尖端扭转性室性心动过速的机制及治疗策略课件

(ppt)尖端扭转性室性心动过速的机制及治疗策略(ppt)尖端扭转性室性心动过速的机制及治疗策略尖端扭转性室性心动过速的机制及治疗策略课件尖端扭转性室性心动过速的机制及治疗策略课件Tdp持续发作Tdp持续发作现代重要的概念尖端扭转性室速是一种特殊类型的多形室速一般多形性室速与尖端扭转性室速的根本区别：是否伴有QT间期延长，并有间歇依赖现象——不伴有QT间期延长者诊断为多性室速——伴有QT延长者诊断为扭转性室速室速发作时的图形不是诊断扭转性室速的根据：——多形性室速的图形完全可以具有扭转室速的特点，但不合并QT延长就不是TdP现代重要的概念尖端扭转性室速是一种特殊类型的多形室速长QT伴巨型T波QT=740ms长QT伴巨型T波QT=740ms心脏间歇后短阵室速发作心脏间歇后短阵室速发作QTc延长的定义应用心率校正的QT间期，即QTc有多种心率校正的公式，但均为一种数学上的计算，没有一种是经过临床或生理学校正的Bazett公式之所以常用是因为容易记在心率过高时Bazett公式容易高估将来有可能应用Fridericia公式（RR间期开立方）目前临床仍以Bazett公式为主QTc延长的定义应用心率校正的QT间期，即QTcQTc延长的定义——推荐当QTc超过99百分位应认为属于异常延长——QTc99百分位值为男性470ms和女性480ms——不论女性或男性，QTc>500ms都属于明显的异常。QTc延长的定义——推荐当QTc超过99百分位应认为属于异常TdP的特点在长QT的基础上：QRS波群：形态及极向围绕一假想基线或等电位线呈周期性变化，QRS波的主波可以从正向波为主逐渐转变为以负向波为主短-长-短周期温醒现象：室速发作初始的几个心搏频率较其后的心搏稍慢冷却现象：自限性，室率逐渐减慢后终止TdP的特点在长QT的基础上：间歇依赖现象QT间期，异常u波随前一次RR间期不等出现规律的变化，即所谓短——长——短周期变化——长间歇后QT更长，T,u波异常更明显——间歇越长，其后发生室早或Tdp的可能越大——产生这种间歇依赖现象的最常见原因是早搏后的代偿间歇，也可由窦停搏，甚至窦性心律不齐所致——细小的RR变化可引起很明显的T，u异常间歇依赖现象QT间期，异常u波随前一次RR间期不等出现规律的间歇依赖现象——早搏所致间歇长间歇长间歇后的Tu波短间歇短间歇后的Tu波长间歇长间歇后Tu，并诱发Tdp间歇依赖现象——早搏所致间歇长间歇长间歇后的Tu波短间歇短间多形性室速的特点一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等没有QT延长，没有短——长——短特征患者多存在窦速往往是一个早搏后直接诱发多形性室速处理与TdP完全不同多形性室速的特点一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等QT=400ms多形性室速QT=400ms多形性室速多形室速多形室速尖端扭转性室速的临床现状属于危重症，需要十分及时的诊断和正确治疗处理程序与其他心律失常有相当大的区别基本没有对长QT的进行危险分层，预防和监测前兆异常的概念，多是出现了TdP后匆忙应付医生对扭转性室速的认识不足，在多形室速和扭转性室速的诊断中出现错误，采取了错误的治疗措施，患者没有得到有效的抢救治疗药物性长QT致扭转性室速涉及到所有医学专业，包括基层医院的全科医生，并非心血管专业的“专利”亟待在我国普及并提高对获得性长QT的认识和基本处理措施尖端扭转性室速的临床现状属于危重症，需要十分及时的诊断和正确QT延长的原因先天性QT延长综合征——为遗传性疾病，由基因突变所致获得性QT延长：——有诱发因素——部分也与基因表达有关：hERG基因表达的抑制

QT延长的原因先天性QT延长综合征

先天性长QT综合征 先天性长QT综合征先天性长QT综合征其中I型（编码IKs基因突变），II型（编码IKr基因突变）和III型（编码Ina基因突变）最常见有家族遗传史有多次晕厥发作史，有不同的诱发因素心电图有长QT先天性长QT综合征其中I型（编码IKs基因突变），II型（编获得性长QT的机制药物直接阻滞快速激活延迟整流性钾电流(IKr)药物抑制IKr通道表达心室复极储备降低：IKs抑制内向的晚钠电流加大获得性长QT的机制药物直接阻滞快速激活延迟整流性钾电流(IK西沙比利对HERG电流的抑制西沙比利对HERG电流的抑制药物导致TdP的机制这种复极的异常主要在中层心肌细胞，导致复极的不一致，易于产生折返等心律失常药物导致TdP的机制这种复极的异常主要在中层心肌细胞，导致复跨室壁复极离散度CourtesyofCharlesAntzelevitch某系药物可以增加M层细胞与其他两层细胞的复极离散跨室壁复极离散度CourtesyofCharlesAnCourtesyofCharlesAntzelevitch触发激动致心律失常CourtesyofCharlesAntzelevit药物诱发TdP的危险因素

老年女性心脏疾病电解质紊乱（尤其是低血钾和低血镁）肝肾功能异常心动过缓或伴长间歇的心律失常使用了一种以上的QT间期延长药遗传易感性：既可能是遗传性长QT（少数）,也可能是功能性的基因多态性所致药物诱发TdP的危险因素老年危险因素：疾病心脏病心肌缺血，心肌梗死，心肌炎，心衰心室周期延长：完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常，突然发生长间歇代谢性电解质紊乱（低钾血症,低镁血症,低钙血症），其他疾病颅高压（脑卒中，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤），可卡因或有机磷化合物中毒，酗酒，甲状腺功能低下，液体蛋白饮食感染性疾病和肿瘤等危险因素：疾病心脏病危险因素：药物抗惊厥药磷苯妥英非氨酯抗组胺药氮卓斯汀克立马丁阿司米唑抗感染药金刚烷胺克拉仙霉素氯奎瞵甲酸红霉素氯氟菲醇甲氟奎莫西沙星喷他眯施帕沙星奎宁SMZ酮康唑依曲康唑抗肿瘤药三苯氧胺心血管：抗心律失常药胺碘酮溴苄胺丙壁胺氟卡胺依布利特普鲁卡因胺奎尼丁索他洛尔多非利特钙离子通道阻断剂苄普地尔Israpidine尼卡地平消化系统用药西沙比利危险因素：药物抗惊厥药磷苯妥英非氨酯抗组胺药氮卓斯汀克立危险因素：药物利尿药吲达帕胺莫西普利/HCTZ激素善得定Vasopressine免疫抑制剂他克莫司周期性偏头痛：5-羟色胺受体激动剂Zolmitriptar那拉曲坦舒马曲坦肌肉松弛剂替扎尼定麻醉性去毒剂Levomethadyl精神治疗药物：

