神经病理性疼痛,胸腹痛

广州医学附属第二医院

陈

金

生1肋间神经支配区疼痛综合征第一节肋间神经痛(Intercostal

neuralgia)胸椎\肋骨外伤→骨痂形成&骨膜炎胸椎\肋骨肿瘤&畸形胸髓肿瘤&炎症胸部带状疱疹多为继发性--胸膜炎\

\主动脉瘤等胸腔疾病以及病因概念2一或几个肋间持续性疼痛,阵发性加重呼吸\咳嗽\喷嚏可加剧相应肋间皮肤感觉过敏&肋骨缘压痛临床表现3

止痛剂&

剂

维生素B族

严重者--肋间神经封闭

肿瘤--切除术

带状疱疹--无环鸟苷(acyclovir)p.o

&i.v滴注病因治疗对症治疗治疗4又名泰齐病，由于肋骨病变引起以局部疼痛为主的常见病，青年人多见。第二节肋软骨骨炎（costal

chondritis）未完全明确，与

、肋软骨局部营养不良、外伤及劳累有关。病因概念56一般好发于一侧第2、3、4肋软骨部，双侧少见，疼痛部位常常局限于胸骨旁，性质多为钝痛、胀痛、胸闷感，一般为持续性，时轻时重，咳嗽、转体、患侧上肢活动时疼痛加重，一般病程较长。局部肋软骨呈梭形肿胀，有压痛，局部皮肤无异常表现，

可有低热，胸部X线检查无明显异常。临床表现治疗

受累软骨上、下缘局部阻滞。

肋间神经阻滞。

局部物理治疗。

口服非甾体抗炎药。

急性期有者行抗治疗。

适当休息。78第三节心绞痛(angina

pectoris)1、临床特点心绞痛是心肌急性一过性缺血、缺氧导致的临床症状阵发性胸骨前区压榨性疼痛，可向左上肢或右上肢或双上肢、上腹部、肩胛区、颈部放射。持续数分钟或数十分钟，因劳累严重精神压力诱发，使用硝酸甘油及休息可减轻或缓解疼痛。病史、体征及心电图、冠脉造影等可协诊92、治疗专科治疗可考虑星状神经节阻滞或上胸段硬外腔阻滞1011第四节腹腔脏器疾病急性疼痛(abdominal

acutepain)（一）急性胃炎胃粘膜急性炎症。临床表现：上腹不适\饱胀\针刺样痛或绞痛，伴嗳

气\

\。治疗：除病因\休息\清淡流质饮食\禁食。、腹泻 纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，细菌

腹痛

消化道应用抗生素，阿托品\山莨胆碱，者

补充血容量\输血。常见急腹痛12（二）急性胃扩张指短期内大量气体和液体积聚，胃和十二指肠上段高度扩张而致的一种综合征。、麻醉不当、短时间进大量咖啡色胃内容物，常见原因：胃扭转、手术、食过多等。临床表现：腹胀、腹痛、脱水、酸碱失衡，休克。治疗：禁食，胃肠减压，纠正水、电解质失衡、手术。13（三）急性胃十二指肠穿孔消化性溃疡的严重并发症。大量有刺激性胃容物\胆汁流入腹腔，导致腹膜炎。临床表现：剑突下、上腹部剧烈疼痛，呈样或刀割样，难忍受，伴

、 ，面色苍白，冷汗。体征：屈曲

，板状腹，压痛、反跳痛。可并发休克。X未明确之前一般不用线检查：膈下游离气体。治疗：手术和非手术治疗。在镇痛药物治疗。14（四）胆石症和胆道胆发生急染并梗阻时，出现剧烈的胆绞痛。疼痛部位以右上腹为中心，可向右肩背部反射。疼痛为持续痛，阵发性加剧，伴有、。阻塞胆管并继发及时，常出现腹痛、寒战\高热、黄疸，可引起败血症性休克。治疗：手术治疗为主，消炎利胆，解痉，镇痛。15（五）急性胰腺炎胰管梗阻，胰管内压增高或胰腺组织缺血造成胰液返流，胰酶消化胰腺组织所致，可致休克，危及生命，应及时治疗。临床表现：上腹部剧烈疼痛，影响到两侧腰背部，呈持续性痛，阵发性加剧，性质多样，伴有腹胀、

、 ，早期有局限腹膜炎体征，严重者有

性休克表现。明确者早期可以用解检查：血中淀粉酶显著升高。治疗：包括手术和非手术治疗，对痉、止痛。16（六）肾或输尿管主要表现：与活动有关的血尿与疼痛，疼痛剧烈难忍，典型的发作是绞痛、刀割样痛，阵发

