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文档简介

第14章妇科护理病历学习目标1.掌握妇科护理病历的护理评估方法、护理诊断依据和护理措施的内容。

2.了解护理目标、护理评价方法。

第1节护理评估【护理评估方法】

护理评估是护理程序的基础,是指收集病人的全面资料,并加以整理、综合、判断的过程。通过观察、会谈、身体检查、心理测试等方法获得妇女生理、病理、心理社会等资料。在护理评估过程中,要态度和蔼、语言亲切,体贴尊重病人,耐心细致地询问,轻柔的体格检查,并给于保护隐私的承诺。【病史内容】

1.一般项目

2.主诉

3.现病史

4.月经史询问初潮年龄、月经周期及经期、经量、有无痛经等伴随症状,月经异常者应了解前次月经(PMP)。绝经后患者应询问绝经年龄,绝经后有无不适、有无阴道出血或白带增多等。5.婚育史包括结婚或再婚年龄,男方健康情况,是否近亲结婚、同居情况、性病史。婚育史包括足月产、早产、流产次数以及现存子女数。可简写为足月产数-早产数-流产数-现存子女数。如足月产1次,无早产,流产1次,现有子女1人,可用1-0-1-1表示,或用孕2产1表示。

6.既往史

7.个人史

8.家族史【身体状况评估】

1.全身体格检查

2.腹部检查

3.盆腔检查又称妇科检查。妇科检查用物:无菌手套、阴道窥器、无齿长镊子、无菌持物钳、无菌治疗巾、消毒敷料、子宫探针、宫颈刮板、玻片、棉拭子、消毒液、液状石蜡、生理盐水等。

(1)护理配合与注意事项:

1)准备好光源、消毒器械及用物,室内温度适宜。热情接待病人,耐心解释检查方法和目的,注意保护病人的隐私,取得病人的信任和配合。

2)检查前嘱病人排空膀胱,协助病人脱去一条裤腿,取膀胱截石位,检查者动作轻柔。

3)月经期应避免阴道检查,异常阴道出血者必须行阴道检查,检查前应严格消毒。

4)每检查1人,更换臀下垫单(或塑料布)、无菌手套和检查器械,以防交叉感染。检查使用过的物品应及时消毒处理。

5)未婚妇女应做直肠-腹部诊,禁做阴道检查,如确有检查必要,应向家属及本人讲明情况,征得同意后只用食指伸入阴道扪诊。

6)男医生检查需有其他医护人员在场,以免不必要的误会。

(2)检查顺序与方法:

1)外阴检查

2)阴道窥器检查

①观察宫颈

②观察阴道

3)双合诊检查(最常用的妇科检查方法)

4)三合诊检查

5)直肠-腹部诊(肛-腹诊)

(3)记录

外阴:发育情况、阴毛分布形态、婚产类型,有无异常。

阴道:是否通畅,黏膜情况,分泌物的量、色、性状、有无臭味。

子宫颈:大小、硬度、有无糜烂、息肉、腺囊肿,有无接触性出血、举痛等

子宫:位置、大小、形状、硬度、活动度及有无压痛。

附件:左右两侧分别记录。有无肿块、增厚、压痛,以及肿块的位置、大小、形状、硬度、表面光滑与否、活动度、有无压痛、与子宫的关系。

第2节护理计划

护理计划是观察病人健康问题发生、发展的记录;是医护人员相互沟通的工具;是诊断和处理的书面依据,作为检验护理工作和总结临床实践经验的依据,是向护理人员转达护理对象的特定问题,并对如何解决存在的问题作出决策。【护理诊断】

护理诊断是对病人生命历程中所遇到的生理、心理、精神、社会和文化等方面问题的阐述,这些问题可通过护理措施解决。护士全面收集病人的有关资料后加以综合整理分析,然后根据病人的问题作出护理诊断。

【护理目标】

护理目标(NursingGoals)是对病人及家属提出的能达到的、可测量的、能观察到的病人行为目标。可指导护理人员去指导、预防、消除病人的健康问题,也是评价的依据之一。【护理措施】

护理措施是预防、减轻、消除病人健康问题的、协助病人达到预期目标的、具体的护理活动内容。包括执行医嘱、缓解症状、促进舒适的护理措施,预防、减轻和消除病变反应的措施,用药指导和健康教育等

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