儿科抗菌药物的合理应用课件

儿童抗菌药物的合理应用儿童抗菌药物的合理应用1小儿易患感染性疾病，且多为急性感染，病情变化较快，故抗感染药物较常应用，应根据病种、病情、年龄等选择用药。滥用抗菌素可给患儿造成不良后果，因此合理应用抗菌药物是儿科医师的重要基础。小儿易患感染性疾病，且多为急性感染，病情变化较快，故抗2一、小儿常见致病菌及其药敏二、合理应用抗菌药物的基本原则三、儿童呼吸道疾病抗菌药物的合理使用一、小儿常见致病菌及其药敏3一、小儿常见致病菌及其药敏国内关于儿童常见致病菌的种类及其药敏的报道很少，更缺乏相应的细菌耐药监测网络定期发布的信息，因此难以全面系统的归纳。总体上，从城市儿科医院收集的标本测定结果看，常见致病菌及其药敏状况与成人有许多相似之处，少数致病菌存在差异。一、小儿常见致病菌及其药敏国内关于儿童常见致病菌的种类及其药4革兰氏阴性菌的比例约为60%，超过革兰氏阳性菌。革兰氏阴性菌科细菌超过三分之二，其中半数以上为大肠杆菌，常是呼吸道分泌物、尿和伤口分泌物培养最多见的细菌。三分之二的大肠杆菌对氨苄西林呈耐药，对一代、二代和某些三代头孢（噻肟）的耐药率可超过40%。对β-内酰胺酶抑制剂复合剂、碳青霉烯类和阿米卡星非常敏感，与成人相似，但对环丙沙星的耐药率很低，这与儿童中极少应用氟喹诺酮类抗菌药有关。革兰氏阴性菌的比例约为60%，超过革兰氏阳性菌。革兰氏阴性菌5至于克雷伯菌属、变形杆菌、肠杆菌属、沙雷菌等对上述抗菌药的敏感率一般比成人高。近十余年的数据显示，腹泻患儿大便培养一志贺菌属最多见，以往鼠伤寒杆菌比例增多的状态已改变。志贺菌属对头孢他啶、阿米卡星等仍很敏感，对氨苄西林、一代头孢、庆大霉素、磺胺等耐药明显，对部分三代头孢、氨曲南等的耐药率也见增长（12.5～50%）。肠杆菌科细菌所以耐药，产生超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）是重要原因，其中以克雷伯菌属、大肠杆菌属产酶率最为突出，产酶率大40%以上，这与药敏结果相符，即对酶抑制剂复合剂、碳青霉烯类等呈高度敏感，对头孢高度耐药。至于克雷伯菌属、变形杆菌、肠杆菌属、沙雷菌等对上述抗菌药的敏6嗜血杆菌属、卡他莫拉菌属的培养条件特殊，规范获取标本要求严格，因此，这些细菌所占的比例仅约十分之一，要比实际比例为低。流感杆菌对复方磺胺的耐药率高，其产酶率已比十年前增高（近30%），对氨苄西林的耐药率也近30%，对二代头孢的敏感率见下降，尤其有10～20%对头孢克洛耐药。对氯霉素敏感，对三代头孢、阿奇霉素、美罗培南等碳青霉烯类极为敏感。绝大多数卡他莫拉菌产酶，对二代、三代头孢、阿莫西林/克拉维酸钾、大环内酯类、SMZ-TMP等敏感。嗜血杆菌属、卡他莫拉菌属的培养条件特殊，规范获取标本要求严格7成人中极为常见的铜绿假单胞菌在儿童中致病明显为少，在阑尾炎脓液标本中常可分离到。对头孢他啶、四代头孢、碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦、庆大霉素等极敏感。不动杆菌、产碱杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等其他非发酵菌在儿科尚未成为重要致病菌。成人中极为常见的铜绿假单胞菌在儿童中致病明显为少，在阑尾炎脓8革兰氏阳性菌的比例约40%，分离到的葡萄球菌中以凝固酶阴性葡萄球菌为多，这与成人中以金葡菌为多不同，而耐甲氧西林菌株也以凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）为高（约70%），耐甲氧西林金葡菌（MRSA）的比例（约15%）明显低于成人（60～80%）。革兰氏阳性菌的比例约40%，分离到的葡萄球菌中以凝固酶阴性葡9MRSA和MRCNS对万古霉素、替考拉宁全部敏感，对利福平、磷霉素耐药率低。大多数MRSA对SMZ-TMP敏感，但MRCNS大多数对SMZ-TMP耐药。大多数甲氧西林敏感的葡萄球菌对耐酶青霉素、头孢、氨基糖苷类、新大环内酯类、克林霉素、磷霉素、利福平、SMZ-TMP敏感。MRSA和MRCNS对万古霉素、替考拉宁全部敏感，对利福平、10肠球菌属多来自尿路，以粪肠球菌为多，对万古霉素、替考拉宁全敏感，对氨苄西林、呋喃妥因也较敏感。屎肠球菌较耐药。肠球菌对庆大霉素耐药率见增长。肠球菌属多来自尿路，以粪肠球菌为多，对万古霉素、替考拉宁全敏11肺炎球菌中值得重视的是耐青霉素的肺炎球菌（PRSP）和不敏感菌株（PISP）。虽然PRSP目前仅≥10%，但PISP的比例高，不少城市以超过50～60%。PISP对青霉素、头孢菌敏感，但对大环内酯类、林可霉素类耐药率已增高。PISP、PRSP对三代、四代头孢、万古霉素、碳青霉烯类、利福平非常敏感，但出现耐三代头孢的个别菌株。肺炎球菌中值得重视的是耐青霉素的肺炎球菌（PRSP）和不敏感12其他链球菌属大多数为A组β溶血性链球菌，对青霉素、头孢菌属、酶抑制剂复合剂、林可霉素类很敏感，但常对大环内酯类耐药。对于儿科厌氧菌、支原体、衣原体、真菌的临床分离资料较缺乏。其他链球菌属大多数为A组β溶血性链球菌，对青霉素、头孢菌属、13二、合理应用抗菌药物的基本原则抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：(1)有无指征应用抗菌药物；(2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。二、合理应用抗菌药物的基本原则抗菌药物临床应用是否正确14基本原则（一）诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物（二）尽早确定致病原，针对性选择抗菌药（三）应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点选择最佳方案基本原则（一）诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物15（一）诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物（一）诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物16根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者，以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为17缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。这对儿科临床提出了明确的用药要求，为此，临床医师面临发热的患儿，首先应区别是感染性的还是非感染的发热。若属感染性发热，还必须排除单纯性病毒感染。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒18因此，必须：①认真询问病史，包括发热的程度，热程与热型，全身一般状况，传染病流行病学史等；②全面的体格检查，明确感染的部位、种类与程度等；③做基本的、必要的常规化验和辅助检查等。因此，必须：19对于儿科患者应尽量争取留取相应的临床标本，做感染原细菌及其他致病微生物的培养及其药敏试验。随之还应排除中暑、广泛皮炎、预防接种后反应、药物热等非感染性疾病，尤其不能遗漏鉴别各种肿瘤、白血病、淋巴瘤等恶性疾患和胶原性疾病。对于儿科患者应尽量争取留取相应的临床标本，做感染原细菌及其他20（二）尽早确定致病原，针对性选择抗菌药（二）尽早确定致病原，针对性选择抗菌药21有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果。根据标本阳性结果可选择针对性强、抗菌作用优的抗菌药，以获满意疗效。必要时作涂片、染色检查，常能即时获得有价值的病原诊断结果，应予提倡。门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作。儿科抗菌药物的合理应用课件22病原培养结果在数天后才能获得，因此应及时与细菌实验室保持联系，例如血培养每日常规观察培养管二次，一旦见培养液上清液混浊，可在无菌操作下取少量作涂片染色，见革兰阳性或阴性菌，或球菌或杆菌，对针对病原调整用药方案非常有帮助。病原培养结果在数天后才能获得，因此应及时与细菌实验室保持联系23病原体培养阳性并非就是感染或一定是该病原菌感染。需依据感染部位、患儿临床表现的特点综合分析。尤其是要对细菌培养阳性的结果仔细分析，不能简单地按其药敏测定结果随便用药。病原体培养阳性并非就是感染或一定是该病原菌感染。需依据感染部24细菌反复培养为同一种病原体，患儿又有感染的表现，可诊断为致病病原菌；而如果患儿并无感染表现，虽细菌培养阳性，或重复培养结果反复变化，则可能为污染菌或正常菌群。如果标本来自密闭腔，如血液、脑脊液、浆膜腔液检出细菌，排除操作污染可能，即可诊断为致病病原菌，而本来即有正常菌群寄生的部位标本培养阳性，就要辨别是正常菌群，还是引起感染的病原菌。

