年第三次内审汇总

一、内审时间：2011614日630日二、内审科室：三部（20个。三、抗菌药物应用是否规范（2份在院病志/（潘）5分/例住院病志书写是否规范（2份在院病志/（吕入院记录：入院24小时内完成，未完成减15分（属丙级；首次病程记录：入院8小时内完成，未完成减15（属丙；日常记录一级护理：至少记录一次，不符合要求减2分/次；二级护理：2-3天记录一次，不符合要求减2分/次；病情稳定：3天记录一次，不符2分/次；新入院、手术后连续记录3天，不符合要求减2分/次入院48小时内有医师查房记录，不符合要求减10（属乙级病志，不符合要求减4分/次。医师签字及时（24小时内，不符合要求减1分/次患者知情同意及委托书有患者或委托人签字（2病志/。患方未签字减10分，医师未签字减2分，内容填写全减1（张疑难病例、术前、病例记录本无记录减2分/例，记录不规范减1（张）：危急值报告制度2011年1月以后记录，到检验科复：记录，不符合要求减2分/例（张行医资格：进修医师、在读、培训医师、实习医师能独立值班，不符合要求减10（张会诊按时到位（1份病志/，未按时到位减5/例时间未写到时、分减1分/例（袁住院医师（或本院有行医资格医师）是否书写入院记录，不符合要求减10（吕）四、（一）三部特需（检查日期2011年6月20日抗菌药物应用是否规范（2份在院病志/（潘）1例应用抗菌药物病例。道，入院时间：6月14日。617起头孢他啶2.0Bidivgtt，620停用。属限制使用抗菌药物，有毕丽岩同意使用记录。住院病志书写是否规范（2份在院病志/（吕患者宪东，7737912，Ⅱ级护时间615日入院记录：入院24小时内完首次病程记录：入院8小时内日常记录：二级护理：2-3天记录一次。病情稳定3天有一次病程记录。新入院连续3天有记录入院48小时内（2011616）有毕丽岩教授代主治一周内有毕丽岩教授查房记录）患者：董文春，住院号：1701，201167院，Ⅱ级理。住院医师：书写入院记录、首程记录（二）三部血液（检查日期2011年6月20日抗菌药物应用是否规范（2份在院病志/（潘（1）：韩素清，住院号：702813，：慢性淋巴细胞性白血病、性发热，入院时间：6月16日。616起哌拉西林舒巴坦2.5Q12hivgtt今。属特殊使（2）：韩德君，住院号：729707，：急性非淋巴细胞性白血病、性发热，入院时间：5月25日。67起哌拉西林舒巴坦2.5Bidivgtt620停用。住院病志书写是否规范（2份在院病志/（吕患者春玲，7737803，Ⅱ级护时间614日入院记录：入院24小时内完首次病程记录：入院8小时内日常记录：二级护理：2-3天记录一次。病情稳定3天有一次病程记录。新入院连续3天有记录48时内（2011615）有彭洪菊教授代主治医一周内有（6月17日）彭洪菊教授查房记录患者：张春玲，7院号：7378032011614院、首程、6月17日彭洪菊教授查房记录，彭洪菊/陈雨,无手写签名。减3患者：田甜，18住院号：737866，2011616日入院，入院记录：入院24小时内完首次病程记录：入院8小时内日常记录：二级护理：2-3天记录一次。病情稳定3天有一次病程记录。新入院连续3天有记录48时内（2011617）有彭洪菊教授代主治医一周内有彭洪菊教授查房记录医师签字符合要求患者知情同意及委托书有患者或委托人签字（张）住院号：735581，患者知情同意及委托书：符合要求。住院号：737158，患者知情同意及委托书：符合要求。廉洁行医医患承诺书：符合要求疑难病例、术前、病例记录本记录情况（张）疑难危重病病记录：201.1.31、4.242例，符合要求。病例记录201.1.202.？2.22]3例有2例科未签字，有1例时间未写到日危急值报告制度情况（张）危急值医师交班本登记情况：无报告48时内（2011616）有于长青教授代主治医一周内有（6月17日）于长青教授查房记录医师签字符合要求患者：孙兆勇，18737825，2011614日入院，入院记录：入院24小时内完首次病程记录：入院8小时内日常记录：二级护理：2-3天记录一次。病情稳定3天有一次病程记录。新入院连续3天有记录48时内（2011616）有于长青教授代主治医一周内有于长青教授查房记录医师签字符合要求患者知情同意及委托书有患者或委托人签字（张）住院号：715269，患者知情同意及委托书：医师未签字。