经济学健康保险课件

健康保险1健康保险1健康保险健康保险概述医疗保险疾病保险失能收入损失保险护理保险健康保险的常见条款2健康保险健康保险概述2一.健康保险概述健康保险的含义健康保险的分类3一.健康保险概述健康保险的含义31.1健康保险的含义健康保险：对因健康原因（疾病、意外伤害等）引起的费用支出或收入损失提供补偿或给付的保险。41.1健康保险的含义健康保险：对因健康原因（疾病、意外伤害健康保险的复杂性：可能出现多次给付损失程度不确定需要医疗技术的支持更多关联方：保险人、被保险人和医疗服务提供者1.1健康保险的含义5健康保险的复杂性：1.1健康保险的含义51.2健康保险的分类从保障内容看，健康保险可分为：（1）医疗保险（2）疾病保险（3）失能收入保险（4）护理保险61.2健康保险的分类从保障内容看，健康保险可分为：61.2健康保险的分类从投保方式看，健康保险可分为：（1）个人健康保险（2）团体健康保险较大团体的成员投保时通常不需要提供可保证明。在其他条件相同的情况下，团体健康险费率要低于个人健康险，原因是营销成本和管理成本降低了。71.2健康保险的分类从投保方式看，健康保险可分为：71.2健康保险的分类从政策属性看，健康保险可分为：

