2022年医学专题-动脉粥样硬化的形成、危害及干预措施-肖-兵2013-11-30

动脉粥样硬化的形成(xíngchéng)、危害及干预成都市第三(dìsān)人民医院神经内科肖兵第一页，共三十六页。动脉粥样硬化性疾病(jíbìng)是全球死亡的首因Chronicdiseasesarenotontheagenda.lancet2005;366:1512-14癌症(áizhènɡ)21%心脑血管疾病(jíbìng)50%糖尿病3%疟疾2%慢性呼吸道疾病11%结核病8%中国每年有300万人死于CVD（占总死亡的45%）第二页，共三十六页。缺血性卒中/TIA心绞痛心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)心源性猝死外周动脉(dòngmài)疾病动脉粥样硬化(yìnghuà)累及全身，危害巨大2006年中国慢性病报告脑血管疾病死亡人数：1,394,971冠状动脉疾病死亡人数：514,749CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329-1339中国慢性病报告（2006）数据来源：1991-2000年全国疾病监测系统资料第三页，共三十六页。动脉粥样硬化：伴随(bànsuí)一生的风险PepineCJ.AmJCardiol.1998;82(suppl10A):23S-27S.10岁开始(kāishǐ)30岁开始(kāishǐ)40岁开始脂质沉积为主平滑肌细胞和胶原血栓出血50岁开始LDL-C斑块CV事件第四页，共三十六页。斑块破裂(pòliè)，血栓形成，引发事件第五页，共三十六页。从易损斑块到稳定(wěndìng)斑块Libby,P.NatureMedicine1:17-18,1995正常(zhèngcháng)动脉易损斑块稳定(wěndìng)斑块内膜中膜外膜纤维帽脂核淋巴细胞巨噬细胞管腔纤维帽薄脂核大炎症细胞多平滑肌细胞少纤维帽厚脂核较小炎症细胞少细胞外机制多血管紧张素II胰岛素抵抗？氧化应激？血压斑块“稳定化”的途径第六页，共三十六页。全面深入认识心血管危险因素(yīnsù)和血管疾病吸烟糖尿病高血压血脂异常(yìcháng)氧化应激炎症(yánzhèng)内皮功能失调心血管疾病MasonRPandJacobRFRoss.NEnglJMed.1999;340:115-126.氧化应激&炎症内皮功能失调Ross.NEnglJMed.1999;340:115-126内皮通透性白细胞进入内皮粘附功能白细胞粘附巨噬细胞聚集脂核形成纤维帽形成第七页，共三十六页。血脂与动脉(dòngmài)粥样硬化第八页，共三十六页。早在19世纪，NicolaiAnitschkow对动脉粥样硬化进行了深入(shēnrù)探索确定了参与动脉粥样硬化的几种细胞(xìbāo)类型平滑肌细胞巨噬细胞淋巴细胞提出“无胆固醇无动脉粥样硬化”

AnitschkowNN,ChatalovS(1913)."ÜberexperimentelleCholesterinsteatoseundihreBedeutungfürdieEntstehungeinigerpathologischerProzesse".ZentralblAllgPathol24:1-9.

AnitschkowNN(1913)."ÜberdieVeränderungenderKaninchenaortabeiexperimentellerCholesterinsteatose".BeitrPatholAnat56:379-404.NicolaiAnitschkow

(1885–1964)第九页，共三十六页。血脂异常引起动脉(dòngmài)粥样硬化的机制高胆固醇血症最主要(zhǔyào)的危害是易引起冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病。高胆固醇血症与动脉粥样硬化间的关系由以下研究证实动物实验；人体动脉粥样斑块的组织病理学研究；临床上冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病患者的血脂检测;遗传性高脂血症易早发冠心病；流行病学研究中的发现；大规模临床降脂治疗试验的结果。第十页，共三十六页。血脂异常引起动脉粥样硬化的机制LDL-C是冠心病的首要危险因素，是动脉粥样硬化的病因干预胆固醇是抗动脉粥样硬化不可缺少(quēshǎo)的措施第十一页，共三十六页。CRP=C反应(fǎnyìng)蛋白；;LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇.LibbyP.Circulation.2001;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.单核细胞LDL-C黏附分子巨噬细胞泡沫细胞氧化的LDL-C斑块破裂平滑肌细胞CRP斑块不稳定和血栓形成氧化炎症内皮功能受损LDL-C：动脉(dòngmài)粥样硬化的启动因子动脉(dòngmài)粥样硬化性疾病是系统性、进展性疾病第十二页，共三十六页。LDL-C进入(jìnrù)内皮下影响(yǐngxiǎng)内皮功能的因素：高血压；吸烟；高血糖……危险因素越多，内皮功能(gōngnéng)损伤越重，LDL-C越易进入内皮下LDL-C内皮第十三页，共三十六页。氧化应激斑块不稳定(wěndìng)泡沫(pàomò)细胞形成单核细胞迁移内皮粘附化学趋化因子自由基生成AdaptedfromWalterMF,MasonRP.JACC44:1996;2004氧化(yǎnghuà)的LDL正常LDLLDL氧化导致斑块不稳定第十四页，共三十六页。LDL致动脉(dòngmài)粥样硬化