住院号：709478，患者知情同意及委托书：符合要求廉洁行医医患承诺书：符合要求疑难病例、术前、病例记录本记录情况（张）疑难危重病病记录：201.1.26、.25、3.26、4.27、5.10讨5例，符合要求病例记录：2011.11.31、3.30、4.18、5.11、5.13、6例，符合要求。危急值报告制 情况（张危急值医师交班本登记情况：无报行医资格：进修医师、在读、培训医师、实习医师不（张）特需与血液、泌尿内三个联合值班，均为本院医师）患者：，住院号：733811，住院医师：张旭书写入院记录首程记（四）三部肿瘤（检查日期2011年6月20日抗菌药物应用是否规范（2份在院病志/（潘（1）：吴大华，住院号：706982，：直肠癌术后肺转移、胸腔积液、肾盂积水，入院时间：6月15日。616起左氧氟沙星500mgQdivgtt今。属限制使用抗阻塞性，入院时间：6月7日。610起头孢曲松2.0Qdivgtt今。属限制使用抗菌药住院病志书写是否规范（2份在院病志/（吕患者：徐波，7床，住院号：705259，Ⅱ级护理，入院时间616日入院记录：入院24小时内完首次病程记录：入院8小时内日常记录：二级护理：2-3天记录一次。病情稳定3天有一次病程记录。2.（45.23、5.25、5.30、5.16、5.3025例，符合要求危急值报告制度情况（张危急值医师交班本登记情况：2011.4.13、5.9、5.11有3次登记行医资格：进修医师、在读、培训医师、实习医师不（张）均为本院医师（每5天一个班次）患者：，12床，住院号：735951，主治医师：蔡欣：书写入（五）三部内（检查日期2011年6月20日抗菌药物应用是否规范（2份在院病志/（潘）1例应用抗菌药物病例。，：、：张景云，住院号：737700，入院时间：614。，：、614起左氧氟沙星500mgQdivgtt今。属限制使用抗菌药物，有杨同意使用记录。住院病志书写是否规范（2份在院病志/（吕患者喜英，7737743，Ⅱ级护时间69日入院记录：入院24小时内完首次病程记录：入院8小时内日常记录：二级护理：2-3天记录一次病情病情稳定3天有一次病程记新入院连续3天有记录入院48小时内（2011年6月10日）有杨主治医查房一周内有白然教授查房记录医师签字符合要求：：入院记录：入院24小时内完首次病程记录：入院8小时内日常记录：二级护理：2-3天记录一次。病情稳定3天有一次病程记录。新入院连续3天有记录入院48小时内（2011年、8日）有白然教授两次代一周内有白然教授两次查房记医师签字符合要求患者知情同意及委托书有患者或委托人签字（张）住院号：737681，患者知情同意及委托书：符合要求。住院号：737857，患者知情同意及委托书：符合要求。廉洁行医医患承诺书：符合要求疑难病例、术前、病例记录本记录情况（张）疑难危重病病记录201.1..262.163.10、4.74例，符合要病例记录：2011.1-6.20无病例新入院连续3天有记录入院48小时内（2011年6月9日）有裕普代主治一周内有裕普查房记录医师签字符合要求患者：王福兴，12737665，2011612日入院，入院记录：入院24小时内完首次病程记录：入院8小时内日常记录：二级护理：2-3天记录一次。病情稳定3天有一次病程记录。新入院连续3天有记录入院48小时内（2011年6月13）有裕普代主治医一周内有裕普查房记录医师签字符合要求患者知情同意及委托书有患者或委托人签字（张）住院号：700339，患者知情同意及委托书：符合要求。住院号：737665，患者知情同意及委托书：符合要求。廉洁行医医患承诺书：符合要求疑难病例、术前、病例记录本记录情况（张）疑难危重病病记录：201.1.5、1.23、2.22、3.1、4.25、6.16例，符合要求。病例记录：2011.1-6.20无病例危急值报告制度情况（张）危急值医师交班本登记情况：无报告行医资格：进修医师、在读、培训医师、实习医师不（张）（七）三部消化（检查日期2011年6月20日抗菌药物应用是否规范（2份在院病志/（潘）1例应用抗菌药物病例。间：613。615起头孢替安2.0Bidivgtt，618停用。