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医院检验申请单医院检验申请单医院检验申请单资料仅供参考文件编号：2022年4月医院检验申请单版本号：A修改号：1页次：1.0审核：批准:发布日期：****医院检验申请单姓名：性别：年龄：岁科别：科门诊号/住院号：床号：床临床诊断：送检标本：送检医生：执行护士：送检日期：年月日（注：请在所需项目前打“√”）或其它处注明临床血液检验：□1、血常规□2、ABO血型+Rh血型鉴定□3、凝血酶原时间测定（PT）□4、凝血4项（PT、APTT、TT、FIB）□5、交叉配血实验（盐水法、聚凝胺法）临床体液检验：□1、尿常规11项+镜检□2、尿绒毛膜促性腺激素（HCG）定性□3、大便常规+隐血（OB）□4、白带常规□5、细菌性阴道病检测（BV）□6、前列腺液常规（EPS）□7、精液分析（动态、形态）检测□8、沙眼衣原体抗原检测□其他：****医院检验申请单姓名：性别：年龄：岁科别：科门诊号/住院号：床号：床临床诊断：送检标本：送检医生：执行护士：送检日期：年月日（注：请在所需项目前打“√”）或其它处注明生化检验：□1、肝功能15项（ALT、AST、AST/ALT、GGT、ALP、CHE、TBA、AFU、

TP、ALB、GLB、A/G、TBIL、DBIL、IBIL）□2、肝功能12项（ALT、AST、AST/ALT、GGT、ALP、TP、ALB、GLB、

A/G、TBIL、DBIL、IBIL）□3、肾功能4项（UREA、Cr、UA、CYS-C）□4、血糖□5、心肌4项（CK、CK-MB、LDH、HBDH）□6、血脂4项（TG、CHOL、HDL-C、LDL-C）□7、血脂6项（TG、CHOL、HDL-C、LDL-C、APOA1、APOB）□8、电解质4项（K、Na、C1、Ca）□9、风湿4项（ASO、RF、CRP、ESR）□10、血沉□11、C反应蛋白□12、淀粉酶□13、胆碱酯酶□其他：****医院检验申请单姓名：性别：年龄：岁科别：科门诊号/住院号：床号：床临床诊断：送检标本：送检医生：执行护士：送检日期：年月日（注：请在所需项目前打“√”）或其它处注明常规免疫：□1、乙肝两对半□2、丙肝抗体（HCV）□3、梅毒（TRUST/RPR）抗体试验□4、梅毒抗体（TPPA）□5、人类免疫病毒（HIV1/2）抗体筛查□6、结合分枝杆菌IgG（TB）检验化学发光免疫：□1、甲状腺功能5项（T3、T4、TSH、FT3、FT4）□2、肿瘤标志物（单项）：⑴AFP、⑵CEA、⑶CA-153、⑷CA-199、⑸CA-125、

⑹TPSA、⑺FPSA□3、性激素6项：FSH、LH、E2、P、PRL、P□4、β-HCG□5、胰激素：⑴InS、⑵C-P□6、心肌标志物：⑴CTNI、⑵MYOB□7、不孕7项（ASA-IgM、ACA-IgM、EM-IgM、AOA-IgM、TA-IgM、

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