血栓与止血检测1课件

临床实验室风险评估医学检验中心张朝霞临床实验室风险评估医学检验中心张朝霞大纲要求教学目的:

在学习常用的血栓与止血的检测的基础上，学会常用项目的临床意义，正确地选用检验项目。教学要求:1、掌握：PT、APTT、PLT的参考值，临床意义。2、熟悉：临床常见出血性疾病的实验诊断。3、了解：正常止血与凝血机制。大纲要求教学目的:止血与血栓检测的应用手术前病人出凝血机能检查抗凝及溶栓治疗效果的监测血栓性及DIC疾病的预测和诊断凝血因子缺乏及出血性疾病疾病的诊断掌握止血与血栓检测的应用手术前病人出凝血机能检查掌握常用止血与凝血检测内容一、止血:二、凝血:三、抗凝：四、纤溶：掌握常用止血与凝血检测内容一、止血:掌握（二）血小板的作用熟悉止血:血管损伤后自然出血到自然仃止的过程.止血的基本过程：血管收缩血小板凝聚成白色血栓形成纤维蛋白凝块ClotFormationClotDissolution（二）血小板的作用熟悉止血:血管损伤后自然出血到自然仃止（二）血小板的作用熟悉止血主要相关因素:血管壁的结构、功能，血小板的质和量部分凝血因子有关(血管性假血友病因子vWF致血小板的粘附聚集功能发生障碍，由内皮细胞、巨核细胞及血小板合成)。（二）血小板的作用熟悉止血主要相关因素:熟悉止血相关的检测项目：筛查：包括出血时间（BT）、血小板计数（PLT）、血块收缩时间（CRT）。进一步检查：1）血管内皮细胞功能检测2）血小板体积（MPV）、血小板功能检测（包括血小板粘附、聚集和释放试验）。3）血小板相关抗体测定4）VWF检测熟悉止血相关的检测项目：熟悉血液由流动的液体状态转变成不流动的凝胶状态称为血液凝固。主要与凝血因子有关(二)凝血熟悉血液由流动的液体状态转变成不流动的凝胶状态称为血液凝固。

IIaCa2+

VIII---------------VIIIaIIIPlt------------------PF3Ca2+

IIaXaV——————————————VaCa2+正常凝血过程（瀑布学说）PF3

磷脂

凝血酶原(II)凝血酶(IIa)

纤维蛋白原(I)可溶性纤维蛋白稳固性纤维蛋白

[内源性途径]胶原等带负电荷表面PKaPKXII——————XIIaHMWK[外源性途径]组织损伤释放组织因子（III）XIXIaIIaIXIXaVIIaVIIXIIIXIIIa参加因子：所需时间：X

Xa（凝血旁路）VIII、IX、XI、XIIV、X、II、IIII、VIICa2+、PF3、磷脂3~8min正常凝血过程（瀑布学说）常用凝血筛选试验内源性凝血途径外源性凝血途径共同途径凝固CT,aPTT

PTTT/Fib常用凝血筛选试验内源性凝血途径外源性凝血途径共同途径凝固CT内源性凝血途径试验(aPTT)PF3白陶土Ca艹

测定凝固所需的时间

甲、乙、丙血友病vWF缺乏（VIII-R）严重的肝脏疾病使用抗凝剂治疗DICXIIXICa++Ca++Ca++IVIIIIXVIXVIIICa++内源性凝血途径试验(aPTT)PF3XIIXICa++Ca+外源性凝血途径试验

组织凝血活酶磷脂

Ca艹测定凝固所需的时间VII、V、X、II、I、XIII因子缺乏VITK缺乏严重的肝脏疾病使用抗凝剂治疗DICXIIXICa++Ca++Ca++IVIIIIXVIXVIIICa++外源性凝血途径试验组织凝血活酶XIIXICa++CXIIIaXIII凝血酶纤维蛋白纤维蛋白原纤维蛋白单体IXaXaVa凝血酶原(Prothrombinase)PL,Ca2+VIIIaPL,Ca2+X共同途径共同途径共同途径因子:V,X,XIII,II,IXIIIaXIII凝血酶纤维纤维蛋白原纤维蛋IXaXaVa凝共同途径试验(TT、FIB)Ca++Ca++IIIXV

凝血酶测定凝固所需的时间DIC使用抗凝剂治疗FIB是急性时相反应蛋白FIB由肝脏合成共同途径试验(TT、FIB)Ca++Ca++IIIXV凝血浆纤维蛋白原测定（fibrinogen,Fg

）

正常值2～4g/L增高：妊娠、心梗、急性肾炎、恶性肿瘤等。降低：DIC、原发性纤溶症、重症肝炎等。血浆纤维蛋白原测定正常值2～4g/L增熟悉诊断试验血浆纤维蛋白原定量血浆因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ促凝活性测定血浆因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ促凝活性测定血浆因子ⅩⅢ定性试验可溶性纤维蛋白单体复合物测定熟悉诊断试验三个体系

抗凝血酶-III、

蛋白C系统、

组织因子途径抑制物。

三、抗凝血三个体系

抗凝血酶-III、

蛋白C系统、

组织因子途径抑制(一)抗凝血途径(蛋白C)

FVIIIaFXaFXFVaPL,Ca2+凝血酶原凝血酶

纤维蛋白原纤维蛋白蛋白C活化蛋白CAPCThrombin-ThrombomodulinComplexFV蛋白S灭活纤溶酶原激活剂抑制物(PAI-3)a1抗胰蛋白酶(抑制凝血酶因子Ⅺa、纤溶酶)a2巨球蛋白(抑制纤溶酶)(一)抗凝血途径(蛋白C)(二)抗凝血途径(ATIII)蛋白C（肝产生）活化蛋白C（APC）

