糖尿病与安全用药

关于糖尿病与安全用药第1页，共72页，2022年，5月20日，18点11分，星期五目录药品安全令人嘱目关注降糖药的安全性意义重大各类降糖药安全性解析总结第2页，共72页，2022年，5月20日，18点11分，星期五药品安全问题是患者死亡的重要原因

ＷＨＯ公告：全球有1/7的人不是死于自然衰老或疾病，而是死于不合理用药，此外，在患者中约1/3的人是死于不合理用药。

第3页，共72页，2022年，5月20日，18点11分，星期五药品不良反应是人类健康的巨大威胁第4页，共72页，2022年，5月20日，18点11分，星期五反应停（沙利度胺）“孕妇的理想选择”？被反应停夺去胳膊的孩子们！第5页，共72页，2022年，5月20日，18点11分，星期五2000.11.15

中华人民共和国国家药品监督管理局发布

《关于暂停使用和销售含苯丙胺（PPA）药品制剂的通知》感冒药引发的全球“大感冒”——苯丙胺(PPA)事件第6页，共72页，2022年，5月20日，18点11分，星期五目录药品安全令人嘱目关注降糖药的安全性意义重大各类降糖药安全性解析降糖药与其它药物的相互作用总结第7页，共72页，2022年，5月20日，18点11分，星期五惊人的数字！

中国成为糖尿病头号大国！患病率：1980年为0.67%1994年为2.19%1996年为3.21%2002年为4.5%2008年为8%(大城市）2010年为9.7%

目前全中国有9200万糖尿病患者，1.48亿糖尿病前期人群。第8页，共72页，2022年，5月20日，18点11分，星期五糖尿病并发症是致残致死主要原因

急性慢性

大血管微血管酮症酸中毒高渗性昏迷乳酸性酸中毒冠心病脑卒中外周血管病糖尿病肾病视网膜病变神经病变第9页，共72页，2022年，5月20日，18点11分，星期五发生致死性脑卒中的危险增加2–3倍3*1.WingardDLetal.DiabetesCare1993;16:1022-25.2.UKPDS6.DiabetesRes1990;13:1–11.3.BalkauBetal.Lancet1997;350:1680.4.King’sFund.CountingtheCost.BDA,1996.5.MostRS,SinnockP.DiabetesCare1983.6:67-91.2型糖尿病患者合并大血管病变的情况发生致死性心脏病的危险增加2–4倍3*高血压2截肢的危险增加15倍4,57%18%35%4.5%患病率脑血管疾病1心电图异常2间歇性跛行1*与普通人群相比第10页，共72页，2022年，5月20日，18点11分，星期五1.UKPDS6.DiabetesRes1990;13:1–11.2.TheHypertensioninDiabetesGroup.JHypertens1993;11:309–17.视网膜病变121%糖尿病肾病218.1%勃起功能障碍120%足背动脉搏动无法触及113%足部皮肤缺血性改变16%足部振动感受阈异常17%糖尿病诊断时合并微血管病变的情况第11页，共72页，2022年，5月20日，18点11分，星期五糖尿病患者需关注药品安全老年人多并发症终身服药合并用药多关注患者用药安全第12页，共72页，2022年，5月20日，18点11分，星期五降糖药中严重不良反应事件第13页，共72页，2022年，5月20日，18点11分，星期五目录药品安全令人嘱目关注降糖药的安全性意义重大各类降糖药安全性解析总结第14页，共72页，2022年，5月20日，18点11分，星期五合理应用降糖药原则安全性有效性依从性经济性第15页，共72页，2022年，5月20日，18点11分，星期五降糖药分类第16页，共72页，2022年，5月20日，18点11分，星期五安全合理应用降糖药内容第17页，共72页，2022年，5月20日，18点11分，星期五降糖药主要作用机制磺酰脲类与非磺脲类促分泌剂刺激胰腺分泌胰岛素脂肪组织血糖胃肠道胰腺肌肉肝脏胰岛素二甲双胍抑制肝糖分解糖苷酶抑制剂延缓胃肠道碳水化合物的消化和吸收噻唑烷二酮类增加胰岛素敏感性第18页，共72页，2022年，5月20日，18点11分，星期五口服降糖药安全性解析磺脲类胰岛素促分泌剂非磺脲类胰岛素促分泌剂双胍类胰岛素增敏剂α-葡萄糖苷酶抑制剂第19页，共72页，2022年，5月20日，18点11分，星期五磺脲类分类第一代磺脲类甲磺丁脲(tolbutamide)氯磺丙脲(chlorpropamide)第二代磺脲类格列苯脲(glibenclamide)格列齐特(gliclazide)格列吡嗪(glipizide)格列喹酮(gliquidone)第三代磺脲类

