专题1医学伦理学课件

专题

医学伦理学廖志军1专题廖志军1一、医学伦理学历史演化二、理论基础三、基本范畴医学伦理学四、基本原则一、医学伦理学历史演化二、理论基础三、基本范畴医学伦理学四、发展轨迹生命伦理学医学伦理学医德学第一节

医学伦理学的历史演化发展轨迹生命伦理学医学伦理学医德学第一节医学伦理学的历史1.背景简介

医德学是指我国古代和西方中世纪以前的医学伦理学。在古代，医学是最早独立的职业之一，作为一个独立的职业，医学职业的行为准则被确立下来，而医学道德恰恰起源于医学职业的行为准则。一、医德学1.背景简介一、医德学2.特点形式简单涉及范围有限理论体系不完备没有专门的医学伦理学著作医学道德思想只是散见于医学著作之中古代医德学涉及的范围主要在医疗职业范围内医患关系主要体现为医生个体与病人个体之间的关系古代医德学主要关心的问题是医生的美德和责任两种理论的表述是朴素的，没有形成理论体系2.特点形式简单涉及范围有限理论体系不完备没有专门的医学伦理二、中西方医学道德的优良传统1．西方医学道德的优良传统注重医生的美德和优良品质倡导医生得体审慎的言谈举止要求医生有严谨诚实的医疗态度二、中西方医学道德的优良传统1．西方医学道德的优良传统注重医2．中国医学道德的优良传统济世救人的仁爱精神不为名利的道德品质认真求实的医疗态度精勤不倦的治学精神和蔼端庄的仪表风度2．中国医学道德的优良传统济世救人的仁爱精神不为名利的道德品“杏林春暖”三国时期，董奉医术高明，治病不取钱物，只要重病愈者在山中栽杏5株，轻病愈者栽杏1株。数年之后，有杏万株，郁然成林。春天杏子熟时，董奉便在树下建一草仓储杏。需要杏子的人，可用谷子自行交换。再将所得之谷赈济贫民，供给行旅后世称颂医家“杏林春暖”之语，盖源于此董奉，东汉建安二十五年(公元220年)生“杏林春暖”三国时期，董奉医术高明，治病不取钱物，只要重病愈三、近现代医学伦理学1．近现代医学伦理学概况17世纪至19世纪末，是西方医学伦理学发展的重要时期。在这一时期内，西方医学伦理学完成了由古代医德学向近现代医学伦理学的转变。1803年，英国医生托马斯·帕茨瓦尔《医学伦理学》一书出版被看作近现代医学伦理学诞生的标志。

进入20世纪，特别是20世纪中叶以后，近现代医学伦理学无论在理论基础还是在规范体系方面都比较完善了，其标志是1948年的《日内瓦宣言》和1949年的《国际医德守则》的颁布。三、近现代医学伦理学1．近现代医学伦理学概况2．中西方近现代医学伦理思想继承发扬传统医德思想吸收借鉴西方医学伦理准则初步探讨医学伦理学理论(1)中国近现代医学伦理思想的发展2．中西方近现代医学伦理思想继承发扬传统医德思想吸收借鉴西方(2)欧洲近现代医学伦理思想美德论和行医规范的复兴政府医学责任和医生社会义务的强化规则伦理和职业道德的系统化健康权利思想的萌发(2)欧洲近现代医学伦理思想美德论和行医规范的复兴政府医学责四、生命伦理学1．生命伦理学产生的背景

生命伦理学首先诞生于20世纪60年代的美国，之所以如此，与美国迅猛发展的生物医学技术以及独特的社会文化背景有关。

从具体事件看，20世纪60年代以后，人们广泛使用肾透析、器官移植，但在透析对象的选择上遇到难题；1967年心脏移植的成功引起死亡标准的讨论以及哈佛提出了脑死亡标准；流产在医学上很安全，避孕药丸、产前诊断、ICU的广泛使用、人工呼吸机等均已普遍出现，但昆兰案件撤掉呼吸机和安乐死问题引起普遍关注四、生命伦理学1．生命伦理学产生的背景2．生命伦理学的基本理论原则和代表著作1971年美国的波特在其著作《生命伦理学：通向未来的桥梁》中首次使用了生命伦理学(bioethics)一词

他给生命伦理学下了如下定义：“利用生物科学以改善人们生命质量的事业，同时有助于我们确定目标，更好地理解人和世界的本质，有助于人们对幸福和创造性的生命开处方”

比彻姆等在《生物医学伦理学原理》中提出了生命伦理学的四条基本原则——自主性原则、不伤害原则、行善原则、公正原则，已成为目前广泛应用的伦理学原则2．生命伦理学的基本理论原则和代表著作3．生命伦理学的主要问题和研究内容生命伦理学的主要问题：（1）病人权利和知情同意（2）生育控制（3）安乐死与脑死亡（4）卫生资源分配研究内容包括：（1）医疗卫生专业中的伦理问题，如医患关系道德（2）生物医学和行为研究，如人体试验、行为控制伦理问题（3）广泛的社会问题，如公共卫生事业、人口控制的道德问题（4）人类生命以外的动、植物生命，如动物实验的伦理问题3．生命伦理学的主要问题和研究内容第二节医学伦理学的理论基础生命观美德论道义论功利论理论基础第二节医学伦理学的理论基础生命观美德论道一、生命观生命观生命神圣不可侵犯、至高无上内在价值和外在价值衡量其生命意义人的存在质量与价值

生命神圣论

生命价值论

生命质量论一、生命观生命观生命神圣不可侵犯、至高无上内在价值和外在价值1.生命神圣观（1）生命神圣观的内涵

生命神圣观是强调人的生命神圣不可侵犯、至高无上的价值观点，主张在任何情况下，都应尊重和维护人的生命，反对以任何形式侵害或终止生命。《希波克拉底誓言》是希波克拉底警诫人类的古希腊职业道德的圣典，是约2400年以前希腊伯里克利时代，向医学界发出的行业道德倡仪书“启我爱医术，复爱世间人”希波克拉底（前460年—前370年），被西方尊为“医学之父”1.生命神圣观《希波克拉底誓言》是希波克拉底警诫人类的古（2）对生命神圣观的评价肯定性评价：