属非限住院病志书写是否规范（2份在院病志/（吕患者海波，7737754，Ⅱ级护时间69日入院记录：入院24小时内完首次病程记录：入院8小时内日常记录：二级护理：2-3天记录一次。病情稳定3天有一次病程记录。新入院连续3天有记录入院48小时内（2011年6月10日）有主治医查病例记录：2011.2.22、3.19、3.22、3.27、5.27例危急值报告制度情况（张危急值医师交班本登记情况：2011.5.10、6.9有2次登记行医资格：进修医师、在读、培训医师、实习医师能独（张2位教授，1名主治医师。单独值班，有事叫内科总住院（袁消化内科：737527，请会诊或会诊科室时间未写到时、分（或本院有行医资格医师是否书写入院记录（吕702164，住院医师：谭晓燕：书写入院记录，已经出院（八）三部心内（检查日期2011年6月20日抗菌药物应用是否规范（2份在院病志/（潘（1）：，住院号：702156，：冠心病、肺炎，入院时间：613。616起阿奇霉素0.5Qdivgtt，620停用。属限制使用抗菌药物，有林教授同意使用记录。停用抗菌药物有记录（2）：林思富，住院号：737740，：高血压、肺内、，入院时间：6月9日。610日起美洛西林3.0Bidivgtt，614用，改头孢地尼0.1Tidpo，620属限制使用抗菌药物，有：住院病志书写是否规范（2份在院病志/（吕）：63日入院记录：入院24小时内完首次病程记录：入院8小时内日常记录：二级护理：2-3天记录一次。病情稳定3天有一次病程记录。新入院连续3天有记录入院48小时内（2011年日）有林教授代主治一周内有林教授查房记录医师签字符合要求患者：梁姿荣，7院号：733143，2011615日入院，入院记录：入院24小时内完首次病程记录：入院8小时内日常记录：二级护理：2-3天记录一次。病情稳定3天有一次病程记录。新入院连续3天有记录入院48小时内（2011年6月16）有林教授代主治医入院不足一周医师签字符合要求患者知情同意及委托书有患者或委托人签字（张）住院号：733143，患者知情同意及委托书：符合要求。廉洁行医医患承诺书：符合要求住院号：736813，患者知情同意及委托书：患者未签字（6.16入院 廉洁行医医患承诺书：医生、患者均为字疑难病例、术前、病例记录本记录情况（张）疑难危重病病记录：201.16020，无记录。病例记录：2011.1-6020无病例危急值报告制度情况（张）危急值医师交班本登记情况：无报告行医资格：进修医师、在读、培训医师、实习医师不（张）本院医师5名，均为本院医师值班（5天一个班次（袁心内科737808，请会诊或会诊科室时间未写到时、分）患者：柳桂珍，37住院号：737829，住院医师：书写入院记录、首程（九）三部呼吸（检查日期2011年6月20日抗菌药物应用是否规范（2份在院病志/（潘（1）：胡延龙，住院号：737647，：支气管炎，入院时间：6月10日。610起美洛西林3.0Bidivgtt，617停用。属限制使用抗菌药物，有教授同意使用记录，停用抗菌药物有记录入院时间：69。69起美洛西林舒巴坦3.75Bidivgtt，613停用，改莫西沙星400mgQdpo今。属特殊使用抗菌药物，有住院病志书写是否规范（2份在院病志/（吕患者友贤，7737813，Ⅱ级护时间614日入院记录：入院24小时内完首次病程记录：入院8小时内日常记录：二级护理：2-3天记录一次。病情稳定3天有一次病程记录。新入院连续3天有记录入院48小时内（2011年6月15日）有冯治医查房记入院不住一周医师签字符合要求患者：武连堂，15院号：737627，201169日入院，入院记录：入院24小时内完首次病程记录：入院8小时内日常记录：二级护理：2-3天记录一次。病情稳定3天有一次病程记录。新入院连续3天有记录入院48小时内（2011年6月10）教授代主治医查房记录，及冯治医查房记录。一周内有教授查房和冯治医查房记录医师签字符合要求患者知情同意及委托书有患者或委托人签字（张）住院号：737813，患者知情同意及委托书：医师未签字。住院号：737881，患者知情同意及委托书：符合要求。廉洁行医医患承诺书：符合要求。疑难病例、术前、病例记录本记录情况（张疑难危重病病记录：2011.1.1、1.2、1.3、4.？4例，基本符合要求，有一例记录未写到日。