细菌反复培养为同一种病原体，患儿又有感染的表现，可诊断为致病25依据感染部位和患儿临床表现的特点，正确判断致病菌性质，这也是确定致病原的重要途径，有助于尽早选用有效的用药方案，对于危重感染患者尤为重要。依据感染部位和患儿临床表现的特点，正确判断致病菌性质，这也是26临床医生应重视不断提高判断病原菌的本领，例如严重细菌感染患者出现迁移性脓肿，多考虑由金葡菌、消化链球菌、类杆菌等引起，因为金葡菌产生的透明质酸，消化链球菌与类杆菌产生的肝素酶有助于细菌扩散入血；如感染部位有气体产生，组织缺血坏死，脓液恶臭常示由厌氧菌所致；脓液呈带荧光的黄绿色示铜绿假单胞菌感染；感染组织坏死、周边呈黑色提示为产黑类杆菌感染；慢性窦道、脓液似豆渣常为结核性病变。这些判断病原的经验，需在实践中不断积累。临床医生应重视不断提高判断病原菌的本领，例如严重细菌感染患者27在未获得病原培养结果前，或培养阴性时或病情危重时，应参考经典权威著作介绍的经验疗法，根据感染部位、患者的病史与临床特点，结合本地区病原流行病学资料与耐药状况，针对最可能的致病原，决定首选药、可选药，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。在未获得病原培养结果前，或培养阴性时或病情危重时，应参考经典28（三）应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点选择最佳方案根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。（三）应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点选择最佳方案根29在制订治疗方案时应遵循下列原则品种选择给药剂量给药途径给药次数疗程联合用药多考虑小儿的特点在制订治疗方案时应遵循下列原则品种选择301、品种选择

根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。选用针对致病菌具强大抗菌活性，在感染部位的药物浓度高，对患者又是安全的品种，就能获满意疗效，尤其对较严重的感染更应注意。那么各种抗菌药最突出的特性如何确定呢？一般从以下三方面分析，归纳出其他品种难以与之相比的、临床实用价值大的特性，临床上选用时即可发挥其最突出的特性。1、品种选择根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。31可从药物的抗菌谱确定各品种独特的抗菌特点。例如，万古霉素与去甲万古霉素对各种革兰阳性菌，特别是耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、耐甲氧西林表葡菌（MRSE）和肠球菌具强大的抗菌活性，作用优于其他所有品种。国内至今未出现耐万古霉素或耐去甲万古霉素的MRSA和MRSE，故临床上治疗严重的葡萄球菌或肠球菌感染，包括MRSA、MRSE所致的各种感染，万古霉素与去甲万古霉素理所当然列为首选药。又如，第三代头孢菌素中，头孢他啶对铜绿假单胞菌的作用最强，其次为头孢哌酮；氨基糖苷类中以妥布霉素对铜绿假单胞菌的作用突出，其次为庆大霉素。（1）独特的抗菌特点可从药物的抗菌谱确定各品种独特的抗菌特点。（1）独特的抗菌特32因此，通常将头孢他啶或/和妥布霉素作为铜绿假单胞菌严重感染的首选方案；而对耐头孢他啶、耐庆大霉素的铜绿假单胞菌感染，又得分别选用美罗培南等碳青霉烯类和异帕米星、阿米卡星等耐氨基糖苷钝化酶的品种。因此，通常将头孢他啶或/和妥布霉素作为铜绿假单胞菌严重感染的33必须强调的是，单纯从药物的抗菌谱有时并不能发现独特的抗菌特点，而应从作用类似的药物比较中予以明确。如美罗培南等碳青霉烯类虽然抗菌谱极广，对需氧菌与厌氧菌、革兰阳性菌与阴性菌均具强大抗菌作用，单从抗菌谱而言，该组药物用于病原菌不明的感染，确实通常能奏效，但其指征难以严格控制。必须强调的是，单纯从药物的抗菌谱有时并不能发现独特的抗菌特点34因为第三、四代头孢菌素、β-内酰胺酶抑制剂复合制剂、氧头孢烯类具有类似抗菌谱，完全可作为选用药；某些老品种的联合用药方案如哌拉西林加庆大霉素或阿米卡星也能显示一定的疗效，若将碳青霉烯类用于“病原菌不明的感染”则易造成滥用，加速细菌耐药性的产生。因为第三、四代头孢菌素、β-内酰胺酶抑制剂复合制剂、氧头孢烯35可见碳青霉烯类的独特之处应定位于对各种纯化酶包括超广谱β-内酰胺酶非常稳定，优于现有的其他品种，故其适应证主要用于革兰阴性产酶菌、多重耐药菌为主的严重感染、混合感染、院内感染和免疫缺陷者感染，应将这一最重要的特点用于临床。可见碳青霉烯类的独特之处应定位于对各种纯化酶包括超广谱β-内36（2）对患儿安全

特别对肝功能或肾功能不全者更应考虑药物的安全性。例如治疗多重耐药的革兰阴性杆菌败血症，可选用碳青霉烯类抗生素。但患儿特别是肾功能不全者或有中枢神经系统疾患史者，则应选用该组药物中引起抽搐等中枢神经系统不良反应发生率低的品种如美罗培南，而不宜选用亚胺培南。（2）对患儿安全特别对肝功能或肾功能不全者更应考虑药物的安37（3）在感染部位药物浓度高且维持一定时间

抗菌药物的吸收、分布、代谢、排泄等药动学特点直接影响药物在感染部位的浓度高低和决定抗菌杀菌的持续时间。大多数抗菌药物在血供丰富的组织及尿、浆膜腔中的浓度可达有效水平，故这些部位的细菌感染易于控制。但在血供差的组织或有生理屏障的部位，药物浓度较低，如骨、脑脊液、前列腺等。临床医生应熟悉哪些抗菌药可达有效水平，在选药时必须考虑。（3）在感染部位药物浓度高且维持一定时间抗菌药物的吸收、分38例如：克林霉素、林可霉素、磷霉素等在骨组织中浓度较高；氯霉素、磺胺药（SD、SMZ、TMP）、甲硝唑、拉氧头孢、氟康唑、氟胞嘧啶、异烟肼、利福平等很容易透过血脑屏障，多数青霉素类及头孢菌素类药物、美罗培南、环丙沙星、氨曲南、万古霉素、阿米卡星等也较易透过血脑屏障，相应部位的感染可选用。例如：克林霉素、林可霉素、磷霉素等在骨组织中浓度较高；氯霉素392、给药剂量

按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。2、给药剂量按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染403、给药途径

（1）轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。应纠正“凡抗菌药物都静脉滴注”的错误观点。儿童避免肌肉注射给药，以防局部疤痕形成，影响步行。3、给药途径（1）轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收41（2）抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。（2）抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物42抗菌药物的局部应用只限于少数情况，例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时，可加用局部给药作为辅助治疗，此情况见于治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。抗菌药物的局部应用只限于少数情况，例如全身给药后在感染部位难43局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏444、给药次数

为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。头孢曲松的半衰期长达8～10h，故作为例外，每日可一次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。4、给药次数为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病455、疗程

抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时。特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。5、疗程抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常466、联合用药