格列美脲(glimepiride)第20页，共72页，2022年，5月20日，18点11分，星期五国内常用的各种磺脲药物的药理特点药名每日剂量(mg)服药次数(次/日)达峰时间(hr)半衰期(hr)作用时间(hr)代谢/排泄氯磺丙脲100-50012-73660肾甲磺丁脲500-30002-33-43-286-12肝格列本脲1.25-151-32-61016-24肝/肾格列吡嗪2.5-301-31-3712-24肝/肾格列吡嗪控释片5-2016-12724肝/肾格列喹酮15-1801-3

1-28肝格列齐特40-3201-2

10-1210-24肝/肾格列美脲1-815-916-24肝/肾氯磺丙脲2-3甲磺丁脲格列本脲格列吡嗪格列吡嗪控释片格列喹酮格列齐特(控释片)药名每日剂量(mg)服药次数(次/日)最强作用时间(hr)半衰期(hr)作用时间代谢/排泄100-500500-30001.25-152.5-305-2015-18040-3201-812-31-21-311-31-21格列美脲104-62-61.5-26-122-3364-810-163-671-210-125-9606-1216-2412-2424810-2416-24肾肝肝/肾肝/肾肝/肾肝/肾肝/肾肝(hr)5第21页，共72页，2022年，5月20日，18点11分，星期五

适应症：主要用于非肥胖、具有一定胰岛功能的T2DM

降糖幅度：HbA1c↓1.0-2.0%磺脲类药物适应证及降糖效果第22页，共72页，2022年，5月20日，18点11分，星期五不良反应低血糖反应：优降糖、达美康多见消化系统反应：胃肠道、肝过敏反应：瘙痒、皮疹血液系统：第二、三代罕见第23页，共72页，2022年，5月20日，18点11分，星期五禁忌症严重肝肾功能不全合并严重感染、创伤及大手术期间DKA、DK孕妇对SU过敏其它明显副作用第24页，共72页，2022年，5月20日，18点11分，星期五口服降糖药磺脲类胰岛素促分泌剂非磺脲类胰岛素促分泌剂（格列奈类）双胍类胰岛素增敏剂α-葡萄糖苷酶抑制剂第25页，共72页，2022年，5月20日，18点11分，星期五去极化Ca++K+K+关闭

ATPADP格列奈类药物结合位点Ca++磺脲类降糖药物结合位点胰岛素促分泌剂的结合位点Fuhlendorff,Diabetes1998;47第26页，共72页，2022年，5月20日，18点11分，星期五主要药物：瑞格列奈和那格列奈

特点：快速起效有效

快速代谢控制整体血糖

餐时血糖调节剂：起效最快的口服降糖药，1h达最大血药浓度，半衰期1h第27页，共72页，2022年，5月20日，18点11分，星期五格列奈类适应证及降糖效果适应证：主要用于单用饮食治疗和运动治疗后血糖控制不理想的T2DM患者，特别是餐后胰岛素或C肽早相分泌低、高峰后退、餐后血糖升高明显患者。降糖幅度：瑞格列奈HbA1c↓1.0-1.5%

那格列奈HbA1c↓0.5-1.0%第28页，共72页，2022年，5月20日，18点11分，星期五不良反应

不良反应少。其低血糖的发生率低于多数磺脲类药物，未发现明显的肝肾功能损害，耐受性好，但在中、重度肝功能不全者应避免使用。第29页，共72页，2022年，5月20日，18点11分，星期五禁忌症1型糖尿病严重肝肾功能不全DKA、DK孕妇或哺乳对本类药物过敏第30页，共72页，2022年，5月20日，18点11分，星期五口服降糖药非磺脲类胰岛素促分泌剂磺脲类胰岛素促分泌剂双胍类胰岛素增敏剂α-葡萄糖苷酶抑制剂第31页，共72页，2022年，5月20日，18点11分，星期五双胍类适应症及降糖效果适应症：２型糖尿病,对肥胖和高胰岛素血症的患者尤佳１型糖尿病血糖控制不佳者,可联用二甲双胍儿童糖尿病ＰＣＯＳ脂肪肝肥胖？降糖幅度：HbA1c↓1.5-2.0%第32页，共72页，2022年，5月20日，18点11分，星期五不良反应最常见的副作用为消化道反应(5-20%):