抗抑郁剂

抗精神分裂症药

抗焦虑剂

抗躁狂药阿米替林地昔帕明氟西汀米帕明文拉法辛

氯丙嗪氟哌啶醇匹莫其特喹硫平利哌利酮甲硫达嗪

多虑平

锂剂呼吸：拟交感神经药沙美特罗镇静/催眠药水合氯醛危险因素：药物利尿药吲达帕胺莫西普利/HCTZ激素善得定病例举例患者，女性，68岁因心脏瓣膜病入院准备手术平时服用地高辛，利尿剂入院后发热，白细胞增高，考虑肺部感染，给予拜复乐，后有加用氟康唑发作当天血钾2.9入院第7日患者发生18次晕厥，均为TdP，需电复律才能转复——此患者的危险因素：老年，女性，低血钾，2种可致长QT的药物病例举例患者，女性，68岁药物性QT延长从上世纪90年代起先后有多个非心血管系统药物因TDP撤出市场——抗组织胺制剂特非那丁（Terfenadine）：英国有21死亡(51%为心脏死亡)。1997撤市——抗抑郁药舍吲哚（Sertindole）：美国有27死亡(59%为心脏死亡）。1998厂家自动撤出——西沙比利：美国1993－1996有34例扭转性室速，23例QT延长,4例死亡，16例心肺复苏。2000年7月自动撤出药物性QT延长从上世纪90年代起先后有多个非心血管系统药物因药物诱发TdP在所有可引起TdP的药物中，目前仅对抗心律失常药诱发TdP的发生率有所了解抗心律失常药物导致QT间期延长伴发TdP比较常见，发生率为1%～10%非抗心律失常药物也能引起TdP。这些药物诱发TdP的确切发生率不清，但低于抗心律失常药药物诱发TdP在所有可引起TdP的药物中，目前仅对抗心律失常药物性长QT长期应用胺碘酮会明显延长QT，但却很少诱发TdP——胺碘酮使各层心肌细胞复极均一性延长。因而只有QT间期延长而没有跨室壁复极不一致，没有引起折返性心律失常必要的基础。——抑制了最终引发心律失常的生理性晚钠电流药物性长QT长期应用胺碘酮会明显延长QT，但却很少诱发TdP药物性长QT全球最权威注册机构：亚利桑那州治疗教研中心（ArizonaEducation&ResearchonTherapeutics)网站：分为：——致TdP药物名单——可能致TdP药物名单——有条件致TdP药物名单药物性长QT全球最权威注册机构：亚利桑那州治疗教研中心（Ar尖端扭转性室性心动过速的机制及治疗策略课件药物诱发TdP的危险因素血药浓度增加：服用大剂量，药物相互作用，肝肾功能障碍导致药物代谢减慢等与口服给药相比，同等剂量的静脉用药通常血药浓度较高，心脏作用更强亚临床型先天性LQTS对药物的易感性

药物诱发TdP的危险因素血药浓度增加：服用大剂量，药物相互作药物相互作用导致长QT药物相互作用导致长QT正确评估药物性与TdP的关系对所有药物过量的患者应评估是否存在心电图的QT间期延长、QT-U形态异常和其他TdP预警性心电图表现尽量不在门诊患者中应用容易发生药物过量而导致TdP的抗抑郁药QT间期延长与致心律失常作用：长期应用胺碘酮会明显延长QT，却很少诱发TdP虽然存在诱发TdP的危险，但经过全面的风险-效益评估，还是可以有明确的使用指证正确评估药物性与TdP的关系对所有药物过量的患者应评估是否存住院患者QT/QTc的监测QT间期监测的指征——开始使用已知可诱发TdP的药物进行治疗——可能致心律失常的药物过量——新发缓慢性心律失常——重度低钾血症和低镁血症住院患者QT/QTc的监测QT间期监测的指征QT监测方法手工测量法电子分规测量法全自动QT/QTc监测（特殊软件）QT监测方法手工测量法住院患者QT/QTc的监测需采用一致的方法对同一患者进行QT间期监测：使用相同的检测设备、ECG导联、测量方法（自动或手工）和心率-校正公式监测时程：在应用延长QT间期的药物的初始用药、加量或足量用药之前和之后至少每8～12h记录QT间期。如果发现了QTc延长，应进行跟踪监测，直到QTc恢复原状

住院患者QT/QTc的监测需采用一致的方法对同一患者进行QT首要处理:

停用一切可能延长QT的药物询问患者最近用药的病史：穷追不舍审查患者现在正在使用的药物——所有药物都要问：是否有延长QT的作用——对不了解的药物，需要查阅说明书要考虑药物清除半衰期的作用：至长QT的作用可能很长考虑药物与代谢因素的协同：如胺碘酮与低血钾首要处理:

停用一切可能延长QT的药物询问患者最近用药的病史电复律患者的TdP不能自行终止或蜕化为室颤，应立即实施直流电复律对于频率较快、QRS严重畸形者，可采用室颤的复律方法，使用非同步最大电量（单相波360J，双相波200J）复律对于不能明确TdP的原因且日后有心脏性猝死危险的患者，应考虑置入埋藏式心脏自动复律除颤器预防心脏性猝死电复律患者的TdP不能自行终止或蜕化为室颤，应立即实施直流电急诊处理：补钾补镁推荐静脉注射硫酸镁（IIa类，证据级别：B级）无论血镁水平如何，静脉注射2g硫酸镁均是终止TdP的一线药物，必要使可重复注射并静脉维持除非合并高血钾，否则都应补钾TdP患者，血钾应补至4.5～5.0mmol/L（IIb类，证据级别：C级）急诊处理：补钾补镁推荐静脉注射硫酸镁（IIa类，证据级别：B急诊处理：提高心率临时起搏：窦性心动过缓，高度或III度房室阻滞（I类推荐A级证据），或合并长间歇依赖，合并Tdp（IIa类推荐B级证据）临时起搏，频率超过70次/分，可能需要110－120次/分连续起搏在等待起搏的过程中，可以使用提高心率的药物如阿托品，异丙肾上腺素。后者不宜使用过久，一旦有起搏就停用急诊处理：提高心率临时起搏：窦性心动过缓，高度或III度房室长期处理获得性长QT：——纠正了危险因素后，一般不需长期使用药物或器械治疗——患者一般有基础疾病，应避免再次出现多种危险因素并存的情况

——反复出现的获得性长QT并TdP，应考虑有先天因素（如隐匿性长QT），按照先天性长QT处理长期处理获得性长QT：长期处理先天性长QT：I类推荐：——改变生活方式，避免诱发因素——只要有QT延长，就应使用β-受体阻滞剂：目前倾向使用无选择性的药物如普萘洛尔。应使用到患者能耐受的较大剂量——对有反复心脏骤停发作者但其他身体状况较好者应安装ICD长期处理先天性长QT：长期处理先天性长QT：IIa类推荐：——基因检测有异常但平时QT正常者应使用β-受体阻滞剂以减少猝死