灭活Ⅴa、Ⅷa、阻碍Ⅹa生成及作用。血栓调理蛋白（TM）内皮细胞表面与凝血酶结合,激活蛋白C凝血酶凝血酶原凝血活性ATⅢ（丝氨酸蛋白酶抑制物）

肝素抑制凝血酶活性(二)抗凝血途径(ATIII)蛋白C（肝产生）活化蛋纤维蛋白FXaVa纤维蛋白原PLFX(二)抗凝血途径(TFPI)抗凝血酶IIITFFVIIaTFPI可与Ⅶa和Ⅹa形成无活性的复合物

Heparin(cofactor)纤维蛋白FXaVa纤维蛋白原PLFX(二)抗凝血途径筛查：PT、APTT、TT延长，FIB正常进一步检查：

AT-Ⅲ活性与抗原测定、蛋白C系统检测、组织因子途径抑制物（TFPI）检测、肝素筛查：PT、APTT、TT延长，FIB正常（四）、纤维蛋白溶解系统（四）、纤维蛋白溶解系统纤维蛋白降解产物测定临床意义

增高见于原发与继发性纤溶亢进(DIC)、恶性肿瘤、白血病、肺栓塞、深部静脉血栓形成和各种疾病引起的休克，溶栓治疗时FDP可显著增高。纤维蛋白降解产物测定临床意义增高见于原发与继发性纤溶亢D--二聚体测定临床意义D—二聚体在原发性纤溶亢进症时正常，在继发性纤溶亢进则显著增高，是两者鉴别的重要标志。增高见于深部静脉血栓形成、肺梗塞、DIC、继发性纤溶亢进等疾病。D--二聚体测定临床意义D—二聚体在原发性纤溶亢进症纤溶亢进筛检试验的选择与应用FDPsD-D结果判断疾病NN纤溶活性正常，临床症状可能与纤溶症无关+-原发性纤溶DIC-+继发性纤溶DIC++继发性纤溶DIC和溶栓治疗后纤溶亢进筛检试验的选择与应用FDPsD-D结果判断疾病NN纤血栓和止血检查Testsofthrombusandhaemostasis?原发性血小板增多症血小板数量增加

vWD血小板功能异常，凝血因子缺乏

过敏性紫癜单纯血管通透性和脆性增加所致的血管性紫癜特发性血小板血小板数量减少减少性紫癜

BTPltBTPltBTPltBTPlt血栓和止血检查Testsofthrombusandh男，21岁，因骑自行车时膝关节受伤，血肿达半月不消，检验结果：血小板180×109/L，BT5min（Ivy法），CT23min（玻璃试管法），APTT90s（对照30s），PT14s（正常对照12s）。最可能诊断是：A.血友病B.因子Ⅹ缺乏症C.血管性血友病D.原发性纤溶亢进E因子ⅩⅢ缺乏症哪种检查最有诊断价值?A.出血时间B．束臂试验C.因子Ⅷ：C检查TTD.血块退缩试验E.抗人球蛋白试验血栓与止血检测1课件（二）血小板的作用熟悉（二）血小板的作用熟悉掌握1纤2凝3组织4钙5变7稳定8甲9乙10前期11前质12触13纤稳不忘记（三）凝血因子的作用掌握1纤2凝3组织（三）凝血因子的作用血栓与止血检测1课件二、出血与血栓性疾病的分类

（一）出血性疾病1、一期止血缺陷血管因素、血小板因素2、二期止血缺陷凝血因子减少或结构异常，病理抗凝物质3、纤溶活性亢进遗传性、获得性4、综合性因素

DIC、重症肝病等熟悉二、出血与血栓性疾病的分类

（一）出血性疾病1、一期止血缺（二）血栓性疾病先天性疾病缺乏抗凝血因子活性、缺乏纤溶活性获得性疾病血液病、非血液病、治疗引起（二）血栓性疾病先天性疾病三、毛细血管壁的常用检验掌握（一）毛细血管抵抗力试验(CRT)（二）出血时间测定(BT)（三）血管性血友病因子抗原(vWF:Ag)测定三、毛细血管壁的常用检验掌握（一）毛细血管抵抗力试验(CRT（一）毛细血管抵抗力试验(CRT)又称毛细血管脆性试验或束臂试验。【参考值】直径5cm圆圈内新出血点的数目：男性小于5个；女性及儿童小于10个。【临床意义】阳性见于：①遗传性出血性毛细血管扩张症；②过敏性紫癜；③维生素C或P缺乏症；④原发性和继发性血小板减少症，血小板增多症，先天性和获得性血小板功能缺陷症；⑤血管性血友病vWD)等。（一）毛细血管抵抗力试验(CRT)又称毛细血管脆性试验或束臂（二）出血时间测定

（bleedingtime，BT）原理：刺破毛细血管后血液自然流出到自然停止所需的时间影响因素：血小板的数量、功能以及血管壁的通透性、脆性的变化参考值：出血时间测定器法6.9±2.1分钟临床意义：延长见于血小板明显减少，血小板功能异常，凝血因子缺乏，血管异常，药物干扰等。熟悉（二）出血时间测定

（bleedingtime，BT）原理了解了解（三）血管性血友病因子抗原(vWF:Ag)测定【参考值】94.1％±32.5％。【临床意义】1．减低见于血管性血友病（vWD），是诊断vWD及其分型的指标之一。

2．增高见于①血栓性疾病：如急性心肌梗死、心绞痛、脑血栓形成等；②肾脏疾病：急性肾炎、肾病综合征、慢性肾炎等；③其他：妊娠高血压综合征、糖尿病、大手术后等。熟悉（三）血管性血友病因子抗原(vWF:Ag)测定熟悉四、血小板的常用检验