人辗转不安、大汗、

、 ，疼痛部位在病变一侧脊肋角、肋部、下腹部，向 放射。一般无发热及血象改变，通常有镜下血尿，有时可出现肉眼血尿。治疗：除病治疗外，肾绞痛的治疗解痉\止痛\输液\针灸\钙通道阻滞药\消炎痛。17胸腹痛常见原因、胸膜炎、乳腺炎、肋软骨炎症性疼痛1、胸痛食管炎、炎。等2、腹痛 胃炎、消化道溃疡、胰腺炎、胆囊炎、盆腔炎•等、肠癌、肾癌、疼痛1、胸痛肺癌、食管癌、2、腹痛胃癌、肝癌、胰癌、 癌等神经病理性疼痛急性带状疱疹、带疱后遗神经痛、手术后疼痛综合征18胸腹痛常见原因其他原因缺血、

、

、

。如：冠心病、心绞痛、胸、腹主动脉瘤、消化系统、穿孔，泌尿系

、妇产科疾病（

、

）、肋间神经痛。19第十三章神经病理性疼痛广州医学附属第二医院陈金生20第一节

概述神经病理性疼痛（neuropathic

pain):源于外周或中枢神经系统病变和功能引起的疼痛，病因与中枢或外周神经系统损伤、、代谢紊乱、缺血、神经卡压有关。21参考特征1、神经损伤2、疼痛性质钝痛、灼痛、

样痛；痛觉过敏(hyperalgesia)、痛觉超敏（allodynia)。或自主3、可伴有感觉/运动神经功能神经症状。4、阿片、NSAIDs部分敏感22分类1、周围神经性疼痛2、中枢神经疼痛3、交感神经相关性疼痛23治

疗药物治疗抗抑郁、抗癫痫、阿片镇痛药；神经营养药。微创治疗1、神经阻滞3、神经脉冲射频4、脊髓电刺激5、 定向功能神经外科技术物理治疗心理治疗24第二节 带状疱疹及带状疱疹后神经痛@

带状疱疹（Herpes

Zoster，HZ）潜伏在感觉神经节的VZV再激活引起皮肤，沿感觉神经相应节段引起皮肤疱疹，并伴严重疼痛。@

带状疱疹（Herpes

Zoster，HZ）急性痛与带状

疱疹后神经痛（Post-herpetic

Neuralgia，PHN）是依据疼痛持续时间长短来划分的。25@

疼痛持续多长时间才确定为PHN，一直是相关文献中颇具争议的焦点。@

HZ急性痛和PHN分为三个时期：急性期

1M亚急性期 1—3M慢性期

3M26带状疱疹的发生机制带状疱疹的病原体：水痘-带状疱疹（Varicella

zoster儿童----全身,

VZV），表现：水痘。初次

VZV潜伏在感觉神经节老年人---局部

，表现：带状疱疹。免疫力下降，VZV再活

感觉神经节支配相应皮区扩散，形成皮肤疱疹，严重剧烈疼痛。怎样被激活？HZ

PHN？机制不明确。27PHN的临床表现疱疹愈合后，中老年人多见症状:1、受累神经支配区域剧烈疼痛。2、疼痛性质：烧灼、电击、针刺、刀割样痛，紧束感；痛觉过敏和痛觉异常。3、抑郁、烦躁。体征:病变皮肤区域疱疹后疤痕形成、色素沉着或脱落28急性带状疱疹29带状疱疹后30治疗与预防急性期HZ治疗1、原则：抗

、镇痛、保护局部皮肤，预防感染和后遗神经痛。2、药物

抗

药，干扰素，激素，胸腺素；镇痛药，抗抑郁，抗癫痫药物；神经营养。3、神经阻滞4、局部皮肤疱疹治疗外用炉甘石，理疗等31PHN治疗策略阻断性刺激向中枢的传入打断疼痛—应激—疼痛加重的恶性循环达到康复的目标对疼痛相关因素进行相应的干预（如抑郁、心理及生理的退行性改变）32治疗方法药物疗法神经阻滞神经毁损物理疗法心理治疗手术疗法33一、药物疗法药物是最基本、最常用的方法。主要药物有抗抑郁药、抗惊厥药、麻醉性、非麻醉性镇痛药神经营养、修复药物341.抗抑郁药¤