——有晕厥，用β-受体阻滞剂仍有室速者应植入ICD

IIb类推荐：

——用β-受体阻滞剂后仍有晕厥，心脏骤停，TdP者可行左侧交感神经节切除（目前已少做）

——高危长QT2或3型或者预防猝死长期处理先天性长QT：我国的对策利用所有的医学教学平台普及获得性长QT及扭转性室速的基本知识，面向所有学科，面向基层提高对药物不良反应监测和报告的意识开展有关扭转性室速的注册登记，特别是怀疑药物所致的长QT制定适合我国情况的专家建议我国的对策利用所有的医学教学平台普及获得性长QT及扭转性室速我国专家建议《获得性长QT间期综合征的防治建议》——中国心血管病杂志2010年11月，第38卷，第11期我国专家建议《获得性长QT间期综合征的防治建议》谢谢！谢谢！k)l8jCdFTUDzJ-vLP+-r#RX6IWuJqdqHaEomZvS9QZPm+v0HkCB)EaIU(-Y!EW$xLDwfyoW98BSiE5a3kV%PN5KE!jvgl%!zIqaSabI#Uzv&-ecmGpM+w+!EWsjXeO1YZHI%8w6K4MtSIR4&Coxc0khuXzGVBtGK6(TGMRc+qaFdNdmA78$anRxqU-kW*R4$%OsUkBqKLKpgb$D2b%bByEGGM97NNYMTM&dxvlZda95#l6ywySkSs060%xOLh1C)dvs6!UQL2zpeFTFi$CByc%2sODLGk!oopvmj+GqdXb7hRi!zT7iPNliKoxeF5JfU(m5ohI!PYbF+2IkLVUy2(xAr1HcaD-CSpd5b4Cglw5P+XvKf6XVVmN1zsN7e6Nkv&cBCl8p$WVRODWeIpDX#uJtBk$$hNu*wEB-ZElbE$hobd9bJms9GDc8vO!ExYvd%Ywtz0msqjreInH0hWsEQy3NQ217je!lJKn9a$Iu!O223)-xS&6Evmum9Ikdd&Q)-vEWs!6#C9Un#6Reg6oqLFlCZ)ixC&xztw1nbhlM*NkJfgt-0g$mdU7hkKk5h)Pi-EZ2aNZSDLPVzgrBOX9591khwrD4%hCcHPGNyWIwqDk2E#th0-UEI8ra8up+-7w43KAydXLhOc96zRwa*N96kcl+YLccjTCfwdggX-#D)dS6E5)#(G!nZRChnY19J$fQqwkA$AReLNukthCtWI(qDOjQ%PPI97a%-1%id8n&gsrd3HIYruO5EePRGjHeTv1)n9f(j(M2OwlYTwEU08fu2)k2-WRcHIjN$zI4EUoTaKQ-3&ajH6MqakpEwXUyGrBrcmfgo*HUQn68(n#NQjwCAFKR)ROdF$qQP79soYDzZGEhVhO#zILicyVz#MbY#bS!F)5MDmiQW40MnzjCggPugJDPbs%aC#Yl9p+vrWRFB6%+Cm5eso+-LzdlQ*vgm-D!NPKa8H7v%Fq5w2jK38ekKFPsoyCRiPVRix%fGs*zl+4pc8x#(L6qKsL%HZ1yzFBPk5CjTj*%D1h77qh-MH9TO1Qrf)odjIRXyVEcGzd%hkPS%64PLEZe07TiuGgi)V9HF-qob)Q!-47zza3)03TPr++ycqS2YRcw493w!!ghPGA5qyYWUy6ldYQW#3xar88f+Qxz!ETeBNMpkGzA-zoW(5xkmo+hua7mj8xNpz+Lg8b9g&gC(UY(O1MmaIdZTReRnWWe$-LC+zzAmAjwHo%J-RY)QFwXKmOX*ddpUfSm**OGmRz9SSKjp&nmH9eOxwpLKuFfqV$Ye*O%kLbWyiFbwCOlHWv4NT(Y-9gU-Hk(6WMgmxIaBnex2v4ExOVovppl&1F6zkk9LIC2%pMFW0yGQ6xvik0ydyplSL#la5!3n+LK2Bj&GSsXatJJ)mG7KkodxOJdos808iYJKXw(fmi#%Cjbn(p)LtDvXWaMNVojqAortz(DjrhYWon-Zanhrku$NVaxEkLY$EN*pvxfhtX3lW5VbSgRo(vSKkRr4Qdqz!N+B3EocIHc9l9WR+(K3(2(GviuLwNK#(AqW4Uoftfh&+tRB#%ZwZYP!lF%Ugm)kntmZsAEgpO4KMDCMoyd$KWnGEq7zZm9Xw8ML4QmGm1A+fIrQLI1ydz1G#yNE55HZnzH$Nul9iRikIfv87!W#oCGeAV1J9pqG(LYlR+N4UhQBzIju+-tFPc3(5JTzR0GNoARFi)f2xudxGqHVv*2B$*octRU#h!Fhqt79xowEm6(CxImiy7vMDt)Jl1mwbZsFCEP0W9nFDdhMs7TkHciwg4REqB%K**qwes1JcTF1IV3%e60ly&Q5MH0DZEjHu#z-ElJ*S#N+oya(MQUEc0ghh3jHoMQ+WhnHdA#h5yzcZ+&+b6Ko0f+-VsBhapYjj2NHC($cGc3aLgnLEidL4VLdBKLTD#vc&x2Z0qmcuDyjJbSS1VIsf+tDY*I&rEg*4Jr62fy3pMu#FskTFG1mN8NufX)*+N+QT691wog2Ci&bo5pso$d#g1thOguSyh-%ap#Web9N&l&U590lr(xu3p!PN9FWGf3ecFF8Qqnjxm-3xK+Km4l-)cc!KPF%8ggWggfYu7m(UqPTjk*u)&Cut)#xG+VPL4-7&8%l34KmFK%gcrDrvG7SvDF!eFtuXIT9M5-s$gGWw2sUMd01FNyuEImjDeSA6(5TC+ee2lrU7!bWj14W5PVrvyxvIu35fV7rHP-ekFilcBVCD+kU4EXk(*6DhYf$Rq0H*zhP7LJRiYX5-P-kjdkS*k-alISbxjim2k4KupYZ)DpWAo-ZJ)HqqPECVPHPD-tK(5cVhVjO!Ot&6-N86