3）亚急性联合变性多呈缓慢起病出现脊髓后索、侧索及周围神经损害体征血清中维生素B12缺乏、有恶性贫血者第二节脊髓压迫症

诊断及鉴别诊断94（3）亚急性联合变性第二节脊髓压迫症诊断及鉴别951.治疗原则是尽快去除病因手术治疗者应及早进行恶性肿瘤或转移癌可酌情手术、放疗或化疗硬膜外脓肿予以椎板切除清除脓肿并长期抗感染治疗脊髓出血以支持治疗为主，一般不采用手术治疗血管畸形可行选择性血管造影明确部位，考虑外科手术或介入治疗第二节脊髓压迫症

治疗

951.治疗原则是尽快去除病因第二节脊髓压迫症治962.急性脊髓压迫更需抓紧时机，在起病6小时内减压，脓肿予足量抗生素，结核予抗结核治疗3.康复及功能训练，并发症的处理褥疮、肺部、泌尿系感染，肢体挛缩第二节脊髓压迫症

治疗

962.急性脊髓压迫更需抓紧时机，在起病6小时内减压，脓肿予97脊髓压迫症预后的影响因素很多，如病变性质、解除压迫的可能性及程度等髓外硬膜内肿瘤多为良性，手术彻底切除预后良好；髓内肿瘤预后较差通常受压时间愈短，脊髓功能损害愈小，愈可能恢复急性脊髓压迫因不能充分发挥代偿功能，预后较差第二节脊髓压迫症

预后

97脊髓压迫症预后的影响因素很多，如病变性质、解除压迫的可能989899

脊髓疾病11001998年7月21日，桑兰在纽约第四届友好运动会上进行赛前训练时，罗马尼亚教练贝鲁拿走原先的垫子，这种干扰可能直接导致桑兰空中的姿态犹豫，最后导致重伤事故。造成颈椎骨折，造成高位截瘫。21998年7月21日，桑兰在纽约第四届友好运动会上进行赛前101“超人”的扮演者克里斯托夫.里夫喜欢运动，并且拥有多匹赛马，经常参与马术比赛。1995年5月，他在参加弗吉尼亚州的一个马术比赛中意外受伤瘫痪。据目击者称，在障碍项目赛中，里夫的赛马跳过了2个栅栏，突然在第3个栅栏前停下，里夫头朝下从马背摔下，摔断了脖子。诊断结果表明，他的C1、C2颈椎骨断裂，脊髓组织严重受损——造成四肢瘫，于2007年去世。3“超人”的扮演者克里斯托夫.里夫喜欢运动，并且拥1021960年张海迪五岁时因患脊髓血管瘤（T2）导致高位截瘫，自学完成了小学、中学和大学的知识，并学习针灸，在当地行医。现任中国残疾人联合会主席。41960年张海迪五岁时因患脊髓血管瘤（T2）导致高位截瘫，103概述

第一节急性脊髓炎第二节脊髓压迫症第三节脊髓蛛网膜炎第四节脊髓空洞症第五节脊髓亚急性联合变性第六节脊髓血管病第七节放射性脊髓病第十四章脊髓疾病

5概述第一节急性脊髓炎第二节脊髓压迫症104概述6概述105一、脊髓解剖(1)外部结构脊髓是脑向下的延续，位于椎管内，全长42-45cm,上端在枕骨大孔水平与延髓相连，下端形成脊髓圆锥，终止于第一腰椎下缘。脊髓自上而下共有31对脊神经：颈段8对胸段12对腰段5对骶段5对尾神经1对7一、脊髓解剖106脊神经经相应椎间孔出椎管，脊髓长度相当于椎管的2/3：颈髓(C1-8)高于相应颈椎1个椎体上中胸髓(T1~8)高于胸椎2个椎体下胸髓(T9~12)高于胸椎3个椎体腰髓相当于胸椎10~12椎体骶髓相当于胸椎12和腰椎1椎体脊髓与脊柱的关系