（1）社会医疗保险（政府社保机构开办）（2）商业健康保险（保险公司开办）本课程只讨论保险公司开办的商业健康保险。81.2健康保险的分类从政策属性看，健康保险可分为：81.2健康保险的分类从保险期限看，健康保险可分为：（1）长期健康保险：保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险。（2）短期健康保险：保险期间在一年及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。保证续保条款：在前一保险期间届满后，投保人提出续保申请，保险公司必须按照约定费率和原条款继续承保的合同约定。91.2健康保险的分类从保险期限看，健康保险可分为：9二.医疗保险医疗保险的含义医疗保险的给付特征医疗保险的主要内容医疗保险的主要类型10二.医疗保险医疗保险的含义102.1医疗保险的含义医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。具体包括医疗费、手术费、药费、门诊费、护理费、检查费、住院费用等。可以是针对某几类医疗费用的基本给付，也可以是包括范围广泛的综合性给付。给付可能直接给付给医疗机构，也可能实报实销付给被保险人。112.1医疗保险的含义医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为住院保险手术保险门诊保险2.2医疗保险的主要类型12住院保险2.2医疗保险的主要类型12为特定的住院费用提供保障。住院费用包括住院期间的床位费用、医生费用、手术费、医院杂费、医药费及各项检查费等。为了控制无必要的医疗费用支出，这种保单一般规定保险人只负责所有费用的一定百分比，或者规定每日的给付限额、最长给付天数等。住院保险13为特定的住院费用提供保障。住院保险13为被保险人进行外科手术而发生的医疗费用提供保障。手术保险14为被保险人进行外科手术而发生的医疗费用提供保障。手术保险14为被保险人的门诊费用提供保障，门诊费用主要包括检查费、化验费、医药费等。门诊保险15为被保险人的门诊费用提供保障，门诊费用主要包括检查费、化验费医疗保险的保险金有两种给付方式：费用补偿型和定额给付型。费用补偿型是指根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定保险金数额。定额给付型是指按照约定的数额给付保险金。2.3医疗保险的给付特征16医疗保险的保险金有两种给付方式：费用补偿型和定额给付型。2.我国《健康保险管理办法》规定：费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。保险公司设计费用补偿型医疗保险产品，必须区分被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险的不同情况，在保险条款、费率以及赔付金额等方面予以区别对待。2.3医疗保险的给付特征17我国《健康保险管理办法》规定：2.3医疗保险的给付特征17保险期限和责任期限保障项目保险金给付2.4医疗保险的主要内容18保险期限和责任期限2.4医疗保险的主要内容18（1）保险期限保险期限是指保险人对保险合同约定的保险事故所造成的损失给予补偿或给付保险金的期限；发生于该保险期限以外的任何事故，保险人不负任何责任。（2）责任期限（适用于费用补偿型）责任期限是指保险人对医疗费用负责的期间，常见的有90天、180天及360天。2.4.1保险期限和责任期限19（1）保险期限2.4.1保险期限和责任期限19例：李先生购买了一份个人医疗保险，保险期限从2009年4月1日至2010年3月31日，责任期限为180日。试分析保险人在以下情形中应承担的医疗费用：1：尹先生2009年8月1日患病住院接受治疗，并于2010年1月1日治愈出院；2：尹先生2009年8月1日患病住院接受治疗，并于2010年8月1日治愈出院；3：尹先生2009年2月1日患病住院接受治疗，并于2010年5月1日治愈出院；4：尹先生2009年2月1日患病住院接受治疗，并于2010年9月1日治愈出院。2.3.1保险期限和责任期限20例：李先生购买了一份个人医疗保险，保险期限从2009年4月11：尹先生2009年8月1日患病住院接受治疗，并于2010年1月1日治愈出院；答：由于尹先生在保险期限内患病，并在保险责任期限内治愈，保险人应承担该病所有保险范围内的医疗费用。2.4.1保险期限和责任期限211：尹先生2009年8月1日患病住院接受治疗，并于2010年2：尹先生2009年8月1日患病住院接受治疗，并于2010年8月1日治愈出院；答：尹先生在保险期限内患病（2009年8月1日），保单规定的180天责任期限在2010年2月1日前（为简化计算，假定每月均为30天，在实践中注意分清大小月）结束。保险人承担该病保险责任期限内的属于保险范围的医疗费用，对2010年2月1日以后的治疗费用不予补偿。2.4.1保险期限和责任期限222：尹先生2009年8月1日患病住院接受治疗，并于2010年3：尹先生2010年2月1日患病住院接受治疗，并于2010年5月1日治愈出院；答：尹先生在保险期限内患病（2010年2月1日），治疗期在保单规定的180天责任期限之内，保险人应承担全部属于保险范围的医疗费用。2.4.1保险期限和责任期限233：尹先生2010年2月1日患病住院接受治疗，并于2010年4：尹先生2010年2月1日患病住院接受治疗，并于2010年9月1日治愈出院。答：尹先生在保险期限内患病（2010年2月1日），保单规定的180天责任期限结束于2010年8月1日之前（为简化计算，假定每月均为30天，在实践中注意分清大小月），保险人应承担责任期限内发生的属于保险范围的医疗费用。2010年8月1日后至2010年9月1日之间的该病医疗费用发生在责任期限之外，保险人不予补偿。2.4.1保险期限和责任期限244：尹先生2010年2月1日患病住院接受治疗，并于2010年保险人通常在合同中明确规定所承保的医疗费用项目。不同保险产品的医疗费用保障项目差异很大2.4.2保障项目25保险人通常在合同中明确规定所承保的医疗费用项目。2.4.2医疗费用分摊方式（适用于费用补偿型）免赔额比例给付给付限额给付定额与给付天数（适用于定额给付型）2.4.3保险金的给付26医疗费用分摊方式（适用于费用补偿型）2.4.3保险金的给付含义指保险事故导致的损失在由保险人赔付之前首先由被保险人自己承担的金额。即被保险人发生的医疗费用在免赔额以下的部分由自己承担，超过部分由保险人进行理赔。形式每次事故固定金额免赔日历年度固定金额免赔免赔额27含义免赔额27意义降低保险公司平均赔付水平避免大量小额理赔，节省理赔费用免赔额28意义免赔额28保险人对超过免赔额的部分按照约定的比例给予补偿。比例给付29保险人对超过免赔额的部分按照约定的比例给予补偿。比例给付29即保险公司承担的最高赔偿限额。不论被保险人在保险期限内一次患病还是多次患病，保险人只对该限额内的医疗费用予以补偿，当实际医疗费用超过规定限额后，超额部分不予补偿。给付限额30即保险公司承担的最高赔偿限额。给付限额30有些保单还引入“止损条款”。当被保险人支付的免赔额和比例分摊额达到规定限额后，保险人将补偿被保险人发生的其余费用。“止损条款”31“止损条款”31崔女士买了一份医疗保险，该保单日历年度免赔额为500元，并包含一个20%的比例分摊条款和3000元的给付限额。假设崔女士在2008年发生保险责任范围内的医疗费用为（a）400元，（b）4000元，（c）40000元，问崔女士和保险人各自应承担的医疗费用是多少？例：医疗费用分摊32崔女士买了一份医疗保险，该保单日历年度免赔额为500元（a）400元崔女士：400元保险公司：0元（b）4000元崔女士：500＋20%×（4000－500）＝1200元保险公司：4000－1200＝2800元（c）40000元保险公司：min{80%×（40000－500）,30000}＝min{31600,30000}=30000元崔女士：40000－30000＝10000元例：医疗费用分摊（续）33（a）400元例：医疗费用分摊（续）33疾病保险的含义疾病保险的主要类型三.疾病保险34疾病保险的含义三.疾病保险34是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险。当被保险人罹患合同约定的疾病时，保险公司按投保金额给付保险金，而不考虑被保险人的实际医疗费用支出。3.1疾病保险的含义35是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险。当被保重大疾病保险特种疾病保险3.2疾病给付保险的主要类型36重大疾病保险3.2疾病给付保险的主要类型36罹患保单列明的重大疾病之一，即可获赔保单约定的保险金。常见的重大疾病包括：恶性肿瘤（不包括部分早期恶性肿瘤）急性心肌梗塞脑中风后遗症（永久性的功能障碍）重大器官移植术或造血干细胞移植术冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）3.2.1重大疾病保险37罹患保单列明的重大疾病之一，即可获赔保单约定的保险金。3.2

典型的除外责任包括：（1）被保险人自杀或犯罪行为（2）被保险人故意欺骗行为（3）战争或军事行动（4）意外伤害引起的疾病或手术（5）先天性疾病及其手术（6）凡保险责任条款中未载明的疾病（7）签约时的既存病症重大疾病保险的除外责任38典型的除外责任包括：重大疾病保险的除外责任38罹患某些特定疾病时，即可获赔保单约定的保险金。3.3.2特种疾病保险39罹患某些特定疾病时，即可获赔保单约定的保险金。3.3.2特

