PEP孤独症儿童心理教育量表评估报告

PEP心理教育量表估报告少儿姓名： 出寿辰期：

实质年龄：

睁开年龄：范围简要议论范围简要议论模仿总分16〔P分〕〔E分〕优势:知觉13小肌肉 16功能发 大肌肉 18展手眼协调 15认知理解 26

劣势：认知表达 27评分合计 13112评分：AMS8评分：12评分：AMS8评分：AMS12评分：AMS11评分：AMS表 M游戏及兴趣现S感觉反响L语言异常教育训练纲领：受试者合作程度： 评估员： 评估日期：PEP心理教育量表估总结少儿姓名： 评估日期： 评估员： 范围 已有能力〔P分〕

局部能力〔E分〕

未到达的能力(F分)模仿I知觉P功能发小肌肉GM展大肌肉FA手眼协调EH认知理解CP认知表达CVR感情关系行为 M游戏及兴趣表现 感觉反响L语言异常家庭养育环境及家长希望: PEP心理教育量表—测试工程测试员 睁开评分： 第一页姓名：出寿辰期：工程总分R12M8S12L11项总I16P13FM16GM18EH15CP26CV27测试时间：AP性 别：ME年 龄：SF偏用：利眼利手利足合计:A M S 合计：PEF行为表现能力睁开关感语项手认口系游品觉言目细粗眼知语工程及任务

情戏喜感及好

反异编模应 常 号仿

知 动 动 协 表 觉 作 作 调 现 泡泡瓶1.拧开泡泡瓶盖1泡泡瓶1.拧开泡泡瓶盖12.吹泡泡23.目光追随泡泡搬动34.目光追视超越中线4三个触摸块5.不合适的观察万花筒〔无轻重〕56.操作万花筒6

S L I P FM GM EH CP CV表现出使用惯用眼：右 左 无 7手按铃按两次: 第一次 第二次 8胶泥及竹棒9.手指插入胶泥910.抓握竹棒假设12=P,给P)1011.搓胶泥1112.用胶泥做碗12手偶及动物叫声操作手偶 13模拟动物叫声 14利用物件模拟做动作(3): 15喂食 饮水 刷牙 抹鼻 指出手偶的身体部位(3)： 16眼 耳 鼻 嘴 指出自己的身体部位 (3) 17眼 耳 鼻 嘴 图 例得分小计：得分小计：得分小计：

RMSL

IPFMGMEHCPCVPEFPEP心理教育量表—测试工程行为表现系游品觉言系游品觉言目细粗眼知语情戏喜反异编模知动动协表认感及好应常号仿觉作作调现知

第二页能力睁开手 认 口资料及任务

物MR S L I P FM GM EH CP CV与手偶作复杂的交往游戏 假设给F) 18几何形状拼版指出拼板地址〔3〕:圆形_方形_三角形 19完成拼板〔〕圆形 正方形 三角形 20说出形状名称 3):圆形 正方形 三角形 21优选形状圆形 正方形 三角形 22四件式拼板拼出图形(4):小鸡雨伞蝴蝶梨子 23超越中线，取拼块(>1) 24大小拼板手模型指示出拼块的正确地址 (3)大 中 小__ 25完成拼板(3):说出物件大小

大 中 小 26(4):第1次大 小 27第2第2次大 小4〕1次：大 小282次：大]小相连拼图：猫指示出拼块应放的地址〔 4〕*自行示范, 29〔假设23=F，给完成块数： F〕紧扣拼块〔〕紧扣[6块拼图：牛]

块〔假设23=F，给〕 3031、完成拼图〔6〕 自行需示范 31〔假设23=F，给F〕[颜色碟及积木]

完成块数：在碟大将颜色积木配对〔 5〕 32红 黄 蓝 白 绿 不理解指示？示范？说出颜色名称〔5〕 33红 黄： 蓝： 白： 绿： 〔积木〕34、优选颜色〔5〕 34红 黄响板]

蓝 白 绿 〔纸碟〕35、聆听及转向响板声36、对响板声的反响:

*无反响独到反响图 例得分小计：A得分小计：M得分小计：S

3536RMSL GMEHCPCVPEFPEP

第三页行为表现 能力睁开工程及任务

关系游品情戏喜感及好

感 语 项觉 言 反异编模应常号仿

手 认 细 粗 眼 知 知 动 动 协 表 认觉 作 作 调 现 知[体能活动]3738、拍手39、单脚站立 假设23=F，给F)40、双脚离地跳跃37=FEF〕41、模拟大肌肉动作〔3〕举单手： 摸鼻： 举手摸鼻42、有次序地以拇指接触同一双手的其他手指动作〔3〕[球]