8脊神经经相应椎间孔出椎管，脊髓长脊髓与脊柱的关系107

脊髓有两个膨大：

颈膨大：颈5~胸2水平，支配上肢的神经；

腰膨大：腰1~骶2水平，支配下肢的神经脊髓解剖9脊髓有两个膨大：脊髓解剖108脊髓解剖脊髓圆锥：腰骶膨大下方变细的一段脊髓。马尾：为在脊髓末端下行的腰、骶、尾脊神经的根和终丝一起构成马尾终丝：脊髓圆锥下方至尾骨背面的细长结构，无神经组织。10脊髓解剖脊髓圆锥：109脊髓解剖

三层膜三个腔最外层为硬脊膜最内层紧贴脊髓表面为软脊膜；硬脊膜与软脊膜之间为蛛网膜硬脊膜外与脊椎骨膜之间为硬膜外腔蛛网膜与硬脊膜之间为硬膜下腔脊髓蛛网膜与软脊膜之间为蛛网膜下腔11脊髓解剖三层膜三个腔110脊髓解剖(2)内部结构脊髓由白质和灰质组成(横切面)H形灰质中间的横杆为灰质联合，两旁分别为前角和后角，C8~L2及S2~4尚有侧角前角:含运动神经细胞（下运动神经元）,纤维经前根发出支配骨骼肌。后角:是浅感觉第二级神经元的胞体侧角:自主神经元组成（颈8和胸1，骶2-4），发出纤维加入前根，支配和调节内脏与腺体。12脊髓解剖(2)内部结构111脊髓解剖C8、T1侧角发出的交感纤维，支配同侧瞳孔扩大肌、睑板肌、眼眶肌，另一部分支配同侧面部血管和汗腺S2~4侧角为脊髓的副交感中枢，发出的纤维支配膀胱、直肠和性腺13脊髓解剖C8、T1侧角发出的交感纤维，支配同侧瞳孔扩大肌112前索位于前角和前根内侧，主要为下行纤维，如皮质脊髓前束等。侧索位于前后角之间，主要下行纤维为皮质脊髓侧束（锥体束）,

主要上行纤维为脊髓丘脑束。后索位于后根与后正中沟之间，主要为上行纤维，内为薄束传导来自同侧胸4以下、下肢的深感觉和精细触觉外为楔束传导来自同侧胸4以上和上肢深感觉和精细触觉。脊髓白质14前索位于前角和前根内侧，脊髓白质脊髓丘脑束脊髓丘脑束白质前联合后角交叉-contralaterallossofpainandtemperaturesensationbelow

theleveloflesion传导对侧躯体痛温觉、部分触觉

（传导束型感觉异常)体表平面比脊髓受累节段低2~3节段上行束脊髓丘脑束脊髓丘脑束交叉-contralaterallo114薄束（传导来自同侧胸4以下、下肢的深感觉和精细触觉）楔束（传导来自同侧胸4以上和上肢深感觉和精细触觉）上行束16薄束（传导来自同侧胸4以下、下肢的深感觉和精细触觉）上行115

皮质脊髓束（侧、前束）：终止于同侧前角细胞。肌肉的随意运动下行束17皮质脊髓束（侧、前束）：下行束116传导束排列顺序及临床意义

后索：（薄束、楔束）

内外：SLTC

侧索：（皮质脊髓侧束、脊髓丘脑侧束）

外内SLTC

–

临床定位意义

髓外病变:

从下上发展

髓内病变:

从上下发展18传导束排列顺序及临床意义117脊髓解剖(3)脊髓的血液供应脊髓前动脉：起源于两侧椎动脉颅内段，供应脊髓横断面前2/3，系终末支易发生缺血脊髓后动脉：供应脊髓横断面的后1/3根动脉：分为根前动脉与根后动脉，分别与脊前动脉与脊后动脉吻合大多数根动脉较细小，在C6、T9、L2三处的根动脉较大。由于根动脉补充血供，使脊髓动脉血流十分丰富，不易发生缺血;在脊髓的主要动脉（脊前、脊后动脉）发生缺血时，常在相邻两根动脉分布区的交界处即T4、L1发生供血不足的现象。19脊髓解剖(3)脊髓的血液供应118脊髓损害的临床表现脊髓损害主要表现：运动障碍感觉障碍括约肌功能障碍自主神经功能障碍20脊髓损害的临床表现脊髓损害主要表现：119脊髓损害的临床表现(1)不完全性脊髓损害脊髓半侧损害(Brown-Sequardsyndrome)病变同侧损害节段以下上运动神经元瘫痪同侧深感觉障碍及病变对侧痛温觉减退或丧失，而触觉保持良好病变侧血管舒缩功能障碍21脊髓损害的临床表现(1)不完全性脊髓损害120不完全性脊髓损害前角损害：同侧节段性下运动神经元瘫痪

（脊髓灰质炎）后角损害：同侧节段性分离性感觉障碍

（温痛觉减退，深感觉正常）

脊髓空症洞、髓内肿瘤22不完全性脊髓损害121不完全性脊髓损害侧角损害:C8~T1损害：同侧瞳孔缩小、眼球内陷眼裂小，面部无汗。发汗障碍，皮肤营养、指甲改变;S2~S4损害：尿便、性功能障碍（真性尿便失禁）后索损害：病变平面以下同侧深感觉障碍（亚联、脊髓压迫症）23不完全性脊髓损害122不完全性脊髓损害前连合损害：损害两侧脊髓丘脑束交叉纤维，表现为对称性节段性分离性感觉障碍脊髓侧索损害：病变同侧肢体上运动神经元性瘫24不完全性脊髓损害123脊髓损害的临床表现脊髓横贯性损害：受损节段以下双侧感觉、运动全部障碍、大小便障碍及自主神经功能障碍当脊髓受到急性严重的横贯性损害时，早期呈脊髓休克(spinalshock)，表现肌肉松弛、肌张力低、腱反射消失、病理征阴性和尿潴留25脊髓损害的临床表现脊髓横贯性损害：124脊髓损害的临床表现脊髓受损节段的判断：节段性症状：节段性肌萎缩、相应节段腱反射消失、根痛或根性分布的感觉障碍节段感觉障碍的平面：对病变节段定位也有极大的帮助26脊髓损害的临床表现脊髓受损节段的判断：125脊髓各节段横贯性损害临床表现

高颈段(C1~4)：损害平面以下各种感觉缺失四肢呈上运动神经元性瘫痪括约肌功能障碍其他：C3~5损害可出现膈肌瘫痪、呼吸困难；三叉神经脊束核受损，出现同侧面部痛温觉丧失等27脊髓各节段横贯性损害临床表现

高颈段(C1~4)：126脊髓损害的临床表现颈膨大(C5~T2)：双上肢呈周围性瘫痪，双下肢呈中枢性瘫痪病变平面以下各种感觉缺失括约肌障碍上肢有节段性感觉减退或消失，肩部及上肢根痛C8~T1侧角受损时产生同侧Horner征28脊髓损害的临床表现颈膨大(C5~T2)：127上肢腱反射改变有助于病变节段的定位，如肱二头肌反射减弱或消失而肱三头肌反射亢进提示病变在颈5或颈6，肱二头肌反射正常而肱三头肌反射减弱或消失，提示病变在C7。29上肢腱反射改变有助于病变节段的定位，128脊髓损害的临床表现胸髓(T3~12)：双下肢呈上运动神经元性瘫痪(截瘫)病变平面以下各种感觉缺失出汗异常，大小便障碍伴相应胸腹部根痛或束带感病变在T10时，可出现Beevor征30脊髓损害的临床表现胸髓(T3~12)：129上、中、下腹壁反射对应的脊髓反射中枢分别位于T7-8、T9-10、T11-12，故腹壁反射消失有助于定位。病变在T10时，下半部腹直肌无力，上半部肌力正常，患者仰卧用力抬头时，可见脐孔被上半部牵拉而向上移动，称为Beevor征31上、中、下腹壁反射对应的脊髓反射中枢分别位于T7-8、T130脊髓损害的临床表现腰膨大(L1~S2)：受损时出现双下肢下运动神经元性瘫痪双下肢及会阴部感觉丧失，大小便功能障碍损害平面在L2~4时膝反射消失；在S1~2时踝反射消失；S1~3受损出现阳痿32脊髓损害的临床表现腰膨大(L1~S2)：131脊髓损害的临床表现脊髓圆锥(S3~5和尾节)：无下肢瘫痪及锥体束征肛门周围及会阴部皮肤感觉缺失，呈鞍状分布髓内病变可有分离性感觉障碍肛门反射消失和性功能障碍圆锥病变可出现真性尿失禁33脊髓损害的临床表现脊髓圆锥(S3~5和尾节)：132脊髓损害的临床表现马尾：损害症状及体征可为单侧或不对称根痛多见且严重，位于会阴部、股部或小腿下肢可有下运动神经元性瘫痪大小便功能障碍常不明显或出现较晚34脊髓损害的临床表现马尾：133判定脊髓病灶上界依据根性症状：最上位根痛、根性感觉缺失、节段性肌无力或肌萎缩部位传导束性感觉缺失平面：皮肤感觉支配三根定律反射的改变：C5~6,肱二头肌反射、C5-8桡骨膜反射C6~7,肱三头肌反射