某保险公司近视眼保险

第五条保险对象

凡满3周岁至16周岁之间（含3周岁和16周岁）的身体健康者可作为被保险人，由对其具有保险利益的其他人作为投保人向本公司投保本保险。第六条保险责任

在本合同有效期内，本公司承担如下保险责任：

一、失明保险金

被保险人因任何原因导致单眼或双眼失明，本公司按照基本保险金额给付失明保险金，本合同效力终止。

二、近视眼矫正手术意外失明保险金

被保险人年满18周岁后，接受近视眼矫正手术，在手术后30天内，因手术而导致单眼或双眼失明，本公司按基本保险金额额外给付近视眼矫正手术意外失明保险金，本合同效力终止。

三、眼科护理保险金

被保险人年满25周岁，且视力低下，本公司按照基本保险金额给付眼科护理保险金，本合同效力终止。

四、疾病身故保险金

被保险人在本合同生效日或最后复效日（以较迟者为准）起满180日后因意外伤害之外的其他原因身故，本公司按基本保险金额给付身故保险金，本合同效力终止。

被保险人在本合同生效日或最后复效日（以较迟者为准）起180日内因意外伤害之外的其他原因身故，本公司向投保人无息退还已交纳的保险费，本合同效力终止。

条款示例40 某保险公司近视眼保险条款示例40失能收入损失保险的含义若干国外统计资料保障项目失能的分类及界定保险金的给付四.失能收入损失保险41失能收入损失保险的含义四.失能收入损失保险41是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。保险保障水平通常与被保险人的职业收入直接相关。保险给付通常是在被保险人失能期间按月固定给付。4.1失能收入损失保险的含义42是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付图1：65岁之前失能持续90天以上的概率与死亡率4.2若干国外统计资料43图1：65岁之前失能持续90天以上的概率与死亡率4.2若4.2若干国外统计资料图2：90天以上失能的平均持续时间资料来源：《人寿与健康保险》（第十三版中译本），肯尼思•布莱克、哈罗德•斯基博著，孙祁祥、郑伟等译，经济科学出版社，2003年8月。444.2若干国外统计资料图2：90天以上失能的平均持续时间资4.3保障项目永久失能：用于补偿永久失能的收入损失。给付期较长，比如给付到退休年龄；或者一次性提供高额补偿。暂时失能：用于补偿暂时失能的情况下在身体恢复前的收入损失。给付期期较短，通常不超过两年。短期补偿有时也用于长期补偿开始之前的补偿。454.3保障项目永久失能：用于补偿永久失能的收入损失。给付期4.4失能的分类与界定完全失能与部分失能完全失能的界定464.4失能的分类与界定完全失能与部分失能464.4.1完全失能与部分失能完全失能完全失能指丧失全部劳动能力。部分失能部分失能指丧失部分劳动能力。474.4.1完全失能与部分失能完全失能47原本职业全残原本/适合的职业全残任何职业全残推定全残4.4.2完全失能（全残）的界定48原本职业全残4.4.2完全失能（全残）的界定48原本职业全残当被保险人不能再从事其自己以前的职业时被界定为全残49原本职业全残49原本/任意职业全残当被保险人不能再从事其以前的职业或任何根据其经验、教育背景和培训被认为适合被保险人的职业被界定为全残50原本/任意职业全残50任意职业全残条款当被保险人无法从事任何有酬工作时，被界定为全残。

51任意职业全残条款51推定全残被保险人发生了保单所规定的伤残情况时，将被自动推定为全残，如完全永久失明、任意两肢失去活动能力、语言或听力丧失等

52推定全残524.5保险金的给付给付频率给付期限给付开始时间给付额度534.5保险金的给付给付频率53给付频率：一般按月或按周进行补偿。54给付频率：一般按月或按周进行补偿。54给付期限：指失能收入损失保单下保险金给付的最长期限。55给付期限：指失能收入损失保单下保险金给付的最长期限。55给付开始时间在失能后的一段时间内不提供给付，这段时间称为观察期。在失能之后的短时间内，被保险人有能力维持一定生活水准，观察期的存在通过取消对短期失能的给付降低了保险的给付成本和管理成本，从而降低了费率。56给付开始时间56给付额全部失能给付部分失能给付57给付额57全部失能给付每月给付额相当于被保险人原收入的一定比例，该比例小于1。给付比例低于1的目的是为了降低道德风险。原先工资高的，比例低一些原先工资低的，比例高一些58全部失能给付58部分失能给付部分残废给付＝全部失能给付×（失能前收入－失能后收入）/失能前的收入59部分失能给付59例：李某失能前的工资收入为每月2000元，失能后无法从事原工作，如果从事另外的较为简单的工作，则月收入将下降一半。李某购买了失能收入保险，保险合同规定的完全失能给付比例为70%。假设李某失能后没有除劳动之外的其他收入来源。如果李某选择从事较为简单的工作，将获得部分失能收入保险金，额度为：因此，李某伤残后的总收入为1700元。如果李某选择失能后放弃劳动机会，则将获得全残保险金，则每月保险金为1400元。因此，部分失能的全部收入低于残前收入，但高于全残收入。有利于鼓励被保险人积极康复和返回工作岗位。60例：李某失能前的工资收入为每月2000元，失能后无法从事原工护理保险的含义保障内容合同条款