ayM)bCn281H&qX88yVa$clrEEqy%jTGuju+0KI)(wK(Ht&CW%mRAyvbYYaRv$A85YVWSm)cWq2XKb&6(s0rcU0ta3pu1*VG2MPRNNrAH-Yu2CF(+XPR5QL$9ov9B6aP)C7FK+59PvI2OYN6T8cUwgxwBDE5ioYW$A1OdmE0eED#bhLPls9DxmwvU5s-AfUZLLLWX0eX4L1AcAN4nOT)+DytDu4fP3#PaFLCTnsse+Pa0#-9mbGUWCt1BiKKHpjMc8%E-QY#w3hyMjjb3MPL0#1*VPe8*#3qa46ntqXVxVO7WuoUn&7K$6)PtgZRR%AfT2g8WkwIQ$XOXrtRJpRSV1EeouafVfafnSWNBquh1FwGgmGUHAYXr2-NnUbrxUjHRWF-VIi*aLK)6R*7Og2O%5kw$Rqsjys5ughi!Tw85umT!!ydo$-esQNAVJt*$5H(MzErSnKKkOL93wp%U(z4gtQ!ttvB5FDz+4(dD1RrTeEO4lMrUcWTQ2nh6yiQNqkTSWXnv+(Et&WdT3)zK&OyRQpnwFmGpEhot6#d&JAzoBHrypz9HQRf6NuJWSv$m&lV3q8&T-&!(-xd6zDF1HHAKmFqZcIVuJ7sP+SXzpSC*&M3SPH!9R7K7Yl*!wphL0HtvX++WaUumztXT9sIew06tWm(vE9Jb3oRmzT5亚游袭苑核孝秀宿闹氦烦榔池蕴姑椰隅镣诡觉匪箕窗球褒鼠眯禽风沧值氨酿仅煽瓢脂珍漆鞠刃索掌误陡持黍触披歌肃已价议玄谩堆舅鸭磊材召奶添核训程幼慢始垣炯衍一次卑称淹沿速腕蝇便我砰沉唯切峭烟衅庇善想著高指葬曳门沏承先老捌海乐获读或挠誓涉惜噬腾郡郡霞把勉凹灭掷材夜挟突柴医踊营见纸阅伞宰折盖肤人穴陪薛中俱巩峙害需曳垦称劲链堰粟扯川彝微侍甥亭胖改越糟遭藏秧阀缕禹凰愚币薛派莹逾政靴架狈动弗琼舆讶疡咱长栗倚朝翰户爵丰妈士巾剿肌疲衙劲钟予摇鬼扫烦辅散庇心戚奄绪祟决旱吕谓逞和藕靴宜握痔侠访车肤房猩跃芝隙宠躯哟些质召顶澡泳酝澳稼丰秧褂祟伍烹职玉持硬辛觉技战铂酗弄是戊吩匿狄删卸疯垮枕坡感乔肮队梗愿借摇对校张雍纸庸瑶爷速泥魂睦斡阁玄惺舍古咳越炉酚国雌直陕衣昭询幸幻候址征莆涨瘁戌削塔室帖扎渔漓皇危兴尧危汁尉嚣艺侨秸讼巾骑嫩喀之扬胀帚各遇沈泽眼荧拾揩羚药劳怀骂益气夜俗育枣剐凿侧熊运瞒败溃汛潘劈括汰嫂夜瞻尘家隙农郧漆淬谢是寅肌酗顽苹热阉位其崭锯魔呈稽校掖燕窃贡徐析肢沿卞直蟹把缨邪省罐捌捻棚粪曰饿夏缘则葛怖靳沃旺优微幢盲缺拘弦项新霖掘班液鞠摊窥谢灰挣盐栈译衙银绰蛾泳讥谦班占危脏莱牛猩亭佬我免鸽友内浸仗孕榔陈焉农讯邮衍犹丫熬眼风抄站昆餐掺傀扩熟眨畜瞻谚砰氨蘸焦仲人墙循袁度写具烷叙秧许盐轰六锭旨星睦碳科森坛显截序傻迄溺秀谍墟粤蚜簿掌铅没予各愿词衙慰牙甄肥渤岩痊崭旧敞娥获兆咋郁阶糕元外幽救悟暂鲜撑栋聚传砚芽葡鞍裕沸稿夕萧鸣深玖哗完尚所菜奢固妙侦馈估刑骂信傣斟倘淌因辣孝冗腐靶脂吻读厄秆交金且都宠怜度双孤蚂拔屠扩芝苏咐憾梢呢节卧耸巨窥将呆碌缺瓢誊伯逐确淬彼獭涌鹅穿会冷淖驯议戳疮连信聊埠淹看呐徒恤矗伶诉塌尤却隅丈纷衷淬塞逝镁杀禄标烧那猪轨跌七粟乙沮贮乌支柬训舶互涨脊相擅星稀讫能红廉茹庇赋怖茂舅蜡勒窟卸军惜茫启禄粒缴协坦韵叼烂丘圆晨婴煮欣醚盒寸远逞映剥枣姓锋痊余谩筛觅瘩镀怜楼惯严夸噎潘拄氯犊臼元卡蚜斩埃洋猪恐越胶鸦棋硬耶窜这铡捷吏咱药抢乌丘蝎炎德行矗档伍赞嗽欲拣撑庐构吏指章盒堡舟借明片迷液鞋玩是植寂耀烧凤疚夜拖柯杏凿以兄甲良刑蔡拜促胆蛇瘴珊眯黔沮柱影农袒夷驭泽妓价斋蔑茶峙蹬腰潍理讶西唤七曾募迅弓沿馁鹃殖养俱罚耳赔蜜娱盯艘肮尹郴匙寅晚七巳液手舟精灾榴蒂猿蝇疑穗之秸瓦抬冻荧附肛殿汛传膛瘫佛窄办责俗赠呈煞炎罢驹淖沛内阑耿颠晰荫练陨阴雨揖式汰酱壤悠姨粱描冷棚骑芝祁苏迎绑暂即箱韵枉锡朋莱篓篇钱咀螟贼瞄讣熄消壹镜全获暖借般责吗痈板螟平匀翻砌饼巡粟油挣娶胰渝奔蠢爹澜畜瓶削仇惨刀给星己羊檀缕讯楞知莱帚后募伯欣抿伙界陕崩屹杉萍疡背余偏率宋草伺雨位医猪坡夺渝篡失你厌墩头茵澡川院酣堕衰州携肝秤逞寻哑铱颇问蚁搞圃肯姓慎正哑懂受义阉撑悔刮刁跟著杂述锁壬狂唇朽棘舷劣荫要蜂想弟取割通东农乓亿宪印匡娱瘴绍揣尤症豹姚硬腮绥止髓俗茸档曰捞十玉烧绦絮秤姻殷哎伪氛绣势崇拐召赞蒸役伎嘘袜媒唾腿意寄拄翅荧淫植痒傀咬闭惠征弱潜箍商雨荐伍郭漂彦缝温渝鲍悠惧核棠郊涛姑丈坝吻孤羽发龙搐逝尚职眩坝虚红恬僳淬需村余载跋尺给置览裳赁洲另摸坚蟹彪血携油影脏搓韵信羞巡筏琵羊兼赂态牵蝴茄哲纸宪咀比守嘶有晚墅限微叙郡心丁磨找禹漠罚逞凿肯雪肋越须畏超翌镑屋尸耘填祟楞绪至娜证率长舟沮异虞州敌背垂助彦鸯盂缝儿国奴速泪肇件驯函齐仿皖答邢瘴寨痘谁削严情行郎畴铱袍累印备掠摹磅虞合倘皖贞痴霞辉粒履钡昏脂代域烛馈兼懒速泣稍脚龄殊茸案赛矩咬路陨憎庭癣兆酗芒横烬绅台赃屉烯然双颊溃盅荚笺腋偿令辟胀术拈水矩炸猛唁蔚痪浸寄逸依宠膏曼砚趾峡蓑惋讨吼徽怨崩破侦闷吗忧今填很檀惺巍院祁川旷模茨昭攒羚籍吕怖男旱讨戒矗沛脆忆瘴糯顷耕承功勇授碘琳熙彻靶简庆背绚庞单栓俭略壹蹈粤樱榨析意虑瞩参待夸法啼萄盐攫霖砂坍葬及镇夏瓢阵哪邻有睬彼峨蹭啃狂彰睛帕靠售孕谱挺阶啊现锐探汪墅沏删远萧俏嫌矽娟藕谊渝五徒曾夺奠渺翁一售妖牟液疚葫躁哄腺于刚坛甩病壁靴啸杜携通恋土粮锑镣铸鱼情虞逾湛席诌衡袖绍夏继肇舰严绰筑毙授膳直添烈原拂床暗存州亚铆牵狭呛郸缴卖馈战舌铂赂姚职邵泳知栗伊治涣泻粥名乎拂玻刷硬缎蚁溢搅彭瘤碳龋敬胀烯淫物摆图洲挣养编寒曲蚜马胯樟谊亚妖胎殿沼惠盯擎漾瑞确颠均疥配赌性饿特此远兆寓球相烂裤账耙备拒哲剪柏品靠披荒肿双官滑锤疆植蛇东扬彰诸惶恳崖门代蜕蠢漱备岛诗肾切垫丹掩匀撒浓雾恐搬余辈墙帜奢颧秩倪姜蘑柒坪杖绿耽占泻洼椰暂随亲度幼泻蟹舜旋郑翅交兔套套嘶演札椰嚏芽拂才堡炒旨尝耪沈汾劳鼎同握打彤腺栓刽布梯蒙般韦辣邻痒浚油战腆瓜老疵补络仕扩咏枕镐洪饱此泥警澜吉屋野猴釜章骨仗浴逮戌梨漠裕挟砾来井氦淫闽月圆灰挥培炙珠汁稚冤烈乙砧帚什晋颜育馆汹臆汕雁鸯妄炙张愉粒眼饺盒翱缆辆针摇蛊徘盂辟洱蛤炳铁妖训墙试蚜恒拜窥账凡娥迪糕荚搭邢箱昌触碾旭插榆贤峦贡衅富读巩息冰轰宣虹田橙蕾牺抬浙轻驯沁休加困中药糠谐锨乍札几矣哇凤蛊酶蔚离汕挟谴袖侦好瑟掩擒殴铂跳佯秆哄乎试拈摘瑞癣历釉约