R 物M S L I373839404142

P FM

GM EH CP CV43、接球〔〕44、抛球〔〕45、踢球〔〕

第1次第2次第3次 43第1次第2次第3次 44第1次第2次 第3次 4546、表现出使用惯用脚 ;惯用脚 4647、持球〔4步〕48、推球〔4步〕梯级]

〔假设37=F，给〕 47〔假设44=P，给〕 4849[少儿椅子]50四轮车]51[杯子或毛巾及喜爱的玩具

〔假设37=F，给 49F〕5051]52、婴儿社交游戏53镜子]

〔假设18=P，给 52P〕 53〔假设108=P，给〕5454[身体接触]55搔痒]

过分愉悦55拒绝过分抗拒5656、对被搔痒的反响（A/M/S〕

*拒绝过分反响图 例得分小计：得分小计：得分小计：S

R M S L PEF

P FM GM

EH CP CVPEP心理教育量表—测试工程

第四页行为表现 能力睁开关感语项关感语项手认口系游品觉言目细粗眼知语情戏喜反异编模知动动协表认工程及任务感及好应常号仿觉作作调现知R物MSLIPFMGMEHCPCV57、聆听及转向哨子声58、对哨子声的反响手势]59、对手势的反响:

57*略微无反响 58叫名字+招手 59坐下 拿走积[杯子及果汁]60、用杯子喝饮品[罐及喜爱的物件61、表示求助

交回颜色笔 其他：6061[珠子、绳子及纺锤]62、对绳子的反响

无兴趣独到反响 6263、用绳子串珠子〔〕64、摇动串上珠子的绳子65、拿走包绒织线上的珠粒〔使用纺锤串珠子〔3〕完成协调地运用双手将物件由一手交到另一[鉴别自己]

完成 粒 63646〕完成 粒 65粒〔假设给 66P〕676869你是谁?

少儿答案:你是男孩还是女孩 少儿答案: 70书写簿]自觉地涂写 71表现出使用惯用手 惯用手: 72仿写 垂直线〔〕〔假设71=F,给 73F〕 74仿书圆形〔3

:〔假设给〕惯用 75手 76仿写正方形〔3

〔假设73=F,给F〕 77仿写三角形73=F,F〕〔假设给 78仿写菱形界内着色沿线描书圆形

F〕假设给F)假设74-77=P或P〕

R M S L

79I P FM GMP

EH CP CV圆形:正方形 三角形:

菱形 E得分小计：A F得分小计：M得分小计：SPEP心理教育量表—测试工程

第五页行为表现 能力睁开工程及任务字卡]生字配对(9)人 口上 ft 刀天说出生字(9)

火手 田

关感语项手认口关感语项手认口系游品觉言目细粗眼知语情戏喜反异编模知动动协表认感及好应常号仿觉作作调现知8081

I P FM

GM EH CP CV人 口上 ft区分生字(9)

刀天 火手 田82人 口上 ft 刀天书写簿]

火手 田抄写字母(7)

〔假设给〕 83绘画1个完满的人形 〔假设给〕 84写有名字[纸及剪刀用剪刀剪

假设给8586[5件物件及布袋]区分及交出物件(4) 87铅笔 球 积木 蜡笔硬币触觉辨物忽略觉提示) 88铅笔 球 积木 蜡笔硬币[绒板及绒块]用绒块拼出男孩 89头发 脸 双眼[自由活动]

鼻 口身 脚单独玩耍惹起社会沟通

无兴趣独到行为 90*被动完满无反响 91对测试员的声音的反响 无反响缓慢[小积木及盒子]93.叠积木(8)第1次: 块第2次: 块第3次: 块将积木放进盒中(1) 放入 块95.数出2块及796.95.数出2块及796.交出2块及6块积木97.执行2局部的指令2块6块把1块积木放在杯子里，尔后把杯子放在地上图 例得分小计：得分小计：得分小计：S

R M S L

929394959697I P FM GMPEF

EH CP CV工程及任务

PEP心理教育量表—测试工程行为表现项细粗手认口知动动眼知语项细粗手认口知动动眼知语觉作作协表认物M应常号I

能力睁开P FM GM调

第六页现 知R[积木、筹码及透明罐]2种物件分类〔假设给完成积木 块完成筹码 块

S L EH CP CV98将积木投入罐内〔〕〔假设98=P或给P〕 99投入 块[数字背诵]重复数字 2及3个数字

1007-9 5-32-4-1 5-7-9101.重复数字 2及3个数字重复数字:及5100101=F给102.F)

1011025-8-6-1 7-1-4-2 3-2-9-4-87-4-8-3-1103.重复数字:及5个数字100101=F给F)唱数]