五.护理保险

61护理保险的含义

五.护理保险

61是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险。国际上一般称为“长期护理保险”（Long-termCareInsurance）。在被保险人因年老体衰而不能从事特定的日常起居活动而需要帮助照顾时，提供经济保障。保单给付通常是固定给付。现代社会的许多因素使得家庭无法提供长期护理服务，社会对长期护理的需求呈上升趋势。5.1护理保险的含义62是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险通常，当被保险人无法从事保单规定的若干项日常生活活动中的两项时，即被认为生活无法自理，保险公司则开始给付。日常生活活动主要包括以下几项：吃饭洗澡穿衣上厕所自制能力移动服药5.2长期护理状态的界定63通常，当被保险人无法从事保单规定的若干项日常生活活动中的两项月给付额给付期限：一定期限或终身观察期：进入长期护理状态之后最初的一个阶段不给付保险金在其他条件相同的情况下，观察期越长，保费越低5.3保单给付64月给付额5.3保单给付64保险责任保险内容长期护理保险金被保险人在60周岁对应的保单周年日之前丧失日常生活能力且持续至观察期结束，在观察期结束的次日及之后每届满一年时，按基本保险金额的12%给付长期护理保险金，直至被保险人60周岁。老年护理保险金保险有效期内，如被保险人年满60周岁且当时未满足领取长期护理保险金的条件，从60周岁开始，每年按保险金额的12%给付老年护理保险金。老年关爱保险金若被保险人生存至100周岁对应的保单周年日，给付老年护理保险金外，再按基本保险金额的8%额外给付老年关爱保险金。身故保险金被保险人身故，按基本保险金额的5倍给付疾病身故保险金，但应扣除已给付的老年护理保险金。保费豁免在缴费期间内，被保险人丧失日常生活能力并持续至观察期结束后仍符合该状态的，豁免其后的各期保险费。条款示例65保险责任保险内容被保险人在60周岁对应的保单周年日之前丧失日续保条款犹豫期条款体检条款既存疾病条款职业变更条款等待期条款六.个人健康保险的常见条款66续保条款六.个人健康保险的常见条款66既定费率保证续保保留费率调整权的保证续保不保证续保6.1续保条款67既定费率保证续保6.1续保条款67既定费率保证续保客户只要按时缴纳保费，保险公司必须无条件地给被保险人续保，不得拒保。不论被保险人新患何种疾病，保险公司都不得对其增加保费。这类附加险合同在首次承保时往往有较严格的条件限制。68既定费率保证续保客户只要按时缴纳保费，保险公司必须无条件地给保留费率调整权的保证续保

只要客户愿意续保，保险公司就必须承保，不得拒保。保险公司保留调整保险费率的权利。客户若不同意保险公司调整后的费率，可拒绝续保。保险公司一般会随着被保险人年龄、医疗支出水平等因素的变化，对保险费率进行调整69保留费率调整权的保证续保只要客户愿意续保，保险公司就必须承不保证续保如果客户想继续投保应重新提出申请，保险公司经过审核决定是否予以继续承保。通常在客户满足一定条件，如体检合格后方可续保。70不保证续保如果客户想继续投保应重新提出申请，保险公司经过审核某公司个人住院医疗费用保险条款 第五条续保

投保人连续投保本保险满三年后，经本公司审核同意并确定续保条件后，则从第四年开始至本保险约定的最高续保年龄，每一保险年度投保人如期交纳当期保险费，本公司对被保险人保证续保。保证续保是指在续保时保险人不得对被保险人以风险加费、责任免除、拒保等方式改变或免除其承担的保险责任。第六条保险金额和保险费

本保险的保障分为六档，投保人可选择其中一档投保，一经确定，该保单年度内不得变更。

本合同的保险费根据投保人与本公司约定的档次确定并于保险单上载明。投保人在投保时一次交清。

下年度续保时，按续保时年龄交纳保险费，同时本公司保留调整保费之权利。条款示例71某公司个人住院医疗费用保险条款条款示例71犹豫期：投保人可以撤消保险合同全额收回已交保费的约定期限。起算：自保单送达日，或接受邮局邮戳日期的次日。我国《健康保险管理办法》规定：长期健康保险产品应当设置合同犹豫期，并在保险条款中列明投保人在犹豫期内的权利。长期健康保险产品的犹豫期不得少于10天。

6.2犹豫期条款72犹豫期：6.2犹豫期条款72体检条款允许保险人指定医生对提出索赔的被保险人进行体格检查，以便保险人更好地做出是否应该赔付、应该赔付多少的决定。条款还要求被保险人接受定期检查，以确定是否仍丧失工作能力。体检条款主要适用于失能收入损失、长期护理保险。6.3体检条款73体检条款允许保险人指定医生对提出索赔的被保险人进行体格检查，既存疾病条款规定，在保单生效后的约定期限（通常为2年）内，保险人不对被保险人的既存疾病负责。既存疾病是指在保单签发前已经存在，且未在投保单中说明并经保险公司同样承保的的伤残或疾病。6.4既存疾病条款74既存疾病条款规定，在保单生效后的约定期限（通常为2年）内，保通常规定：如果被保险人的职业危险性发生变化，保险人可以据此调整保险费率或给付金额。当被保险人职业转换后的风险提高时，保险人将在不改变费率的情况下，降低保险金额；当被保险人职业转换后的风险降低时，保险人将在不改变保险金额的情况下，降低保险费率。6.5职业变更条款75通常规定：6.5职业变更条款75健康保险，如医疗费用保险、重大疾病保险，往往在保险责任条款中规定保单对生效后的一定期间，如90天或180天内的疾病事故不承担保险责任。这个期间即为“等待期”。等待期只适用于第一个保单年度，对于可续保的保单来说，续保年度一般不再有等待期。等待期对于减少个人投保中的逆选择、控制道德风险，从而控制健康保险的成本与保费水平有着重要作用。6.6等待期条款76健康保险，如医疗费用保险、重大疾病保险，往往在保险责任条款中