（一）血小板计数、血小板平均容积和血小板分布宽度测定熟悉四、血小板的常用检验

（一）血小板计数、血小板平均容积和血小一)正常参考值：

（100-300）×109/L二)临床意义：1.生理变化1)正常人每天PLT可波动数有6%—10%的波动。2)剧烈活动和饱餐后血小板增加，休息后又可恢复到原来水平。3)妇女经期前少，经期后逐渐上升。4)妊娠中晚期升高，分娩后1~2天降低。5)新生儿比婴儿低，出生三个月后才达到成人水平。掌握一)正常参考值：掌握

2.病理变化

A.增加可见于

1)可见于反应性增多：如急性大出血及溶血、手术后、慢性化脓性感染、许多恶性肿瘤的早期、肾移植发生排异现象时。

2)原发性增多：真性红细胞增多症、慢性粒细胞性白血病、多发性骨髓瘤。

B.PLT减少可见于：

1)生成减少:再障，急性白血病，药物中毒。

2)PLT破坏增多,免疫性PLT减少、脾亢。

3)PLT消耗增加，DIC掌握2.病理变化掌握三）血小板的异常形态了解三）血小板的异常形态了解（二）血小板粘附试验

(plateletadhesiontest,PAdT)【参考值】玻璃柱法：62.5％±8.61％(瑞金医院)；玻璃球旋转法：34.9％±5.95％(中国医学科学院血液学研究所)；玻璃滤器法：31.9％±10.9％(苏州医院)。【临床意义】1．PAdT增高见于血栓前状态和血栓性疾病，如心肌梗死、心绞痛、糖尿病、深静脉血栓形成、肾小球病变、妊娠高血压综合征、口服避孕药等。2．PAdT减低见于血小板无力症、血管性血友病(vWD)、巨大血小板综合征、骨髓增生异常综合征(MDS)、纤维蛋白原血症、尿毒症、肝硬化、异常蛋白血症、服用抗血小板药物等。掌握（二）血小板粘附试验

(plateletadhesion（三）血小板聚集试验

(plateletaggregationtest,PAgT) 【参考值】血小板聚集图像的参考值见表2-17。【临床意义】1．PAgT减低见于血小板无力症、巨大血小板综合征、低(无)纤维蛋白原血症、尿毒症、肝硬化、贮存池病、骨髓增生性疾病、急性白血病、服用抗血小板药物等。

2．PAgT增高反应血小板聚集功能增强，见于血栓前状态和血栓性疾病，如急性心肌梗死、心绞痛、糖尿病、脑血管病变、妊娠高血压综合征、深部静脉血栓形成(DVT)、口服避孕药、抗原-抗体复合物反应、人工瓣膜等。掌握（三）血小板聚集试验

(plateletaggregati（四）血块收缩试验

(clotretractiontest,CRT)血块收缩率(％)=[血清(m1)／全血(m1)×(100％―Hct％)]×100％。【参考值】65.8％±11.0％。【临床意义】1．血块收缩不良或不收缩见于血小板无力症、ITP、低（无）纤维蛋白原血症、多发性骨髓瘤、红细胞增多症等。

2．血块收缩过度见于先天性和凝血因子XIII缺乏症等。掌握（四）血块收缩试验

(clotretractiontes五、凝血因子的常用检验掌握CT（内源性）APTT（内源性）FIB（共同）PT（外源性）五、凝血因子的常用检验掌握CT（内源性）血栓与止血检测1课件（一）全血凝固时间测定

(clottingtime,CT)一)原理:

血液离开血管至自然凝固所需要的时间。二)参考值：

试管法4～12分钟三）临床意义：与APTT相同熟悉（一）全血凝固时间测定

(clottingtime,CT)（二）活化部分凝血活酶时间(APTT）原理：取抗凝血浆，用激活剂激活Ⅻ因子，加入磷脂和Ca2+,观察其凝固时间。参考值：

32~43S

病人结果较正常对照延长10秒以上有病理意义。熟悉（二）活化部分凝血活酶时间(APTT）原理：取抗凝血浆，用激三）APTT延长临床意义：1.VIII、IX、XI因子的严重减少，如甲型、乙型、丙型血友病和血管性假血友病。2.严重的因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ和纤维蛋白原减少或缺乏,如先天性无纤维蛋白原血症、重症肝脏疾病等。3.纤维蛋白溶解活性增强，常见于DIC。4.血循环中有抗凝物质，如用肝素、华法令、双香豆素等药物治疗时。掌握三）APTT延长临床意义：掌握（三）凝血酶原时间（PT）原理：将抗凝血浆加入组织因子和Ca2+,观察其凝固时间。参考值：11～13秒报告方式：时间（秒）比值（PTR）＝

病人PT/混合血浆PT国际标准化比值（INR）=PTRISIISI=国际敏感指数熟悉（三）凝血酶原时间（PT）原理：将抗凝血浆加入组织因子和Ca血栓与止血检测1课件临床意义:延长见于1.维生素K不足：凝血酶原及第Ⅻ、Ⅸ、Ⅹ因子的合成都需要维生素K。

(1)维生素K的来源：绿叶食物含K1，蛋黄、肝含K2。胆汁可促进维生素K的吸收。

(2)