必须严格掌握适应证，即：（1）病原菌不明的严重感染，包括免疫缺陷者严重感染；（2）单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染；（3）单一抗菌药物不能控制的重症感染如败血症、感染性心内膜炎；（4）病原菌易产生耐药的长程治疗如结核病、深部真菌感染；（5）借助其协同作用的联合用药以提高疗效或减少剂量降低毒副反应。应纠正“一律联合用药治疗感染”的错误倾向。6、联合用药必须严格掌握适应证，即：47根据作用机制，抗菌药物可分为四类：（1）繁殖期杀菌剂如β-内酰胺类、万古霉素与去甲万古霉素、磷霉素等。（2）静止期杀菌剂如氨基糖苷类、多粘菌素等。（3）快效抑菌剂如四环素类、大环内酯类、氯霉素类与林可霉素类。（4）慢效抑菌剂如磺胺药、环丝氨酸等。根据作用机制，抗菌药物可分为四类：48第一、二类联合常可获协同作用，原因为第一类药物破坏了细菌的细胞壁，利于第二类联合药物进入胞内作用于靶位。第一类与第三类联合有发生拮抗的可能，因后者迅速抑制细菌生长使之处于静止状态，从而减弱前者的杀菌作用。临床上必须合用时，可间隔给药，使两组药物的峰浓度先后出现以减少拮抗的可能。第三、四类合用常获相加，第二、三类合用常呈相加或协同作用。第一、二类联合常可获协同作用，原因为第一类药物破坏了细菌的细49

临床上联合用药可获良效的方案通常有：（1）金葡菌严重感染的联合用药常选用头孢唑林或氯唑西林加万古霉素或利福平，利福平加万古霉素。MRSA严重感染的用药方案中应含万古霉素。（2）肠球菌严重感染可选氨苄西林、青霉素或万古霉素加链霉素或庆大霉素。（3）草绿色链球菌性心内膜炎选用青霉素加链霉素或庆大霉素。临床上联合用药可获良效的方案通常有：50（4）革兰阴性杆菌严重感染选用哌拉西林或第二、三代头孢菌素加氨基糖苷类，或选用β－内酰胺类与酶抑制剂联合。（5）结核病选用异烟肼、链霉素与利福平联合，或异烟肼、利福平与吡嗪酰胺联合。（6）深部真菌严重感染可选用两性霉素B加氟胞嘧啶。（4）革兰阴性杆菌严重感染选用哌拉西林或第二、三代头孢菌素加51必须强调的是，多数细菌感染只需用一种有效的抗菌药物，联合用药仅在上述适应证时才采用，且大多都以二联足以控制感染。三联、四联用药除结核病或其它特殊情况时，一般不轻易应用。必须强调的是，多数细菌感染只需用一种有效的抗菌药物，联合用药527、多考虑小儿的特点对新生儿而言，抗菌药物的药理另有特点：（1）体内酶系统不成熟，影响药物代谢灭活。（2）肾功能发育不全，经肾排泄的药物清除减缓。（3）血浆白蛋白与药物结合能力低，游离药物浓度高。（4）胞外液容量大，药物清除相对缓慢，清除半减期延长。这些因素大多使血药浓度增高，毒性反应增多。7、多考虑小儿的特点对新生儿而言，抗菌药物的药理另有53