第×条保险责任 在本合同有效期内，本公司负下列保险责任: 一、被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生、并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。

若重大疾病保险金的给付发生于交费期内，从给付之日起，免交以后各期保险费，本合同继续有效。 二、被保险人身故，本公司按基本保额的三倍给付身故保险金，但应扣除已给付的重大疾病保险金，本合同终止。 三、被保险人身体高度残疾，本公司按基本保额的三倍给付高度残疾保险金，但应扣除已给付的重大疾病保险金，本合同终止。条款示例77条款示例77管理式医疗的概念把提供医疗服务与提供医疗服务所需资金（保险保障）结合起来，通过保险机构与医疗服务提供者达成的协议向投保者提供医疗服务。同时建立经济上的奖励机制，以鼓励投保人使用与管理式医疗计划有关的医疗服务提供者所提供的服务。

管理式医疗78管理式医疗的概念管理式医疗78管理式医疗可能具备的特征严格的医药使用审核；对医生医疗行为的监督与分析；由门诊主治医生来管理病人；建立对医生、医院及其它医疗服务提供者的报销制度以使其在经济上对医疗服务的成本和质量负责。引导病人接受高质量、有效率的医疗服务提供者的医疗服务。79管理式医疗可能具备的特征79

管理式医疗与传统医疗保险的区别传统医疗保险管理式医疗对于医疗服务提供者的选择没有过多限制鼓励或要求使用经过挑选的医疗服务提供者以按服务付费方式支付医疗服务提供者将事先所协商的保费支付给医疗服务提供者其功能与医疗服务提供系统相脱离将医疗服务提供系统与资金供给系统结合起来保险人承担全部风险管理式医疗机构与医疗服务提供者分担风险几乎没有什么经济上的奖励机制来控制费用建立经济上的奖励机制来鼓励医疗服务提供者和管理式医疗加入者控制费用保险人没有兴趣去衡量医疗服务的质量与妥当性管理式医疗机构积极地制定衡量与监督医疗服务质量与妥当性的方法80 管理式医疗与传统医疗保险的区别传统医疗保险管理式医疗对健康保险81健康保险1健康保险健康保险概述医疗保险疾病保险失能收入损失保险护理保险健康保险的常见条款82健康保险健康保险概述2一.健康保险概述健康保险的含义健康保险的分类83一.健康保险概述健康保险的含义31.1健康保险的含义健康保险：对因健康原因（疾病、意外伤害等）引起的费用支出或收入损失提供补偿或给付的保险。841.1健康保险的含义健康保险：对因健康原因（疾病、意外伤害健康保险的复杂性：可能出现多次给付损失程度不确定需要医疗技术的支持更多关联方：保险人、被保险人和医疗服务提供者1.1健康保险的含义85健康保险的复杂性：1.1健康保险的含义51.2健康保险的分类从保障内容看，健康保险可分为：（1）医疗保险（2）疾病保险（3）失能收入保险（4）护理保险861.2健康保险的分类从保障内容看，健康保险可分为：61.2健康保险的分类从投保方式看，健康保险可分为：（1）个人健康保险（2）团体健康保险较大团体的成员投保时通常不需要提供可保证明。在其他条件相同的情况下，团体健康险费率要低于个人健康险，原因是营销成本和管理成本降低了。871.2健康保险的分类从投保方式看，健康保险可分为：71.2健康保险的分类从政策属性看，健康保险可分为：