生命神圣观认为人的生命神圣而宝贵，具有最高的道德价值，不容践踏，因而，人们应该珍重、善待和救治人的生命。局限性：

其一，生命神圣观片面强调人的生物属性、生命数量与长度，缺乏对生命质量和价值多维度、多层面的认识与评价。其二，生命神圣观缺乏辩证基础，主张不惜任何代价的治疗疾病、抢救生命，只重视个体生命意义而忽视了人类的整体利益，不利于科学控制人口数量、合理分配卫生资源（2）对生命神圣观的评价2.生命质量观（1）生命质量观的内涵

生命质量观的产生是在20世纪50年代，随着社会现代化的快速发展，医学科技的进步，迅速增长的人口数量成为制约人类发展最突出的不利因素，传统生命神圣观的局限性暴露无遗，控制人口数量、提高人口质量已成为强烈的社会需求。

生命质量观应运而生，主张人类不应盲目追求生命的数量与维持生命的长度，更需关注生命存在的质量，标志着人类生命观愈加成熟与理性。2.生命质量观（2）衡量生命质量的方式与标准主要质量根本质量操作质量个体身体和智力发育的状态，这种生命状态能满足个体自身生理及生存的最基本需要生命的目的与意义，即体现与他人或社会互动中生命活动的质量用客观方法测定的生命质量。如利用智商、诊断学的标准来测定智能、生理方面的质量（2）衡量生命质量的方式与标准主要质量根本质量操作质量个体身（3）对生命质量观的评价肯定性评价：

生命质量观的产生，由注重生存与繁衍的生命神圣观转向强调生命存在质量的生命质量观，是人对自身认识的一次飞跃。同时，生命质量观的提出为解决放弃治疗、节育绝育等医学难题提供理论依据。生命质量观的局限性：

其一，孤立、片面地强调生命质量只会使生命观陷入偏激与极端，单凭生命质量决定对某一个体生命延长或维持、结束或缩短是缺乏道德依据的。其二，生命质量的状况仅仅是判断生命发展趋势的因素之一，并不能作为单一的评价标准决定个体生命是否延续。（3）对生命质量观的评价3.生命价值观（1）生命价值观的内涵

生命价值观形成于20世纪70年代，是对生命质量观的进一步发展，以人所具有的内在价值和外在价值衡量其生命意义的一种伦理观点。生命价值包括两个方面：

其一，内在价值，生命所具有的能力或劳动力能够满足自身的生理、安全、自尊、人际交往等方面的需要

其二，外在价值，把人的内在价值发挥出来，创造物质财富和精神财富满足他人、家庭、社会的需要3.生命价值观（2）对生命价值观的评价肯定性评价：

生命价值观则将人的内在价值与社会价值统一起来，从人的生物学生命与社会学生命全面衡量生命的意义，建构更加科学和完善的生命观。

同时，对医德的要求从关注人的生理价值、医学价值扩展到社会价值，从维护生命的层次上升到提高生命质量和价值的高度。质疑声音：其一，生命价值评价标准复杂，不同人认识不同；其二，生命价值评价标准动态变化，影响人们的认识和判断；其三，单纯以对社会贡献的．大小来决定和选择施救对象必然会引发漠视生命、歧视生命的问题与争论（2）对生命价值观的评价医学美德论美德论的内容医学美德论的内容医学美德论的作用医学美德的养成二、美德论主要研究作为人所应具有的道德品质与品格，并探讨如何成为具有这些美德的人，实现道德上的完满医学美德论美德论的内容医学美德论的内容医学美德论的作用医学美1.美德论的内容《论语·子罕》中：“子日：知者不惑，仁者不忧，勇者不惧。”古希腊四主德：

“智慧，公正，节制，勇敢”“知识即德性”“美德即知识”1.美德论的内容《论语·子罕》中：“子日：知者不惑，仁者不忧2.医学美德论的内容与作用（1）医学美德论的内容其一，传统医学美德：

孙思邈的《大医精诚》提出，“若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍媸，怨亲善友，华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想。亦不得瞻前顾后，自虑吉凶，护惜身命。”其二，现代生物医学条件下医学美德：

仁慈、诚实、审慎、公正与廉洁2.医学美德论的内容与作用（2）医学美德论的作用

医学美德论研究的重点不是“医务人员应该做什么”，而是“应该成为什么样的医务人员”。

因此，医学美德论的作用不在于制定具体的行为规范，而是总结和概括医学道德发展进程中具有关键性、代表性、符合美德论要求的优良品质

确立为医学实践中医德修养的目标，并一直指导着医德教育，帮助一代又一代医务人员养成这些良好的医学品德，实现医学伦理的归宿和目的。（2）医学美德论的作用（3）医学美德的养成

从道德实践的角度说，人的道德品格的形成是一个循序渐进不断地培养、形成、发展的过程。同理，医务人员的美德培养应制定整体、系统、长期的规划，既要充分利用客观环境的影响，又要发挥主观方面的因素。