维生素K缺乏的原因：大量服用抗菌素、慢性腹泻、新生儿肠道无菌,阻塞性黄疸.掌握临床意义:延长见于掌握

2.广泛而严重的肝实质损伤3.DIC

4.其它：新生儿自然出血症、先天性凝血酶元缺乏症、先天性纤维蛋白原缺乏症，抗凝治疗时。PT缩短见于：

血栓前状态或血栓性疾病、DIC早期及口服避孕药等。掌握2.广泛而严重的肝实质损伤掌握（四）单个凝血因子测定方法免疫学法：抗原、抗体反应凝固法：观察待测血浆所含因子活性相当于正常人的活性的百分比熟悉（四）单个凝血因子测定方法免疫学法：抗原、抗体反应熟悉因子测定纤维蛋白原（因子Ⅰ）测定血浆因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和XII促凝活性测定血浆因子II、V、Ⅶ、X促凝活性测定熟悉因子测定纤维蛋白原（因子Ⅰ）测定熟悉（五）凝血项目检查测定注意事项抗凝剂：109mmol/L枸橼酸钠溶液抗凝剂与标本比例为1:9标本勿溶血、凝血标本采集、运送应在规定时间内完成了解（五）凝血项目检查测定注意事项抗凝剂：109mmol/L枸橼六、抗凝因子的常用检验

（一）血浆抗凝血酶活性(antithrombinactivity,AT:A)（二）蛋白C活性(proteinCactivity,PC:A)（三）血浆普通肝素定量（heparinquantitative）熟悉六、抗凝因子的常用检验（一）血浆抗凝血酶活性(antit（一）血浆抗凝血酶活性

(antithrombinactivity,AT:A)【参考值】108.5％±5.3％。【临床意义】1．增高见于血友病、白血病和再生障碍贫血等的急性期、口服抗凝剂、应用黄体酮等。2．减低见于先天性和获得性AT缺乏症，后者见于肝脏疾病、DIC、外科手术后、血栓前状态和血栓性疾病。熟悉（一）血浆抗凝血酶活性

(antithrombinact（二）蛋白C活性

(proteinCactivity,PC:A)【原理】蛋白C活性测定采用发色底物法，受检血浆中加入特异激活剂，在PC转变为活化PC(APC)后作用于发色底物chromozym-9，释放产色基团对硝基苯胺(PNA)，显色深浅与APC呈线性关系。【参考值】100.2％±13.18％。【临床意义】PC:A减低：见于先天性或获得性PC缺乏症，后者见于DIC，肝脏疾病，手术后，口服抗凝剂，急性呼吸窘迫综合征等。APCR现象：Ⅴ因子对APC的抵抗现象。熟悉（二）蛋白C活性

(proteinCactivity,（三）血浆普通肝素定量

（heparinquantitative）【原理】肝素与AT结合形成1：1的复合物可灭活凝血酶和因子Xa，在加入的过量因子Xa的反应中，测定剩余因子Xa对基质血浆的促凝活性，基质血浆与标本中的肝素含量呈正相关。

【参考值】0.005~0.1IU／ml。

【临床意义】用于监测肝素的合理用量，血浆肝素浓度以0.2～0.4IU／ml为宜。熟悉（三）血浆普通肝素定量

（heparinquantitat七、纤溶活性的检测（一)血浆凝血酶时间测定

(thrombintime,TT)（二）血浆D-二聚体测定

(D-dimer,DD)熟悉七、纤溶活性的检测（一)血浆凝血酶时间测定熟悉（一)血浆凝血酶时间测定

(thrombintime,TT)【原理】血浆凝血酶时间测定：受检血浆中加入标准化的凝血酶溶液后，在凝血酶的作用下，纤维蛋白原转变成纤维蛋白，使血浆凝固所需的时间为凝血酶时间。【参考值】正常对照为16～18s，比正常对照延长3s以上为异常。【临床意义】TT延长见于DIC纤溶亢进期、低(无)纤维蛋白原血症及异常纤维蛋白原血症、血中有肝素或类肝素物质存在（如肝素治疗中、肝脏疾病、SLE等）。TT缩短无临床意义。熟悉（一)血浆凝血酶时间测定

(thrombint血栓与止血检测1课件（二）血浆D-二聚体测定

(D-dimer,DD)【原理】1．胶乳凝集法在受检血浆中加入标有抗D-二聚体单抗的胶乳颗粒悬液，如血浆中DD含量>0.5mg／L，则胶乳颗粒发生凝集反应。2．ELISA法抗DD抗体具有较高的特异性，仅与血浆中DD发生反应，将此单抗包被固相载体，加入受检血浆后，加酶标记的抗体，再加入底物显色，显色深浅与DD含量呈正相关。【参考值】胶乳凝集法：为阴性；ELISA法：小于200μg／L。【临床意义】1．DD是纤溶酶作用于交联纤维蛋白的特异性分子标记物，在继发性纤溶时为阳性或增高；而在原发性纤溶时不增高，是鉴别二者的重要指标；2．本试验对DVT和肺栓塞的排除有重要价值，也是溶栓治疗的监测指标之一。熟悉（二）血浆D-二聚体测定

(D-dimer,DD八、出血性疾病的实验室诊断步骤一期止血缺陷的选择：BT、PLT二期止血缺陷的选择：PT、APTT确诊试验：血管、血小板、因子纤溶亢进的试验选择：FDP、DD抗栓治疗的监测：肝素：APTT

口服抗凝剂：PT

溶栓治疗：DD等熟悉八、出血性疾病的实验室诊断步骤一期止血缺陷的选择：BT、PL一期止血缺陷BT及PLT都正常BT延长，PLT减少BT延长，PLT增加BT延长，PLT正常熟悉一期止血缺陷BT及PLT都正常熟悉二期止血缺陷PT和APTT都正常PT正常，APTT延长PT延长，APTT正常PT和APTT都延长熟悉二期止血缺陷PT和APTT都正常熟悉纤维蛋白溶解综合征FDP和DD均正常FDP阳性，DD阴性FDP阴性，DD阳性FDP和DD均阳性熟悉纤维蛋白溶解综合征FDP和DD均正常熟悉了解易栓症：病人易引起血栓栓塞使用DD作为排除试验了解易栓症：病人易引起血栓栓塞DIC的实验诊断积分标准PLT100×109/L(0分)或<100（1分）<50（2分）FIB<1.0g/L（1分）或>1.0g/L(0分)可溶性纤维蛋白单体复合物(sFMC)水平增高(3P实验)、FDP：未增高(0分)，中度增高（2分），重度增高（3分）PT未延长或延长<3秒(0分)，延长3-6秒（1分），延长>6秒（2分）