在进行小儿抗菌治疗时需强调以下原则：（1）宜选用安全有效的杀菌剂如青霉素类、头孢菌素等。（2）剂量应按体重计算，新生儿的药动学过程随日龄而变化，故应按日龄调整剂量与用药方案。（3）避免使用毒性明显的药物如氨基糖苷类、氯霉素、多粘菌素、万古霉素、呋喃类、四环素类、磺胺药等，必须应用时，应作血药浓度监测。氟喹诺酮类不宜选用。（4）避免肌肉注射给药。在进行小儿抗菌治疗时需强调以下原则：（1）宜选用安全有效54三、儿童呼吸道疾病抗菌药物的合理使用三、儿童呼吸道疾病抗菌药物的合理使用55（一）背景（一）背景56呼吸道感染是儿童最常见的疾病，目前对呼吸道感染的抗菌药物治疗仍停留于经验性使用，常常会忽略病原学的研究。经验治疗的局限性和抗菌药物的不合理使用是导致细菌耐药的主要原因之一。合理应用抗菌药物有赖于对呼吸道感染病因学、耐药性资料及抗菌药物的基础知识的掌握。呼吸道感染是儿童最常见的疾病，目前对呼吸道感染的抗菌药物治疗57（二）儿童急性呼吸道感染（ARI）病原谱常见病原：细菌（溶血性链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌等）、病毒（RSV、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒等）、非典型菌（支原体、衣原体、军团菌）、其他（真菌）（二）儿童急性呼吸道感染（ARI）病原谱常见病原：细菌（溶血58ARI病原学1、感染部位ARI病原学1、感染部位59急性鼻咽炎：90%以上由病毒引起，少数病例可由细菌、支原体引起。病毒感染如病程超过3～5天，大多数合并细菌感染。急性咽炎：细菌或病毒、支原体。(1)咽结膜热-腺病毒；（2）链球菌咽炎；（3）咽后壁脓肿一金黄色葡萄球菌和链球菌为主。急性鼻窦炎：主要由流感杆菌和肺炎球菌引起，其他病原包括葡萄球菌、厌氧菌等。急性鼻咽炎：90%以上由病毒引起，少数病例可由细菌、支原体引60急性中耳炎：主要病原菌为肺炎球菌、流感杆菌和卡他莫拉氏菌。急性会厌炎：以流感杆菌引起者最多见，其次是肺炎球菌、链球菌和葡萄球菌。急性喉炎：可由细菌和病毒感染引起，但后者常伴有细菌继发感染。急性中耳炎：主要病原菌为肺炎球菌、流感杆菌和卡他莫拉氏菌。61支气管炎：（1）初始病原以病毒为主（RSV、流感、副流感、腺病毒、鼻病毒等）；（2）有基础疾病（免疫缺陷、营养缺乏、不动纤毛综合征、胃食道反流伴反复吸入）、小婴儿、病程≥7d，细菌病原可能性增大；（3）百日咳杆菌（尤其是＜3个月或＞7岁者；（4）非典型微生物。支气管炎：62毛细支气管炎：（1）90%病原为病毒，RSV(呼吸道合胞病毒)居首位；（2）非典型微生物（肺炎支原体、衣原体）引起；（3）细菌不是主要病原；（4）混合感染可能性存在。毛细支气管炎：63肺炎：（1）细菌与病毒是主要病原；（2）四大主要细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉氏菌；（3）病毒病原（RSV、流感、副流感、腺病毒、鼻病毒等）依然重要，尤其在婴幼儿和肺炎初始阶段；（4）非典型病原体：肺炎支原体、沙眼衣原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌。肺炎：64医院获得性肺炎（HAP）：除肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA、MP外，尤其应注意革兰氏阴性杆菌，MRSA、MRSE、厌氧菌、真菌、疱疹类病毒（单纯疱疹、水痘带状疱疹、CMV）、卡氏肺囊虫、嗜肺军团菌。医院获得性肺炎（HAP）：除肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSS65社区获得性肺炎（CAP）：（1）病毒：RSV、流感病毒A或B、副流感病毒1、2和3，腺病毒、鼻病毒、麻疹病毒、CMV、EB病毒、单纯疱疹病毒、肠道病毒等；（2）非典型病原体：肺炎支原体、沙眼衣原体、肺炎衣原体；（3）细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉氏菌、百日咳杆菌、B族链球菌、结核分枝杆菌。社区获得性肺炎（CAP）：66（三）抗菌药物应用指南（三）抗菌药物应用指南67普通感冒：普通感冒不宜给予抗菌药物；对症治疗居首要地位，包括休息、供应充足水分、推热、减轻卡他症状等；鼻分泌物呈黏稠不透明或变色，仍可能是病毒性鼻窦炎，无需用抗菌药物，除非这种症状持续7～10天无改善或反而加重，或伴发热、白细胞增高、C反应蛋白增高等，考虑细菌感染，在积极寻找感染部位的同时加用抗菌药物。普通感冒：普通感冒不宜给予抗菌药物；对症治疗居首要地位，包括68中耳炎：65%以上可自行缓解，故初始治疗中不适用抗菌药物；对难以确诊的早期急性中耳炎患儿应临床严密观察1～2天而暂不使用抗菌药物；使用前取中耳渗液做细菌培养与药敏试验，化脓性中耳炎是抗菌药物使用的绝对指征；中耳炎：65%以上可自行缓解，故初始治疗中不适用抗菌药物；69抗菌药物首选青霉素或羟氨苄青霉素或复方磺胺甲噁唑，备选的有羟氨苄青霉素/克拉维酸钾或头孢克洛，病原明确为支原体者选用大环内酯类；急性中耳炎有预防使用抗菌药物的指征，可选SMZ-TPM或羟氨苄青霉素，疗程不宜超过2～6月。抗菌药物首选青霉素或羟氨苄青霉素或复方磺胺甲噁唑，备选的有羟70各类抗菌药物的适应证和注意事项青霉素类抗生素本类药物可分为：（1）主要作用于革兰阳性细菌的药物，如青霉素（G）、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素V（苯氧甲基青霉素）。（2）耐青霉素酶青霉素，如甲氧西林（现仅用于药敏试验）、苯唑西林、氯唑西林等。（3）广谱青霉素，抗菌谱除革兰阳性菌外，还包括：①对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性者，如氨苄西林、阿莫西林；②对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌活性者，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林。各类抗菌药物的适应证和注意事项青霉素类抗生素71一、适应证1.青霉素：青霉素适用于溶血性链球菌、肺炎链球菌、对青霉素敏感（不产青霉素酶）金葡菌等革兰阳性球菌所致的感染，包括败血症、肺炎、脑膜炎、咽炎、扁桃体炎、中耳炎、猩红热、丹毒等，也可用于治疗草绿色链球菌和肠球菌心内膜炎，以及破伤风、气性坏疽、炭疽、白喉、流行性脑脊髓膜炎、李斯特菌病、鼠咬热、梅毒、淋病、雅司、回归热、钩端螺旋体病、奋森咽峡炎、放线菌病等。青霉素尚可用于风湿性心脏病或先天性心脏病患者进行某些操作或手术时，预防心内膜炎发生。一、适应证72普鲁卡因青霉素的抗菌谱与青霉素基本相同，供肌注，对敏感细菌的有效浓度可持续24小时。适用于敏感细菌所致的轻症感染。苄星青霉素的抗菌谱与青霉素相仿，本药为长效制剂，肌注120万单位后血中低浓度可维持4周。本药用于治疗溶血性链球菌咽炎及扁桃体炎，预防溶血性链球菌感染引起的风湿热；本药亦可用于治疗梅毒。青霉素V对酸稳定，可口服。抗菌作用较青霉素为差，适用于敏感革兰阳性球菌引起的轻症感染。普鲁卡因青霉素的抗菌谱与青霉素基本相同，供肌注，对敏感细菌的732.耐青霉素酶青霉素类：本类药物抗菌谱与青霉素相仿，但抗菌作用较差，对青霉素酶稳定；因产酶而对青霉素耐药的葡萄球菌对本类药物敏感，但甲氧西林耐药葡萄球菌对本类药物耐药。主要适用于产青霉素酶的葡萄球菌（甲氧西林耐药者除外）感染，如败血症、脑膜炎、呼吸道感染、软组织感染等；也可用于溶血性链球菌或肺炎链球菌与耐青霉素葡萄球菌的混合感染。单纯肺炎链球菌、溶血性链球菌或青霉素敏感葡萄球菌感染则不宜采用。2.耐青霉素酶青霉素类：本类药物抗菌谱与青霉素相仿，但抗菌743.广谱青霉素类：氨苄西林与阿莫西林的抗菌谱较青霉素为广，对部分革兰阴性杆菌（如流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌）亦具抗菌活性。对革兰阳性球菌作用与青霉素相仿。本类药物适用于敏感细菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胃肠道感染、皮肤软组织感染、脑膜炎、败血症、心内膜炎等。氨苄西林为肠球菌感染的首选用药。哌拉西林、阿洛西林和美洛西林对革兰阴性杆菌的抗菌谱较氨苄西林为广，抗菌作用也增强。除对部分肠杆菌科细菌外，对铜绿假单胞菌亦有良好抗菌作用；适用于肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胆道感染、腹腔感染、皮肤软组织感染等。本类药物均可为细菌产生的青霉素酶水解失活。3.广谱青霉素类：氨苄西林与阿莫西林的抗菌谱较青霉素为广，75头孢菌素类抗生素头孢菌素类根据其抗菌谱、抗菌活性、对β内酰胺酶的稳定性以及肾毒性的不同，目前分为四代。第一代头孢菌素主要作用于需氧革兰阳性球菌，仅对少数革兰阴性杆菌有一定抗菌活性；常用的注射剂有头孢唑林、头孢噻吩、头孢拉定等，口服制剂有头孢拉定、头孢氨苄和头孢羟氨苄等。第二代头孢菌素对革兰阳性球菌的活性与第一代相仿或略差，对部分革兰阴性杆菌亦具有抗菌活性；注射剂有头孢呋辛、头孢替安等，口服制剂有头孢克洛、头孢呋辛酯和头孢丙烯等。头孢菌素类抗生素76第三代头孢菌素对肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌具有强大抗菌作用，头孢他啶和头孢哌酮除肠杆菌科细菌外对铜绿假单胞菌亦具高度抗菌活性；注射品种有头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮等，口服品种有头孢克肟和头孢泊肟酯等，口服品种对铜绿假单胞菌均无作用。第四代头孢菌素常用者为头孢吡肟，它对肠杆菌科细菌作用与第三代头孢菌素大致相仿，其中对阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌属等的部分菌株作用优于第三代头孢菌素，对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿，对金葡菌等的作用较第三代头孢菌素略强。第三代头孢菌素对肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌具有强大抗菌作用，77一、适应证1. 第一代头孢菌素：注射剂主要适用于甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血性链球菌和肺炎链球菌所致的上、下呼吸道感染、皮肤软组织感染、尿路感染、败血症、心内膜炎等；亦可用于流感嗜血杆菌、奇异变形杆菌、大肠埃希菌敏感株所致的尿路感染以及肺炎等。头孢唑林常用于预防手术后切口感染。头孢拉定、头孢氨苄等口服剂的抗菌作用较头孢唑林为差，主要适用于治疗敏感菌所致的轻症病例。一、适应证782．第二代头孢菌素：主要用于治疗甲氧西林敏感葡萄球菌、链球菌属、肺炎链球菌等革兰阳性球菌，以及流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌等中的敏感株所致的呼吸道感染、尿路感染、皮肤软组织感染、败血症、骨、关节感染和腹腔、盆腔感染。用于腹腔感染和盆腔感染时需与抗厌氧菌药合用。头孢呋辛尚可用于对磺胺药、青霉素或氨苄西林耐药的脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌所致脑膜炎的治疗，也用于手术前预防用药。2．第二代头孢菌素：主要用于治疗甲氧西林敏感葡萄球菌、链球菌79头孢克洛、头孢呋辛酯、头孢丙烯等口服剂，主要适用于上述感染中的轻症病例。头孢呋辛酯口服尚可用于淋病奈瑟球菌（包括产青霉素酶及非产青霉素酶菌株）所致单纯性淋菌性尿道炎、宫颈炎、直肠肛门感染。头孢克洛、头孢呋辛酯、头孢丙烯等口服剂，主要适用于上述感染中803．第三代头孢菌素：适用于敏感肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌所致严重感染，如下呼吸道感染、败血症、腹腔感染、肾盂肾炎和复杂性尿路感染、盆腔炎性疾病、骨关节感染、复杂性皮肤软组织感染、中枢神经系统感染等。治疗腹腔、盆腔感染时需与抗厌氧菌药如甲硝唑合用。本类药物对化脓性链球菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感葡萄球菌所致的各种感染亦有效，但并非首选用药。头孢他啶、头孢哌酮尚可用于铜绿假单胞菌所致的各种感染。3．第三代头孢菌素：适用于敏感肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌所致81第三代口服头孢菌素主要用于治疗敏感菌所致轻、中度感染，也可用于经第三代孢菌素注射剂治疗病情已基本好转后的病例；但需注意第三代口服头孢菌素均不宜用于铜绿假单胞菌和其他非发酵菌的感染。第三代口服头孢菌素主要用于治疗敏感菌所致轻、中度感染，也可用824．第四代头孢菌素：目前国内应用者为头孢吡肟。本药的抗菌谱和适应证与第三代头孢菌素同，尚可用于对第三代头孢菌素耐药而对其敏感的产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌属等细菌感染，亦可用于中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗。所有头孢菌素类对甲氧西林耐药葡萄球菌和肠球菌属抗菌作用均差，故不宜选用于治疗上述细菌所致感染。4．第四代头孢菌素：目前国内应用者为头孢吡肟。本药的抗菌谱和83碳青霉烯类抗生素目前在国内应用的碳青霉烯类抗生素有亚胺培南/西司他丁、美罗培南和帕尼培南/倍他米隆。碳青霉烯类抗生素对各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）和多数厌氧菌具强大抗菌活性，对多数β内酰胺酶高度稳定，但对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差。碳青霉烯类抗生素84一、 适应证1. 多重耐药但对本类药物敏感的需氧革兰阴性杆菌所致严重感染，包括由肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、柠檬酸菌属、粘质沙雷菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属等细菌所致败血症、下呼吸道感染、肾盂肾炎和复杂性尿路感染、腹腔感染、盆腔感染等；用于铜绿假单胞菌所致感染时，需注意在疗程中某些菌株可出现耐药。一、 适应证852. 脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者。3. 病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗。亚胺培南/西司他丁可能引起癫痫、肌阵挛、意识障碍等严重中枢神经系统不良反应，故不适用于治疗中枢神经系统感染。美罗培南、帕尼培南-倍他米隆则除上述适应证外，尚可用于年龄在3个月以上的细菌性脑膜炎患者。2. 脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者。86β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂目前临床应用者有阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林-三唑巴坦。一、适应证本类药物适用于因产β内酰胺酶而对β内酰胺类药物耐药的细菌感染，但不推荐用于对复方制剂中抗生素敏感的细菌感染和非产β内酰胺酶的耐药菌感染。β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂87阿莫西林/克拉维酸适用于产β内酰胺酶的流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等肠杆菌科细菌、甲氧西林敏感金葡菌所致下列感染：鼻窦炎，中耳炎，下呼吸道感染，泌尿生殖系统感染，皮肤、软组织感染，骨、关节感染，腹腔感染，以及败血症等。重症感染者或不能口服者应用本药的注射剂，轻症感染或经静脉给药后病情好转的患者可予口服给药。阿莫西林/克拉维酸适用于产β内酰胺酶的流感嗜血杆菌、卡他莫拉88氨苄西林/舒巴坦静脉给药及其口服制剂舒他西林的适应证与阿莫西林/克拉维酸同。头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸和哌拉西林/三唑巴坦仅供静脉使用，适用于产β内酰胺酶的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌和拟杆菌属等厌氧菌所致的各种严重感染。氨苄西林/舒巴坦静脉给药及其口服制剂舒他西林的适应证与阿莫西89大环内酯类抗生素目前沿用的大环内酯类有红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素。大环内酯类新品种（新大环内酯类）有阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等，其对流感嗜血杆菌、肺炎支原体或肺炎衣原体等的抗微生物活性增强、口服生物利用度提高、给药剂量减小、不良反应亦较少、临床适应证有所扩大。大环内酯类抗生素90一、 适应证1.红霉素（含琥乙红霉素、依托红霉素、乳糖酸红霉素）等沿用大环内酯类：（1）作为青霉素过敏患者的替代药物，用于以下感染：①β溶血性链球菌、肺炎链球菌中的敏感菌株所致的上、下呼吸道感染；②敏感β溶血性链球菌引起的猩红热及蜂窝织炎；③白喉及白喉带菌者。（2）军团菌病。（3）衣原体属、支原体属等所致的呼吸道及泌尿生殖系统感染。（4）其他：口腔感染、空肠弯曲菌肠炎、百日咳等。麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素及交沙霉素，主要用于革兰阳性菌所致呼吸道、皮肤软组织、眼耳鼻喉及口腔等感染的轻症患者。一、 适应证912.大环内酯类新品种：除上述适应证外，阿奇霉素可用于军团菌病，阿奇霉素、克拉霉素尚可用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的社区获得性呼吸道感染，与其他抗菌药物联合用于鸟分枝杆菌复合群感染的治疗及预防。克拉霉素与其他药物联合，可用于幽门螺杆菌感染。2.大环内酯类新品种：除上述适应证外，阿奇霉素可用于军团菌92林可霉素和克林霉素林可霉素类包括林可霉素及克林霉素，克林霉素的体外抗菌活性优于林可霉素。一、适应证1. 林可霉素适用于敏感肺炎链球菌、其他链球菌属（肠球菌属除外）及甲氧西林敏感金葡菌所致的各种感染。2. 克林霉素适用于厌氧菌、肺炎链球菌、其他链球菌属（肠球菌属除外）及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染和皮肤软组织感染；并常与其他抗菌药物联合用于腹腔感染及盆腔感染。两者的静脉制剂可用于上述感染中的较重患者。林可霉素和克林霉素93万古霉素和去甲万古霉素万古霉素和去甲万古霉素属糖肽类抗生素。去甲万古霉素的化学结构与万古霉素相近，抗菌谱和抗菌作用与万古霉素相仿。一、适应证1．万古霉素及去甲万古霉素适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。万古霉素和去甲万古霉素942．粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。3．去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。2．粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。95多选题1、应用抗菌药物指征那些正确（1）诊断为细菌感染（2）诊断为支原体感染（3）诊断为病毒感染（4）真菌感染多选题1、应用抗菌药物指征那些正确962.儿童急性呼吸道感染常见病原谱（1）细菌（2）病毒（3）结核分枝杆菌（4）非典型菌2.儿童急性呼吸道感染常见病原谱973.在小儿抗菌治疗时的原则那些是正确的(1)宜选用安全有效的杀菌剂(2)避免使用毒性明显的药物(3)剂量应按体重计算(4)多选用肌肉注射给药3.在小儿抗菌治疗时的原则那些是正确的98谢谢！谢谢！99儿童抗菌药物的合理应用儿童抗菌药物的合理应用100小儿易患感染性疾病，且多为急性感染，病情变化较快，故抗感染药物较常应用，应根据病种、病情、年龄等选择用药。滥用抗菌素可给患儿造成不良后果，因此合理应用抗菌药物是儿科医师的重要基础。小儿易患感染性疾病，且多为急性感染，病情变化较快，故抗101一、小儿常见致病菌及其药敏二、合理应用抗菌药物的基本原则三、儿童呼吸道疾病抗菌药物的合理使用一、小儿常见致病菌及其药敏102一、小儿常见致病菌及其药敏国内关于儿童常见致病菌的种类及其药敏的报道很少，更缺乏相应的细菌耐药监测网络定期发布的信息，因此难以全面系统的归纳。总体上，从城市儿科医院收集的标本测定结果看，常见致病菌及其药敏状况与成人有许多相似之处，少数致病菌存在差异。一、小儿常见致病菌及其药敏国内关于儿童常见致病菌的种类及其药103革兰氏阴性菌的比例约为60%，超过革兰氏阳性菌。革兰氏阴性菌科细菌超过三分之二，其中半数以上为大肠杆菌，常是呼吸道分泌物、尿和伤口分泌物培养最多见的细菌。三分之二的大肠杆菌对氨苄西林呈耐药，对一代、二代和某些三代头孢（噻肟）的耐药率可超过40%。对β-内酰胺酶抑制剂复合剂、碳青霉烯类和阿米卡星非常敏感，与成人相似，但对环丙沙星的耐药率很低，这与儿童中极少应用氟喹诺酮类抗菌药有关。革兰氏阴性菌的比例约为60%，超过革兰氏阳性菌。革兰氏阴性菌104至于克雷伯菌属、变形杆菌、肠杆菌属、沙雷菌等对上述抗菌药的敏感率一般比成人高。近十余年的数据显示，腹泻患儿大便培养一志贺菌属最多见，以往鼠伤寒杆菌比例增多的状态已改变。志贺菌属对头孢他啶、阿米卡星等仍很敏感，对氨苄西林、一代头孢、庆大霉素、磺胺等耐药明显，对部分三代头孢、氨曲南等的耐药率也见增长（12.5～50%）。肠杆菌科细菌所以耐药，产生超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）是重要原因，其中以克雷伯菌属、大肠杆菌属产酶率最为突出，产酶率大40%以上，这与药敏结果相符，即对酶抑制剂复合剂、碳青霉烯类等呈高度敏感，对头孢高度耐药。至于克雷伯菌属、变形杆菌、肠杆菌属、沙雷菌等对上述抗菌药的敏105嗜血杆菌属、卡他莫拉菌属的培养条件特殊，规范获取标本要求严格，因此，这些细菌所占的比例仅约十分之一，要比实际比例为低。流感杆菌对复方磺胺的耐药率高，其产酶率已比十年前增高（近30%），对氨苄西林的耐药率也近30%，对二代头孢的敏感率见下降，尤其有10～20%对头孢克洛耐药。对氯霉素敏感，对三代头孢、阿奇霉素、美罗培南等碳青霉烯类极为敏感。绝大多数卡他莫拉菌产酶，对二代、三代头孢、阿莫西林/克拉维酸钾、大环内酯类、SMZ-TMP等敏感。嗜血杆菌属、卡他莫拉菌属的培养条件特殊，规范获取标本要求严格106成人中极为常见的铜绿假单胞菌在儿童中致病明显为少，在阑尾炎脓液标本中常可分离到。对头孢他啶、四代头孢、碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦、庆大霉素等极敏感。不动杆菌、产碱杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等其他非发酵菌在儿科尚未成为重要致病菌。成人中极为常见的铜绿假单胞菌在儿童中致病明显为少，在阑尾炎脓107革兰氏阳性菌的比例约40%，分离到的葡萄球菌中以凝固酶阴性葡萄球菌为多，这与成人中以金葡菌为多不同，而耐甲氧西林菌株也以凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）为高（约70%），耐甲氧西林金葡菌（MRSA）的比例（约15%）明显低于成人（60～80%）。革兰氏阳性菌的比例约40%，分离到的葡萄球菌中以凝固酶阴性葡108MRSA和MRCNS对万古霉素、替考拉宁全部敏感，对利福平、磷霉素耐药率低。大多数MRSA对SMZ-TMP敏感，但MRCNS大多数对SMZ-TMP耐药。大多数甲氧西林敏感的葡萄球菌对耐酶青霉素、头孢、氨基糖苷类、新大环内酯类、克林霉素、磷霉素、利福平、SMZ-TMP敏感。MRSA和MRCNS对万古霉素、替考拉宁全部敏感，对利福平、109肠球菌属多来自尿路，以粪肠球菌为多，对万古霉素、替考拉宁全敏感，对氨苄西林、呋喃妥因也较敏感。屎肠球菌较耐药。肠球菌对庆大霉素耐药率见增长。肠球菌属多来自尿路，以粪肠球菌为多，对万古霉素、替考拉宁全敏110肺炎球菌中值得重视的是耐青霉素的肺炎球菌（PRSP）和不敏感菌株（PISP）。虽然PRSP目前仅≥10%，但PISP的比例高，不少城市以超过50～60%。PISP对青霉素、头孢菌敏感，但对大环内酯类、林可霉素类耐药率已增高。PISP、PRSP对三代、四代头孢、万古霉素、碳青霉烯类、利福平非常敏感，但出现耐三代头孢的个别菌株。肺炎球菌中值得重视的是耐青霉素的肺炎球菌（PRSP）和不敏感111其他链球菌属大多数为A组β溶血性链球菌，对青霉素、头孢菌属、酶抑制剂复合剂、林可霉素类很敏感，但常对大环内酯类耐药。对于儿科厌氧菌、支原体、衣原体、真菌的临床分离资料较缺乏。其他链球菌属大多数为A组β溶血性链球菌，对青霉素、头孢菌属、112二、合理应用抗菌药物的基本原则抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：(1)有无指征应用抗菌药物；(2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。二、合理应用抗菌药物的基本原则抗菌药物临床应用是否正确113基本原则（一）诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物（二）尽早确定致病原，针对性选择抗菌药（三）应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点选择最佳方案基本原则（一）诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物114（一）诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物（一）诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物115根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者，以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为116缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。这对儿科临床提出了明确的用药要求，为此，临床医师面临发热的患儿，首先应区别是感染性的还是非感染的发热。若属感染性发热，还必须排除单纯性病毒感染。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒117因此，必须：①认真询问病史，包括发热的程度，热程与热型，全身一般状况，传染病流行病学史等；②全面的体格检查，明确感染的部位、种类与程度等；③做基本的、必要的常规化验和辅助检查等。因此，必须：118对于儿科患者应尽量争取留取相应的临床标本，做感染原细菌及其他致病微生物的培养及其药敏试验。随之还应排除中暑、广泛皮炎、预防接种后反应、药物热等非感染性疾病，尤其不能遗漏鉴别各种肿瘤、白血病、淋巴瘤等恶性疾患和胶原性疾病。对于儿科患者应尽量争取留取相应的临床标本，做感染原细菌及其他119（二）尽早确定致病原，针对性选择抗菌药（二）尽早确定致病原，针对性选择抗菌药120有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果。根据标本阳性结果可选择针对性强、抗菌作用优的抗菌药，以获满意疗效。必要时作涂片、染色检查，常能即时获得有价值的病原诊断结果，应予提倡。门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作。儿科抗菌药物的合理应用课件121病原培养结果在数天后才能获得，因此应及时与细菌实验室保持联系，例如血培养每日常规观察培养管二次，一旦见培养液上清液混浊，可在无菌操作下取少量作涂片染色，见革兰阳性或阴性菌，或球菌或杆菌，对针对病原调整用药方案非常有帮助。病原培养结果在数天后才能获得，因此应及时与细菌实验室保持联系122病原体培养阳性并非就是感染或一定是该病原菌感染。需依据感染部位、患儿临床表现的特点综合分析。尤其是要对细菌培养阳性的结果仔细分析，不能简单地按其药敏测定结果随便用药。病原体培养阳性并非就是感染或一定是该病原菌感染。需依据感染部123细菌反复培养为同一种病原体，患儿又有感染的表现，可诊断为致病病原菌；而如果患儿并无感染表现，虽细菌培养阳性，或重复培养结果反复变化，则可能为污染菌或正常菌群。如果标本来自密闭腔，如血液、脑脊液、浆膜腔液检出细菌，排除操作污染可能，即可诊断为致病病原菌，而本来即有正常菌群寄生的部位标本培养阳性，就要辨别是正常菌群，还是引起感染的病原菌。

