闭经诊断治疗指南解读(2011-08)课件

闭经诊断治疗指南解读吴洁南京医科大学第一附属医院本指南仅针对病理性闭经；由中华医学会妇产科分会妇科内分泌学组制定；广泛征求国内专家意见；适用于全国各级医疗卫生机构及妇科执业医师对闭经的诊断和治疗；将在中华妇产科杂志发布；背景介绍提要闭经的定义和分类1闭经的病因2闭经的诊断与鉴别诊断3

闭经的治疗原则2分类

——按生殖轴病变和功能失调的部位下丘脑性闭经垂体性闭经卵巢性闭经子宫性闭经下生殖道发育异常性闭经分类

——按WHO分类Ⅲ型：FSH升高，提示卵巢功能衰竭

Ⅱ型：有内源性雌激素产生、FSH及PRL水平正常Ⅰ型：无内源性雌激素产生，FSH水平正常或低下，PRL正常，无下丘脑-垂体器质性病变的证据提要闭经的定义和分类1

闭经的病因2闭经的诊断与鉴别诊断3

闭经的治疗原则2闭经的病因

原发性闭经继发性闭经下丘脑性闭经功能性

应激性闭经运动性闭经神经性厌食营养相关性闭经基因缺陷或器质性

单一GnRH缺乏症下丘脑浸润性疾病下丘脑肿瘤头部创伤药物性功能性

应激性闭经运动性闭经营养相关性闭经器质性

下丘脑浸润性疾病下丘脑肿瘤头部创伤药物性垂体性闭经垂体肿瘤空蝶鞍综合征先天性垂体病变

垂体单一性促性腺激素缺乏症垂体生长激素缺乏症垂体肿瘤空蝶鞍综合征希恩综合征

下丘脑性闭经

特点：下丘脑合成和分泌GnRH↓→FSH↓、LH↓

功能性下丘脑性闭经

应激性闭经运动性闭经神经性厌食营养相关性闭经

基因缺陷或器质性闭经

基因缺陷性闭经

Kallmann综合征

器质性闭经

下丘脑肿瘤、炎症、创伤、化疗

药物性闭经

卵巢性闭经先天性性腺发育不全→性腺呈条索状，性征幼稚染色体异常型（45，XO及其嵌合体

）染色体正常型

（46XX;46XY）酶缺陷型（原发性闭经，性征幼稚

）17α-羟化酶17,20碳链裂解酶芳香化酶缺乏

卵巢抵抗综合征（可有女性第二性征发育，无卵泡发育和排卵）卵巢早衰（<40岁，FSH>40U/l，伴雌激素水平下降

）

特点：FSH↑↑、LH↑

其他雄激素增高的疾病多囊卵巢综合征→排卵障碍及雄激素过多症

分泌雄激素的卵巢肿瘤明显的高雄激素体征，进行性加重卵泡膜细胞增殖症

可出现男性化体征

CAH→肾上腺皮质增生和肾上腺合成雄激素增加

甲状腺疾病甲亢甲减提要闭经的定义和分类1

闭经的病因2闭经的诊断与鉴别诊断3

闭经的治疗原则2闭经的诊断病史

月经史、婚育史、家族史、服药史、子宫手术史、可能诱因、伴随症状、出生体重和发育情况体格检查

智力、身高、体重、第二性征、发育畸形、皮肤色泽、毛发分布、甲状腺肿大、溢乳、原发性闭经性征幼稚者还应检查嗅觉有无缺失妇科检查

内、外生殖器发育情况、宫颈粘液实验室辅助检查

激素测定、染色体核型检查其它辅助检查

超声检查、基础体温测定、宫腔镜检查、影像学检查

月经史婚育史服药史子宫手术史家族史发病可能起因和伴随症状有无嗅觉缺失

原发性闭经应了解青春期生长和发育进程

就诊时性征发育及用药情况诊断①-病史诊断②-体格检查

智力身高体重第二性征发育情况其他有无体格发育畸形甲状腺有无肿大乳房有无溢乳皮肤色泽及毛发分布原发性闭经性征幼稚，低Gn者还应检查嗅觉有无缺失

评估雌激素水平以确定闭经程度孕激素试验有撤药出血→体内有一定内源性E影响无撤药出血→①内源性E低落

→②子宫病变雌激素试验（足够量雌激素后加用孕激素）有撤退性流血→排除子宫性闭经无撤退性流血→确定子宫性闭经激素测定

PRL、TSH两者均高→甲减；PRL单独↑→高PRL血症FSH、LH

FSH>40IU/L(相隔一月，两次以上)→卵巢功能衰竭；FSH>20IU/L→卵巢功能减退LH<5IU/L或者正常→病变环节在下丘脑或者垂体

其它激素的测定

胰岛素、雄激素(T、DHEAS)、孕酮和17-羟孕酮

染色体检查（高Gn性闭经及性分化异常者）

诊断④-实验室辅助性检查注：有性生活史的妇女闭经必须首先排除妊娠生理性闭经

诊断⑤-其它辅助检查超声检查→盆腔、子宫、卵巢

基础体温测定→卵巢排卵功能

宫腔镜检查→排除宫腔粘连等

影像学检查

头痛、溢乳或高PRL血症→MRI、CT

明显男性化体征→卵巢和肾上腺超声或MRI

