产科医学：产前保健

1第六章产前保健

AntenatalCare2课程要求了解产前检查和建立围产医学的重要意义,了解孕妇孕期监护方法。掌握围生期的定义。掌握产前检查的方法（四步手法，骨盆测量等）。掌握评估胎儿健康的技术。了解孕期营养，孕产期合理用药和妊娠期常见症状及其处理方法。课堂讲授2学时3讲授内容介绍孕妇监护与管理的内容。讲授围生期的定义。介绍产前检查的基本内容和方法，具体方法（四步手法，骨盆测量等）见习时讲解。详细讲授评估胎儿健康的技术。自学孕期营养，孕产期合理用药及孕期常见用药和处理。4产前保健（antenatalcare）产前保健的定义和目的：

产前保健：从妊娠开始到分娩前的整个时期，对孕妇及胎儿进行健康检查以及对孕妇进行心理的指导包括产前检查、孕期的营养及用药指导、胎儿宫内情况的监护、发现情况并处理胎儿出生缺陷的筛查及诊断。围生期的定义和分法：

围生医学（围产医学）：是研究在围生期内加强对围生儿及孕产妇卫生保健的一门科学，对降低围生期母儿死亡率和病残儿发生率、保障母儿健康具有重要意义。我国现阶段采用的是围生期是从妊娠满28周至产后1周5第一节：孕妇监护和管理一：孕妇监护产前检查的时间和目的从确诊早孕时开始妊娠20周起进行产前系列检查妊娠20-36周期间：每4周检查一次自妊娠36周起：每周检查一次:即妊娠20、24、28、

32、36、37、38、39、40周共检查9次

高危孕妇酌情增加产前检查次数

6首次产前检查病史年龄职业推算预产期EDCexpecteddateofconfinement月经史、既往孕产史既往史及手术史本次妊娠过程家族史丈夫健康状况等检查全身检查产科检查腹部检查骨盆测量阴道检查肛门检查

辅助检查血常规血型尿常规肝功

B超（NT)

遗传学检查、感染相关检查等7首次产前检查方案保健1、建立妊娠期保健手册2、确定孕周、推算预产期3、评估妊娠期高危因素4、血压、体重指数、胎心率常规检查及备查项目血常规、尿常规、乙肝三对、地中海贫血筛查、宫颈细胞学检查、宫颈感染相关检查、早孕超声及NT检查、遗传学检查。

健康教育

1、营养和生活方式的指导2.避免接触有毒有害物质和宠物3、慎用药物和疫苗4、改变不良生活方式；避免高强度、高噪音、及家庭暴力5、补充叶酸（0.4-0.8）mg/d至3个月、可继续服用含叶酸的复合维生素8复诊产前检查方案保健1、血压、体重、宫高、腹围、胎心率、胎位、宫颈评分。2、评估分娩方式3、围绕主诉症状的先关体检常规检查及备查项目

1、定期血尿常规检查2、血清筛查、OGTT、羊膜腔穿刺、超声筛查及宫颈长度的检测、fFN检测GBS筛查，ICP相关检测3、定期胎儿超声检测4、胎儿宫内情况的监护

健康教育1、营养和生活方式的指导2.早产的认识和预防3、超声及血清学筛查的意义4、妊娠期糖尿病筛查的意义。5、分娩方式、母乳喂养、分娩知识、产褥期指导等相关教育9推算预产期EDC（月）=LMP（月）-3（或+9）EDC（日）=LMP（日）+7实际分娩日期与推算的预产期可能相差1—2周10腹部检查

视：腹形及大小，腹部有无妊娠纹、手术瘢痕及水肿等触：宫高、腹围、四步触诊法听：胎心11骨盆测量

骨盆外测量髂棘间径髂嵴间径骶耻外径坐骨结节间径或称出口横径出口后矢状径耻骨弓角度骨盆内测量对角径坐骨棘间径坐骨切迹宽度12髂棘间径

Interspinaldiameter(IS)孕妇取伸腿仰卧位，两髂前上棘外缘的距离,正常值为23-26cm13髂嵴间径

Intercristaldiameter(IC)

孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂嵴外缘最宽的距离，正常值为25-28cm

14骶耻外径

Externalconjugate(EC)

第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18-2Ocm

15坐骨结节间径或称出口横径

Transverseoutlet

两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8.5-9.5cm16

出口后矢状径

Posteriorsagitaldiameterofoutlet

坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度，正常值为8-9cm17耻骨弓角度

Angleofpubicarch正常值为90度，小于80度为不正常，此角度反映骨盆出口横径的宽度.

18对角径

Diagonalconjugate

耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离，正常值为12.5-13cm，此值减去1.5-2cm为骨盆入口前后径长度，又称真结合径、产科结合径19坐骨棘间径

Interspinousdiameter

两坐骨棘间的距离，正常值约为l0cm

20坐骨切迹宽度

坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度，将阴道内的食指置于韧带上移动，若能容纳3横指(约5.5-6cm)为正常，否则属中骨盆狭窄

21其它检查阴道检查肛门指诊检查辅助检查：产前辅助检查，遗传学检查等22复诊产前检查病史有无异常情况及对症处理检查：胎儿胎位胎心率胎儿大小宫高腹围胎动羊水量，必要时B超孕妇体重血压水肿及其他异常，有无尿蛋白等辅助检查尿蛋白？B超孕妇卫生宣教预约复诊日期23孕妇管理1.实行孕产妇系统保健的三级管理2.孕产妇系统保健手册产后防视：出院3天内，产后14天、产后28天。3.对高危妊娠筛查、监护和管理2011孕产期保健新指南24第二节：评估胎儿健康技术胎儿宫内情况的监护胎盘功能检查胎儿成熟度检查胎儿先天畸形及其遗传性疾病的宫内诊断25胎儿宫内情况的监护(一)确定是否为高危儿（1）孕龄<37周或≥42周;（2）出生体重<2500g;（3）小于孕龄儿或大于孕龄儿;（4）生后1分钟内Apgar评分≤3分;（5）产时感染;（6）高危产妇的新生儿;（7）手术产儿;（8）新生儿的兄姐有新生儿期死亡。

26（二）胎儿宫内情况的监护1.妊娠早期：妇检子宫大小与子宫是否相符，B超第5周见孕囊、超声多普勒第7周探到胎心2.妊娠中期：宫高腹围，胎儿大小与孕周是否相符、B超双顶径是否按期生长，胎心3.妊娠晚期：

(1)定期产前检查:宫高、腹围、胎动、胎心、B超（2）胎动计数＜10次/12h,示胎儿缺氧

(3)羊膜镜检查

(4)胎儿影像学监护B超等及血流动力学检测S/D等

(5)胎儿电子监护胎心率监测预测胎儿储备能力NSTCST胎儿电子监护FHR基线一过性FHR胎儿宫内状况和胎盘功能的评估——胎儿电子监护28胎儿电子监测——(1)胎心率的监测①

胎心率基线：无胎动、无子宫收缩影响时，10分钟以上的胎心率平均值

心搏次数：心动过速(FHR>160bpm),心动过缓（FHR<110bpm)