病例记录：2011.1-6.20无病例危急值报告制度情况（张危急值医师交班本登记情况：2011.1.5、1.19、6.4有3次登记行医资格：进修医师、在读、培训医师、实习医师不（张）本院医师带值班（本院医师5名）患者：，37床，住院号：7111761，Ⅱ级护理，入院2011615日主治医师：冯敏：书写入院记录、首程（十）三部眼科（检查日期2011年6月22日抗菌药物应用是否规范（2份在院病志/（潘（1）：，住院号：737877，：眼眶肿瘤，入院时间：617，手术时间：621、右眼眶肿瘤切除术。621术前30钟起头孢硫眯2.0Bidivgtt今。属非限制使用抗菌药物，清洁手术，预防应用抗菌药物24小时以上，有（2）：，住院号：738033，：右眼碱烧伤继发，入院时间：6月20日，未手术。620起头孢硫眯2.0Bidivgtt今。属非限制使用抗菌住院病志书写是否规范 2份在院病志 （吕：：615日入院记录：入院24小时内完首次病程记录：入院8小时内日常记录：二级护理：2-3天记录一次。病情稳定3天有一次病程记录。新入院及术后连续3天有记录入院48小时内（2011616）有于芳蕾主治医查房一周内于芳蕾主治医及刘玉莲教授查房记存在问题：住院号：711974，2011615日入院记录、首程记录；6月17、18日刘玉莲教授查房记录，于芳蕾，均无手写签名。减4患者：张振福，25737931，2011616日入院，入院记录：入院24小时内完首次病程记录：入院8小时内日常记录：二级护理：2-3天记录一次。病情稳定3天有一次病程记录。新入院连续3天有记录入院48小时内（2011617）于芳蕾主治医查房记录一周内有刘玉莲教授查房记录医师签字符合要求患者知情同意及委托书有患者或委托人签字（张）住院号：737931，患者知情同意及委托书：符合要求。住院号：711974，患者知情同意及委托书：符合要求。廉洁行医医患承诺书：符合要求疑难病例、术前、病例记录本记录情况（张）疑难危重病病记录：病例记录：2011.1-6.22讨无病例。手术前记录：危急值报告制度情况（张）危急值医师交班本登记情况：无报告行医资格：进修医师、在读、培训医师、实习医师不（张）总住院医师带值班（美4个月轮转一次（袁眼科：704382、请会诊或会诊科室时间未写到时、分）患者：，3床，住院号：738008，主治医师：于芳蕾书写入院记录、首程（十一）三部耳鼻喉（检查日期2011年6月22日抗菌药物应用是否规范（2份在院病志/（潘入院时间：613手术时间：616、鼻内镜鼻中隔偏曲矫6月16日术前1小时起美洛西林2.0Bidivgtt，6月19日停用。属限制使用抗菌药物，由同意使用；清洁-污染手术，预防应用抗菌药物72小时，应用、停用有记录。（2）：李凤，住院号：737785，：鼻息肉，入时间：613日，手术时间：620、鼻内镜鼻息肉摘除620日术前30钟起头孢甲肟2.0Bidivgtt至今。属限制使用抗菌药物（参照原4月7日报表，由同意使用；清洁-污染手术，预防应用抗菌药物48小时以上，应用有记住院病志书写是否规范（2份在院病志/（吕患者：高坚，4床，住院号：737694，Ⅱ级护理，入院时间615日入院记录：入院24小时内完首次病程记录：入院8小时内日常记录：二级护理：2-3天记录一次。病情稳定3天有一次病程记录。新入院及术后连续3天有记录入院48小时内（2011616）有王志强教授代主治一周开胜主治医及王志强教授查房记录存在问题：住院号：737694，2011年6月 、日主治医查房记录、月 均无手写签名。减分患者：宋义春，15710341，2011614日入院，入院记录：入院24小时内完首次病程记录：入院8小时内日常记录：二级护理：2-3天记录一次。病情稳定3天有一次病程记录。新入院及术后连续3天有记录入院48小时内（2011年6月15）主治医查房记录一周内有王志强教授两次查房医师签字符合要求患者知情同意及委托书有患者或委托人签字（张）住院号：710341，患者知情同意及委托书：符合要求。住院号：737694，患者知情同意及委托书：符合要求。廉洁行医医患承诺书：符合要求疑难病例、术前、病例记录本记录情况（张）疑难危重病病记录：201.16.22无记录。病例记录：2011.1-6.22讨无病例。手术前记录：2011.1.251例，符合要求。