（1）社会医疗保险（政府社保机构开办）（2）商业健康保险（保险公司开办）本课程只讨论保险公司开办的商业健康保险。881.2健康保险的分类从政策属性看，健康保险可分为：81.2健康保险的分类从保险期限看，健康保险可分为：（1）长期健康保险：保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险。（2）短期健康保险：保险期间在一年及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。保证续保条款：在前一保险期间届满后，投保人提出续保申请，保险公司必须按照约定费率和原条款继续承保的合同约定。891.2健康保险的分类从保险期限看，健康保险可分为：9二.医疗保险医疗保险的含义医疗保险的给付特征医疗保险的主要内容医疗保险的主要类型90二.医疗保险医疗保险的含义102.1医疗保险的含义医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。具体包括医疗费、手术费、药费、门诊费、护理费、检查费、住院费用等。可以是针对某几类医疗费用的基本给付，也可以是包括范围广泛的综合性给付。给付可能直接给付给医疗机构，也可能实报实销付给被保险人。912.1医疗保险的含义医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为住院保险手术保险门诊保险2.2医疗保险的主要类型92住院保险2.2医疗保险的主要类型12为特定的住院费用提供保障。住院费用包括住院期间的床位费用、医生费用、手术费、医院杂费、医药费及各项检查费等。为了控制无必要的医疗费用支出，这种保单一般规定保险人只负责所有费用的一定百分比，或者规定每日的给付限额、最长给付天数等。住院保险93为特定的住院费用提供保障。住院保险13为被保险人进行外科手术而发生的医疗费用提供保障。手术保险94为被保险人进行外科手术而发生的医疗费用提供保障。手术保险14为被保险人的门诊费用提供保障，门诊费用主要包括检查费、化验费、医药费等。门诊保险95为被保险人的门诊费用提供保障，门诊费用主要包括检查费、化验费医疗保险的保险金有两种给付方式：费用补偿型和定额给付型。费用补偿型是指根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定保险金数额。定额给付型是指按照约定的数额给付保险金。2.3医疗保险的给付特征96医疗保险的保险金有两种给付方式：费用补偿型和定额给付型。2.我国《健康保险管理办法》规定：费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。保险公司设计费用补偿型医疗保险产品，必须区分被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险的不同情况，在保险条款、费率以及赔付金额等方面予以区别对待。2.3医疗保险的给付特征97我国《健康保险管理办法》规定：2.3医疗保险的给付特征17保险期限和责任期限保障项目保险金给付2.4医疗保险的主要内容98保险期限和责任期限2.4医疗保险的主要内容18（1）保险期限保险期限是指保险人对保险合同约定的保险事故所造成的损失给予补偿或给付保险金的期限；发生于该保险期限以外的任何事故，保险人不负任何责任。（2）责任期限（适用于费用补偿型）责任期限是指保险人对医疗费用负责的期间，常见的有90天、180天及360天。2.4.1保险期限和责任期限99（1）保险期限2.4.1保险期限和责任期限19例：李先生购买了一份个人医疗保险，保险期限从2009年4月1日至2010年3月31日，责任期限为180日。试分析保险人在以下情形中应承担的医疗费用：1：尹先生2009年8月1日患病住院接受治疗，并于2010年1月1日治愈出院；2：尹先生2009年8月1日患病住院接受治疗，并于2010年8月1日治愈出院；3：尹先生2009年2月1日患病住院接受治疗，并于2010年5月1日治愈出院；4：尹先生2009年2月1日患病住院接受治疗，并于2010年9月1日治愈出院。2.3.1保险期限和责任期限100例：李先生购买了一份个人医疗保险，保险期限从2009年4月11：尹先生2009年8月1日患病住院接受治疗，并于2010年1月1日治愈出院；答：由于尹先生在保险期限内患病，并在保险责任期限内治愈，保险人应承担该病所有保险范围内的医疗费用。2.4.1保险期限和责任期限1011：尹先生2009年8月1日患病住院接受治疗，并于2010年2：尹先生2009年8月1日患病住院接受治疗，并于2010年8月1日治愈出院；答：尹先生在保险期限内患病（2009年8月1日），保单规定的180天责任期限在2010年2月1日前（为简化计算，假定每月均为30天，在实践中注意分清大小月）结束。保险人承担该病保险责任期限内的属于保险范围的医疗费用，对2010年2月1日以后的治疗费用不予补偿。2.4.1保险期限和责任期限1022：尹先生2009年8月1日患病住院接受治疗，并于2010年3：尹先生2010年2月1日患病住院接受治疗，并于2010年5月1日治愈出院；答：尹先生在保险期限内患病（2010年2月1日），治疗期在保单规定的180天责任期限之内，保险人应承担全部属于保险范围的医疗费用。2.4.1保险期限和责任期限1033：尹先生2010年2月1日患病住院接受治疗，并于2010年4：尹先生2010年2月1日患病住院接受治疗，并于2010年9月1日治愈出院。答：尹先生在保险期限内患病（2010年2月1日），保单规定的180天责任期限结束于2010年8月1日之前（为简化计算，假定每月均为30天，在实践中注意分清大小月），保险人应承担责任期限内发生的属于保险范围的医疗费用。2010年8月1日后至2010年9月1日之间的该病医疗费用发生在责任期限之外，保险人不予补偿。2.4.1保险期限和责任期限1044：尹先生2010年2月1日患病住院接受治疗，并于2010年保险人通常在合同中明确规定所承保的医疗费用项目。不同保险产品的医疗费用保障项目差异很大2.4.2保障项目105保险人通常在合同中明确规定所承保的医疗费用项目。2.4.2医疗费用分摊方式（适用于费用补偿型）免赔额比例给付给付限额给付定额与给付天数（适用于定额给付型）2.4.3保险金的给付106医疗费用分摊方式（适用于费用补偿型）2.4.3保险金的给付含义指保险事故导致的损失在由保险人赔付之前首先由被保险人自己承担的金额。即被保险人发生的医疗费用在免赔额以下的部分由自己承担，超过部分由保险人进行理赔。形式每次事故固定金额免赔日历年度固定金额免赔免赔额107含义免赔额27意义降低保险公司平均赔付水平避免大量小额理赔，节省理赔费用免赔额108意义免赔额28保险人对超过免赔额的部分按照约定的比例给予补偿。比例给付109保险人对超过免赔额的部分按照约定的比例给予补偿。比例给付29即保险公司承担的最高赔偿限额。不论被保险人在保险期限内一次患病还是多次患病，保险人只对该限额内的医疗费用予以补偿，当实际医疗费用超过规定限额后，超额部分不予补偿。给付限额110即保险公司承担的最高赔偿限额。给付限额30有些保单还引入“止损条款”。当被保险人支付的免赔额和比例分摊额达到规定限额后，保险人将补偿被保险人发生的其余费用。“止损条款”111“止损条款”31崔女士买了一份医疗保险，该保单日历年度免赔额为500元，并包含一个20%的比例分摊条款和3000元的给付限额。假设崔女士在2008年发生保险责任范围内的医疗费用为（a）400元，（b）4000元，（c）40000元，问崔女士和保险人各自应承担的医疗费用是多少？例：医疗费用分摊112崔女士买了一份医疗保险，该保单日历年度免赔额为500元（a）400元崔女士：400元保险公司：0元（b）4000元崔女士：500＋20%×（4000－500）＝1200元保险公司：4000－1200＝2800元（c）40000元保险公司：min{80%×（40000－500）,30000}＝min{31600,30000}=30000元崔女士：40000－30000＝10000元例：医疗费用分摊（续）113（a）400元例：医疗费用分摊（续）33疾病保险的含义疾病保险的主要类型三.疾病保险114疾病保险的含义三.疾病保险34是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险。当被保险人罹患合同约定的疾病时，保险公司按投保金额给付保险金，而不考虑被保险人的实际医疗费用支出。3.1疾病保险的含义115是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险。当被保重大疾病保险特种疾病保险3.2疾病给付保险的主要类型116重大疾病保险3.2疾病给付保险的主要类型36罹患保单列明的重大疾病之一，即可获赔保单约定的保险金。常见的重大疾病包括：恶性肿瘤（不包括部分早期恶性肿瘤）急性心肌梗塞脑中风后遗症（永久性的功能障碍）重大器官移植术或造血干细胞移植术冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）3.2.1重大疾病保险117罹患保单列明的重大疾病之一，即可获赔保单约定的保险金。3.2