FHR变异：指FHR有小的周期性波动。

摆动振幅：心率有一定的波动，范围正常为10-25bpm，

摆动频率：1分钟内波动的次数，正常≥6次。基线摆动表示胎儿有一定的储备能力，是胎儿健康的表现。FHR基线变平即变异消失或静止型，提示胎儿储备能力的丧失。

29胎儿电子监测——1）胎心率的监测一过性胎心率变化

加速:是指子宫收缩后胎心率基线暂时增加15bpm以上，持续>15秒，这是胎儿良好的表现

减速:是指随宫缩出现的暂短性胎心率减慢，可分为3种：早期减速变异减速晚期减速30早期减速earlydeceleration

特点：⑴与宫缩同步<15秒⑵持续时间短恢复快⑶下降幅度小<50bpm

意义：胎头受压－脑血流下降31变异减速variabledeceleration

特点：⑴与宫缩关系不定⑵持续时间不一波型U、V、W⑶下降幅度大意义：脐带因素→胎儿缺氧32晚期减速latedeceleration

特点：⑴最低点与宫缩高峰的时间差>30秒⑵持续时间长、恢复慢⑶下降幅度<50bpm

意义：胎盘功能不良--胎儿缺氧33

1.无应激试验（Nonstresstest):

正常（反应型）：持续监护20分钟至少有3次以上胎动伴胎心率加速>l5bpm，持续时间>15秒;

异常（无反应型）：胎动数与胎心率加速数少于前述情况或胎动时无胎心率加速2.缩宫素激惹试验（OCT）：缩宫素或乳头刺激诱导宫缩，并用胎儿监护仪记录胎心率的变化，了解胎盘于宫缩时一过性缺氧的负荷变化，测定胎儿的储备能力。

诊断标准（美国妇产科协会，1999)

OCT阴性：无晚期减速和明显的变异减速，提示胎盘功能良好，1周后重复本试验

OCT阳性：超过50%宫缩有晚期减速。

可疑阳性：有间隙的晚期减速或有明显的变异减速

可疑的过度刺激：宫缩频率＞1次/2分钟，或每次宫缩持续时间＞90秒，且每次宫缩胎心均减速

试验不满意：宫缩10分钟＜3次，或产生不能解释的结果。胎儿电子监测——

2）预测胎儿宫内储备能力343）胎儿生物物理监测—Manning评分10~8分无急慢性缺氧8~6分可能有急或慢性缺氧6~4分有急或慢性缺氧4~2分有急性缺氧伴慢性缺氧0分有急慢性缺氧35二：胎盘功能检查1、胎动：正常12小时﹥30次2、孕妇血尿中的雌三醇测定

24小时尿E3尿E3/肌酐（E/C）

正常＞15mg＞15

警戒10～15mg10～15

危险＜10mg＜10

血清游离E3

：临界值40nmol/L(11.53ng/ml)3、孕妇血清人胎盘生乳素测定:＜4mg/L或突然降低50%提示胎盘功能低下4、缩宫素激惹实验5、阴道脱落细胞检查6、生物物理监测36三：胎儿成熟度检查胎龄BPH＞8.5cm胎儿体重=宫高cm×腹围cm+200g卵磷脂/鞘磷脂比值,>2提示胎儿肺成熟。磷脂酰甘油羊水泡沫试验或震荡试验两管均有完整的泡沫环。肌酐值，≥176.8umol/L，肾成熟。胆红素类物质，△OD450＜0.02肝成熟。淀粉酶值：淀粉酶值≥450U/L(碘显色法），提示胎儿唾液腺成熟羊水脂肪细胞出现率：≥20%胎儿皮肤成熟。37四：胎儿先天畸形及遗传性疾病的宫内诊断1、胎儿遗传学检查：早期取绒毛或妊娠中期（16-20周）染色体核型分析。2、胎儿影像学检查：B超畸形筛查：无脑儿，脊柱裂及脑积水。3、测定羊水中AFP，诊断开放性神经管缺陷畸形。抽羊水测定酶诊断胎儿代谢缺陷病。4、羊膜腔内胎儿造影，诊断胎儿体表畸形及泌尿系统，消化系统畸形。38第三节：孕期营养(自学)孕期营养与胎儿生长和智力发育有关，所需营养必须高于非妊娠期。从妊娠到出生后2岁是通过营养干预预防成年慢性疾病的机遇窗口期。围产期的营养关系到一生的健康。早孕期体重共增长1-2Kg，中晚期每周0.3-0.55Kg，总增长10-12