一方面，要通过医德教育与评价，创造良好的道德环境；

另一方面，要加强自身的锻炼和修养，通过自我教育和医德实践，把外在的道德要求转化为主体内在的稳定的状态与需要（3）医学美德的养成三、道义论代表人物及其观点道义论的分类在医学实践中的应用对道义论的评价4123三、道义论代表人物及其观点道义论的分类在医学实践中的应用对道1.道义论的主要代表人物及其观点义务来源于人先验的善良意志，善良意志来自于人的理性。善良意志之所以善良，不是因为它引起或产生好的结果，或者因为它能实现所追求的目标，只是因为意志自身就是善良的。康德提出，只有为义务而义务、不考虑私人利益的动机才决定行为的道德价值，即只有出于义务、责任的行为才是道德的伊曼努尔·康德（1724年4月22日－1804年2月12日）著名德意志哲学家，德国古典哲学创始人1.道义论的主要代表人物及其观点义务来源于人先验的善良意志，2.道义论的分类道义论可以分为行为道义论与规则道义论两种类型（1）行为道义论个人不需要有什么伦理规则，从良心、直觉、信念出发就能直接做出合乎道德的行为。（2）规则道义论行动的对错要视它是否符合伦理原则或规则，规则是道德的唯一基础，遵循这些规则就符合道德，而与行为的结果无关。2.道义论的分类3.道义论在医学实践中的应用在医学伦理学中，道义论是研究医务人员的医德责任是什么。它的具体表达形式是医务人员应该做什么和不应该做什么，以及如何做才是道德的。（1）神灵时代（2）自然哲学的医学时代（3）生物医学时代（4）生物-心理-社会医学模式3.道义论在医学实践中的应用4.对道义论的评价肯定性评价：其一有利于医务人员理解与践行医学职业的道德责任其二有利于提高医务人员的思想境界与道德修养。其三有利于调节医务人员与患者之间的关系。。其四有利于调节市场经济条件下医学团体与社会之间的关系。局限性：其一道义论关注医务人员为患者服务的行为动机，却忽视了行为动机与效果的一致性。其二道义论强调医务人员医德义务，忽视了医患双方义务的双向性。其三道义论只强调医务人员应以患者为本，为患者利益，往往忽视了对他人与社会的责任、义务4.对道义论的评价四、功利论代表人物及其主要观点功利主义伦理学派别在医学实践中的体现对功利论的评价4123四、功利论代表人物及其主要观点功利主义伦理学派别在医学实践中1.功利论的主要代表人物及其主要观点杰里米·边沁（公元1748年2月15日—公元1832年6月6日）是英国的法理学家、功利主义哲学家他在《道德与立法原理》一书中写道：“自然把人类置于两个至上的主人‘苦’与‘乐’的统治之下，只有它们两个才能指出我们应该做些什么，以及决定我们将怎样做。在他们的宝座上紧紧系着的，一边是是非的标准，一边是因果的链条”1.功利论的主要代表人物及其主要观点杰里米·边沁（公元1742.当代功利主义伦理学两大派别（1）行为功利主义者判断行为的善恶的依据是该行为最后的实际效果，道德判断应该是以具体情况下的个人行为的经验效果为标准（2）规则功利主义者人类行为具有某种共同特性和共同规定性，其道德价值应以与之相关的共同准则是否一致来判断。2.当代功利主义伦理学两大派别3.对功利论的评价（1）肯定性评价首先，以功利论为指导的医疗行为避免了道义论只强调动机而忽视效果的道德评价方式所带来的一些现实问题。其次，功利论以医务人员的工作满足患者治愈疾病、维护健康的实际效果为医德评价标准，推动了医学的快速发展、新方法的发明创新与广泛应用。最后，功利论以“最大多数人的最大幸福”为伦理原则，注重结果的利益最大化，有利于优化配置卫生资源。3.对功利论的评价（2）功利论的局限性其一，功利论强调医疗行为的效果，使医务人员过度关注医疗技术的研发，忽视了对患者人格的尊重、情感需要的满足。其二，功利论的价值导向易导致整个医疗领域越来越偏重于追求经济效益而忽视社会效益的局面。其三，快乐和幸福作为一种主观感受，不同的人会有不同的幸福与快乐标准，不存在一个绝对统一的标准，难以预测、定量和计算。其四，功利论伦理学以最大多数人的最大幸福为标准，这在医学科研与人体实验中容易导致以维护多数人利益为名侵犯少数人权益的行为。（2）功利论的局限性第三节

医学道德的基本范畴基本范畴权利与义务情感与良心审慎与保密第三节医学道德的基本范畴基本范畴权利情感审慎与一、权利与义务1.权利和义务的内涵（1）权利

权利是指公民依法行使的权力和享受的利益。在医学领域里，医学道德基本范畴中的权利是指医患双方在医学道德允许的范围内可以行使的权力和应享受的利益。（2）义务义务是承担特定社会角色的人应尽的责任。伦理学上的义务是指人们在现实的道德关系中，依据一定的道德原则和规范，在一定的内心信念和道德责任感的支配下，认识到并自觉履行的自己对他人、对社会负有的使命和职责。一、权利与义务2.患者的权利和义务（1）)患者的权利患者的权利是指患者在患病就医期间应有的权力和应该享受、必须保障的利益。在1948年联合国通过的《人权普遍宣言》中宣称：“每个人有权使生活达到一定的水准，保证他自己及其家庭的健康和幸福，包括食物、衣着、住所、医疗和必要的社会服务。”（2）患者的义务患者的义务是指患者享有权利的同时，要履行一定的道德义务，以对自身健康负责，对他人和社会负责。2.患者的权利和义务3.医生的权利与义务（1）医生的权利①疾病诊治权②特殊干涉权③宣告死亡权④隔离患者权⑤专业发展权⑥参与建议权（2）医生的义务①诊断治疗的义务②解释说明的义务③医疗保密的义务④宣传卫生知识的义务⑤提高医疗水平的义务3.医生的权利与义务（2）医生的义务二、情感与良心1.情感（1）医德情感的含义医德情感是在医疗实践中医务人员对医学道德关系和行为的感觉体验及其爱憎或好恶的情绪态度、心理反应。（2）医德情感的内容医德情感包括同情感、责任感和事业感二、情感与良心2.良心（1）医德良心的含义医务人员的良心是医务人员在履行医德义务过程中，发自内心深处的对患者和社会的强烈的道德责任感和自我评价能力。（2）医德良心的內容医德良心作为一种意识，其基本内容和要求，是在任何情况下都不做有损于患者利益的事。具体包括其一，以医德的基本原则作为自我评价的依据和出发点，忠实于患者。。其二，热爱本职工作，忠实于医学事业，忠实于社会。2.良心三、审慎与保密1.审慎（1）)审慎的含义医务人员的审慎，指医务人员在为患者诊断、治疗疾病的过程中的周密思考与谨慎服务，其作用在于保证患者身心健康和生命安全。（2）审慎的要求与作用审慎的具体要求可以概括为四个字，即慎行、慎言。医学之父希波克拉底曾说过，医生有三件法宝——语言、药物、手术刀。三、审慎与保密2.保密（1）医德保密的含义医疗活动中的保密是指医务人员在为患者诊治疾病的过程中保守医疗秘密。保密通常与隐私有关，但隐私一般是只涉及个体的生理、心理和行为等，保密则可能与多人的行为或关系等有关。（2）医德保密的内容保守医疗秘密一般包括两方面的内容一是为患者保密二是对患者保密2.保密（3）医德保密的伦理问题①为患者保守医疗秘密的伦理条件在下列情况中，患者保密的权利应受到限制：其一，为患者保密会损害无辜第三者利益时其二，为患者保密会损害公众和社会的利益时其三，保密会损害患者自身健康利益时②对患者保守医疗秘密的伦理争议（3）医德保密的伦理问题第四节医学伦理学的基本原则不伤害原则有利原则尊重原则公正与公益原则第四节医学伦理学的基本原则不伤害原则有利原则尊重原则公正与一、不伤害原则不伤害原则的主要内容不伤害原则的相对性临床上对患者造成伤害的情况不伤害原则的具体要求4123一、不伤害原则不伤害原则的主要内容不伤害原则的相对性临床上对一、不伤害原则1.不伤害原则的主要内容