L2~4,膝腱反射S1~2,踝反射自主神经征：反射性皮肤划纹症头颈部立毛反射阿斯匹林发汗试验中断处，均为脊髓病变上界35判定脊髓病灶上界依据根性症状：最上位根痛、根性感觉缺失、134脊髓横贯性损害推算脊柱节段分三步走：脊髓病变上界=皮节1病变上界脊柱节段=脊髓病变上界n病变中心层面脊柱节段=病变上界脊柱节段+1

36脊髓横贯性损害推算脊柱节段分三步走：135

第一节急性脊髓炎AcuteMyelitis37第一节急性脊髓炎AcuteMyelitis136急性脊髓炎概念急性脊髓炎是各种感染后引起自身免疫反应所致的急性横贯性脊髓炎性病变。可分为感染后脊髓炎、疫苗接种后脊髓炎、脱髓鞘性脊髓炎、坏死性脊髓炎和副肿瘤脊髓炎等。38急性脊髓炎概念137病因病因不明，目前认为可能是病毒感染后或疫苗接种后所诱发的一种自身免疫性疾病，而不是感染因素的直接作用，外伤和过度疲劳可能为其诱因。39病因病因不明，目前认为可能是病毒感染后或疫苗接138以胸髓３-５节段最常受累（血供差）。病理40以胸髓３-５病理139病理病损为局灶性和横贯性，少数有多病灶融合或散在于多个节段。病理改变为受损节段的炎症和变性改变，晚期可发生萎缩及胶质增生瘢痕形成。返回目录41病理病损为局灶性和横贯性，少数有多病灶融合或散在于多140临床表现多见于青壮年，无性别差异。起病急，数小时到数天。前驱症状：病前数天或1-2周有上呼吸道感染的病史、发热、疫苗接种史，受凉、过劳、外伤常为其诱因。42临床表现多见于青壮年，无性别差异。141临床表现首发症状常为双下肢麻木，无力，病变相应部位的背痛,腹痛，病变节段有束带感，多在2-3天进展到高峰期，出现脊髓完全性横贯性损害。43临床表现首发症状常为双下肢麻木，无力，病变相应部位的背痛142临床表现