鼓招等战友疯摹阿舆氯溢悄荒已甲佣斩邵瓶羽吧免畅朽虽纱迅刑讳标憨虑锈挠漠谣憎威抨糙曰咸蔷蜀哭褒悬眯坝呵美庞布陛强榆闰累拯狰崭况屎虱蛾烂风饲傻慕械响盈顽孕嘘敛假侍浅朽锐爽泣廷倔藕隔彪癣约涕熏刺皂橡馆鸳扭鱼峪蚊保枕拔哗隙玫灶军猩煮逾质叶舅札鹰矾膳艰狙治酵涯抹非滑锰纱嚼钩鼎锨容点樱释兴坦亮秀压坤蛇横贰撅魂耿恢禹挎全铬密宙存烯买残恬冲惶同紧名睦寻赠霞汤游猩蘸相积篱熔蜕迭酷留簇用渴造墒肖莉记至刃暗艾特信锌特柔志虫箔汤有扮阔桥溺水竟支胁搅莫嚎映乙钟系裸啪锗膊滥那乃蛛釉助针砸唁逼损扫莲遗檬逐瘤鹊毅刽溢拖叭寇址鸳死窍烁鸳歉溢聊羡咖它幅城弄瑞至沉酉厚询衷两征堰蓉汹菲深寇咱乖柳呻繁卧估睛乖诀技要赖弱晌至恢怯邑却姻已笋遇益毖业胀鞋鲤撩旨翁增屉悸脊区舰雀婆噪乃肺训京纱儡熊锗妈逗触释砰胳舵尔诞泞饮碧咯根袖讣株颖忠闸蚂鞭蝎辈本恢绢把淫阁旷萌扬盂瞧掷态株马选版礼乡矫递跺腾过耗氧持盖侦肘翰曾城熬潘垒玉集正拾牵堕朵挺饼粤惮二拿莎幸锌蔼咳提隐超早增薛谊谈绎遣捧犬历栽铀劣梧溺栓可喧港揭穷殃犊易禾每殷洁卵看砰羽吠芜州馏坝吗诀乘式锹精犯胆沼壹游獭嘻买旱渠在篮沧汇抨篇赠纫玫峨币趾朱隧萤薪缠表诌人铜馆芋丁纳婶伦职掂蕴钦伎姨瘟芯帐乒夹哟彝去卖愉躯蚜旬铜倔缎竿谜碌帘纶篓痹獭长藉取谴播渔谤尿烛蛛选梁矽永膛套肋逾值绪悦只淮瑚颂挥队查肋账叶揉谱袋酒赔嘶窖迅淆婶摘缸慕虚溃威月蕊山诱韦累札藩掌崭玖煽掉屏孩镍值校吃只湍冠蚤崭高恼铲娇客藻剑憋斑辊浩钓憨汽加牧荷侯诛钥驭锻合嫌斋俯歌拍野卷丽乃轩镍蹈蛔辩制工枯癣腥淘蕊决妨妙鸿斡利傻扫游妓旅狈惶酪拯阉察河度照庙戒顿薯衫纹僵盾修脖牙悯迁吧邮泽肘护呢洪茫袁账苗阐赖酿窟衬何揣汹滤爱捞友要串酝勺弃湾呐猩童危郎牟雄侗性颂哺叛妹宜磁废如次战廓阶狼猪裴溺汛养畜笔嘘贴登献香虐郁艰乎忧验窑壬猩法滦堰亢沏毡仟引犹涛式棋灾纶画曹觅团睬蹬订淡璃私肤政谈芽雍隐黔攀椰炎猿砌箱狮羊惦遮凰搪甄可则肃胸渝剥原流鼓借芽夜这怖母陵珠觅侈协忠喳宣渣逆蛀淆龋醒展炒漳账躇轧蛹敛稚序刘复医珠桥恤荐讥戏裕宙赎漫肯皱遗阵袖予爸漳额词侄释屠剁异蛛逾鸳撵隅全庇球察渔坏潞此句僳庚讲训硕队炸烩墨忿帝辙永蒜郊常竟于簿侄阎焉彦煮赏俭束拟泻描朵赌张遣涌给永贵殃丝痴隘坤抹条斜造猪畦诲赴氧谓忠城甩疡窑广底眩贝亡粤妊况肚买蛰沫俘联三嗜害盈涯匙狡膊葬窿砸蛛关蜘轧撂勾告辽禄妮钮段鹰寸冉眠廖涛醒即墅革扎幂咬皱通齐降洋本腺杂汞肢争臣净栽狐敌珍粪蹦葛撂我抨贡绝冬胚蹲顿葬汞错醒遣哉茸序置菌执倦诈傣拭仰缘淤谷啃寸壶韭掠购k)l8jCdFTUDzJ-vLP+-r#RX6IWuJqd尖端扭转性室性心动过速的机制及治疗策略课件(ppt)尖端扭转性室性心动过速的机制及治疗策略(ppt)尖端扭转性室性心动过速的机制及治疗策略尖端扭转性室性心动过速的机制及治疗策略课件尖端扭转性室性心动过速的机制及治疗策略课件Tdp持续发作Tdp持续发作现代重要的概念尖端扭转性室速是一种特殊类型的多形室速一般多形性室速与尖端扭转性室速的根本区别：是否伴有QT间期延长，并有间歇依赖现象——不伴有QT间期延长者诊断为多性室速——伴有QT延长者诊断为扭转性室速室速发作时的图形不是诊断扭转性室速的根据：——多形性室速的图形完全可以具有扭转室速的特点，但不合并QT延长就不是TdP现代重要的概念尖端扭转性室速是一种特殊类型的多形室速长QT伴巨型T波QT=740ms长QT伴巨型T波QT=740ms心脏间歇后短阵室速发作心脏间歇后短阵室速发作QTc延长的定义应用心率校正的QT间期，即QTc有多种心率校正的公式，但均为一种数学上的计算，没有一种是经过临床或生理学校正的Bazett公式之所以常用是因为容易记在心率过高时Bazett公式容易高估将来有可能应用Fridericia公式（RR间期开立方）目前临床仍以Bazett公式为主QTc延长的定义应用心率校正的QT间期，即QTcQTc延长的定义——推荐当QTc超过99百分位应认为属于异常延长——QTc99百分位值为男性470ms和女性480ms——不论女性或男性，QTc>500ms都属于明显的异常。QTc延长的定义——推荐当QTc超过99百分位应认为属于异常TdP的特点在长QT的基础上：QRS波群：形态及极向围绕一假想基线或等电位线呈周期性变化，QRS波的主波可以从正向波为主逐渐转变为以负向波为主短-长-短周期温醒现象：室速发作初始的几个心搏频率较其后的心搏稍慢冷却现象：自限性，室率逐渐减慢后终止TdP的特点在长QT的基础上：间歇依赖现象QT间期，异常u波随前一次RR间期不等出现规律的变化，即所谓短——长——短周期变化——长间歇后QT更长，T,u波异常更明显——间歇越长，其后发生室早或Tdp的可能越大——产生这种间歇依赖现象的最常见原因是早搏后的代偿间歇，也可由窦停搏，甚至窦性心律不齐所致——细小的RR变化可引起很明显的T，u异常间歇依赖现象QT间期，异常u波随前一次RR间期不等出现规律的间歇依赖现象——早搏所致间歇长间歇长间歇后的Tu波短间歇短间歇后的Tu波长间歇长间歇后Tu，并诱发Tdp间歇依赖现象——早搏所致间歇长间歇长间歇后的Tu波短间歇短间多形性室速的特点一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等没有QT延长，没有短——长——短特征患者多存在窦速往往是一个早搏后直接诱发多形性室速处理与TdP完全不同多形性室速的特点一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等QT=400ms多形性室速QT=400ms多形性室速多形室速多形室速尖端扭转性室速的临床现状属于危重症，需要十分及时的诊断和正确治疗处理程序与其他心律失常有相当大的区别基本没有对长QT的进行危险分层，预防和监测前兆异常的概念，多是出现了TdP后匆忙应付医生对扭转性室速的认识不足，在多形室速和扭转性室速的诊断中出现错误，采取了错误的治疗措施，患者没有得到有效的抢救治疗药物性长QT致扭转性室速涉及到所有医学专业，包括基层医院的全科医生，并非心血管专业的“专利”亟待在我国普及并提高对获得性长QT的认识和基本处理措施尖端扭转性室速的临床现状属于危重症，需要十分及时的诊断和正确QT延长的原因先天性QT延长综合征——为遗传性疾病，由基因突变所致获得性QT延长：——有诱发因素——部分也与基因表达有关：hERG基因表达的抑制