不伤害原则是指在医学实践中不使患者以及第三方的身心受到损害。该原则的特点包括（1）强调在医学实践的整个过程、各个环节不造成伤害（2）强调不伤害的对象不能只局限于患者

（3）强调对身体与精神上的不伤害一、不伤害原则2.不伤害原则的相对性不伤害原则并非是绝对的，它具有相对性。在临床医学中，有许多疾病的诊断和治疗不可避免地要给患者造成一定程度的伤害。许多必须要做的侵人性检查，如胃部造影、动脉血管摄影等会引起患者的不适甚至疼痛；一些必要的医疗措施，如放射线或化学治疗、外科手术等等都会给患者的身体以及心理造成不少的损伤。因此，医学伦理学中的不伤害原则只能是相对的不伤害，或者说是不造成应该避免和可以避免的伤害。2.不伤害原则的相对性3.临床上可能对患者造成伤害的情况

医疗伤害作为职业性伤害，是医疗活动的伴生物。因为医务人员掌握的医学知识与技能，是一把双刃剑，既可以为患者带来健康和幸福，也可能会导致患者的伤残甚至死亡。

临床上可能对患者造成的伤害包括躯体伤害、精神伤害和经济损失等。3.临床上可能对患者造成伤害的情况4.不伤害原则的具体要求在医疗实践活动中，不伤害原则对医务人员的要求（1）不断提高自身道德修养，真正理解生命的意义（2）敬畏生命、尊重生命（3）以患者为中心的动机和意识，自律自觉地杜绝有意和责任伤害，防范无意但却可知的伤害（4）不断提高医学专业知识与技能，刻苦钻研，勤于思考与实践，选择最佳诊治方案，对该方案可能对患者带来的伤害进行风险评估，并进一步修订完善（5）在行动过程中还要随机应变、有条不紊，把不可避免但可控伤害控制在最低限度之内4.不伤害原则的具体要求二、有利原则有利原则的主要内容有利原则与不伤害原则的关系有利原则的实践问题有利原则的具体要求4123二、有利原则有利原则的主要内容有利原则与不伤害原则的关系有利1.有利原则的主要内容

有利原则是指医护人员在医疗实践过程中把有利于患者健康放在第一位并切实为患者谋利益的伦理原则。有利就是行为能够带来客观利益、好处，就行为主体医护人员而言，就是为患者做善事因此，有利原则在西方也被称为行善原则，要求：①医务人员的行为要与解除患者的痛苦有关②医务人员的行为可能减轻或解除患者的痛苦③医务人员的行为对患者利害共存时，要使行弄为给患者带来最大的利益和最小的危害④医务人员的行为使患者受益而不会给他人带来太大的伤害等1.有利原则的主要内容2.有利原则与不伤害原则的关系有利包含不伤害有利原则由两个层次构成，即低层次原则是不伤害患者，高层次原则是为患者谋利益。2.有利原则与不伤害原则的关系3.有利原则的实践问题

有利原则要求医护人员从维护患者利益出发，把患者利益放在首位，但在具体的医疗实践中，有利原则的实现有时却要面临道德判断和抉择方面的两难问题。（1）一种情况是，当医护人员根据患者病情制订的最佳治疗方案与患者的价值选择、主观意愿发生矛盾、利益标准存在分歧时，有利原则难以实现。（2）另一种情况是，当患者利益与社会利益相冲突时。3.有利原则的实践问题所谓的医疗家长主义通常是指在医疗过程中，医护人员依据其专业知识做出有益于患者的判断和选择，要求或强迫患者接受，而不顾患者自己的意愿、选择。在家长式医疗下，医生出于患者的利益考虑，往往会干预患者的行为或拒绝患者的要求。它可能会表现为欺骗或强迫。20世纪后期，医学中家长主义的做法受到了广泛的批判，认为这种做法忽略了患者的自主权利，是建立在医患不平等的关系基础上的。也有一些学者认为有限的医疗家长主义是有利于患有某些疾病或处于某一治疗阶段的患者。医疗家长主义所谓的医疗家长主义通常是指在医疗过程中，医护人员依据其专业知4.有利原则的具体要求在医学实践中，有利原则对医护人员的具体要求包括①树立全面面的利益观，真诚关心患者以生命和健康为核心的利益②提供最优化服务，努力使患者受益③帮助健康人群预防疾病和损伤、促进和维持健康，努力预防或减少难以避免的伤害④对利害得失全面权衡，选择受益最大、伤害最小的医学决策⑤坚持公益原则，考虑医药卫生资源的合理消耗，将有利于患者同有利于社会公益有机统一起来，并注重近期效果和长远效果的结合。4.有利原则的具体要求三、尊重原则尊重原则的主要内容尊重原则的具体规则尊重原则的具体要求123三、尊重原则尊重原则的主要内容尊重原则的具体规则尊重原则的具1.尊重原则的主要内容尊重原则是指对患者人格尊严及自主性的尊重。医务人员要尊重患者的人格尊严。医务人员要尊重患者的自主性。1.尊重原则的主要内容2.尊重原则的具体规则

医学上对尊重原则最直接的体现是“知情同意”。在医疗实践中实行知情同意体现了对患者人格、自主权的尊重和对生命的尊重。尤其是在当今价值观念多元化的时代，实行知情同意有助于患者行使自主权，减少医患纠纷，化解医患危机，有利于医疗活动正常有序地开展。

知情同意是尊重患者自主权的集中体现，也是患者自主权的主要内容。知情同意规则包含了知情和同意两部分的内容。知情是同意的前提，同意是知情的结果。没有知情的同意、不能理解医生所提供信息的同意不是真正的同意2.尊重原则的具体规则知情同意三方面要素①起始要素它要求患者有自主行为能力，患者的决定是自愿的。一个没有全部自主能力的人因为年龄、智力发育和精神状态等原因即使获得了详细的信息也不能够理解，当然无法做出真正的自主决定②信息要素要求医生能公开所有或关键的信息，为患者提供可参考的医疗计划，并帮助患者充分理解这些信息。③同意要素患者自由、自主选择并同意医疗计划，并授权医生实施，不能受到不正当的限制，包括不被诱惑、不被欺骗、不被强制。知情同意三方面要素3.尊重原则的具体要求