脊髓型（横贯性）：

受损平面以下的全部感觉丧失，同时伴有截瘫或四肢瘫及大小便功能障碍。44临床表现脊髓型（横贯性）：143临床表现脊髓横贯性损害的表现：运动障碍：双下肢上运动神经元性瘫痪，极少数可累及颈段而出现四肢瘫。急性期表现为脊髓休克(spinalshock)症状：瘫痪肢体肌张力降低，腱反射消失，病理反射不能引出同时可伴有尿潴留或充盈性尿失禁。45临床表现脊髓横贯性损害的表现：144临床表现此休克期一般持续2-4周，取决于脊髓损害程度及并发症影响。脊髓损害严重和出现肺炎，褥疮，泌尿道感染以及病人年老体弱等均可使休克期延长。致恢复期逐渐出现上运动神经元性瘫痪的表现。46临床表现此休克期一般持续2-4周，取决于脊髓损害程度及并145临床表现感觉障碍：受损平面以下感觉减退或消失，平面以上可出现感觉过敏带，为次级神经元所引出的症状。感觉障碍的恢复较运动障碍慢。47临床表现感觉障碍：受损平面以下感觉减退或消失，平面以上可146临床表现植物神经功能障碍：以大、小便功能障碍最为突出，早期呈无张力性神经元性膀胱（尿潴留），晚期呈反射性神经元性膀胱（膀胱容量降低，尿液充盈到300-400毫升即自动排尿）(充溢性尿失禁）。可有受损平面以下的皮肤干燥，出汗减少或水肿。48临床表现植物神经功能障碍：以大、小便功能障碍最为突出，早14749148临床表现病情严重时，轻微的刺激（膀胱充盈，足底、大腿内侧或腹壁受压等）均可引起强烈的肢体屈曲痉挛，出汗、竖毛，重则血压升高和二便自动排出等症状，称为脊髓总体反射。50临床表现病情严重时，轻微的刺激（膀胱充盈，足底、大腿内侧149临床表现上升性脊髓炎(ascendingmyelitis)：临床虽不多见，但病情危重。受损平面呈上升性，常在1-2天甚至数小时内上升致延髓。51临床表现上升性脊髓炎(ascendingmyeliti150急性脊髓炎的临床特点急性上升性脊髓炎(acuteascendingmyelitis)脊髓受累节段呈上升性起病急骤，病变常在1~2天甚至数小时内上升至延髓瘫痪由下肢迅速波及上肢或延髓支配肌群，出现吞咽困难、构音不清、呼吸肌瘫痪，甚至可致死亡52急性脊髓炎的临床特点急性上升性脊髓炎(acuteasc151急性脊髓炎的临床特点脱髓鞘性脊髓炎(demyelinativemyelitis)为急性多发性硬化(MS)脊髓型典型表现为一侧或双侧麻木感从骶段向足部和股前部或躯干扩展，并伴有该部位无力及下肢瘫痪，进而膀胱受累，躯干出现感觉障碍平面诱发电位及MRI检查可发现CNS其他部位损害53急性脊髓炎的临床特点脱髓鞘性脊髓炎(demyelinat152临床表现并发症的出现、上升性脊髓炎及脊髓总体反射的出现均提示预后不良。返回目录54临床表现并发症的出现、上升性脊髓炎返回目录153腰穿辅助检查55腰穿辅助检查154辅助检查

1.腰穿:一般无椎管阻塞，CSF完全正常，可有细胞数和蛋白轻度增高，少数病例因脊髓严重水肿，蛛网膜下腔部分梗阻，蛋白质含量可明显增高（高达2g／L以上）。

2.电生理检查：视觉诱发电位VEP正常，下肢诱发电位SEP波幅降低，运动诱发电位MEP异常（可作为判断疗效和预后的指标），肌电图EMG正常可失神经改变。

3.影像学检查如脊柱X线及脊髓CT或MRI通常无特异性改变。若脊髓严重肿胀，MRI可见病变部位脊髓增粗等改变。

56辅助检查155图14－5急性脊髓炎的MRI表现左图T1WI显示上胸段水平脊髓局限性增粗，呈较低信号右图T2WI显示相应节段呈较高信号57图14－5急性脊髓炎的MRI表现左图T1WI显示1561.诊断：（1）急性起病（2）病前感染或预防接种史（3）脊髓横贯性损害，病变水平以下运动、感觉、自主神经功能障碍（4）脑脊液检查、MRI检查第一节急性脊髓炎