典型的除外责任包括：（1）被保险人自杀或犯罪行为（2）被保险人故意欺骗行为（3）战争或军事行动（4）意外伤害引起的疾病或手术（5）先天性疾病及其手术（6）凡保险责任条款中未载明的疾病（7）签约时的既存病症重大疾病保险的除外责任118典型的除外责任包括：重大疾病保险的除外责任38罹患某些特定疾病时，即可获赔保单约定的保险金。3.3.2特种疾病保险119罹患某些特定疾病时，即可获赔保单约定的保险金。3.3.2特

某保险公司近视眼保险

第五条保险对象

凡满3周岁至16周岁之间（含3周岁和16周岁）的身体健康者可作为被保险人，由对其具有保险利益的其他人作为投保人向本公司投保本保险。第六条保险责任

在本合同有效期内，本公司承担如下保险责任：

一、失明保险金

被保险人因任何原因导致单眼或双眼失明，本公司按照基本保险金额给付失明保险金，本合同效力终止。

二、近视眼矫正手术意外失明保险金

被保险人年满18周岁后，接受近视眼矫正手术，在手术后30天内，因手术而导致单眼或双眼失明，本公司按基本保险金额额外给付近视眼矫正手术意外失明保险金，本合同效力终止。

三、眼科护理保险金

被保险人年满25周岁，且视力低下，本公司按照基本保险金额给付眼科护理保险金，本合同效力终止。

四、疾病身故保险金

被保险人在本合同生效日或最后复效日（以较迟者为准）起满180日后因意外伤害之外的其他原因身故，本公司按基本保险金额给付身故保险金，本合同效力终止。

被保险人在本合同生效日或最后复效日（以较迟者为准）起180日内因意外伤害之外的其他原因身故，本公司向投保人无息退还已交纳的保险费，本合同效力终止。

条款示例120 某保险公司近视眼保险条款示例40失能收入损失保险的含义若干国外统计资料保障项目失能的分类及界定保险金的给付四.失能收入损失保险121失能收入损失保险的含义四.失能收入损失保险41是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。保险保障水平通常与被保险人的职业收入直接相关。保险给付通常是在被保险人失能期间按月固定给付。4.1失能收入损失保险的含义122是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付图1：65岁之前失能持续90天以上的概率与死亡率4.2若干国外统计资料123图1：65岁之前失能持续90天以上的概率与死亡率4.2若4.2若干国外统计资料图2：90天以上失能的平均持续时间资料来源：《人寿与健康保险》（第十三版中译本），肯尼思•布莱克、哈罗德•斯基博著，孙祁祥、郑伟等译，经济科学出版社，2003年8月。1244.2若干国外统计资料图2：90天以上失能的平均持续时间资4.3保障项目永久失能：用于补偿永久失能的收入损失。给付期较长，比如给付到退休年龄；或者一次性提供高额补偿。暂时失能：用于补偿暂时失能的情况下在身体恢复前的收入损失。给付期期较短，通常不超过两年。短期补偿有时也用于长期补偿开始之前的补偿。1254.3保障项目永久失能：用于补偿永久失能的收入损失。给付期4.4失能的分类与界定完全失能与部分失能完全失能的界定1264.4失能的分类与界定完全失能与部分失能464.4.1完全失能与部分失能完全失能完全失能指丧失全部劳动能力。部分失能部分失能指丧失部分劳动能力。1274.4.1完全失能与部分失能完全失能47原本职业全残原本/适合的职业全残任何职业全残推定全残4.4.2完全失能（全残）的界定128原本职业全残4.4.2完全失能（全残）的界定48原本职业全残当被保险人不能再从事其自己以前的职业时被界定为全残129原本职业全残49原本/任意职业全残当被保险人不能再从事其以前的职业或任何根据其经验、教育背景和培训被认为适合被保险人的职业被界定为全残130原本/任意职业全残50任意职业全残条款当被保险人无法从事任何有酬工作时，被界定为全残。