细菌反复培养为同一种病原体，患儿又有感染的表现，可诊断为致病124依据感染部位和患儿临床表现的特点，正确判断致病菌性质，这也是确定致病原的重要途径，有助于尽早选用有效的用药方案，对于危重感染患者尤为重要。依据感染部位和患儿临床表现的特点，正确判断致病菌性质，这也是125临床医生应重视不断提高判断病原菌的本领，例如严重细菌感染患者出现迁移性脓肿，多考虑由金葡菌、消化链球菌、类杆菌等引起，因为金葡菌产生的透明质酸，消化链球菌与类杆菌产生的肝素酶有助于细菌扩散入血；如感染部位有气体产生，组织缺血坏死，脓液恶臭常示由厌氧菌所致；脓液呈带荧光的黄绿色示铜绿假单胞菌感染；感染组织坏死、周边呈黑色提示为产黑类杆菌感染；慢性窦道、脓液似豆渣常为结核性病变。这些判断病原的经验，需在实践中不断积累。临床医生应重视不断提高判断病原菌的本领，例如严重细菌感染患者126在未获得病原培养结果前，或培养阴性时或病情危重时，应参考经典权威著作介绍的经验疗法，根据感染部位、患者的病史与临床特点，结合本地区病原流行病学资料与耐药状况，针对最可能的致病原，决定首选药、可选药，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。在未获得病原培养结果前，或培养阴性时或病情危重时，应参考经典127（三）应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点选择最佳方案根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。（三）应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点选择最佳方案根128在制订治疗方案时应遵循下列原则品种选择给药剂量给药途径给药次数疗程联合用药多考虑小儿的特点在制订治疗方案时应遵循下列原则品种选择1291、品种选择