>5分：DIC,<5分但>=2分，非显性DIC熟悉DIC的实验诊断积分标准PLT100×109/L(0分)或<观察和诊断血栓前状态应考虑筛选试验：血小板聚集试验增加、PT及APTT缩短、FIB含量增高、全血和血浆粘度增高等。常用实验：vWF增高、sFMC增高、AT：A减低、FDPs或DD减少特异指标：1.血管壁损伤试验2.血小板试验3.凝血试验4.抗凝试验5.纤溶试验了解观察和诊断血栓前状态应考虑筛选试验：血小板聚集试验增加、PT抗血栓治疗的监测使用肝素时：用APTT及血小板监测口服抗凝剂：用PT监测PTR=PT（病人）/PT（正常人）INR=PTRISIISI：国际敏感指数，INR：国际标准化比值INR（0.8～1.5）,PTR（0.85～1.15）口服抗凝剂INR应控制在2.0～3.0之间了解抗血栓治疗的监测使用肝素时：用APTT及血小板监测了解溶血栓治疗的监测避免发生出血的监测指标:数小时后检测FIB1.2-1.5g/L,TT维持在正常1.5-2.5倍以上。提示溶栓有效的指标：DD、FDP先上升后下降，FIB下降，TT延长了解溶血栓治疗的监测避免发生出血的监测指标:数小时后检测FIB1小结

本章节的主要内容是：

凝血和抗凝机制，毛细血管壁与血小板相互作用的试验，血小板计数的正常参考值和临床意义，凝血功能检验如：凝血酶原时间，活化部分凝血活酶时间测定的原理，正常参考值和临床意义。临床常见出血性疾病的原因；实验室检查的要点；播散性血管内凝血（DIC）的定义及过筛试验和确证试验。小结小结本章节的主要内容是：小结思考题1、与止血有关的主要因素是哪些？2、与凝血检测有关的主要因素是哪些？4、严重的肝脏疾病可使哪些止凝血检测项目异常？5、DIC时，可使哪些止凝血检测项目异常？6、血友病时，可使哪些止凝血检测项目异常？7、血小板增高降低的生理因素和病理原因有哪些？8、抗凝功能和纤溶功能检查中的凝血酶凝固时间，DD试验的临床意义。思考题1、与止血有关的主要因素是哪些？临床实验室风险评估医学检验中心张朝霞临床实验室风险评估医学检验中心张朝霞大纲要求教学目的:

在学习常用的血栓与止血的检测的基础上，学会常用项目的临床意义，正确地选用检验项目。教学要求:1、掌握：PT、APTT、PLT的参考值，临床意义。2、熟悉：临床常见出血性疾病的实验诊断。3、了解：正常止血与凝血机制。大纲要求教学目的:止血与血栓检测的应用手术前病人出凝血机能检查抗凝及溶栓治疗效果的监测血栓性及DIC疾病的预测和诊断凝血因子缺乏及出血性疾病疾病的诊断掌握止血与血栓检测的应用手术前病人出凝血机能检查掌握常用止血与凝血检测内容一、止血:二、凝血:三、抗凝：四、纤溶：掌握常用止血与凝血检测内容一、止血:掌握（二）血小板的作用熟悉止血:血管损伤后自然出血到自然仃止的过程.止血的基本过程：血管收缩血小板凝聚成白色血栓形成纤维蛋白凝块ClotFormationClotDissolution（二）血小板的作用熟悉止血:血管损伤后自然出血到自然仃止（二）血小板的作用熟悉止血主要相关因素:血管壁的结构、功能，血小板的质和量部分凝血因子有关(血管性假血友病因子vWF致血小板的粘附聚集功能发生障碍，由内皮细胞、巨核细胞及血小板合成)。（二）血小板的作用熟悉止血主要相关因素:熟悉止血相关的检测项目：筛查：包括出血时间（BT）、血小板计数（PLT）、血块收缩时间（CRT）。进一步检查：1）血管内皮细胞功能检测2）血小板体积（MPV）、血小板功能检测（包括血小板粘附、聚集和释放试验）。3）血小板相关抗体测定4）VWF检测熟悉止血相关的检测项目：熟悉血液由流动的液体状态转变成不流动的凝胶状态称为血液凝固。主要与凝血因子有关(二)凝血熟悉血液由流动的液体状态转变成不流动的凝胶状态称为血液凝固。

IIaCa2+

VIII---------------VIIIaIIIPlt------------------PF3Ca2+

IIaXaV——————————————VaCa2+正常凝血过程（瀑布学说）PF3

磷脂

凝血酶原(II)凝血酶(IIa)

纤维蛋白原(I)可溶性纤维蛋白稳固性纤维蛋白

[内源性途径]胶原等带负电荷表面PKaPKXII——————XIIaHMWK[外源性途径]组织损伤释放组织因子（III）XIXIaIIaIXIXaVIIaVIIXIIIXIIIa参加因子：所需时间：X

Xa（凝血旁路）VIII、IX、XI、XIIV、X、II、IIII、VIICa2+、PF3、磷脂3~8min正常凝血过程（瀑布学说）常用凝血筛选试验内源性凝血途径外源性凝血途径共同途径凝固CT,aPTT