危急值报告制度情况（张）危急值医师交班本登记情况：无报告行医资格：进修医师、在读、培训医师、实习医师不（张）本院医师带值班（袁 ）患者：唐殿成，3床，住院号：738012，主治医师：：书写（十二）三部（检查日期2011年6月22日抗菌药物应用是否规范 2份在院病志 （潘（1）：，住院号：737291，：右肾癌，入院时间：530手术时间：613、右肾癌根治术。613术前1时起头孢甲肟3.0Bidivgtt，620用。属限制使用抗菌药物（参照原4月7日报表，由合同。医师王行立签字使用；清洁-污染手术，预防应用抗菌药物7天，6月13日以后电子未打印 。入院时间：5月23日，手术时间：6月10日、耻骨上摘除术、610术前1时起头孢甲肟3.0Bidivgtt，616用。属限制使用抗菌药物（参照原4月7日报表，由车同意使用；清洁-污染手术，预防应用抗菌药物6用有记录《常用手术预防用抗菌药物表泌尿外科手术要选择第一、二代头孢，环丙沙星。住院病志书写是否规范（2份在院病志/（吕）患者：朴承憾，29床，住院号：237509，Ⅱ级护理，入院时间201161日入院记录：入院24小时内完首次病程记录：入院8小时内日常记录：二级护理：2-3天记录一次。病情稳定3天有一次病程记录。新入院、术后连续3天有记录入院48内（201162日）有王行立主治医查房一周内有车教授两次查房记录医师签字符合要求患者：闫波，24住院号：737814，2011614日入院，入院记录：入院24小时内完首次病程记录：入院8小时内日常记录：二级护理：2-3天记录一次。病情稳定3天有一次病程记录。新入院、术后连续3天有记录入院48小时内（2011年6月15）车教授代主治医查一周内有车教授查房记录医师签字符合要求患者知情同意及委托书有患者或委托人签字（张）住院号：738004，患者知情同意及委托书：符合要求。住院号：738023，患者知情同意及委托书：符合要求。廉洁行医医患承诺书：符合要求疑难病例、术前、病例记录本记录情况（张）疑难危重病病记录：201.16.22无记录。病例记录：2011.1-6.22讨无病例手术前记录：2011.1.-6.2225例，有14例科未字危急值报告制度情况（张）危急值医师交班本登记情况：无报告行医资格：进修医师、在 、培训医师、实习医师能独（张胸科、联合本院医师带值班（袁 （十三）三部胸外（检查日期2011年6月22日抗菌药物应用是否规范（2份在院病志/（潘（1）：周萍，住院号：737191，：肺癌，入院时间：5月26日，手术时间：6月16日、左下肺中心型肺癌根治术。6月16日术前30分钟起头孢地嗪2.0Bidivgtt至今。属特殊使用抗菌药物，清洁-污染手术，预防应用抗菌药物6天，6月日以后电子未打印《常用手术预防用抗菌药物表胸科手术要求选择第一二代头孢头孢曲（该由呼吸内科转入前已应用美洛西林。（2）：崔业闯，住院号：737916，：右自发性气胸，入院时间：6月15日，手术时间：6月20日、肺大泡切除术。6月20日术前30分钟起头孢地嗪2.0Bidivgtt至今。属特殊使用抗菌药物，由签字使用；清洁-污染手术，预防应用抗菌药物48小时以上，手术，未见应用抗菌药物记录，6月20日后电子未打印。《常用手术预防用抗菌药物表》胸外科手术要求选择第一二代头孢头孢曲（该由呼吸内科转入前已应用美洛西林舒巴坦住院病志书写是否规范（2份在院病志/（吕）患者：，42床，住院号：737821，Ⅱ级护理，入院时间2011614日入院记录：入院24小时内完首次病程记录：入院8小时内日常记录：二级护理：2-3天记录一次。病情稳定3天有一次病程记录。新入院及术后连续3天有记录入院48小时内（2011年6月15日）有代主一周内有熊海教授和有代主治医查房记录医师签字不符合要求：住院号：7378212011月14日入院记录、首程记录；6月15代主治医查房录、6月16教授查房记录，/吴欢，均无手写签名。减4患者：王道举，35737905，2011614日入院，入院记录：入院24小时内完首次病程记录：入院8小时内日常记录：二级护理：2-3天记录一次。病情稳定3天有一次病程记录。新入院连续3天有记录入院48小时内（2011年6月15）代主治医一周内有熊海教授查房记录和有代主治医查房记录。