根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。选用针对致病菌具强大抗菌活性，在感染部位的药物浓度高，对患者又是安全的品种，就能获满意疗效，尤其对较严重的感染更应注意。那么各种抗菌药最突出的特性如何确定呢？一般从以下三方面分析，归纳出其他品种难以与之相比的、临床实用价值大的特性，临床上选用时即可发挥其最突出的特性。1、品种选择根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。130可从药物的抗菌谱确定各品种独特的抗菌特点。例如，万古霉素与去甲万古霉素对各种革兰阳性菌，特别是耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、耐甲氧西林表葡菌（MRSE）和肠球菌具强大的抗菌活性，作用优于其他所有品种。国内至今未出现耐万古霉素或耐去甲万古霉素的MRSA和MRSE，故临床上治疗严重的葡萄球菌或肠球菌感染，包括MRSA、MRSE所致的各种感染，万古霉素与去甲万古霉素理所当然列为首选药。又如，第三代头孢菌素中，头孢他啶对铜绿假单胞菌的作用最强，其次为头孢哌酮；氨基糖苷类中以妥布霉素对铜绿假单胞菌的作用突出，其次为庆大霉素。（1）独特的抗菌特点可从药物的抗菌谱确定各品种独特的抗菌特点。（1）独特的抗菌特131因此，通常将头孢他啶或/和妥布霉素作为铜绿假单胞菌严重感染的首选方案；而对耐头孢他啶、耐庆大霉素的铜绿假单胞菌感染，又得分别选用美罗培南等碳青霉烯类和异帕米星、阿米卡星等耐氨基糖苷钝化酶的品种。因此，通常将头孢他啶或/和妥布霉素作为铜绿假单胞菌严重感染的132必须强调的是，单纯从药物的抗菌谱有时并不能发现独特的抗菌特点，而应从作用类似的药物比较中予以明确。如美罗培南等碳青霉烯类虽然抗菌谱极广，对需氧菌与厌氧菌、革兰阳性菌与阴性菌均具强大抗菌作用，单从抗菌谱而言，该组药物用于病原菌不明的感染，确实通常能奏效，但其指征难以严格控制。必须强调的是，单纯从药物的抗菌谱有时并不能发现独特的抗菌特点133因为第三、四代头孢菌素、β-内酰胺酶抑制剂复合制剂、氧头孢烯类具有类似抗菌谱，完全可作为选用药；某些老品种的联合用药方案如哌拉西林加庆大霉素或阿米卡星也能显示一定的疗效，若将碳青霉烯类用于“病原菌不明的感染”则易造成滥用，加速细菌耐药性的产生。因为第三、四代头孢菌素、β-内酰胺酶抑制剂复合制剂、氧头孢烯134可见碳青霉烯类的独特之处应定位于对各种纯化酶包括超广谱β-内酰胺酶非常稳定，优于现有的其他品种，故其适应证主要用于革兰阴性产酶菌、多重耐药菌为主的严重感染、混合感染、院内感染和免疫缺陷者感染，应将这一最重要的特点用于临床。可见碳青霉烯类的独特之处应定位于对各种纯化酶包括超广谱β-内135（2）对患儿安全