PTTT/Fib常用凝血筛选试验内源性凝血途径外源性凝血途径共同途径凝固CT内源性凝血途径试验(aPTT)PF3白陶土Ca艹

测定凝固所需的时间

甲、乙、丙血友病vWF缺乏（VIII-R）严重的肝脏疾病使用抗凝剂治疗DICXIIXICa++Ca++Ca++IVIIIIXVIXVIIICa++内源性凝血途径试验(aPTT)PF3XIIXICa++Ca+外源性凝血途径试验

组织凝血活酶磷脂

Ca艹测定凝固所需的时间VII、V、X、II、I、XIII因子缺乏VITK缺乏严重的肝脏疾病使用抗凝剂治疗DICXIIXICa++Ca++Ca++IVIIIIXVIXVIIICa++外源性凝血途径试验组织凝血活酶XIIXICa++CXIIIaXIII凝血酶纤维蛋白纤维蛋白原纤维蛋白单体IXaXaVa凝血酶原(Prothrombinase)PL,Ca2+VIIIaPL,Ca2+X共同途径共同途径共同途径因子:V,X,XIII,II,IXIIIaXIII凝血酶纤维纤维蛋白原纤维蛋IXaXaVa凝共同途径试验(TT、FIB)Ca++Ca++IIIXV

凝血酶测定凝固所需的时间DIC使用抗凝剂治疗FIB是急性时相反应蛋白FIB由肝脏合成共同途径试验(TT、FIB)Ca++Ca++IIIXV凝血浆纤维蛋白原测定（fibrinogen,Fg

）

正常值2～4g/L增高：妊娠、心梗、急性肾炎、恶性肿瘤等。降低：DIC、原发性纤溶症、重症肝炎等。血浆纤维蛋白原测定正常值2～4g/L增熟悉诊断试验血浆纤维蛋白原定量血浆因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ促凝活性测定血浆因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ促凝活性测定血浆因子ⅩⅢ定性试验可溶性纤维蛋白单体复合物测定熟悉诊断试验三个体系

抗凝血酶-III、

蛋白C系统、

组织因子途径抑制物。

三、抗凝血三个体系

抗凝血酶-III、

蛋白C系统、

组织因子途径抑制(一)抗凝血途径(蛋白C)

FVIIIaFXaFXFVaPL,Ca2+凝血酶原凝血酶

纤维蛋白原纤维蛋白蛋白C活化蛋白CAPCThrombin-ThrombomodulinComplexFV蛋白S灭活纤溶酶原激活剂抑制物(PAI-3)a1抗胰蛋白酶(抑制凝血酶因子Ⅺa、纤溶酶)a2巨球蛋白(抑制纤溶酶)(一)抗凝血途径(蛋白C)(二)抗凝血途径(ATIII)蛋白C（肝产生）活化蛋白C（APC）

灭活Ⅴa、Ⅷa、阻碍Ⅹa生成及作用。血栓调理蛋白（TM）内皮细胞表面与凝血酶结合,激活蛋白C凝血酶凝血酶原凝血活性ATⅢ（丝氨酸蛋白酶抑制物）

肝素抑制凝血酶活性(二)抗凝血途径(ATIII)蛋白C（肝产生）活化蛋纤维蛋白FXaVa纤维蛋白原PLFX(二)抗凝血途径(TFPI)抗凝血酶IIITFFVIIaTFPI可与Ⅶa和Ⅹa形成无活性的复合物

Heparin(cofactor)纤维蛋白FXaVa纤维蛋白原PLFX(二)抗凝血途径筛查：PT、APTT、TT延长，FIB正常进一步检查：

AT-Ⅲ活性与抗原测定、蛋白C系统检测、组织因子途径抑制物（TFPI）检测、肝素筛查：PT、APTT、TT延长，FIB正常（四）、纤维蛋白溶解系统（四）、纤维蛋白溶解系统纤维蛋白降解产物测定临床意义

增高见于原发与继发性纤溶亢进(DIC)、恶性肿瘤、白血病、肺栓塞、深部静脉血栓形成和各种疾病引起的休克，溶栓治疗时FDP可显著增高。纤维蛋白降解产物测定临床意义增高见于原发与继发性纤溶亢D--二聚体测定临床意义D—二聚体在原发性纤溶亢进症时正常，在继发性纤溶亢进则显著增高，是两者鉴别的重要标志。增高见于深部静脉血栓形成、肺梗塞、DIC、继发性纤溶亢进等疾病。D--二聚体测定临床意义D—二聚体在原发性纤溶亢进症纤溶亢进筛检试验的选择与应用FDPsD-D结果判断疾病NN纤溶活性正常，临床症状可能与纤溶症无关+-原发性纤溶DIC-+继发性纤溶DIC++继发性纤溶DIC和溶栓治疗后纤溶亢进筛检试验的选择与应用FDPsD-D结果判断疾病NN纤血栓和止血检查Testsofthrombusandhaemostasis?原发性血小板增多症血小板数量增加

vWD血小板功能异常，凝血因子缺乏

过敏性紫癜单纯血管通透性和脆性增加所致的血管性紫癜特发性血小板血小板数量减少减少性紫癜

BTPltBTPltBTPltBTPlt血栓和止血检查Testsofthrombusandh男，21岁，因骑自行车时膝关节受伤，血肿达半月不消，检验结果：血小板180×109/L，BT5min（Ivy法），CT23min（玻璃试管法），APTT90s（对照30s），PT14s（正常对照12s）。最可能诊断是：A.血友病B.因子Ⅹ缺乏症C.血管性血友病D.原发性纤溶亢进E因子ⅩⅢ缺乏症哪种检查最有诊断价值?A.出血时间B．束臂试验C.因子Ⅷ：C检查TTD.血块退缩试验E.抗人球蛋白试验血栓与止血检测1课件（二）血小板的作用熟悉（二）血小板的作用熟悉掌握1纤2凝3组织4钙5变7稳定8甲9乙10前期11前质12触13纤稳不忘记（三）凝血因子的作用掌握1纤2凝3组织（三）凝血因子的作用血栓与止血检测1课件二、出血与血栓性疾病的分类