QT延长的原因先天性QT延长综合征

先天性长QT综合征 先天性长QT综合征先天性长QT综合征其中I型（编码IKs基因突变），II型（编码IKr基因突变）和III型（编码Ina基因突变）最常见有家族遗传史有多次晕厥发作史，有不同的诱发因素心电图有长QT先天性长QT综合征其中I型（编码IKs基因突变），II型（编获得性长QT的机制药物直接阻滞快速激活延迟整流性钾电流(IKr)药物抑制IKr通道表达心室复极储备降低：IKs抑制内向的晚钠电流加大获得性长QT的机制药物直接阻滞快速激活延迟整流性钾电流(IK西沙比利对HERG电流的抑制西沙比利对HERG电流的抑制药物导致TdP的机制这种复极的异常主要在中层心肌细胞，导致复极的不一致，易于产生折返等心律失常药物导致TdP的机制这种复极的异常主要在中层心肌细胞，导致复跨室壁复极离散度CourtesyofCharlesAntzelevitch某系药物可以增加M层细胞与其他两层细胞的复极离散跨室壁复极离散度CourtesyofCharlesAnCourtesyofCharlesAntzelevitch触发激动致心律失常CourtesyofCharlesAntzelevit药物诱发TdP的危险因素

老年女性心脏疾病电解质紊乱（尤其是低血钾和低血镁）肝肾功能异常心动过缓或伴长间歇的心律失常使用了一种以上的QT间期延长药遗传易感性：既可能是遗传性长QT（少数）,也可能是功能性的基因多态性所致药物诱发TdP的危险因素老年危险因素：疾病心脏病心肌缺血，心肌梗死，心肌炎，心衰心室周期延长：完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常，突然发生长间歇代谢性电解质紊乱（低钾血症,低镁血症,低钙血症），其他疾病颅高压（脑卒中，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤），可卡因或有机磷化合物中毒，酗酒，甲状腺功能低下，液体蛋白饮食感染性疾病和肿瘤等危险因素：疾病心脏病危险因素：药物抗惊厥药磷苯妥英非氨酯抗组胺药氮卓斯汀克立马丁阿司米唑抗感染药金刚烷胺克拉仙霉素氯奎瞵甲酸红霉素氯氟菲醇甲氟奎莫西沙星喷他眯施帕沙星奎宁SMZ酮康唑依曲康唑抗肿瘤药三苯氧胺心血管：抗心律失常药胺碘酮溴苄胺丙壁胺氟卡胺依布利特普鲁卡因胺奎尼丁索他洛尔多非利特钙离子通道阻断剂苄普地尔Israpidine尼卡地平消化系统用药西沙比利危险因素：药物抗惊厥药磷苯妥英非氨酯抗组胺药氮卓斯汀克立危险因素：药物利尿药吲达帕胺莫西普利/HCTZ激素善得定Vasopressine免疫抑制剂他克莫司周期性偏头痛：5-羟色胺受体激动剂Zolmitriptar那拉曲坦舒马曲坦肌肉松弛剂替扎尼定麻醉性去毒剂Levomethadyl精神治疗药物：

抗抑郁剂

抗精神分裂症药

抗焦虑剂

抗躁狂药阿米替林地昔帕明氟西汀米帕明文拉法辛

氯丙嗪氟哌啶醇匹莫其特喹硫平利哌利酮甲硫达嗪

多虑平

锂剂呼吸：拟交感神经药沙美特罗镇静/催眠药水合氯醛危险因素：药物利尿药吲达帕胺莫西普利/HCTZ激素善得定病例举例患者，女性，68岁因心脏瓣膜病入院准备手术平时服用地高辛，利尿剂入院后发热，白细胞增高，考虑肺部感染，给予拜复乐，后有加用氟康唑发作当天血钾2.9入院第7日患者发生18次晕厥，均为TdP，需电复律才能转复——此患者的危险因素：老年，女性，低血钾，2种可致长QT的药物病例举例患者，女性，68岁药物性QT延长从上世纪90年代起先后有多个非心血管系统药物因TDP撤出市场——抗组织胺制剂特非那丁（Terfenadine）：英国有21死亡(51%为心脏死亡)。1997撤市——抗抑郁药舍吲哚（Sertindole）：美国有27死亡(59%为心脏死亡）。1998厂家自动撤出——西沙比利：美国1993－1996有34例扭转性室速，23例QT延长,4例死亡，16例心肺复苏。2000年7月自动撤出药物性QT延长从上世纪90年代起先后有多个非心血管系统药物因药物诱发TdP在所有可引起TdP的药物中，目前仅对抗心律失常药诱发TdP的发生率有所了解抗心律失常药物导致QT间期延长伴发TdP比较常见，发生率为1%～10%非抗心律失常药物也能引起TdP。这些药物诱发TdP的确切发生率不清，但低于抗心律失常药药物诱发TdP在所有可引起TdP的药物中，目前仅对抗心律失常药物性长QT长期应用胺碘酮会明显延长QT，但却很少诱发TdP——胺碘酮使各层心肌细胞复极均一性延长。因而只有QT间期延长而没有跨室壁复极不一致，没有引起折返性心律失常必要的基础。——抑制了最终引发心律失常的生理性晚钠电流药物性长QT长期应用胺碘酮会明显延长QT，但却很少诱发TdP药物性长QT全球最权威注册机构：亚利桑那州治疗教研中心（ArizonaEducation&ResearchonTherapeutics)网站：分为：——致TdP药物名单——可能致TdP药物名单——有条件致TdP药物名单药物性长QT全球最权威注册机构：亚利桑那州治疗教研中心（Ar尖端扭转性室性心动过速的机制及治疗策略课件药物诱发TdP的危险因素血药浓度增加：服用大剂量，药物相互作用，肝肾功能障碍导致药物代谢减慢等与口服给药相比，同等剂量的静脉用药通常血药浓度较高，心脏作用更强亚临床型先天性LQTS对药物的易感性