作用

缓解PHN伴发抑郁症状，镇痛效应。在PHN的治疗中有重要价值。¤

主要有四类：三环类抗抑郁药（

TCAD

）选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRI)非选择性5-HT—NE再摄取抑制剂（

SNRI

）单胺氧化酶抑制剂（

MAOI

）¤

常用抗抑郁药的剂型、用法见下页表。35表1.常用抗抑郁药的剂型及用法类别代表药物商品名剂型用法最大限量TCAD丙咪嗪

阿米替林多虑平25mg25mg25mgq8-12hq8-12hq8-12h300mg/d250mg/d300mg/dSSRI帕罗西汀氟西汀

氟伏草胺舍曲林塞乐特百优解200mg20mg50mg50mgq.d.q.d.q.n.q.d.,q.n.80mg/d300mg/d200mg/dSNRI四环类二环类单环类米氮平

麦普替林曲唑酮

万拉法新氨非它酮瑞美隆Efectin布普品15,30mg25mg25,50,100mg25mg100mgq.n.q.d.,b.i.dq8-12ht.i.dq.d.80mg/d300mg/d600mg/d375mg/d500mg/dMAOIphenelzine超环苯丙胺10mg20mgt.i.d.q.d.90mg/d170mgADE吲哚洛尔Pibotol2.5mgq8h362.抗癫痫药¤

抗癫痫药在慢性

性疼痛治疗中是作为镇痛佐剂应用的，而在PHN及其它神经源性疼痛治疗中应视为一线药物。其主要作用在于通过各种不同的途径抑制受损的初级感觉神经元及其轴突异位冲动的产生和传入。最常用的药物有卡马西平、苯妥英、丙戊酸钠、托吡酯及三甲双酮等。37¤

属于GABA受体激动剂的加巴贲丁副作用较少国外试验证实治疗PHN有效，但疗效不及卡马西平。¤

常用药物剂型及用法见下表。38表2.常用于疼痛治疗的抗癫痫药类别药名剂型用法最大剂量乙内酰脲类卡马西平100mg200mg,q12h1200mg/d苯妥因类苯妥英100mg50-100mg,q8-12h600mg/d丙戊酸类丙戊酸钠150,300mgq12h3600mg/dGABA-RA托吡酯(妥泰)25,50,100mg50mg,q.n.1200mg/d393.麻醉性镇痛药¤

以为代表的镇痛药物，可通过激动中枢阿片样受体，选择性地消除或缓解各种疼痛。但此类药物对治疗神经源性疼痛包括PHN疗效 差异较大。¤

主要药物有（美施康定）、羟考酮（奥施康定）、美散痛、左吗喃、芬太尼（多瑞吉）、复方制剂--路盖克等。404.非麻醉性镇痛药¤

单纯应用NSAIDs类药物治疗PHN效果不佳。但由于其作用机制不同于阿片及其它镇痛药，故可与其它治疗用药起协同作用，也可单用于疼痛轻微的PHN。¤

曲马多为弱效阿片受体激动剂，还可通过抑制NE、5-HT再摄取发挥镇痛效应。41¤

乌头生物碱为中药乌头的镇痛有效成分，制剂有太舒特及高乌甲素。¤

辣椒碱也称辣椒辣素，局部应用能破坏感觉神经末梢而起到止痛作用。国外曾作为治疗PHN的经典药物，但用药部位可产生难以忍受的烧灼感。425.其它药物¤可明显缓解PHN，但皮下输注可产生注射部位瘙痒、疼痛及硬结，长期硬膜外输注尚缺乏安全性方面的。¤

包含局麻药的各种组方的PCA用药相继应用于疼痛治疗，亦取得了显著的疗效。43¤

神经营养药物对受损神经组织结构的修复及功能代谢的恢复有一定促进作用，故也可作为治疗PHN的辅助药物。鼠生长因子。¤

试验证实，中药也对PHN具有确切的治疗作用，组方可用清肝和解汤、桂枝茯苓丸、五积散、血府逐瘀汤、天麻钩藤饮等。44二、神经阻滞ø

交感神经阻滞：交感神经出芽及交感神经系统的易化作用在PHN发病中有重要作用，而且在临

，同水平的交感神经阻滞亦对PHN显示出明确疗效

。ø胸脊神经分布区水平以上的PHN可选择星状神经节阻滞，胸、腰脊神经分布区的PHN宜选择同节段的交感神经丛阻滞。45三、神经毁损神经毁损是治疗PHN的方法之一。方法：感觉神经干，神经根或神经节的毁损治疗。射频热凝术，无水