存在问题：患者：王道举，住院号：737905，2011年614日入院记录首程记录；6月15代主治医查房记录6月16教授查房记录，6月18、19、20日病程记录，吴欢，均无手写签名。减7患者知情同意及委 书有患者或委托人签字（张住院号：737916，患者知情同意及委托书：符合要求住院号：737191，患者知情同意及委托书：符合要求。廉洁行医医患承诺书：符合要求疑难病例、术前、病例记录本记录情况（张）疑难危重病病记录：201.4.16、6.202例，符合要求。病例记录：201.16.22讨无病例。手术前记录：2011.1.2514例，符合要求危急值报告制度情况（张）危急值医师交班本登记情况：无报告行医资格：进修医师、在读、培训医师、实习医师不（张）胸科、联合本院医师带值班（袁胸外科：737642，请会诊或会诊科室时间未写到时、（十四）三部骨科（检查日期2011年6月22日抗菌药物应用是否规范（2份在院病志/（潘（1）：董少林，住院号：729679，：左股骨骨囊肿术院时间：6月14日，手术时间：6月16日、左股骨骨囊肿术后切开取内固定物术。616术前30钟起头孢1.0Bidivgtt，622停用。属非限制使用抗菌药物，清洁手术，预防应用抗菌药物6天，（2）：周淑云，住院号：708482，：腰椎管狭窄入院时间：525术时间：61腰后路椎板切除、椎弓61术前30钟起头孢2.0Bidivgtt，68用。属非限制使用抗菌药物，清洁手术，预防应用抗菌药物7用抗菌药物有记录，延长使用有理由（切口红肿，未见停用住院病志书写是否规范（2份在院病志/（吕）患者：，24床，住院号：736693，Ⅱ级护理，入院时间2011626日入院记录：入院24小时内完首次病程记录：入院8小时内日常记录：二级护理：2-3天记录一次。病情稳定3天有一次病程记录。新入院、术后连续3天有记录入院48小时内（2011626）有范钤波主治医查房常规一周范钤波主治医及教授查房记录医师签字符合要求患者：，3床，住院号：722172，2011年6月20日入院，入院记录：入院24小时内完首次病程记录：入院8小时内日常记录：二级护理：2-3天记录一次。病情稳定3天有一次病程记录。新入院、连续3天有记录入院48时内（2011621）范杰主治医查房记录一周内 教授查房记录存在问题：患者：，住院号：722172，入院记录、首程记录范杰/,就无手写签名。减2分患者知情同意及委托书有患者或委托人签字（张）住院号：737360，患者知情同意及委托书：符合要求。住院号：737469，患者知情同意及委托书：符合要求。廉洁行医医患承诺书：符合要求疑难病例、术前、病例记录本记录情况（张）疑难危重病病记录：201.1.4、1.172例，符合要求。病例记录：201.16.22讨无病例。手术前记录：2011.1.15、1.252例，符合要求危急值报告制度情况（张）危急值医师交班本登记情况：无报告行医资格：进修医师、在读、培训医师、实习医师不（张）本院医师带值班（4天一个班次（袁骨外科：737933，请会诊或会诊科室时间未写到时、）患者：杜建，33床，住院号：737467，住院医师：黄雷：书写入9、麻醉医师术前术后访视记录规范，无记录减15规范减5例患者：，24床，住院号：736693，Ⅱ级护理，入院时2011年6月25日，：9-11椎体结有麻醉医师术前访视记录：记录有：患者一般情况，简要病合要求。但无患者、、、科别、住院号，与麻醉有关辅助检查结5。无麻醉医师术后访视记录：不规范，减15分。麻醉医师：传（十五）三部神外（检查日期2011年6月22日抗菌药物应用是否规范（2份在院病志/（潘（1）：祝全山，住院号：737932，：右基底节区脑，入院时间：6月16日，手术时间：6月16日、颅内血肿清除术。616术前即刻头孢甲肟2.0Bidivgtt今。属限制使用抗菌药物由刘军同意使用清洁手术预防应用抗菌药物6天，（2）：林海，住院号：737651，：颅骨骨折、硬膜外血肿，入院时间：6月11日，手术时间：6月11日、开颅血肿清除术。611日术前即刻头孢甲肟2.0Bidivgtt，621日停用。属限制使用抗菌药物，由刘军同意使用；清洁手术，预防应用抗菌药物10天，应用有记录，未记录延长使用理由。《常用手术预防用抗菌药物表脑手术要求选择第一代头孢头孢曲松住院病志书写是否规范（2份在院病志/（吕）患者：宋汉军，24床，住院号：738102，Ⅱ级护理，入院时间2011621日。