恶心、呕吐、腹胀、腹泻、厌食、金属味其他副作用：体重减轻等最严重的副作用为乳酸性酸中毒多发于老年人，肾功能不全的患者尤要注意第33页，共72页，2022年，5月20日，18点11分，星期五双胍类的不良反应—乳酸酸中毒乳酸酸中毒是双胍类最严重的不良反应苯乙双胍由于出现严重的乳酸酸中毒,国外已退市二甲双胍乳酸酸中毒发生率为3/10万人年,死亡率是50%第34页，共72页，2022年，5月20日，18点11分，星期五肾功能不全患者禁用二甲双胍第35页，共72页，2022年，5月20日，18点11分，星期五肝功能不全患者禁用二甲双胍第36页，共72页，2022年，5月20日，18点11分，星期五二甲双胍—心血管禁忌第37页，共72页，2022年，5月20日，18点11分，星期五二甲双胍其他注意事项不推荐孕妇使用，哺乳期妇女慎用消耗性疾病、缺氧性疾病，应激状态慎用65岁以上老年患者慎用，不推荐80岁以上的患者使用血管内造影前后48小时暂停服用与速尿、西咪替丁合用，血药浓度增加地高辛等可能与二甲双胍竞争肾小管转运系统，二者合用应密切监测肾功能二甲双胍可增加华法令的抗凝倾向第38页，共72页，2022年，5月20日，18点11分，星期五口服降糖药非磺脲类胰岛素促分泌剂磺脲类胰岛素促分泌剂(瑞格列奈）双胍类(二甲双胍）噻唑烷二酮类

(罗格列酮、吡格列酮）α-葡萄糖苷酶抑制剂(阿卡波糖尿）第39页，共72页，2022年，5月20日，18点11分，星期五噻唑烷二酮类药物(TZD)

适应症及降糖效果适应症：主要适用于以胰岛素抵抗为主,伴有高胰岛素血症的2型糖尿病和糖耐量减低患者.降糖幅度：HbA1c↓1.0-1.5%第40页，共72页，2022年，5月20日，18点11分，星期五不良反应一般反应：头昏、乏力、恶心、腹痛、腹泻等肝功能损害水肿贫血心衰骨折增加心血管疾病风险第41页，共72页，2022年，5月20日，18点11分，星期五肝功能不全患者禁用TZD血精转氨酶升高（ALT＞正常上限2.5倍)者禁用开始用药前应检测肝脏转氨酶,服药后定期复查第42页，共72页，2022年，5月20日，18点11分，星期五罗格列酮与心血管风险第43页，共72页，2022年，5月20日，18点11分，星期五TZD的不良反应－水钠潴留第44页，共72页，2022年，5月20日，18点11分，星期五TZD—心血管禁忌第45页，共72页，2022年，5月20日，18点11分，星期五TZD-小结肝毒性是严重不良反应常见不良反应是水钠潴留增加心血管风险心衰患者禁用肝功能不全患者禁用肾功能不全患者慎用严重心脏疾病患者慎用第46页，共72页，2022年，5月20日，18点11分，星期五口服降糖药非磺脲类胰岛素促分泌剂磺脲类胰岛素促分泌剂双胍类胰岛素增敏剂α-葡萄糖苷酶抑制剂第47页，共72页，2022年，5月20日，18点11分，星期五α-葡萄糖苷酶抑制剂

适应症及降糖效果适应症：主要应用于轻度至中度的2型糖尿病，特别是肥胖者或以餐后血糖升高为主的2型糖尿病.降糖幅度：HbA1c↓1.０%

主要有：阿卡波糖50mg／片；伏格列波糖0.2mg／片第48页，共72页，2022年，5月20日，18点11分，星期五阿卡波糖的副作用

主要副作用为消化道反应，结肠部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、腹痛、腹泻第49页，共72页，2022年，5月20日，18点11分，星期五阿卡波糖禁忌症对此类药物过敏者肠道疾病:炎症、溃疡、消化不良、疝等肾功能减退：血清肌酐大于2.0mg/dl者肝硬化糖尿病伴急性并发症或应激状态者妊娠、哺乳合用助消化药物、制酸药或胆盐等药物可消弱此类药物的效果第50页，共72页，2022年，5月20日，18点11分，星期五α-葡萄糖苷酶抑制剂小结极少吸收入血不良反应轻微常见不良反应是胃肠道反应轻、中度肝、肾损伤的患者无需调整剂量无心血管禁忌降低心血管事件发生风险安全性最佳，是唯一拥有IGT适应症的药物第51页，共72页，2022年，5月20日，18点11分，星期五2型糖尿病的药物联合治疗磺酰脲类(瑞易宁)胰岛素诺和龙－糖苷酶抑制剂拜唐苹倍欣双胍类：迪化糖锭格华止噻唑烷二酮类：罗格列酮吡格列酮第52页，共72页，2022年，5月20日，18点11分，星期五口服降糖药服用时间