，酚甘油46四、物理治疗电疗法光疗法其它物理治疗方法：包括超声波疗法、磁疗法、蜡疗法等，均可根据实际情况适当选择应用。47五、心理治疗由于PHN病史较长，疼痛剧烈，生活质量极其低下，因此对心理的影响非常突出，故对PHN患者的心理治疗要给予高度的重视。在加强病理因素治疗的同时，应积极进行心理干预，打断疼痛——抑郁——疼痛加剧——严重抑郁的恶性循环，防止倾向的产生。常用方法有安慰剂疗法和认知行为疗法。48六、其它治疗方法‡

脊髓电刺激疗法、脑部电刺激疗法、手术疗法等。‡

对久治不愈、非手术治疗无效的顽固性疼痛患者，可考虑手术治疗。‡

但这些治疗方法

大，并发症也相对较多。故一般不宜选择应用。49复杂性区域疼痛综合征(complex

regional

pain

symdrome,CRPS)第三节50CRPS的定义局部疼痛症状伴随自主神经功能紊乱及运动和感觉异常1986年(IASP):

反射 感神经营养不良（RSD)和灼性神经痛(causalgia)1994年 复杂性区域疼痛综合征(CRPS)51CRPS的分型Ⅰ型CRPS（RSD

）通常继发于最初的有害刺激，并且不局限于单一的外周神经分布区，经常与刺激条件不相符。伴随着明显的水肿，皮肤血流改变，异常的发汗行为，感觉异常和/或痛觉过敏。52

的常见主诉是对冷痛觉过敏和对机械刺激感觉异常，检查时可发现明显的热痛觉过敏和振动觉异常。53CRPS的分型Ⅱ型CRPS（灼性神经痛）是一种烧灼痛、感觉异常、痛觉过敏，常发生在手或足部某一主要的外周神经部分损伤后。最常见的伴发Ⅱ型CRPS的损伤是正中神经和坐骨神经的损伤。54CRPS的起始原因CRPS可能原因是肢体的

性损伤如扭伤，脱位，骨折，挤压伤和手术，或是外周神经损伤。也有伤或它发生于微小的损伤过程如常规静脉穿刺、中线定位或硬膜外注射甾体激素。55其他的疾病如性神经病变、多发性硬化、脑血管意外、心肌梗死和神经丛的癌性浸润。有时候无原因可查。损伤的严重性与最终症状的强度之间无联系。56CRPS的发病机制尽管有关学说很多，CRPS发病机制仍未阐明。交感神经活性增强外周机械和痛觉感受器的致敏改变中枢传入神经源性炎症改变中枢处理过程的改变WDR神经元敏感化的起始和维持57CRPS临床表现CRPS病例大都发生于四肢、也有人 发生与面部。主要临床症状感觉、自主神经和运动功能异常（三联征）,可伴有骨骼和营养改变、血管舒缩功能异常。58感觉神经功能异常疼痛最突出和致残的症状表现持续自发的，阵发性加重。程度可自轻微不适至剧痛和难以忍受的疼痛，疼痛在夜间最重。疼痛性质为灼痛、酸痛、

痛、挤压痛、刺痛或刀割样痛。多数 的疼痛具有多种性质。最初，疼痛可能局限于损伤部位，后来表现为不沿单一外周神经分布的非解剖性分布。疼痛常被描述为手套或袜子样分布。随着时间的推移，疼痛可扩展为包含整个肢体。也有人描述以下现象：疼痛扩展范围超出了受影响的肢体末端而至对侧肢体，有时扩展至同侧肢体或整个躯体的一侧。59感觉神经功能异常感觉改变感觉过敏几乎是CRPS不变的成分。特征性地保护受累的肢体。如果接诊医生企图碰触患病肢体会有意退缩肢体并任何接触。可痛觉过敏，例如轻触床单时也出现疼痛。感觉减退60自主神经症状CRPS患者普遍存在自主神经功能紊乱。血管收缩

产生皮肤苍白、

和发凉血管舒张

导致肢端发热、红斑明显的水肿和出汗异常（多汗或少汗）营养改变

包括皮肤厚度、光泽的变化；肌肉的萎缩；骨质脱钙；指甲增厚变脆；毛发枯燥；毛发和指甲的生长速度变慢。61运动功能失常肌肉僵硬CRPS

经常不能主动发起动作。不经治疗，肌僵会随着疾病的发展而进一步。其他异常包括肌肉痉挛、意向性或性震颤、肌力减弱和运动反射亢进。62其他临床症状反应性心理紊乱,包括焦虑、抑郁和绝望。面部CRPS的临床表现可能与肢端CRPS的临床表现相似。CRPS病程CRPS分三期Ⅰ期急性期（充血或损伤）它在后立即发生并可持续数周或数月（3个月内）。Ⅱ期营养期（缺血）通常在症状出现后2～6个月内发生，其时程差异很大（通常3个月后）。Ⅲ期萎缩期，通常发生于发病6个月以后，可能是性的。治疗对疼痛无效。64CRPS的温度测量早期 温暖后期