131任意职业全残条款51推定全残被保险人发生了保单所规定的伤残情况时，将被自动推定为全残，如完全永久失明、任意两肢失去活动能力、语言或听力丧失等

132推定全残524.5保险金的给付给付频率给付期限给付开始时间给付额度1334.5保险金的给付给付频率53给付频率：一般按月或按周进行补偿。134给付频率：一般按月或按周进行补偿。54给付期限：指失能收入损失保单下保险金给付的最长期限。135给付期限：指失能收入损失保单下保险金给付的最长期限。55给付开始时间在失能后的一段时间内不提供给付，这段时间称为观察期。在失能之后的短时间内，被保险人有能力维持一定生活水准，观察期的存在通过取消对短期失能的给付降低了保险的给付成本和管理成本，从而降低了费率。136给付开始时间56给付额全部失能给付部分失能给付137给付额57全部失能给付每月给付额相当于被保险人原收入的一定比例，该比例小于1。给付比例低于1的目的是为了降低道德风险。原先工资高的，比例低一些原先工资低的，比例高一些138全部失能给付58部分失能给付部分残废给付＝全部失能给付×（失能前收入－失能后收入）/失能前的收入139部分失能给付59例：李某失能前的工资收入为每月2000元，失能后无法从事原工作，如果从事另外的较为简单的工作，则月收入将下降一半。李某购买了失能收入保险，保险合同规定的完全失能给付比例为70%。假设李某失能后没有除劳动之外的其他收入来源。如果李某选择从事较为简单的工作，将获得部分失能收入保险金，额度为：因此，李某伤残后的总收入为1700元。如果李某选择失能后放弃劳动机会，则将获得全残保险金，则每月保险金为1400元。因此，部分失能的全部收入低于残前收入，但高于全残收入。有利于鼓励被保险人积极康复和返回工作岗位。140例：李某失能前的工资收入为每月2000元，失能后无法从事原工护理保险的含义保障内容合同条款

五.护理保险

141护理保险的含义

五.护理保险

61是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险。国际上一般称为“长期护理保险”（Long-termCareInsurance）。在被保险人因年老体衰而不能从事特定的日常起居活动而需要帮助照顾时，提供经济保障。保单给付通常是固定给付。现代社会的许多因素使得家庭无法提供长期护理服务，社会对长期护理的需求呈上升趋势。5.1护理保险的含义142是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险通常，当被保险人无法从事保单规定的若干项日常生活活动中的两项时，即被认为生活无法自理，保险公司则开始给付。日常生活活动主要包括以下几项：吃饭洗澡穿衣上厕所自制能力移动服药5.2长期护理状态的界定143通常，当被保险人无法从事保单规定的若干项日常生活活动中的两项月给付额给付期限：一定期限或终身观察期：进入长期护理状态之后最初的一个阶段不给付保险金在其他条件相同的情况下，观察期越长，保费越低5.3保单给付144月给付额5.3保单给付64保险责任保险内容长期护理保险金被保险人在60周岁对应的保单周年日之前丧失日常生活能力且持续至观察期结束，在观察期结束的次日及之后每届满一年时，按基本保险金额的12%给付长期护理保险金，直至被保险人60周岁。老年护理保险金保险有效期内，如被保险人年满60周岁且当时未满足领取长期护理保险金的条件，从60周岁开始，每年按保险金额的12%给付老年护理保险金。老年关爱保险金若被保险人生存至100周岁对应的保单周年日，给付老年护理保险金外，再按基本保险金额的8%额外给付老年关爱保险金。身故保险金被保险人身故，按基本保险金额的5倍给付疾病身故保险金，但应扣除已给付的老年护理保险金。保费豁免在缴费期间内，被保险人丧失日常生活能力并持续至观察期结束后仍符合该状态的，豁免其后的各期保险费。条款示例145保险责任保险内容被保险人在60周岁对应的保单周年日之前丧失日续保条款犹豫期条款体检条款既存疾病条款职业变更条款等待期条款六.个人健康保险的常见条款146续保条款六.个人健康保险的常见条款66既定费率保证续保保留费率调整权的保证续保不保证续保6.1续保条款147既定费率保证续保6.1续保条款67既定费率保证续保客户只要按时缴纳保费，保险公司必须无条件地给被保险人续保，不得拒保。不论被保险人新患何种疾病，保险公司都不得对其增加保费。这类附加险合同在首次承保时往往有较严格的条件限制。148既定费率保证续保客户只要按时缴纳保费，保险公司必须无条件地给保留费率调整权的保证续保

只要客户愿意续保，保险公司就必须承保，不得拒保。保险公司保留调整保险费率的权利。客户若不同意保险公司调整后的费率，可拒绝续保。保险公司一般会随着被保险人年龄、医疗支出水平等因素的变化，对保险费率进行调整149保留费率调整权的保证续保只要客户愿意续保，保险公司就必须承不保证续保如果客户想继续投保应重新提出申请，保险公司经过审核决定是否予以继续承保。通常在客户满足一定条件，如体检合格后方可续保。150不保证续保如果客户想继续投保应重新提出申请，保险公司经过审核某公司个人住院医疗费