在医学实践中，尊重原则具体要求医务人员尊重患者的人格和自主性，向患者就其疾病、治疗和预后等有关医疗情况做客观、充分、通俗易懂的说明和解释，使患者在知情的基础上自主判断和选择。

如果患者的选择与医务人员的期望不同，此时应劝导患者，不要采取听之任之、出问题自负的态度，不能视知情同意为免责的手段，劝导无效仍应尊重患者或家属的自主权。3.尊重原则的具体要求四、公正与公益原则1.公正原则（1）主要内容公正原则就是基于公平和正义，以公平合理的处事态度来对待患者与有关的第三者。医学伦理学的公正原则主要是指医疗卫生资源分配上的公正。

所谓宏观卫生资源的分配是指如何将社会资源分配于各种不同的公益事业上

微观卫生资源分配是由医院和医生针对特定患者在临床诊治中进行的分配。四、公正与公益原则1.公正原则（2）应用与实现无论是宏观卫生资源分配还是微观卫生资源分配，都特别要求体现公正原则。但是在公正原则的实现上却存在着不同的具体原则，有人主张无差别的公正原则，有人主张有差别的公正原则。前者认为人与人是平等的，面对同样利害关女系的人应该得到同样的对待，在医疗活动中应该力求做到人人享有基本的医疗保健，以同样的服务态度、医疗水平一视同仁地对待有同样需要的患者，要排除种族、民族、性别、职业、地位、信仰、政治派别、国籍等因素的影响。后者认为人与人之间是存在个体差异的，面对不同的需要应该给予不同的对待。专题1医学伦理学课件（3）具体要求在具体的医疗实践中，由于有差别的公正原则和无差别的公正原则的分歧，公正原则很难达成一致，无论是宏观卫生资源分配还是微观卫生资源分配都难以让所有的人满意。首先，政府从宏观管理上负起保障医疗公正的职责;其次，医疗卫生机构负起提供医疗公正的职责;最后，医务人员担负起兑现医疗公正的责任。专题1医学伦理学课件2.公益原则

把公益思想引入医学伦理学是在1973年美国召开的“保护健康和变化中的价值”讨论会上，美国学者约翰逊和赫尼格斯首先应用的。其内容①要求医务人员将对病人的责任同对社会、对他人和后代的责任统一起来②要求在制定卫生政策、卫生发展战略方面符合公正、合理的原则。在稀有卫生资源分配上必须符合大多数人的利益。2.公益原则论文主题：1.中华民族传统医学美德的现代化路径？2.医疗家长主义！论文主题：谢谢大家！谢谢大家！专题

医学伦理学廖志军1专题廖志军1一、医学伦理学历史演化二、理论基础三、基本范畴医学伦理学四、基本原则一、医学伦理学历史演化二、理论基础三、基本范畴医学伦理学四、发展轨迹生命伦理学医学伦理学医德学第一节

医学伦理学的历史演化发展轨迹生命伦理学医学伦理学医德学第一节医学伦理学的历史1.背景简介

医德学是指我国古代和西方中世纪以前的医学伦理学。在古代，医学是最早独立的职业之一，作为一个独立的职业，医学职业的行为准则被确立下来，而医学道德恰恰起源于医学职业的行为准则。一、医德学1.背景简介一、医德学2.特点形式简单涉及范围有限理论体系不完备没有专门的医学伦理学著作医学道德思想只是散见于医学著作之中古代医德学涉及的范围主要在医疗职业范围内医患关系主要体现为医生个体与病人个体之间的关系古代医德学主要关心的问题是医生的美德和责任两种理论的表述是朴素的，没有形成理论体系2.特点形式简单涉及范围有限理论体系不完备没有专门的医学伦理二、中西方医学道德的优良传统1．西方医学道德的优良传统注重医生的美德和优良品质倡导医生得体审慎的言谈举止要求医生有严谨诚实的医疗态度二、中西方医学道德的优良传统1．西方医学道德的优良传统注重医2．中国医学道德的优良传统济世救人的仁爱精神不为名利的道德品质认真求实的医疗态度精勤不倦的治学精神和蔼端庄的仪表风度2．中国医学道德的优良传统济世救人的仁爱精神不为名利的道德品“杏林春暖”三国时期，董奉医术高明，治病不取钱物，只要重病愈者在山中栽杏5株，轻病愈者栽杏1株。数年之后，有杏万株，郁然成林。春天杏子熟时，董奉便在树下建一草仓储杏。需要杏子的人，可用谷子自行交换。再将所得之谷赈济贫民，供给行旅后世称颂医家“杏林春暖”之语，盖源于此董奉，东汉建安二十五年(公元220年)生“杏林春暖”三国时期，董奉医术高明，治病不取钱物，只要重病愈三、近现代医学伦理学1．近现代医学伦理学概况17世纪至19世纪末，是西方医学伦理学发展的重要时期。在这一时期内，西方医学伦理学完成了由古代医德学向近现代医学伦理学的转变。1803年，英国医生托马斯·帕茨瓦尔《医学伦理学》一书出版被看作近现代医学伦理学诞生的标志。

进入20世纪，特别是20世纪中叶以后，近现代医学伦理学无论在理论基础还是在规范体系方面都比较完善了，其标志是1948年的《日内瓦宣言》和1949年的《国际医德守则》的颁布。三、近现代医学伦理学1．近现代医学伦理学概况2．中西方近现代医学伦理思想继承发扬传统医德思想吸收借鉴西方医学伦理准则初步探讨医学伦理学理论(1)中国近现代医学伦理思想的发展2．中西方近现代医学伦理思想继承发扬传统医德思想吸收借鉴西方(2)欧洲近现代医学伦理思想美德论和行医规范的复兴政府医学责任和医生社会义务的强化规则伦理和职业道德的系统化健康权利思想的萌发(2)欧洲近现代医学伦理思想美德论和行医规范的复兴政府医学责四、生命伦理学1．生命伦理学产生的背景