特别对肝功能或肾功能不全者更应考虑药物的安全性。例如治疗多重耐药的革兰阴性杆菌败血症，可选用碳青霉烯类抗生素。但患儿特别是肾功能不全者或有中枢神经系统疾患史者，则应选用该组药物中引起抽搐等中枢神经系统不良反应发生率低的品种如美罗培南，而不宜选用亚胺培南。（2）对患儿安全特别对肝功能或肾功能不全者更应考虑药物的安136（3）在感染部位药物浓度高且维持一定时间

抗菌药物的吸收、分布、代谢、排泄等药动学特点直接影响药物在感染部位的浓度高低和决定抗菌杀菌的持续时间。大多数抗菌药物在血供丰富的组织及尿、浆膜腔中的浓度可达有效水平，故这些部位的细菌感染易于控制。但在血供差的组织或有生理屏障的部位，药物浓度较低，如骨、脑脊液、前列腺等。临床医生应熟悉哪些抗菌药可达有效水平，在选药时必须考虑。（3）在感染部位药物浓度高且维持一定时间抗菌药物的吸收、分137例如：克林霉素、林可霉素、磷霉素等在骨组织中浓度较高；氯霉素、磺胺药（SD、SMZ、TMP）、甲硝唑、拉氧头孢、氟康唑、氟胞嘧啶、异烟肼、利福平等很容易透过血脑屏障，多数青霉素类及头孢菌素类药物、美罗培南、环丙沙星、氨曲南、万古霉素、阿米卡星等也较易透过血脑屏障，相应部位的感染可选用。例如：克林霉素、林可霉素、磷霉素等在骨组织中浓度较高；氯霉素1382、给药剂量

按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。2、给药剂量按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染1393、给药途径

（1）轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。应纠正“凡抗菌药物都静脉滴注”的错误观点。儿童避免肌肉注射给药，以防局部疤痕形成，影响步行。3、给药途径（1）轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收140（2）抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。（2）抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物141抗菌药物的局部应用只限于少数情况，例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时，可加用局部给药作为辅助治疗，此情况见于治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。抗菌药物的局部应用只限于少数情况，例如全身给药后在感染部位难142局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏1434、给药次数

为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。头孢曲松的半衰期长达8～10h，故作为例外，每日可一次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。4、给药次数为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病1445、疗程

抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时。特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。5、疗程抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常1456、联合用药

必须严格掌握适应证，即：（1）病原菌不明的严重感染，包括免疫缺陷者严重感染；（2）单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染；（3）单一抗菌药物不能控制的重症感染如败血症、感染性心内膜炎；（4）病原菌易产生耐药的长程治疗如结核病、深部真菌感染；（5）借助其协同作用的联合用药以提高疗效或减少剂量降低毒副反应。应纠正“一律联合用药治疗感染”的错误倾向。6、联合用药必须严格掌握适应证，即：146根据作用机制，抗菌药物可分为四类：（1）繁殖期杀菌剂如β-内酰胺类、万古霉素与去甲万古霉素、磷霉素等。（2）静止期杀菌剂如氨基糖苷类、多粘菌素等。（3）快效抑菌剂如四环素类、大环内酯类、氯霉素类与林可霉素类。（4）慢效抑菌剂如磺胺药、环丝氨酸等。根据作用机制，抗菌药物可分为四类：147第一、二类联合常可获协同作用，原因为第一类药物破坏了细菌的细胞壁，利于第二类联合药物进入胞内作用于靶位。第一类与第三类联合有发生拮抗的可能，因后者迅速抑制细菌生长使之处于静止状态，从而减弱前者的杀菌作用。临床上必须合用时，可间隔给药，使两组药物的峰浓度先后出现以减少拮抗的可能。第三、四类合用常获相加，第二、三类合用常呈相加或协同作用。第一、二类联合常可获协同作用，原因为第一类药物破坏了细菌的细148