（一）出血性疾病1、一期止血缺陷血管因素、血小板因素2、二期止血缺陷凝血因子减少或结构异常，病理抗凝物质3、纤溶活性亢进遗传性、获得性4、综合性因素

DIC、重症肝病等熟悉二、出血与血栓性疾病的分类

（一）出血性疾病1、一期止血缺（二）血栓性疾病先天性疾病缺乏抗凝血因子活性、缺乏纤溶活性获得性疾病血液病、非血液病、治疗引起（二）血栓性疾病先天性疾病三、毛细血管壁的常用检验掌握（一）毛细血管抵抗力试验(CRT)（二）出血时间测定(BT)（三）血管性血友病因子抗原(vWF:Ag)测定三、毛细血管壁的常用检验掌握（一）毛细血管抵抗力试验(CRT（一）毛细血管抵抗力试验(CRT)又称毛细血管脆性试验或束臂试验。【参考值】直径5cm圆圈内新出血点的数目：男性小于5个；女性及儿童小于10个。【临床意义】阳性见于：①遗传性出血性毛细血管扩张症；②过敏性紫癜；③维生素C或P缺乏症；④原发性和继发性血小板减少症，血小板增多症，先天性和获得性血小板功能缺陷症；⑤血管性血友病vWD)等。（一）毛细血管抵抗力试验(CRT)又称毛细血管脆性试验或束臂（二）出血时间测定

（bleedingtime，BT）原理：刺破毛细血管后血液自然流出到自然停止所需的时间影响因素：血小板的数量、功能以及血管壁的通透性、脆性的变化参考值：出血时间测定器法6.9±2.1分钟临床意义：延长见于血小板明显减少，血小板功能异常，凝血因子缺乏，血管异常，药物干扰等。熟悉（二）出血时间测定

（bleedingtime，BT）原理了解了解（三）血管性血友病因子抗原(vWF:Ag)测定【参考值】94.1％±32.5％。【临床意义】1．减低见于血管性血友病（vWD），是诊断vWD及其分型的指标之一。

2．增高见于①血栓性疾病：如急性心肌梗死、心绞痛、脑血栓形成等；②肾脏疾病：急性肾炎、肾病综合征、慢性肾炎等；③其他：妊娠高血压综合征、糖尿病、大手术后等。熟悉（三）血管性血友病因子抗原(vWF:Ag)测定熟悉四、血小板的常用检验

（一）血小板计数、血小板平均容积和血小板分布宽度测定熟悉四、血小板的常用检验

（一）血小板计数、血小板平均容积和血小一)正常参考值：

（100-300）×109/L二)临床意义：1.生理变化1)正常人每天PLT可波动数有6%—10%的波动。2)剧烈活动和饱餐后血小板增加，休息后又可恢复到原来水平。3)妇女经期前少，经期后逐渐上升。4)妊娠中晚期升高，分娩后1~2天降低。5)新生儿比婴儿低，出生三个月后才达到成人水平。掌握一)正常参考值：掌握

2.病理变化

A.增加可见于

1)可见于反应性增多：如急性大出血及溶血、手术后、慢性化脓性感染、许多恶性肿瘤的早期、肾移植发生排异现象时。

2)原发性增多：真性红细胞增多症、慢性粒细胞性白血病、多发性骨髓瘤。

B.PLT减少可见于：

1)生成减少:再障，急性白血病，药物中毒。

2)PLT破坏增多,免疫性PLT减少、脾亢。

3)PLT消耗增加，DIC掌握2.病理变化掌握三）血小板的异常形态了解三）血小板的异常形态了解（二）血小板粘附试验

(plateletadhesiontest,PAdT)【参考值】玻璃柱法：62.5％±8.61％(瑞金医院)；玻璃球旋转法：34.9％±5.95％(中国医学科学院血液学研究所)；玻璃滤器法：31.9％±10.9％(苏州医院)。【临床意义】1．PAdT增高见于血栓前状态和血栓性疾病，如心肌梗死、心绞痛、糖尿病、深静脉血栓形成、肾小球病变、妊娠高血压综合征、口服避孕药等。2．PAdT减低见于血小板无力症、血管性血友病(vWD)、巨大血小板综合征、骨髓增生异常综合征(MDS)、纤维蛋白原血症、尿毒症、肝硬化、异常蛋白血症、服用抗血小板药物等。掌握（二）血小板粘附试验

(plateletadhesion（三）血小板聚集试验

(plateletaggregationtest,PAgT) 【参考值】血小板聚集图像的参考值见表2-17。【临床意义】1．PAgT减低见于血小板无力症、巨大血小板综合征、低(无)纤维蛋白原血症、尿毒症、肝硬化、贮存池病、骨髓增生性疾病、急性白血病、服用抗血小板药物等。

2．PAgT增高反应血小板聚集功能增强，见于血栓前状态和血栓性疾病，如急性心肌梗死、心绞痛、糖尿病、脑血管病变、妊娠高血压综合征、深部静脉血栓形成(DVT)、口服避孕药、抗原-抗体复合物反应、人工瓣膜等。掌握（三）血小板聚集试验