生命伦理学首先诞生于20世纪60年代的美国，之所以如此，与美国迅猛发展的生物医学技术以及独特的社会文化背景有关。

从具体事件看，20世纪60年代以后，人们广泛使用肾透析、器官移植，但在透析对象的选择上遇到难题；1967年心脏移植的成功引起死亡标准的讨论以及哈佛提出了脑死亡标准；流产在医学上很安全，避孕药丸、产前诊断、ICU的广泛使用、人工呼吸机等均已普遍出现，但昆兰案件撤掉呼吸机和安乐死问题引起普遍关注四、生命伦理学1．生命伦理学产生的背景2．生命伦理学的基本理论原则和代表著作1971年美国的波特在其著作《生命伦理学：通向未来的桥梁》中首次使用了生命伦理学(bioethics)一词

他给生命伦理学下了如下定义：“利用生物科学以改善人们生命质量的事业，同时有助于我们确定目标，更好地理解人和世界的本质，有助于人们对幸福和创造性的生命开处方”

比彻姆等在《生物医学伦理学原理》中提出了生命伦理学的四条基本原则——自主性原则、不伤害原则、行善原则、公正原则，已成为目前广泛应用的伦理学原则2．生命伦理学的基本理论原则和代表著作3．生命伦理学的主要问题和研究内容生命伦理学的主要问题：（1）病人权利和知情同意（2）生育控制（3）安乐死与脑死亡（4）卫生资源分配研究内容包括：（1）医疗卫生专业中的伦理问题，如医患关系道德（2）生物医学和行为研究，如人体试验、行为控制伦理问题（3）广泛的社会问题，如公共卫生事业、人口控制的道德问题（4）人类生命以外的动、植物生命，如动物实验的伦理问题3．生命伦理学的主要问题和研究内容第二节医学伦理学的理论基础生命观美德论道义论功利论理论基础第二节医学伦理学的理论基础生命观美德论道一、生命观生命观生命神圣不可侵犯、至高无上内在价值和外在价值衡量其生命意义人的存在质量与价值

生命神圣论

生命价值论

生命质量论一、生命观生命观生命神圣不可侵犯、至高无上内在价值和外在价值1.生命神圣观（1）生命神圣观的内涵

生命神圣观是强调人的生命神圣不可侵犯、至高无上的价值观点，主张在任何情况下，都应尊重和维护人的生命，反对以任何形式侵害或终止生命。《希波克拉底誓言》是希波克拉底警诫人类的古希腊职业道德的圣典，是约2400年以前希腊伯里克利时代，向医学界发出的行业道德倡仪书“启我爱医术，复爱世间人”希波克拉底（前460年—前370年），被西方尊为“医学之父”1.生命神圣观《希波克拉底誓言》是希波克拉底警诫人类的古（2）对生命神圣观的评价肯定性评价：

生命神圣观认为人的生命神圣而宝贵，具有最高的道德价值，不容践踏，因而，人们应该珍重、善待和救治人的生命。局限性：

其一，生命神圣观片面强调人的生物属性、生命数量与长度，缺乏对生命质量和价值多维度、多层面的认识与评价。其二，生命神圣观缺乏辩证基础，主张不惜任何代价的治疗疾病、抢救生命，只重视个体生命意义而忽视了人类的整体利益，不利于科学控制人口数量、合理分配卫生资源（2）对生命神圣观的评价2.生命质量观（1）生命质量观的内涵

生命质量观的产生是在20世纪50年代，随着社会现代化的快速发展，医学科技的进步，迅速增长的人口数量成为制约人类发展最突出的不利因素，传统生命神圣观的局限性暴露无遗，控制人口数量、提高人口质量已成为强烈的社会需求。

生命质量观应运而生，主张人类不应盲目追求生命的数量与维持生命的长度，更需关注生命存在的质量，标志着人类生命观愈加成熟与理性。2.生命质量观（2）衡量生命质量的方式与标准主要质量根本质量操作质量个体身体和智力发育的状态，这种生命状态能满足个体自身生理及生存的最基本需要生命的目的与意义，即体现与他人或社会互动中生命活动的质量用客观方法测定的生命质量。如利用智商、诊断学的标准来测定智能、生理方面的质量（2）衡量生命质量的方式与标准主要质量根本质量操作质量个体身（3）对生命质量观的评价肯定性评价：

生命质量观的产生，由注重生存与繁衍的生命神圣观转向强调生命存在质量的生命质量观，是人对自身认识的一次飞跃。同时，生命质量观的提出为解决放弃治疗、节育绝育等医学难题提供理论依据。生命质量观的局限性：

其一，孤立、片面地强调生命质量只会使生命观陷入偏激与极端，单凭生命质量决定对某一个体生命延长或维持、结束或缩短是缺乏道德依据的。其二，生命质量的状况仅仅是判断生命发展趋势的因素之一，并不能作为单一的评价标准决定个体生命是否延续。（3）对生命质量观的评价3.生命价值观（1）生命价值观的内涵

生命价值观形成于20世纪70年代，是对生命质量观的进一步发展，以人所具有的内在价值和外在价值衡量其生命意义的一种伦理观点。生命价值包括两个方面：

其一，内在价值，生命所具有的能力或劳动力能够满足自身的生理、安全、自尊、人际交往等方面的需要

其二，外在价值，把人的内在价值发挥出来，创造物质财富和精神财富满足他人、家庭、社会的需要3.生命价值观（2）对生命价值观的评价肯定性评价：

生命价值观则将人的内在价值与社会价值统一起来，从人的生物学生命与社会学生命全面衡量生命的意义，建构更加科学和完善的生命观。

同时，对医德的要求从关注人的生理价值、医学价值扩展到社会价值，从维护生命的层次上升到提高生命质量和价值的高度。质疑声音：其一，生命价值评价标准复杂，不同人认识不同；其二，生命价值评价标准动态变化，影响人们的认识和判断；其三，单纯以对社会贡献的．大小来决定和选择施救对象必然会引发漠视生命、歧视生命的问题与争论（2）对生命价值观的评价医学美德论美德论的内容医学美德论的内容医学美德论的作用医学美德的养成二、美德论主要研究作为人所应具有的道德品质与品格，并探讨如何成为具有这些美德的人，实现道德上的完满医学美德论美德论的内容医学美德论的内容医学美德论的作用医学美1.美德论的内容《论语·子罕》中：“子日：知者不惑，仁者不忧，勇者不惧。”古希腊四主德：