未手入院记录：入院24小时内完首次病程记录：入院8小时内日常记录：二级护理：2-3天记录一次。病情稳定3天有一次病程记录。新入院、连续3天有记录入院48小时内（2011年6月22日）有刘军代主治医一周内有教授及刘军查房记录存在问题：患者：宋汉军，24床，住院号：738102，6月21日入院记录、首程记录及6月22日刘军代主治医查房记录，李忠民/,无手写签名。减3分。患者：王生平，27737660，2011611日入院，入院记录：入院24小时内完首次病程记录：入院8小时内日常记录：二级护理：2-3天记录一次。病情稳定3天有一次病程记录。新入院、连续3天有记录入院48小时内（2011年6月13）教授代主治医查一周内有教授两次查房记录医师签字符合要求患者知情同意及委托书有患者或委托人签字（张）住院号：737909，患者知情同意及委托书：符合要求。住院号：737466，患者知情同意及委托书：符合要求。廉洁行医医患承诺书：符合要求疑难病例、术前、病例记录本记录情况（张）疑难危重病病记录：201.3.31例，符合要求。病例记录：2011.1.12、1.22【2.24、2.25】4例。有2例科未签字。手术前记录：2011.1.5、3.28、4.26、5.44例，符合求危急值报告制度情况（张）危急值医师交班本登记情况：无报告行医资格：进修医师、在 、培训医师、实习医师能独（张找本院医生。（十六）三部普外（检查日期2011年6月22日抗菌药物应用是否规范（2份在院病志/（潘（1）：谭淑珍，住院号：737856，：脐疝，入院时间：6月16日，手术时间：6月20日、脐疝无张力修补术。620术前30钟头孢孟多3.0Qdivgtt今。属非使用抗菌药物，清洁手术，预防应用抗菌药物48小时以上，应用有记录《常用手术预防用抗菌药物表腹外疝手术要求选择一代头孢菌素。（2）：马素英，住院号：737808，：甲状，入院时间：6月14日，手术时间：6月20日、甲状根治术。620术前30钟头孢孟多3.0Qdivgtt今。属非使用抗菌药物，清洁手术，预防应用抗菌药物48小时以上，应用有记录《常用手术预防用抗菌药物表甲状腺手术要求选择一代头孢菌素。住院病志书写是否规范（2份在院病志/（吕）患者：高文莲，24床，住院号：737737，Ⅱ级护理，入院时间201169日入院记录：入院24小时内完首次病程记录：入院8小时内日常记录：二级护理：2-3天记录一次。病情稳定3天有一次病程记录。新入院、术后连续3天有记入院48小时内（2011年6月10日）有安伟德代主治常规一周有安伟德及李玉文主治医查房记录医师签字符合要求患者：潘永峰，27737323，2011614日入院，入院记录：入院24小时内完首次病程记录：入院8小时内日常记录：二级护理：2-3天记录一次。病情稳定3天有一次病程记录。新入院、术后连续3天有记录入院48小时内（2011年6月15）安伟德查房记录一周内有安伟德及李玉文主治医查房记录存在问题：患者：潘永峰，27住院号：737323614日入院记录、首次病程记录，6月18日安伟德查房记录，术前小结，术后记录，6月21日主治医查房记录均有李玉文电脑签字，无手6。患者知情同意及委托书有患者或委托人签字（张住院号：737974，患者知情同意及委托书医师栏未签时间廉洁行医医患承诺书：符合要求。住院号：739972，患者知情同意及委托书：符合要求。廉洁行医医患承诺书：符合要求。疑难病例、术前、病例记录本记录情况（张）疑难危重病病记录：201.16.22无记录。病例记录：2011.1.131例，符合要求。手术前记录：2011.1.41例，符合要求。危急值报告制度情况（张）危急值医师交班本登记情况：无报告行医资格：进修医师、在读、培训医师、实习医师不（张）本院医师带值班（袁普外科：737928，请会诊或会诊科室时间未写到时、）患者：潘永峰，27住院号：737323，主治医师：李玉文书写入院记录、首程9、麻醉医师术前术后访视记录规范，无记录减15规范减5例患者 ，24床，住院号：737724，：升结肠有麻醉医师术前访视记录：记录有：患者、患者一般情况，、、科别、住院号，与麻醉有关结果，麻醉术中注意的问题。减5。