-糖苷酶抑制剂进食同时服用噻唑烷二酮类早餐前后均可服药磺酰脲类饭前30分钟服用双胍类饭后服用格列奈类进餐时服,不进餐不服第53页，共72页，2022年，5月20日，18点11分，星期五胰岛素治疗上左：FrederickG.Banting(1891-1941)上右：JamesB.Collip(1892-1965)下左：CharlesHBest(1899-1978)下右：J.J.R.Macleod(1876-1935)1923年诺贝尔奖授予胰岛素的发明者第54页，共72页，2022年，5月20日，18点11分，星期五胰岛素列药物不良事件和用药错误首位2007年美国药剂师学会年会报告引起不良事件排名前10位药物1.胰岛素(8%)2.抗凝药(6.2%)3.阿莫西林(4.3%)4.阿斯匹林(2.5%)5.甲氧苄氨-磺胺甲唑6.氢可酮/对乙酰氨基酚(2.2%)7.布洛芬(2.1)8.乙酰氨基酚(1.8%)9.头孢氨苄(1.6%)10.青霉素(1.3%)用药错误的前10位药物1.胰岛素(占2005年所有用药错误的4%)2.吗啡(2.3%)3.阿莫西林(2.3%)4.沙丁胺醇(1.8%)5.肝素(1.7%)6.万古考霉素(1.6%)7.头孢唑啉(1.6%)8.乙酰氨基酚(1.6%)9.华法林(1.2%)10.呋噻米(1.4%)AmericanPharmacistsAssociation(APhA)2007AnnualMeeting第55页，共72页，2022年，5月20日，18点11分，星期五胰岛素分类（一）动物胰岛素:如猪胰岛素、牛胰岛素人胰岛素：如诺和灵胰岛素类似物：如诺和锐

按照来源可分为:第56页，共72页，2022年，5月20日，18点11分，星期五胰岛素分类（二）按作用时间长短可分为超短效胰岛素:如诺和锐短效胰岛素:如诺和灵R中效胰岛素：如诺和灵N长效胰岛素：如重组甘精胰岛素预混胰岛素：如诺和灵30R、５0R诺和锐30第57页，共72页，2022年，5月20日，18点11分，星期五胰岛素制剂起效时间（h）高峰时间（h）有效作用时间（h）药效持续时间（h）超短效胰岛素类似物（IA）0.25-0.50.5-1.53-44-6短效胰岛素（RI）0.5-12-33-66-8中效胰岛素（NPH）2-46-1010-1614-18长效胰岛素（PZI）4-610-1618-2020-24预混胰岛素70/30，30R（70%NPH30%短效）0.5-1双峰10-1614-1850/50，（50%NPH50%短效）0.5-1双峰10-1614-18常用胰岛素制剂和作用特点第58页，共72页，2022年，5月20日，18点11分，星期五基础和进餐时的胰岛素分泌模式10860789101112123456789A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基础胰岛素基础血糖胰岛素(mu/L)血糖(mmol/L)时间餐后血糖餐时胰岛素分泌第59页，共72页，2022年，5月20日，18点11分，星期五2型糖尿病的胰岛素补充治疗在2型糖尿病病程的早期：当血糖较高时采用胰岛素治疗可纠正葡萄糖毒性。随后，多数2型糖尿病患者仍可改用饮食控制和口服药物治疗在2型糖尿病病程的晚期：大多数的2型糖尿病患者需要补充胰岛素来使血糖得到良好的控制。在口服降糖药逐渐失去控制血糖能力的时候，可采用口服降糖药和中效或长效胰岛素的联合治疗。当联合治疗效果仍差时，可完全停用口服药，而采用每日多次胰岛素注射治疗或连续皮下胰岛素输注治疗（胰岛素泵治疗）。此时胰岛素的治疗方案同1型糖尿病

第60页，共72页，2022年，5月20日，18点11分，星期五胰岛素注射时间早餐前午餐前晚餐前睡前（10pm)方案1RI或IA+NPHRI或IARI或IANPH方案2RI或IA+NPHRI或IA+NPH方案3RI或IA+PZIRI或IARI或IA1型糖尿病或晚期2型糖尿病的

胰岛素替代治疗注：RI，普通（常规、短效）胰岛素；NPH，中效胰岛素；PZI，精蛋白锌胰岛素；

IA，胰岛素类似物（超短效、速效胰