“智慧，公正，节制，勇敢”“知识即德性”“美德即知识”1.美德论的内容《论语·子罕》中：“子日：知者不惑，仁者不忧2.医学美德论的内容与作用（1）医学美德论的内容其一，传统医学美德：

孙思邈的《大医精诚》提出，“若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍媸，怨亲善友，华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想。亦不得瞻前顾后，自虑吉凶，护惜身命。”其二，现代生物医学条件下医学美德：

仁慈、诚实、审慎、公正与廉洁2.医学美德论的内容与作用（2）医学美德论的作用

医学美德论研究的重点不是“医务人员应该做什么”，而是“应该成为什么样的医务人员”。

因此，医学美德论的作用不在于制定具体的行为规范，而是总结和概括医学道德发展进程中具有关键性、代表性、符合美德论要求的优良品质

确立为医学实践中医德修养的目标，并一直指导着医德教育，帮助一代又一代医务人员养成这些良好的医学品德，实现医学伦理的归宿和目的。（2）医学美德论的作用（3）医学美德的养成

从道德实践的角度说，人的道德品格的形成是一个循序渐进不断地培养、形成、发展的过程。同理，医务人员的美德培养应制定整体、系统、长期的规划，既要充分利用客观环境的影响，又要发挥主观方面的因素。

一方面，要通过医德教育与评价，创造良好的道德环境；

另一方面，要加强自身的锻炼和修养，通过自我教育和医德实践，把外在的道德要求转化为主体内在的稳定的状态与需要（3）医学美德的养成三、道义论代表人物及其观点道义论的分类在医学实践中的应用对道义论的评价4123三、道义论代表人物及其观点道义论的分类在医学实践中的应用对道1.道义论的主要代表人物及其观点义务来源于人先验的善良意志，善良意志来自于人的理性。善良意志之所以善良，不是因为它引起或产生好的结果，或者因为它能实现所追求的目标，只是因为意志自身就是善良的。康德提出，只有为义务而义务、不考虑私人利益的动机才决定行为的道德价值，即只有出于义务、责任的行为才是道德的伊曼努尔·康德（1724年4月22日－1804年2月12日）著名德意志哲学家，德国古典哲学创始人1.道义论的主要代表人物及其观点义务来源于人先验的善良意志，2.道义论的分类道义论可以分为行为道义论与规则道义论两种类型（1）行为道义论个人不需要有什么伦理规则，从良心、直觉、信念出发就能直接做出合乎道德的行为。（2）规则道义论行动的对错要视它是否符合伦理原则或规则，规则是道德的唯一基础，遵循这些规则就符合道德，而与行为的结果无关。2.道义论的分类3.道义论在医学实践中的应用在医学伦理学中，道义论是研究医务人员的医德责任是什么。它的具体表达形式是医务人员应该做什么和不应该做什么，以及如何做才是道德的。（1）神灵时代（2）自然哲学的医学时代（3）生物医学时代（4）生物-心理-社会医学模式3.道义论在医学实践中的应用4.对道义论的评价肯定性评价：其一有利于医务人员理解与践行医学职业的道德责任其二有利于提高医务人员的思想境界与道德修养。其三有利于调节医务人员与患者之间的关系。。其四有利于调节市场经济条件下医学团体与社会之间的关系。局限性：其一道义论关注医务人员为患者服务的行为动机，却忽视了行为动机与效果的一致性。其二道义论强调医务人员医德义务，忽视了医患双方义务的双向性。其三道义论只强调医务人员应以患者为本，为患者利益，往往忽视了对他人与社会的责任、义务4.对道义论的评价四、功利论代表人物及其主要观点功利主义伦理学派别在医学实践中的体现对功利论的评价4123四、功利论代表人物及其主要观点功利主义伦理学派别在医学实践中1.功利论的主要代表人物及其主要观点杰里米·边沁（公元1748年2月15日—公元1832年6月6日）是英国的法理学家、功利主义哲学家他在《道德与立法原理》一书中写道：“自然把人类置于两个至上的主人‘苦’与‘乐’的统治之下，只有它们两个才能指出我们应该做些什么，以及决定我们将怎样做。在他们的宝座上紧紧系着的，一边是是非的标准，一边是因果的链条”1.功利论的主要代表人物及其主要观点杰里米·边沁（公元1742.当代功利主义伦理学两大派别（1）行为功利主义者判断行为的善恶的依据是该行为最后的实际效果，道德判断应该是以具体情况下的个人行为的经验效果为标准（2）规则功利主义者人类行为具有某种共同特性和共同规定性，其道德价值应以与之相关的共同准则是否一致来判断。2.当代功利主义伦理学两大派别3.对功利论的评价（1）肯定性评价首先，以功利论为指导的医疗行为避免了道义论只强调动机而忽视效果的道德评价方式所带来的一些现实问题。其次，功利论以医务人员的工作满足患者治愈疾病、维护健康的实际效果为医德评价标准，推动了医学的快速发展、新方法的发明创新与广泛应用。最后，功利论以“最大多数人的最大幸福”为伦理原则，注重结果的利益最大化，有利于优化配置卫生资源。3.对功利论的评价（2）功利论的局限性其一，功利论强调医疗行为的效果，使医务人员过度关注医疗技术的研发，忽视了对患者人格的尊重、情感需要的满足。其二，功利论的价值导向易导致整个医疗领域越来越偏重于追求经济效益而忽视社会效益的局面。其三，快乐和幸福作为一种主观感受，不同的人会有不同的幸福与快乐标准，不存在一个绝对统一的标准，难以预测、定量和计算。其四，功利论伦理学以最大多数人的最大幸福为标准，这在医学科研与人体实验中容易导致以维护多数人利益为名侵犯少数人权益的行为。（2）功利论的局限性第三节