麻醉医师术后访视记患者离开手术室24小内时完成：书写在麻醉记录单背面随访栏（1）（2）（3）（5）（6）（7）麻醉医师（十七）三部妇科（检查日期2011年6月22日抗菌药物应用是否规范（2份在院病志/（潘（1）：，住院号：737792，：右粘液性囊腺瘤，入院时间：6月13日，手术时间：6月17日、双附件切617日术前30分钟头孢美唑1.0Qdivgtt，620停用属非限制使用抗菌药物，清洁手术，预防应用抗菌药物72小时，应（2）：，住院号：737819，：肌瘤、腺肌症，入院时间：6月14日，手术时间：6月21日、次全切621术前30钟头孢美唑1.0Qdivgtt今。属非使用抗菌药物，清洁手术，预防应用抗菌药物24小时以上，应用有住院病志书写是否规范（2份在院病志/（吕患者玉兰，4737972，Ⅱ级护时间620日。未手入院记录：入院24小时内完首次病程记录：入院8小时内日常记录：二级护理：2-3天记录一次。病情稳定3天有一次病程记录。新入院连续3有记入院48小时内（2011620）有张玉洁主治医查房常规一周有商宇红及教授查房记录存在问题：患者：曹玉兰，4住院号：737972，620商宇红查房，商宇红/,无手写签名。减1分患者：梁平，15住院号：737974，2011620日入院，入院记录：入院24小时内完首次病程记录：入院8小时内日常记录：二级护理：2-3天记录一次。病情稳定3天有一次病程记录。新入院连续3天有记录入院48小时内（2011年6月21）商宇红代主治医查一周内有商宇红查房记录医师签字符合要求患者知情同意及委托书有患者或委托人签字（张住院号：737974，患者知情同意及委托书：医生栏未签间廉洁行医医患承诺书：符合要求住院号：739972，患者知情同意及委托书：符合要求廉洁行医医患承诺书：符合要求疑难病例、术前、病例记录本记录情况（张）疑难危重病病记录201.1.71.191.262.263.83.17、【3.24、3.29、4.28、5.16、5.22、6.15、6.13，13例，有7科未签字4、病例记录：2011.1-6.22讨无病例5、手术前记录：2011.1.12、1.19、1.26、2.26、3.14、3.83.17【3.24、3.29、4.28、5.16、5.22、6.20、6.15】14例，有例科未签字危急值报告制度情况（张）危急值医师交班本登记情况：无报告行医资格：进修医师、在读、培训医师、实习医师不（张）本院医师带值班（袁妇科：732211，请会诊或会诊科室时间未写到时、分（十八）三部（检查日期2011年6月22日抗菌药物应用是否规范（2份在院病志/（潘（1）：刘桂花，住院号：734850，：重症胰腺炎ARDS，入院时间：521日志夹内。67头孢哌酮舒巴坦1.5Q6hivgtt，万古霉素100万单位Q12hivgtt，614改为莫西沙星0.4Qdiv氟康唑0.4Qdpo至今。属特殊使用抗菌药物，由梁吉明同意使（2）：高玉文，住院号：737642，：COPD加重、气胸，入院时间：610。610起头孢噻利1.0Q12hivgtt，620停用。属特殊使用抗菌药物，由梁吉明同意使用，应用、停用有记录。住院病志书写是否规范（2份在院病志/（吕）患者：初曰有，5728480一级护理，入院时间2011312日入院记录：入院24小时内完首次病程记录：入院8小时内日常记录：一级护理：每天记入院48小时内（2011年3月12日）有梁名吉代主治常规一周内有梁名吉两次查房记录医师签字符合要求患者：战冬梅，16710177，2011610日入院，入院记录：入院24小时内完首次病程记录：入院8小时内新入院连续3天有记录。入院48小时内（2011年6月10）梁名吉代主治医查常规一周内有梁名吉两次查房记录医师签字符合要求患者知情同意及委 书有患者或委托人签字（张住院号：710177，患者知情同意及委托书：符合要求住院号：710187，患者知情同意及委托书：符合要求。廉洁行医医患承诺书：符合要求疑难病例、术前、病例记录本记录情况（张）疑难危重病病记录：201.16.22无记录。病例记录：2011.1.-6.2225例，符合要求危急值报告制度情况（张危急值医师交班本登记情况：2011.4.17、6.9、6.19有3次登记行医资格：进修医师、在读、培训医师、实习医师不（张）本院医）患