诊断及鉴别诊断581.诊断：第一节急性脊髓炎诊断及鉴别诊断1572.鉴别诊断⑴视神经脊髓炎⑵脊髓血管病⑶亚急性坏死性脊髓炎⑷急性脊髓压迫症⑸急性硬膜外脓肿⑹急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病⑺人类T淋巴细胞病毒1型（HTLV－1）相关脊髓病（HAM）第一节急性脊髓炎

诊断及鉴别诊断592.鉴别诊断第一节急性脊髓炎诊断及鉴别诊断158鉴别诊断1、急性硬脊膜外脓肿①化脓灶②全身中毒症状（高热、寒战）③脊柱局部压痛、疼痛、叩击痛④截瘫⑤CSF蛋白↑↑或梗阻；细胞数增高；CT/MRI2、脊髓出血①突然剧烈背痛②迅速截瘫，剧烈背痛、截瘫和括约肌障碍。CSF血性，CT见高密度灶。DSA可发现脊髓血管畸形60鉴别诊断1、急性硬脊膜外脓肿1593、脊柱结核①低热、乏力②急性截瘫③椎体破坏、椎间隙变窄4、脊柱转移瘤①老年②根痛③截瘫④椎体破坏，椎间隙保留⑤原发灶⑥SPECT鉴别诊断613、脊柱结核鉴别诊断160治疗:早期诊断，早期治疗，精心护理，早期康复训练

1．药物治疗糖皮质激素：短期足量使用，有助于减轻水肿免疫球蛋白冲击治疗抗生素

B族维生素：有助神经功能恢复

,VitB1,VitB12

2.护理：极为重要避免发生呼吸系统，泌尿系统和皮肤的感染。高颈位脊髓炎有呼吸困难者应尽早行气管切开或人工辅助呼吸。

62治疗:1613.康复治疗宜尽早开始,被动活动、按摩等;主动活动瘫痪肢体应尽早保持功能位置针灸、理疗等633.康复治疗162脊髓炎MRI图像

图1颈髓矢状位T2WI像：C1～T1水平脊髓中央可见梭形高信号，相应段脊髓增粗.

图2与图1同一病例：经积极治疗后，病灶明显吸收，仅可见点片状融合病灶.

图3胸髓矢状位T2WI像：T3～T6水平脊髓段腹侧可见条状高信号.

64脊髓炎MRI图像163急性脊髓炎的预后通常3~6个月可基本恢复肢体完全性瘫痪者发病6个月后EMG仍为失神经改变，MRI显示病变范围广泛者预后不良合并褥疮、肺或泌尿系感染时常影响病情恢复，部分病人可死于合并症上升性脊髓炎预后较差，可在短期内死于呼吸循环衰竭65急性脊髓炎的预后通常3~6个月可基本恢复164

第二节脊髓压迫症CompressiveMyelopathy66第二节脊髓压迫症CompressiveM165脊髓压迫症概念:一组疾病病因发病机制和病理生理临床表现诊断和鉴别诊断：髓内、髓外硬膜内、髓外硬膜外治疗67脊髓压迫症概念:一组疾病166是一组椎管内或椎骨占位性病变所引起的脊髓受压综合征，随病变进展出现脊髓半切综合征和横贯性损害及椎管梗阻，脊神经根和血管可不同程度受累第二节脊髓压迫症

定义

68是一组椎管内或椎骨占位性病变所引起的脊髓受压综合征，随病167病因（1）肿瘤:常见，约占1/3，原发性和转移性（2）炎症:化脓性，结核性，寄生虫性（3）脊柱外伤:骨折、脱位、椎管内血肿压迫（4）脊柱退行性变：椎间盘突出、椎管狭窄（5）先天性疾病：颅底凹陷症、寰椎枕化、颈椎融合畸形、脊髓血管畸形（6）血液疾病病因及发病机制

第二节脊髓压迫症

69病因病因及发病机制第二节脊髓压迫症1682.发病机制脊髓受压早期可通过移位、排挤脑脊液和表面静脉血流得到代偿，外形虽有明显改变，但神经传导径路并未中断，可不出现神经功能受累的表现后期代偿可出现骨质吸收，使局部椎管扩大，此时通常有明显的神经系统症状和体征第二节脊髓压迫症