(plateletaggregati（四）血块收缩试验

(clotretractiontest,CRT)血块收缩率(％)=[血清(m1)／全血(m1)×(100％―Hct％)]×100％。【参考值】65.8％±11.0％。【临床意义】1．血块收缩不良或不收缩见于血小板无力症、ITP、低（无）纤维蛋白原血症、多发性骨髓瘤、红细胞增多症等。

2．血块收缩过度见于先天性和凝血因子XIII缺乏症等。掌握（四）血块收缩试验

(clotretractiontes五、凝血因子的常用检验掌握CT（内源性）APTT（内源性）FIB（共同）PT（外源性）五、凝血因子的常用检验掌握CT（内源性）血栓与止血检测1课件（一）全血凝固时间测定

(clottingtime,CT)一)原理:

血液离开血管至自然凝固所需要的时间。二)参考值：

试管法4～12分钟三）临床意义：与APTT相同熟悉（一）全血凝固时间测定

(clottingtime,CT)（二）活化部分凝血活酶时间(APTT）原理：取抗凝血浆，用激活剂激活Ⅻ因子，加入磷脂和Ca2+,观察其凝固时间。参考值：

32~43S

病人结果较正常对照延长10秒以上有病理意义。熟悉（二）活化部分凝血活酶时间(APTT）原理：取抗凝血浆，用激三）APTT延长临床意义：1.VIII、IX、XI因子的严重减少，如甲型、乙型、丙型血友病和血管性假血友病。2.严重的因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ和纤维蛋白原减少或缺乏,如先天性无纤维蛋白原血症、重症肝脏疾病等。3.纤维蛋白溶解活性增强，常见于DIC。4.血循环中有抗凝物质，如用肝素、华法令、双香豆素等药物治疗时。掌握三）APTT延长临床意义：掌握（三）凝血酶原时间（PT）原理：将抗凝血浆加入组织因子和Ca2+,观察其凝固时间。参考值：11～13秒报告方式：时间（秒）比值（PTR）＝

病人PT/混合血浆PT国际标准化比值（INR）=PTRISIISI=国际敏感指数熟悉（三）凝血酶原时间（PT）原理：将抗凝血浆加入组织因子和Ca血栓与止血检测1课件临床意义:延长见于1.维生素K不足：凝血酶原及第Ⅻ、Ⅸ、Ⅹ因子的合成都需要维生素K。

(1)维生素K的来源：绿叶食物含K1，蛋黄、肝含K2。胆汁可促进维生素K的吸收。

(2)

维生素K缺乏的原因：大量服用抗菌素、慢性腹泻、新生儿肠道无菌,阻塞性黄疸.掌握临床意义:延长见于掌握

2.广泛而严重的肝实质损伤3.DIC

4.其它：新生儿自然出血症、先天性凝血酶元缺乏症、先天性纤维蛋白原缺乏症，抗凝治疗时。PT缩短见于：

血栓前状态或血栓性疾病、DIC早期及口服避孕药等。掌握2.广泛而严重的肝实质损伤掌握（四）单个凝血因子测定方法免疫学法：抗原、抗体反应凝固法：观察待测血浆所含因子活性相当于正常人的活性的百分比熟悉（四）单个凝血因子测定方法免疫学法：抗原、抗体反应熟悉因子测定纤维蛋白原（因子Ⅰ）测定血浆因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和XII促凝活性测定血浆因子II、V、Ⅶ、X促凝活性测定熟悉因子测定纤维蛋白原（因子Ⅰ）测定熟悉（五）凝血项目检查测定注意事项抗凝剂：109mmol/L枸橼酸钠溶液抗凝剂与标本比例为1:9标本勿溶血、凝血标本采集、运送应在规定时间内完成了解（五）凝血项目检查测定注意事项抗凝剂：109mmol/L枸橼六、抗凝因子的常用检验

（一）血浆抗凝血酶活性(antithrombinactivity,AT:A)（二）蛋白C活性(proteinCactivity,PC:A)（三）血浆普通肝素定量（heparinquantitative）熟悉六、抗凝因子的常用检验（一）血浆抗凝血酶活性(antit（一）血浆抗凝血酶活性

(antithrombinactivity,AT:A)【参考值】108.5％±5.3％。【临床意义】1．增高见于血友病、白血病和再生障碍贫血等的急性期、口服抗凝剂、应用黄体酮等。2．减低见于先天性和获得性AT缺乏症，后者见于肝脏疾病、DIC、外科手术后、血栓前状态和血栓性疾病。熟悉（一）血浆抗凝血酶活性

(antithrombinact（二）蛋白C活性

(proteinCactivity,PC:A)【原理】蛋白C活性测定采用发色底物法，受检血浆中加入特异激活剂，在PC转变为活化PC(APC)后作用于发色底物chromozym-9，释放产色基团对硝基苯胺(PNA)，显色深浅与APC呈线性关系。【参考值】100.2％±13.18％。【临床意义】PC:A减低：见于先天性或获得性PC缺乏症，后者见于DIC，肝脏疾病，手术后，口服抗凝剂，急性呼吸窘迫综合征等。APCR现象：Ⅴ因子对APC的抵抗现象。熟悉（二）蛋白C活性

(proteinCactivity,（三）血浆普通肝素定量

（heparinquantitative）【原理】肝素与AT结合形成1：1的复合物可灭活凝血酶和因子Xa，在加入的过量因子Xa的反应中，测定剩余因子Xa对基质血浆的促凝活性，基质血浆与标本中的肝素含量呈正相关。

【参考值】0.005~0.1IU／ml。

【临床意义】用于监测肝素的合理用量，血浆肝素浓度以0.2～0.4IU／ml为宜。熟悉（三）血浆普通肝素定量

（heparinquantitat七、纤溶活性的检测（一)血浆凝血酶时间测定

(thrombintim