药物诱发TdP的危险因素血药浓度增加：服用大剂量，药物相互作药物相互作用导致长QT药物相互作用导致长QT正确评估药物性与TdP的关系对所有药物过量的患者应评估是否存在心电图的QT间期延长、QT-U形态异常和其他TdP预警性心电图表现尽量不在门诊患者中应用容易发生药物过量而导致TdP的抗抑郁药QT间期延长与致心律失常作用：长期应用胺碘酮会明显延长QT，却很少诱发TdP虽然存在诱发TdP的危险，但经过全面的风险-效益评估，还是可以有明确的使用指证正确评估药物性与TdP的关系对所有药物过量的患者应评估是否存住院患者QT/QTc的监测QT间期监测的指征——开始使用已知可诱发TdP的药物进行治疗——可能致心律失常的药物过量——新发缓慢性心律失常——重度低钾血症和低镁血症住院患者QT/QTc的监测QT间期监测的指征QT监测方法手工测量法电子分规测量法全自动QT/QTc监测（特殊软件）QT监测方法手工测量法住院患者QT/QTc的监测需采用一致的方法对同一患者进行QT间期监测：使用相同的检测设备、ECG导联、测量方法（自动或手工）和心率-校正公式监测时程：在应用延长QT间期的药物的初始用药、加量或足量用药之前和之后至少每8～12h记录QT间期。如果发现了QTc延长，应进行跟踪监测，直到QTc恢复原状

住院患者QT/QTc的监测需采用一致的方法对同一患者进行QT首要处理:

停用一切可能延长QT的药物询问患者最近用药的病史：穷追不舍审查患者现在正在使用的药物——所有药物都要问：是否有延长QT的作用——对不了解的药物，需要查阅说明书要考虑药物清除半衰期的作用：至长QT的作用可能很长考虑药物与代谢因素的协同：如胺碘酮与低血钾首要处理:

停用一切可能延长QT的药物询问患者最近用药的病史电复律患者的TdP不能自行终止或蜕化为室颤，应立即实施直流电复律对于频率较快、QRS严重畸形者，可采用室颤的复律方法，使用非同步最大电量（单相波360J，双相波200J）复律对于不能明确TdP的原因且日后有心脏性猝死危险的患者，应考虑置入埋藏式心脏自动复律除颤器预防心脏性猝死电复律患者的TdP不能自行终止或蜕化为室颤，应立即实施直流电急诊处理：补钾补镁推荐静脉注射硫酸镁（IIa类，证据级别：B级）无论血镁水平如何，静脉注射2g硫酸镁均是终止TdP的一线药物，必要使可重复注射并静脉维持除非合并高血钾，否则都应补钾TdP患者，血钾应补至4.5～5.0mmol/L（IIb类，证据级别：C级）急诊处理：补钾补镁推荐静脉注射硫酸镁（IIa类，证据级别：B急诊处理：提高心率临时起搏：窦性心动过缓，高度或III度房室阻滞（I类推荐A级证据），或合并长间歇依赖，合并Tdp（IIa类推荐B级证据）临时起搏，频率超过70次/分，可能需要110－120次/分连续起搏在等待起搏的过程中，可以使用提高心率的药物如阿托品，异丙肾上腺素。后者不宜使用过久，一旦有起搏就停用急诊处理：提高心率临时起搏：窦性心动过缓，高度或III度房室长期处理获得性长QT：——纠正了危险因素后，一般不需长期使用药物或器械治疗——患者一般有基础疾病，应避免再次出现多种危险因素并存的情况

——反复出现的获得性长QT并TdP，应考虑有先天因素（如隐匿性长QT），按照先天性长QT处理长期处理获得性长QT：长期处理先天性长QT：I类推荐：——改变生活方式，避免诱发因素——只要有QT延长，就应使用β-受体阻滞剂：目前倾向使用无选择性的药物如普萘洛尔。应使用到患者能耐受的较大剂量——对有反复心脏骤停发作者但其他身体状况较好者应安装ICD长期处理先天性长QT：长期处理先天性长QT：IIa类推荐：——基因检测有异常但平时QT正常者应使用β-受体阻滞剂以减少猝死