病因及发病机制

702.发病机制第二节脊髓压迫症病因及发病机制169急性压迫：脊髓横贯性损害，伴脊髓休克第二节脊髓压迫症

病因及发病机制

71急性压迫：脊髓横贯性损害，伴脊髓休克第二节脊髓170（1）同侧损害节段以下上位运动神经元性瘫（2）同侧深感觉障碍（3）对侧损害节段以下痛、温觉障碍，触觉保存（1）刺激期（根痛期）神经根及脊膜刺激症状（2）脊髓部分受压期脊髓半切征

（Brown-Sequard征)（3）完全受压期脊髓横贯性损害

慢性压迫第二节脊髓压迫症

病因及发病机制

72（1）刺激期（根痛期）神经根及脊膜刺激症状（2）脊髓部1713.代偿功能影响因素（1）压迫产生的速度急性压迫：代偿机制差，脊髓损害重慢性压迫：充分代偿，预后好（2）病变与脊髓关系

髓内病变,

直接侵犯脊髓，压迫症状出现早

髓外硬膜外病变,

由于硬脊膜阻挡，压迫症状出现晚第二节脊髓压迫症

病因及发病机制

733.代偿功能影响因素第二节脊髓压迫症病因及发病17274173主要症状和体征（一）神经根症状髓外硬膜内肿瘤最常见首发症状后根刺激症状：根痛，分布区自发性疼痛，咳嗽、喷嚏、负重、改变体位可加剧或减轻，严重束带感后根破坏病变：节段性感觉障碍前根刺激症状：肌束颤动前根破坏病变：肌无力，肌萎缩第二节脊髓压迫症

临床表现

75主要症状和体征第二节脊髓压迫症临床表现174（二）感觉障碍外→内S→L→T→C髓内病变痛，温觉障碍上→下鞍区S3—5最后受累——马鞍回避髓外病变痛，温觉障碍下→上后索受压同侧病变水平以下深感觉障碍横贯性病变水平以下各种感觉缺失脊丘束受损对侧躯体较病变水平低2～3个节段以下痛，温觉减退或消失

脊丘束排列顺序第二节脊髓压迫症

临床表现

76（二）感觉障碍外→内S→L→T→175（三）运动障碍压迫锥体束→同侧肢体痉挛性瘫（病变节段以下）,可累及一侧及双侧压迫前角、前根→可伴驰缓性瘫，肌束震颤，肌萎缩急性压迫，早期脊髓休克，病变水平以下肢体驰缓性瘫第二节脊髓压迫症

临床表现

77（三）运动障碍第二节脊髓压迫症临床表现176（四）反射异常经过病变节段的腱反射消失或减退锥体束受压：浅反射减弱，深反射增强，病理征阳性脊髓休克：各种反射，包括病理反射均引不出第二节脊髓压迫症

第二节脊髓压迫症

临床表现

78（四）反射异常第二节脊髓压迫症第二节脊髓压177（五）自主神经功能障碍髓内病变：括约肌功能障碍出现早病变水平以下，少汗、无汗、皮肤营养障碍圆锥以上病变，早期尿潴留、便秘；晚期反射性膀胱圆锥马尾病变，尿便失禁第二节脊髓压迫症

第二节脊髓压迫症

临床表现

79（五）自主神经功能障碍第二节脊髓压迫症第二节178（六）脊膜刺激症状硬膜外病变所致脊柱局部自发痛，叩痛，颈抗，直腿抬高试验阳性第二节脊髓压迫症

第二节脊髓压迫症

临床表现

80（六）脊膜刺激症状硬膜外病变所致第二节脊髓压迫1791.脑脊液（csf）检查

对脊髓压迫症的诊断有重要意义蛋白增高，细胞数正常，表现为蛋白-细胞分离Froin征(弗洛因综合征):

脑脊液黄色，蛋白＞10g/L，流出后自动凝结第二节脊髓压迫症

辅助检查811.脑脊液（csf）检查第二节