认知功能障碍与麻醉课件

认知功能障碍与麻醉

杭州市中医院周蓉认知功能障碍的概念

认知是人类心理活动的一种，是指个体认识和理解事物的心理过程。包括从简单的对自己与环境的确定、感知、注意、学习和记忆、思维和语言等。认知功能由多个认知域组成，包括记忆、计算、时空间定向、结构能力、执行能力、语言理解和表达及应用等方面。

认知功能障碍泛指各种原因导致的各种程度的认知功能损害，从轻度认知功能损害到痴呆。中国认知功能障碍的防治现状及发展方向认知功能障碍的流行病学特点：年龄，性别，城乡差别等认知功能障碍的危险因素：人口学因素（年龄、性别、家族史等）遗传学因素（载脂蛋白E4、早老素1、早老素2、tau蛋白、淀粉样肽前体、Notch3基因等）生活方式（吸烟、不合理饮食、缺乏锻炼及社会退缩等）个人史（教育水平低下、头部创伤、精神疾病等）中国认知功能障碍防治的发展方向:加强认知功能障碍早期诊断的依据和标准的研究，实现早发现早干预，达到有效的二级预防。常用的诊断评估工具简易智力状态检查量表(mini-mentalstateexamination，MMSE)韦氏记忆量表(Wechslermemoryscale，WMS)明尼苏达多项人格调查表(MinnesotamultiphasicpersonalityinventoryMMPI）听觉语言学习测验概念转变测试(conceptshiftingtest，CST)Stroop字色干扰测试(Stroopcolor-wordtest，SCWT)视觉语言学习测试纸笔记忆搜索测试字母一数字编码测试四盒子测试认知功能障碍的药物治疗具有循证医学证据的治疗药物胆碱酯酶抑制剂：多奈哌齐卡巴拉汀加兰他敏兴奋性氨基酸拮抗剂:美金刚钙拮抗剂：尼莫地平临床常用的治疗药物胆碱酯酶抑制剂：石杉碱甲麦角碱类吡咯脘类药物抗氧化剂：银杏叶制剂非甾体抗炎药雌激素替代疗法他汀类药物控制血管性危险因素的治疗药物：高血压，高血脂，高血糖术后认知功能障碍（POCD）概念：麻醉手术后尤其是体外循环（CPB）术后最常见的中枢经系统并发症，表现为精神错乱、焦虑、人格的改变及记忆受损。这种术后人格、社交能力及认知能力和技巧的变化称为认知功能障碍（Posoperativecognitivedysfunction,POCD)。POCD与麻醉研究进展：

Bedfond早上世纪五十年代就报道了老年人，全麻手术后出现POCD，上世纪八十年代绝大部分文献是研究心内直视手术CPB后病人出现在POCD，且发生率在术后的第一周POCD高达30-60%，6个月仍有20-30%的病人仍遗留精神行为减退。并与同期全麻，区域麻醉其他手术的POCD发生率比较认为CPB是诱发术后POCD的主要原因。上世纪的研究POCD主要围绕在麻醉手术因素，年龄因素等。现在研究POCD与老年痴呆（Aczheimer’sdisense,AD)的关系，并涉及一些有预警作用的标志性分子以及一些有用的治疗预防措施的研究上来。POCD与麻醉POCD与全身麻醉全身麻醉药物是如何对认知功能产生作用，其确切机制仍不清楚。目前集中在三个方面研究了全麻醉药物与POCD的关系。a.全麻药对中枢胆碱能系统的影响。b.全麻药直接的神经损伤作用。C.对记忆相关蛋白表达的改变。POCD与麻醉麻醉用药①抗胆碱能药物，如东莨菪碱、阿托品与术后早期认知功能障碍有关。该类药物导致与剂量相关的记忆功能损害。用作术前药时，东莨菪碱的致遗忘作用最明显，阿托品的作用强度次之。与以上两种药物不同，胃长宁不易透过血脑屏障，其抗胆碱能作用主要局限于周围神经系统。②镇静药，代谢缓慢的镇静药如苯二氮卓类药物可造成术后短暂的认知功能降低。③全身麻醉药，即使在极低浓度下，对人的认知功能仍有影响。亚麻醉浓度的安氟醚、异氟醚和氧化亚氮吸入对认知功能也有类似作用。由于存在蓄积作用，很多麻醉药在麻醉结束后的一段时间可维持低水平血浓度，这或许是术后近期认知功能低下的另一个可能因素。有研究发现心肺转流术中，比较舒芬太尼，异丙酚保护了大脑的氧合，且异丙酚对术后认知功能无影响④局部麻醉药，诱发POCD还有待研究。⑤其他，长期服用三环类抗抑郁药、抗癫痫药物、组胺受体拮抗剂、心脏药物如地高辛、B受体阻滞剂、皮质甾体类也使发生POCD的危险性增加。POCD与AD（老年痴呆）手术，麻醉会加重一些神经系统退行改变的疾病如AD，帕金森氏病缺氧，低碳酸血症和麻醉药作用都可以促进AD的神经病理改变

POCD和AD都可能与神经突触功能失常有关。研究证实，异氟醚；丙泊酚能促进Aβ寡聚化，并增强其细胞毒性作用。POCD的防治提高对POCD的认识尽量保证病房安静舒适，给老年患者提供较好的术前术后环境。病房医生术前尽可能调整好病人的全身状况，使其在较佳的体能状态下再开始手术。麻醉医生术前访视时可做一些简易的认知功能方面的检查，以了解患者的认知状况，告之家属患者术后可能发生认知功能方面的改变，加强术前心理支持及术后随访。对疑有脑部疾病者应行脑CT检查，给予合理治疗。合理使用术前药，积极防治低氧血症及低血压，维持水电解质酸碱平衡。尽量做到麻醉、手术术后恢复期平稳过渡。药物治疗

目前改善认知功能方面的药物主要通过改变脑皮层内多巴胺和乙酰胆碱的含量起治疗作用，一些镇静安定药与钙拮抗剂也能改善认知功能。I拟胆碱药及胆碱酯酶抑制剂脑内胆碱活性的下降会引起认知功能障碍，增加胆碱活性可改善认知功能，因此拟胆碱药及胆碱酯酶抑制剂成为目前治疗认知功能障碍的常用药物。常用药物有多奈哌齐、利凡斯的明、加兰他敏等。2镇静安定药在治疗精神障碍的病人时发现一些镇静安定药如氯氮平、氟哌