医学道德的基本范畴基本范畴权利与义务情感与良心审慎与保密第三节医学道德的基本范畴基本范畴权利情感审慎与一、权利与义务1.权利和义务的内涵（1）权利

权利是指公民依法行使的权力和享受的利益。在医学领域里，医学道德基本范畴中的权利是指医患双方在医学道德允许的范围内可以行使的权力和应享受的利益。（2）义务义务是承担特定社会角色的人应尽的责任。伦理学上的义务是指人们在现实的道德关系中，依据一定的道德原则和规范，在一定的内心信念和道德责任感的支配下，认识到并自觉履行的自己对他人、对社会负有的使命和职责。一、权利与义务2.患者的权利和义务（1）)患者的权利患者的权利是指患者在患病就医期间应有的权力和应该享受、必须保障的利益。在1948年联合国通过的《人权普遍宣言》中宣称：“每个人有权使生活达到一定的水准，保证他自己及其家庭的健康和幸福，包括食物、衣着、住所、医疗和必要的社会服务。”（2）患者的义务患者的义务是指患者享有权利的同时，要履行一定的道德义务，以对自身健康负责，对他人和社会负责。2.患者的权利和义务3.医生的权利与义务（1）医生的权利①疾病诊治权②特殊干涉权③宣告死亡权④隔离患者权⑤专业发展权⑥参与建议权（2）医生的义务①诊断治疗的义务②解释说明的义务③医疗保密的义务④宣传卫生知识的义务⑤提高医疗水平的义务3.医生的权利与义务（2）医生的义务二、情感与良心1.情感（1）医德情感的含义医德情感是在医疗实践中医务人员对医学道德关系和行为的感觉体验及其爱憎或好恶的情绪态度、心理反应。（2）医德情感的内容医德情感包括同情感、责任感和事业感二、情感与良心2.良心（1）医德良心的含义医务人员的良心是医务人员在履行医德义务过程中，发自内心深处的对患者和社会的强烈的道德责任感和自我评价能力。（2）医德良心的內容医德良心作为一种意识，其基本内容和要求，是在任何情况下都不做有损于患者利益的事。具体包括其一，以医德的基本原则作为自我评价的依据和出发点，忠实于患者。。其二，热爱本职工作，忠实于医学事业，忠实于社会。2.良心三、审慎与保密1.审慎（1）)审慎的含义医务人员的审慎，指医务人员在为患者诊断、治疗疾病的过程中的周密思考与谨慎服务，其作用在于保证患者身心健康和生命安全。（2）审慎的要求与作用审慎的具体要求可以概括为四个字，即慎行、慎言。医学之父希波克拉底曾说过，医生有三件法宝——语言、药物、手术刀。三、审慎与保密2.保密（1）医德保密的含义医疗活动中的保密是指医务人员在为患者诊治疾病的过程中保守医疗秘密。保密通常与隐私有关，但隐私一般是只涉及个体的生理、心理和行为等，保密则可能与多人的行为或关系等有关。（2）医德保密的内容保守医疗秘密一般包括两方面的内容一是为患者保密二是对患者保密2.保密（3）医德保密的伦理问题①为患者保守医疗秘密的伦理条件在下列情况中，患者保密的权利应受到限制：其一，为患者保密会损害无辜第三者利益时其二，为患者保密会损害公众和社会的利益时其三，保密会损害患者自身健康利益时②对患者保守医疗秘密的伦理争议（3）医德保密的伦理问题第四节医学伦理学的基本原则不伤害原则有利原则尊重原则公正与公益原则第四节医学伦理学的基本原则不伤害原则有利原则尊重原则公正与一、不伤害原则不伤害原则的主要内容不伤害原则的相对性临床上对患者造成伤害的情况不伤害原则的具体要求4123一、不伤害原则不伤害原则的主要内容不伤害原则的相对性临床上对一、不伤害原则1.不伤害原则的主要内容

不伤害原则是指在医学实践中不使患者以及第三方的身心受到损害。该原则的特点包括（1）强调在医学实践的整个过程、各个环节不造成伤害（2）强调不伤害的对象不能只局限于患者

（3）强调对身体与精神上的不伤害一、不伤害原则2.不伤害原则的相对性不伤害原则并非是绝对的，它具有相对性。在临床医学中，有许多疾病的诊断和治疗不可避免地要给患者造成一定程度的伤害。许多必须要做的侵人性检查，如胃部造影、动脉血管摄影等会引起患者的不适甚至疼痛；一些必要的医疗措施，如放射线或化学治疗、外科手术等等都会给患者的身体以及心理造成不少的损伤。因此，医学伦理学中的不伤害原则只能是相对的不伤害，或者说是不造成应该避免和可以避免的伤害。2.不伤害原则的相对性3.临床上可能对患者造成伤害的情况

医疗伤害作为职业性伤害，是医疗活动的伴生物。因为医务人员掌握的医学知识与技能，是一把双刃剑，既可以为患者带来健康和幸福，也可能会导致患者的伤残甚至死亡。

临床上可能对患者造成的伤害包括躯体伤害、精神伤害和经济损失等。3.临床上可能对患者造成伤害的情况4.不伤害原则的具体要求在医疗实践活动中，不伤害原则对医务人员的要求（1）不断提高自身道德修养，真正理解生命的意义（2）敬畏生命、尊重生命（3）以患者为中心的动机和意识，自律自觉地杜绝有意和责任伤害，防范无意但却可知的伤害（4）不断提高医学专业知识与技能，刻苦钻研，勤于思考与实践，选择最佳诊治方案，对该方案可能对患者带来的伤害进行风险评估，并进一步修订完善（5）在行动过程中还要随机应变、有条不紊，把不可避免但可控伤害控制在最低限度之内4.不伤害原则的具体要求二、有利原则有利原则的主要内容有利原则与不伤害原则的关系有利原则的实践问题有利原则的具体要求4123二、有利原则有利原则的主要内容有利原则与不伤害原则的关系有利1.有利原则的主要内容

有利原则是指医护人员在医疗实践过程中把有利于患者健康放在第一位并切实为患者谋利益的伦理原则。有利就是行为能够带来客观利益、好处，就行为主体医护人员而言，就是为患者做善事因此，有利原则在西方也被称为行善原则，要求：①医务人员的行为要与解除患者的痛苦有关②医务人员的行为可能减轻或解除患者的痛苦③医务人员的行为对患者利害共存时，要使行弄为给患者带来最大的利益和最小的危害④医务人员的行为使患者受益而不会给他人带来太大的伤害等1.有利原则的主要内容2.有利原则与不伤害原则的关系有利包含不伤害有利原则由两个层次构成，即低层次原则是不伤害患者，高层次原则是为患者谋利益。2.有利原则与不伤害原则的关系3.有利原则的实践问题

有利原则要求医护人员从维护患者利益