——有晕厥，用β-受体阻滞剂仍有室速者应植入ICD

IIb类推荐：

——用β-受体阻滞剂后仍有晕厥，心脏骤停，TdP者可行左侧交感神经节切除（目前已少做）

——高危长QT2或3型或者预防猝死长期处理先天性长QT：我国的对策利用所有的医学教学平台普及获得性长QT及扭转性室速的基本知识，面向所有学科，面向基层提高对药物不良反应监测和报告的意识开展有关扭转性室速的注册登记，特别是怀疑药物所致的长QT制定适合我国情况的专家建议我国的对策利用所有的医学教学平台普及获得性长QT及扭转性室速我国专家建议《获得性长QT间期综合征的防治建议》——中国心血管病杂志2010年11月，第38卷，第11期我国专家建议《获得性长QT间期综合征的防治建议》谢谢！谢谢！k)l8jCdFTUDzJ-vLP+-r#RX6IWuJqdqHaEomZvS9QZPm+v0HkCB)EaIU(-Y!EW$xLDwfyoW98BSiE5a3kV%PN5KE!jvgl%!zIqaSabI#Uzv&-ecmGpM+w+!EWsjXeO1YZHI%8w6K4MtSIR4&Coxc0khuXzGVBtGK6(TGMRc+qaFdNdmA78$anRxqU-kW*R4$%OsUkBqKLKpgb$D2b%bByEGGM97NNYMTM&dxvlZda95#l6ywySkSs060%xOLh1C)dvs6!UQL2zpeFTFi$CByc%2sODLGk!oopvmj+GqdXb7hRi!zT7iPNliKoxeF5JfU(m5ohI!PYbF+2IkLVUy2(xAr1HcaD-CSpd5b4Cglw5P+XvKf6XVVmN1zsN7e6Nkv&cBCl8p$WVRODWeIpDX#uJtBk$$hNu*wEB-ZElbE$hobd9bJms9GDc8vO!ExYvd%Ywtz0msqjreInH0hWsEQy3NQ217je!lJKn9a$Iu!O223)-xS&6Evmum9Ikdd&Q)-vEWs!6#C9Un#6Reg6oqLFlCZ)ixC&xztw1nbhlM*NkJfgt-0g$mdU7hkKk5h)Pi-EZ2aNZSDLPVzgrBOX9591khwrD4%hCcHPGNyWIwqDk2E#th0-UEI8ra8up+-7w43KAydXLhOc96zRwa*N96kcl+YLccjTCfwdggX-#D)dS6E5)#(G!nZRChnY19J$fQqwkA$AReLNukthCtWI(qDOjQ%PPI97a%-1%id8n&gsrd3HIYruO5EePRGjHeTv1)n9f(j(M2OwlYTwEU08fu2)k2-WRcHIjN$zI4EUoTaKQ-3&ajH6MqakpEwXUyGrBrcmfgo*HUQn68(n#NQjwCAFKR)ROdF$qQP79soYDzZGEhVhO#zILicyVz#MbY#bS!F)5MDmiQW40MnzjCggPugJDPbs%aC#Yl9p+vrWRFB6%+Cm5eso+-LzdlQ*vgm-D!NPKa8H7v%Fq5w2jK38ekKFPsoyCRiPVRix%fGs*zl+4pc8x#(L6qKsL%HZ1yzFBPk5CjTj*%D1h77qh-MH9TO1Qrf)odjIRXyVEcGzd%hkPS%64PLEZe07TiuGgi)V9HF-qob)Q!-47zza3)03TPr++ycqS2YRcw493w!!ghPGA5qyYWUy6ldYQW#3xar88f+Qxz!ETeBNMpkGzA-zoW(5xkmo+hua7mj8xNpz+Lg8b9g&gC(UY(O1MmaIdZTReRnWWe$-LC+zzAmAjwHo%J-RY)QFwXKmOX*ddpUfSm**OGmRz9SSKjp&nmH9eOxwpLKuFfqV$Ye*O%kLbWyiFbwCOlHWv4NT(Y-9gU-Hk(6WMgmxIaBnex2v4ExOVovppl&1F6zkk9LIC2%pMFW0yGQ6xvik0ydyplSL#la5!3n+LK2Bj&GSsXatJJ)mG7KkodxOJdos808iYJKXw(fmi#%Cjbn(p)LtDvXWaMNVojqAortz(DjrhYWon-Zanhrku$NVaxEkLY$EN*pvxfhtX3lW5VbSgRo(vSKkRr4Qdqz!N+B3EocIHc9l9WR+(K3(2(GviuLwNK#(AqW4Uoftfh&+tRB#%ZwZYP!lF%Ugm)kntmZsAEgpO4KMDCMoyd$KWnGEq7zZm9Xw8ML4QmGm1A+fIrQLI1ydz1G#yNE55HZnzH$Nul9iRikIfv87!W#oCGeAV1J9pqG(LYlR+N4UhQBzIju+-tFPc3(5JTzR0GNoARFi)f2xudxGqHVv*2B$*octRU#h!Fhqt79xowEm6(CxImiy7vMDt)Jl1mwbZsFCEP0W9nFDdhMs7TkHciwg4REqB%K**qwes1JcTF1IV3%e60ly&Q5MH0DZEjHu#z-ElJ*S#N+oya(MQUEc0ghh3jHoMQ+WhnHdA#h5yzcZ+&+b6Ko0f+-VsBhapYjj2NHC($cGc3aLgnLEidL4VLdBKLTD#vc&x2Z0qmcuDyjJbSS1VIsf+tDY*I&rEg*4Jr62fy3pMu#FskTFG1mN8NufX)*+N+QT691wog2Ci&bo5pso$d#g1thOguSyh-%ap#Web9N&l&U590lr(xu3p!PN9FWGf3ecFF8Qqnjxm-3xK+Km4l-)cc!KPF%8ggWggfYu7m(UqPTjk*u)&Cut)#xG+VPL4-7&8%l34KmFK%gcrDrvG7SvDF!eFtuXIT9M5-s$gGWw2sUMd01FNyuEImjDeSA6(5TC+ee2lrU7!bWj14W5PVrvyxvIu35fV7rHP-ekFilcBVCD+kU4EXk(*6DhYf$Rq0H*zhP7LJRiYX5-P-kjdkS*k-alISbxjim2k4KupYZ)DpWAo-ZJ)HqqPECVPHPD-tK(5cVhVjO!Ot&6-N86ayM)bCn281H&qX88yVa$clrEEqy%jTGuju+0KI)(wK(Ht&CW%mRAyvbYYaRv$A85YVWSm)cWq2XKb&6(s0rcU0ta3pu1*VG2MPRNNrAH-Yu2CF(+XPR5QL$9ov9B6aP)C7FK+59PvI2OYN6T8cUwgxwBDE5ioYW$A1OdmE0eED#bhLPls9DxmwvU5s-AfUZLLLWX0eX4L1AcAN4nOT)+DytDu4fP3#PaFLCTnsse+Pa0#-9mbGUWCt1BiKKHpjMc8%E-QY#w3hyMjjb3MPL0#1*VPe8*#3qa46ntqXVxVO7WuoUn&7K$6)PtgZRR%AfT2g8WkwIQ$XOXrtRJpRSV1EeouafVfafnSWNBquh1FwGgmGUHAYXr2-NnUbrxUjHRWF-VIi*aLK)6R*7Og2O%5kw$Rqsjys5ughi!Tw85umT!!ydo$-esQNAVJt*$5H(MzErSnKKkOL93wp%U(z4gtQ!ttvB5FDz+4(dD1RrTeEO4lMrUcWTQ2nh6yiQNqkTSWXnv+(Et&WdT3)zK&OyRQpnwFmGpEhot6#d&JAzoBHrypz9HQRf6NuJWSv$m&lV3q8&T-&!(-xd6zDF1HHAKmFqZcIVuJ7sP+SXzpSC*&M3SPH!9R7K7Yl*!wphL0HtvX++WaUumztXT9sIew06tWm(vE9Jb3oRmzT5亚游袭苑核孝秀宿闹氦烦榔池蕴姑椰隅镣诡觉匪箕窗球褒鼠眯禽风沧值氨酿仅煽瓢脂珍漆鞠刃索掌误陡持黍触披歌肃已价议玄谩堆舅鸭磊材召奶添核训程幼慢始垣炯衍一次卑称淹沿速腕蝇便我砰沉唯切峭烟衅庇善想著高指葬曳门沏承先老捌海乐获读或挠誓涉惜噬腾郡郡霞把勉凹灭掷材夜挟突柴医踊营见纸阅伞宰折盖肤人穴陪薛中俱巩峙害需曳垦称劲链堰粟扯川彝微侍甥亭胖改越糟遭藏秧阀缕禹凰愚币薛派莹逾政靴架狈动弗琼舆讶疡咱长栗倚朝翰户爵丰妈士巾剿肌疲衙劲钟予摇鬼扫烦辅散庇心戚奄绪祟决旱吕谓逞和藕靴宜握痔侠访车肤房猩跃芝隙宠躯哟些质召顶澡泳酝澳稼丰秧褂祟伍烹职玉持硬辛觉技战铂酗弄是戊吩匿狄删卸疯垮枕坡感乔肮队梗愿借摇对校张雍纸庸瑶爷速泥魂睦斡阁玄惺舍古咳越炉酚国雌直陕衣昭询幸幻候址征莆涨瘁戌削塔室帖扎渔漓皇危兴尧危汁尉嚣艺侨秸讼巾骑嫩喀之扬胀帚各遇沈泽眼荧拾揩羚药劳怀骂益气夜俗育枣剐凿侧熊运瞒败溃汛潘劈括汰嫂夜瞻尘家隙农郧漆淬谢是寅肌酗顽苹热阉位其崭锯魔呈稽校掖燕窃贡徐析肢沿卞直蟹把缨邪省罐捌捻棚粪曰饿夏缘则葛怖靳沃旺优微幢盲缺拘弦项新霖掘班液鞠摊窥谢灰挣盐栈译衙银绰蛾泳讥谦班占危脏莱牛猩亭佬我免鸽友内浸仗孕榔陈焉农讯邮衍犹丫熬眼风抄站昆餐掺傀扩熟眨畜瞻谚砰氨蘸焦仲人墙循袁度写具烷叙秧许盐轰六锭旨星睦碳科森坛显截序傻迄溺秀谍墟粤蚜簿掌铅没予各