临床上联合用药可获良效的方案通常有：（1）金葡菌严重感染的联合用药常选用头孢唑林或氯唑西林加万古霉素或利福平，利福平加万古霉素。MRSA严重感染的用药方案中应含万古霉素。（2）肠球菌严重感染可选氨苄西林、青霉素或万古霉素加链霉素或庆大霉素。（3）草绿色链球菌性心内膜炎选用青霉素加链霉素或庆大霉素。临床上联合用药可获良效的方案通常有：149（4）革兰阴性杆菌严重感染选用哌拉西林或第二、三代头孢菌素加氨基糖苷类，或选用β－内酰胺类与酶抑制剂联合。（5）结核病选用异烟肼、链霉素与利福平联合，或异烟肼、利福平与吡嗪酰胺联合。（6）深部真菌严重感染可选用两性霉素B加氟胞嘧啶。（4）革兰阴性杆菌严重感染选用哌拉西林或第二、三代头孢菌素加150必须强调的是，多数细菌感染只需用一种有效的抗菌药物，联合用药仅在上述适应证时才采用，且大多都以二联足以控制感染。三联、四联用药除结核病或其它特殊情况时，一般不轻易应用。必须强调的是，多数细菌感染只需用一种有效的抗菌药物，联合用药1517、多考虑小儿的特点对新生儿而言，抗菌药物的药理另有特点：（1）体内酶系统不成熟，影响药物代谢灭活。（2）肾功能发育不全，经肾排泄的药物清除减缓。（3）血浆白蛋白与药物结合能力低，游离药物浓度高。（4）胞外液容量大，药物清除相对缓慢，清除半减期延长。这些因素大多使血药浓度增高，毒性反应增多。7、多考虑小儿的特点对新生儿而言，抗菌药物的药理另有152

在进行小儿抗菌治疗时需强调以下原则：（1）宜选用安全有效的杀菌剂如青霉素类、头孢菌素等。（2）剂量应按体重计算，新生儿的药动学过程随日龄而变化，故应按日龄调整剂量与用药方案。（3）避免使用毒性明显的药物如氨基糖苷类、氯霉素、多粘菌素、万古霉素、呋喃类、四环素类、磺胺药等，必须应用时，应作血药浓度监测。氟喹诺酮类不宜选用。（4）避免肌肉注射给药。在进行小儿抗菌治疗时需强调以下原则：（1）宜选用安全有效153三、儿童呼吸道疾病抗菌药物的合理使用三、儿童呼吸道疾病抗菌药物的合理使用154（一）背景（一）背景155呼吸道感染是儿童最常见的疾病，目前对呼吸道感染的抗菌药物治疗仍停留于经验性使用，常常会忽略病原学的研究。经验治疗的局限性和抗菌药物的不合理使用是导致细菌耐药的主要原因之一。合理应用抗菌药物有赖于对呼吸道感染病因学、耐药性资料及抗菌药物的基础知识的掌握。呼吸道感染是儿童最常见的疾病，目前对呼吸道感染的抗菌药物治疗156（二）儿童急性呼吸道感染（ARI）病原谱常见病原：细菌（溶血性链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌等）、病毒（RSV、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒等）、非典型菌（支原体、衣原体、军团菌）、其他（真菌）（二）儿童急性呼吸道感染（ARI）病原谱常见病原：细菌（溶血157ARI病原学1、感染部位ARI病原学1、感染部位158急性鼻咽炎：90%以上由病毒引起，少数病例可由细菌、支原体引起。病毒感染如病程超过3～5天，大多数合并细菌感染。急性咽炎：细菌或病毒、支原体。(1)咽结膜热-腺病毒；（2）链球菌咽炎；（3）咽后壁脓肿一金黄色葡萄球菌和链球菌为主。急性鼻窦炎：主要由流感杆菌和肺炎球菌引起，其他病原包括葡萄球菌、厌氧菌等。急性鼻咽炎：90%以上由病毒引起，少数病例可由细菌、支原体引159急性中耳炎：主要病原菌为肺炎球菌、流感杆菌和卡他莫拉氏菌。急性会厌炎：以流感杆菌引起者最多见，其次是肺炎球菌、链球菌和葡萄球菌。急性喉炎：可由细菌和病毒感染引起，但后者常伴有细菌继发感染。急性中耳炎：主要病原菌为肺炎球菌、流感杆菌和卡他莫拉氏菌。160支气管炎：（1）初始病原以病毒为主（RSV、流感、副流感、腺病毒、鼻病毒等）；（2）有基础疾病（免疫缺陷、营养缺乏、不动纤毛综合征、胃食道反流伴反复吸入）、小婴儿、病程≥7d，细菌病原可能性增大；（3）百日咳杆菌（尤其是＜3个月或＞7岁者；（4）非典型微生物。支气管炎：161毛细支气管炎：（1）90%病原为病毒，RSV(呼吸道合胞病毒)居首位；（2）非典型微生物（肺炎支原体、衣原体）引起；（3）细菌不是主要病原；（4）混合感染可能性存在。毛细支气管炎：162肺炎：（1）细菌与病毒是主要病原；（2）四大主要细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉氏菌；（3）病毒病原（RSV、流感、副流感、腺病毒、鼻病毒等）依然重要，尤其在婴幼儿和肺炎初始阶段；（4）非典型病原体：肺炎支原体、沙眼衣原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌。肺炎：163医院获得性肺炎（HAP）：除肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA、MP外，尤其应注意革兰氏阴性杆菌，MRSA、MRSE、厌氧菌、真菌、疱疹类病毒（单纯疱疹、水痘带状疱疹、CMV）、卡氏肺囊虫、嗜肺军团菌。医院获得性肺炎（HAP）：除肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSS164社区获得性肺炎（CAP）：（1）病毒：RSV、流感病毒A或B、副流感病毒1、2和3，腺病毒、鼻病毒、麻疹病毒、CMV、EB病毒、单纯疱疹病毒、肠道病毒等；（2）非典型病原体：肺炎支原体、沙眼衣原体、肺炎衣原体；（3）细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉氏菌、百日咳杆菌、B族链球菌、结核分枝杆菌。社区获得性肺炎（CAP）：165（三）抗菌药物应用指南（三）抗菌药物应用指南166普通感冒：普通感冒不宜给予抗菌药物；对症治疗居首要地位，包括休息、供应充足水分、推热、减轻卡他症状等；鼻分泌物呈黏稠不透明或变色，仍可能是病毒性鼻窦炎，无需用抗菌药物，除非这种症状持续7～10天无改善或反而加重，或伴发热、白细胞增高、C反应蛋白增高等，考虑细菌感染，在积极寻找感染部位的同时加用抗菌药物。普通感冒：普通感冒不宜给予抗菌药物；对症治疗居首要地位，包括167中耳炎：65%以上可自行缓解，故初始治疗中不适用抗菌药物；对难以确诊的早期急性中耳炎患儿应临床严密观察1～2天而暂不使用抗菌药物；使用前取中耳渗液做细菌培养与药敏试验，化脓性中耳炎是抗菌药物使用的绝对指征；中耳炎：65%以上可自行缓解，故初始治疗中不适用抗菌药物；168抗菌药物首选青霉素或羟氨苄青霉素或复方磺胺甲噁唑，备选的有羟氨苄青霉素/克拉维酸钾或头孢克洛，病原明确为支原体者选用大环内酯类；急性中耳炎有预防使用抗菌药物的指征，可选SMZ-TPM或羟氨苄青霉素，疗程不宜超过2～6月。抗菌药物首选青霉素或羟氨苄青霉素或复方磺胺甲噁唑，备选的有羟169各类抗菌药物的适应证和注意事项青霉素类抗生素本类药物可分为：（1）主要作用于革兰阳性细菌的药物，如青霉素（G）、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素V（苯氧甲基青霉素）。（2）耐青霉素酶青霉素，如甲氧西林（现仅用于药敏试验）、苯唑西林、氯唑西林等。（3）广谱青霉素，抗菌谱除革兰阳性菌外，还包括：①对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性者，如氨苄西林、阿莫西林；②对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌活性者，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林。各类抗菌药物的适应证和注意事项青霉素类抗生素170一、适应证1.青霉素：青霉素适用于溶血性链球菌、肺炎链球菌、对青霉素敏感（不产青霉素酶）金葡菌等革兰阳性球菌所致的感染，包括败血症、肺炎、脑膜炎、咽炎、扁桃体炎、中耳炎、猩红热、丹毒等，也可用于治疗草绿色链球菌和肠球菌心内膜炎，以及破伤风、气性坏疽、炭疽、白喉、流行性脑脊髓膜炎、李斯特菌病、鼠咬热、梅毒、淋病、雅司、回归热、钩端螺旋体病、奋森咽峡炎、放线菌病等。青霉素尚可用于风湿性心脏病或先天性心脏病患者进行某些操作或手术时，预防心内膜炎发生。一、适应证