原发性闭经的诊断流程妇科检查＋盆腔B超检查有无子宫及子宫内膜情况无原发性闭经第二性征是否存在有测血FSH、LH水平是否子宫缺如或伴内外生殖器其它畸形染色体核型分析46,XY46,XX雄激素不敏感综合征或睾丸发育不全等苗勒管发育不全子宫正常生殖道阻塞处女膜闭锁或阴道横隔等考虑其他内分泌病因下丘脑-垂体性闭经FSH＞40IU/L卵巢性闭经染色体核型分析FSH和LH正常45，XO及其嵌合体单纯性腺发育不全46，XY46，XXLH＜5IU/L继发性闭经的诊断流程甲状腺功能减退孕激素试验有撤退性出血雌/孕激素试验有撤退性出血无撤退性出血子宫性闭经测FSH、LH水平FSH>40IU/L卵巢性闭经下丘脑-垂体性闭经排除中枢器质性病变LH<5IU/LMRI酌情继发性闭经；除外妊娠测血TSH、PRL水平PRL水平升高(>25ng/mL)TSH正常，PRL＞100ng/mLMRI检查是否存在头颅和蝶鞍部位肿瘤PRL水平升高TSH水平升高均正常特发性高PRL血症PRL≤100ng/mL无撤退性出血闭经的治疗须关注的生殖健康问题精神心理问题；低雌激素血症引起的健康问题；对有内源性雌激素的闭经患者的子宫内膜保护；排卵功能障碍引起的不育问题；闭经的治疗原则病因治疗雌激素替代或/及孕激素治疗针对疾病病理生理紊乱的内分泌治疗诱发排卵辅助生育治疗神经精神应激性闭经精神心理疏导，消除患者精神紧张、焦虑及应激状态；

低体重或消瘦原因调整饮食和营养；对进食障碍型的闭经患者进行心理疏导；运动性闭经适当减少运动量及训练强度，或供给足够营养及纠正激素失衡；下丘脑、垂体及卵巢肿瘤（不含分泌PRL的肿瘤）酌情手术去除肿瘤；含Y染色体的高促性腺性激素闭经其性腺具恶性潜能，一旦确诊应尽快行性腺切除术；生殖道畸形经血引流障碍手术矫正使经血流出道畅通；其它原因引起的闭经根据患者的病因处理和治疗；病因治疗药物剂量用药时间黄体酮针剂20mg/次，1次/天，肌注

5天醋酸甲羟孕酮10mg/次，1次/天，口服8～10天地屈孕酮10mg/次，1次/天，口服10天微粒化黄体酮200mg/次，1次/天，口服10天孕激素试验药物使用指南

身高尚未达到预期身高

起始剂量应从小剂量开始，17-β雌二醇0.5mg/日戊酸雌二醇0.5mg/日结合型雌激素0.3mg/日身高达到预期身高可增加剂量，促进性征发育,17-β雌二醇1mg/日戊酸雌二醇1mg/日结合型雌激素0.625mg/日EP+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--

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EP序贯治疗联合治疗雌激素替代或/及孕激素治疗

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孕激素周期治疗（周期/1~2个月）+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--

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P雌激素替代或/及孕激素治疗

地屈孕酮20mg/天×10~14天微粒化黄体酮300mg/天×10~14天甲羟孕酮8~10mg/天×10~14天甲羟孕酮10mg~20mg/天×20~28天针对疾病病理生理紊乱的内分泌治疗

病理情况治疗方案先天性肾上腺皮质增生症（CAH）糖皮质激素治疗Cushing’s综合征根据类型内科处理甲状腺功能减退治疗性甲状腺素补充高泌乳素血征多巴胺受体激动剂（溴隐亭）多囊卵巢综合征

1.合并胰岛素抵抗控制体重，调整生活方式；胰岛素增敏剂；

2.高雄激素血征和座疮OC诱发排卵

适用人群：有生育要求的闭经患者使用原则：

1.对于FSH和PRL正常的闭经患者，首选氯米芬作为促排卵药物.2.对于FSH升高≥20U/L的闭经患者，由于其卵巢功能衰竭，不建议采用促排卵药物治疗。3.使用促性腺素诱发排卵必须由有经验的医生在有B超和激素水平监测的条件下用药。CC50mg~150mg/天×5天CC50mg~150mg/天×5天+FSH/HMGLA2.5mg~5mg/天×5天LA2.5mg~5mg/天×5天+FSH/HMGFSH/HMG50~75U/隔天或每天×12~14天，每一周逐渐递增诱发排卵

WHO根据内源性雌激素水平及促性腺激素水平将闭经分为以下三类

I型下丘脑-垂体衰竭

促性腺激素水平低下，缺乏内源性雌激素；泌乳素水平正常，未见下丘脑-垂体区域有占位性病变

II型下丘脑-垂体功能失调有一定的内源性雌激素，泌乳素和FSH水平正常

III型卵巢功能衰竭FSH水平升高，但泌乳素水平正常属低促性腺激素性闭经，可采用HMG+HCG促进卵