温度降低早期 高2℃后期 温度降低热敏成像（快速）温差测定X线平片（不特异）患肢萎缩，骨质疏松放射性核素成像

（敏感、特异）血管内成像血液池成像血流量增加延迟成像，关节周围放射性核素。65CRPS的发汗试验汗腺受交感胆碱能纤维支配，故评价交感神经支配的有用指标是汗腺外

功能的完整性。酚妥拉明试验疼痛减轻50%。66CRPS的交感神经阻滞过去认为既是 方法也是治疗措施。对交感神经阻滞的反应并不是100%。CRPS疼痛可能是，也可能不是由交感神经系统调节。对交感神经阻滞的反应不应被用于证实或排除

。椎旁神经节阻滞区域性静脉阻滞静脉全身阻滞鞘内阻滞67CRPS的标准Ⅰ型CRPS的

标准最初的有害刺激或制动的原因持续的疼痛，感觉异常或痛觉过敏，疼痛与最初的刺激不相称疼痛区有水肿、皮肤血流变化和发汗行为异常的排除存在其它能引起此种程度疼痛和功能异常的疾病后才能确立68CRPS标准Ⅱ型CRPS的

标准神经损伤后表现持续性疼痛、感觉异常和痛觉过敏，不必局限于受损神经分布区在疼痛区域有时有水肿、皮肤血流变化和发汗行为异常的表现这一 必须排除存在其它能引起此种程度疼痛和功能异常的疾病69CRPS的治疗药物疗法：皮质类固醇类非甾体消炎镇痛药平滑肌松弛剂钙通道阻滞剂α-肾上腺素能受体激动剂和拮抗剂降钙素抗抑郁药阿片类药物抗惊厥药局部用药解痉药其他药物：普奈洛尔、和右甲吗喃70CRPS的治疗神经阻滞：星状神经节阻滞腰交感神经节阻滞持续椎旁交感神经阻滞躯体神经阻滞71CRPS的治疗局部静脉阻滞：将局麻药单独（Bier阻滞）或合用其他药物（交感神经局部静脉阻滞）注入由止血带扎住的闭合的静脉系统。通过药物从静脉血管直接扩散到周围神经而产生麻醉和/或交感神经阻滞作用。胍乙啶、溴苄铵、利血72CRPS的治疗神经切除和神经调整：外科交感神经切除术交感神经射频毁损脊髓刺激（背角刺激）外周神经刺激73CRPS的治疗物理疗法：主动或

的训练经皮电刺激（TENS）压力、热和冷疗法超声疗法心理疗法74第四节性神经病变75背景明显提高；性神经病变是其常见并发症之一。可累及中枢和周围神经及自主神经。

周围神经病变（DPN）是最常见的并发症之一，

60～90%；76病因与发病机制与多种因素有关，直接因素是高血糖。微血管病变学说：管腔狭窄，微血栓形成。代谢和生化异常学说：神经细胞内山梨醇和果糖堆积，神经变性；神经蛋白 和轴浆运转；血浆去甲肾上腺素增高；神经肌醇代谢紊乱；免疫因素损伤神经。维生素缺乏学说：神经营养

。77病理生理周围神经神经束膜下水肿、神经束减少，有髓纤维减少，轴索内微管扩张、空泡形成，髓鞘变性，板层破坏、溶解。自主神经自主神经和交感神经节细胞变性脊髓病变后束变性脑内病变脑动脉硬化、脑软化。78性神经病变的79临床表现以周围神经病变多见。单发性神经炎多发性神经炎（以对称、多发性末梢神经炎多见）神经根炎和自主神经功能

。表现为：

感觉

、运动脑神经病变自主神经功能紊乱80单发性神经炎一般不对称，呈片状感觉

。

可累及正中神经、尺神经、桡神经、坐骨神经和股外侧皮神经等。81多发性神经炎多起病缓慢；通常为对称性，常先累及足，然后是手；以肢端麻木、发凉和疼痛为主要表现；烧灼痛、刺痛或刀割样痛；夜间重，随着病程的进展，疼痛持续存在，剧烈难以忍受。是发生足部溃疡、

和截肢的主要原因之一。82神经根炎、自发疼痛按神经根分布阶段

觉和感觉异常。多见颈胸段和腰骶段。83脑神经病变多见老年人，起病急。