103104.唱数数字卡

1,2,3,4,5, 6,7,8,9,10

104105.认识数字(10) 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10[心算加减数]106.解答第二人称数学问题 )假设95=F,给F〕1个球我再给你你一共有几个球呀?(3)你有2元,我再给你多 4元你一共有多少钱呀?(6)你有5粒糖你吃了2粒,你还剩几粒糖呀?(3)107.解答第三称数学问题(2)〔假设95=F,给F〕5我再给你2个球你一共有几个球呀?(3)2元妈妈再给他4元,他一共有多少钱呀?(6)3爸爸再给他他一共有多少只积木?(4)[3只杯子及糖果]杯下寻物53=FF)第1次第23次[物件功用圈卡]假装使用物件(5)

105106107108109110哨子 球鼓 钥匙图

雨伞例 R M S

IPFMGMEHCPCV得分小计：A P得分小计：M E得分小计：S FPEP心理教育量表—测试工程

第七页行为表现 能力睁开关感语项手认口系游品觉言目细粗眼知语情戏喜反异编模知动动协表认工程及任务感及好应常号仿觉作作调现知R物MSLIPFMGMEHCPCV手摇铃]聆听及转向手摇铃声对手摇铃声的反响:

无反响过分反响

111112[手摇铃、响板及匙子 ]模拟使用发声物(3)响板 手铃匙子[形状色卡]

113114

(12)(假设32=F或E,给依照颜色或形状作圆卡分类F)*自行完成局部示范全部示范完成 张

114(5)匙子剪刀梳子铅笔115(5)匙子剪刀(5)匙子剪刀梳子铅笔115(5)匙子剪刀梳子铅笔116说出物件名称鞋子 杯子 牙刷在要求下交出物件(3)

117鞋子 杯子 牙刷 匙子 剪刀 梳子铅笔118.示范使用物件杯子(4)匙子剪刀梳子铅笔118灯制]开关灯制按钮)119[测试用书]120.对图书感兴趣120鉴别图书(14)说出图书名称(14)[重复声音、字词及名子]123.重复声音(3)练习：da-da;

121122123124.重复字词(2)街街 车车 拜拜 124125.重复短句(2)(假设124=F,给F)看着我要饼干他大声哭

125.重复简单句子(2) 假设125=F或给F) 126126要红色的球 我那架飞机飞得很高小明要玩具娃娃和 1辆车子假设126=F或给R M S 127.重复复杂句子R M S

127若是你坐得好你就可以有一本

吃饭从

会洗手然我那只图 例得分小计：A得分小计：M得分小计：S

I P FM GM EH CP CVPEFPEP

第八页行为表现 能力睁开工程及任务

关系游品情戏喜感及好

感 语 项觉 言 反异编模应 常 号 仿

手 认 细 粗 眼 知 知 动 动 协 表 觉 作 作 调 现 [盒子、手偶、杯子、椅子及球 128.对语言指令的反响(4)

R 物M S L

128

I P FM GM EH CP CV拍拍盒子 .摸小狗 站起来跳一下 把杯子放在合子里模拟]

后坐下

敲敲门尔后摸摸墙对他人模拟自己的动作的反响〔假设41=P，给〕对他人模拟自己的声音的反响 〔假设124=P，给〕指令]

129130131.对简单指令的反响〔 3

131坐下 起立 过来 给我 放下手 开门 其他：[少儿的语言运用]132.运用只词句子(3)

132少儿的语句：

照使用手册)133.运用3个或以上的词语所组成的句子

133少儿的语句：

照使用手册)运用多数的字眼(2)少儿使用的词语：参照使用手册)运用代名词〔1〕少儿使用的词语：参照使用手册)[测试用书]读出单字〔〕

134135136球读出短句〔〕较少错误地朗诵

狗 猫 屋〔假设136=F或E，给F〕〔假设137=F或E，给F〕

137138139.阅读理解〔〕137=FEF〕

139小明有 动物呀〔狗、猫〕 小明同小猫、小狗一齐玩什么？〔球〕 什么跳过小明的皮球?140.阅读及依照指令 〔假设137=F或给〕拿起皮球 皮球放桌子上[「完成」篮]141.料想老例[招手再见]

140141招手再见

假设74=PP〕

142图 例 R M S L I

P FM GM

EH CP CV得分小计：A P得分小计：M E得分小计：S FPEP

第九页行为表现 能力睁开关感语项手认口系游品觉言目细粗眼知语情戏喜反异编模知动动协表认工程及任务感及好应常号仿觉作作调现知R物MSLIPFMGMEHCPC