HDL抗动脉粥样硬化黏附(niánfù)分子内膜血管(xuèguǎn)腔内皮细胞LDLLDLMCP-1巨噬细胞细胞因子泡沫细胞被修饰的LDLHDL抑制LDL的氧化HDL抑制黏附因子的表达HDL促进胆固醇逆向转运单核细胞第十五页，共三十六页。HDL主要通过(tōngguò)影响胆固醇逆转运发挥作用第十六页，共三十六页。BenjaminJ.AnsellAmJCardiol.2007;100[suppl]:3N-9N与HDL“好”“坏”之变密切相关的结构(jiégòu)学改变血清(xuèqīng)淀粉样蛋白A（SAA）和apo-J整合入HDL颗粒↓apoA-1、apoA-2↓对氧磷脂酶、卵磷脂胆固醇酰基转移酶

第十七页，共三十六页。“好”“坏”HDL，扮演(bànyǎn)角色截然不同“好”HDL：正常的、抗炎症HDL-C对胆固醇逆转运有作用(zuòyòng)控制MCP-1水平apoA-1协助HDL-C进行胆固醇逆转运、抗炎、抗氧化减少氧化性脂质的产生CLEVELANDCLINICJOURNALOFMEDICINE.2007;74697-705“坏”HDL：受损的、促炎症HDL-C胆固醇逆转(nìzhuǎn)运能力减弱apoA-1含量减少，影响HDL-C的胆固醇逆转运、抗炎、抗氧化作用促进MCP-1和粘附分子生成第十八页，共三十六页。在下列因素(yīnsù)作用下，HDL也会变“坏”VanLentenBJ,etal.JClinInvest.1995;96:2758–2767VanLentenBJ,etal.Circulation2001;103:2283–2288.AnsellBJ,etal.Circulation2003;108:2751–2756.

McMahonM,etal.ArthritisRheum2006;54:2541–2549.CLEVELANDCLINICJOURNALOFMEDICINE.2007;74697-705冠脉粥样硬化

DM

血液透析高饱和(bǎohé)脂肪酸饮食感染类风湿手术

SLE……第十九页，共三十六页。Torcetrapib的研究对现实(xiànshí)的意义低HDL-C可能是CHD的预测因子，但HDL-C升高不一定能降低CHD的危险性发展以HDL为目标的治疗方法时，应更多关注HDL的功能(gōngnéng)，而不单纯是HDL-C水平HDL的“质”比HDL的“量”更重要CLEVELANDCLINICJOURNALOFMEDICINE.2007;74697-705第二十页，共三十六页。他汀的作用(zuòyòng)途径

ReductioninchylomicronandVLDLremnants,IDL,LDL-CRestoreendothelialfunctionMaintainSMCfunctionAnti-inflammatoryeffectsDecreasedthrombosis管腔他汀降低LDL-C脂核巨噬细胞平滑肌细胞降低乳糜微粒、VLDL残基、IDL、LDL-C修复内皮功能维持平滑肌细胞功能抗炎减少血栓形成第二十一页，共三十六页。LiaoJK.AmJCardiol.2005;96(suppl1):24F-33F.他汀类药物的多效性血小板活化血凝内皮祖细胞数目胶原的作用金属基质蛋白酶

AT1

受体血管平滑肌细胞增殖内皮素巨噬细胞炎症免疫调节内皮功能活性氧

NO

生物活性他汀类药物第二十二页，共三十六页。他汀的多效性他汀通过下列机制(jīzhì)稳定斑块:改变斑块成分和稳定性调节内皮功能和一氧化氮合酶活性抗炎抗凝抗氧化大量临床证据证明他汀降低心血管事件与降LDL-C以外的作用有关第二十三页，共三十六页。

PROVE-IT：更积极(jījí)地降脂治疗和降脂外（多效性）获益降脂治疗(zhìliáo)新进展早期获益!更大幅度降低LDL-C血管保护作用的获益第二十四页，共三十六页。我国高胆固醇血症防治(fángzhì)现状第二十五页，共三十六页。中国血脂异常(yìcháng)人群已达到新近卫生部公布的“中国(zhōnɡɡuó)居民健康与营养状况调查”显示的结果令人震惊：1.6亿！第二十六页，共三十六页。中国(zhōnɡɡuó)心血管疾病流行趋势极为严峻未来我国冠心病患病率年龄组2000年（万人）2010年（万人）2020年（万人）2030（万人）30169188221279408981523179422295010491997349542286021583577658312149患病率（‰）335282124增加倍数11.52.43.7摘自WHO全球(quánqiú)健康报告第二十七页，共三十六页。用IMPACTModel来分析(fēnxī)从1984到1999年北京冠心病死亡变化

冠心病死亡增加77%来源于胆固醇水平的升高死亡(sǐwáng)增加1822例归因于危险因素的变化

危险因素的增加

胆固醇77%

糖尿病19%

BMI

4%

吸烟1%

治疗改善减少的死亡(sǐwáng)AMI治疗 41%降压治疗 24%二级预防 11%心衰 10%心绞痛应用阿司匹林治疗10%心绞痛:CABG&PTCA2%20001984治疗改善减少了642例死亡

CirculationJCritchley,JLiuDZhao2004110:1236-1244第二十八页，共三十六页。

中国人群(rénqún)血胆固醇水平的知晓率

(35-74岁年龄组)

CirculationJHe,DFGuetal2004110:405-411

知晓率(TC>200mg/dl)

知晓率(TC>240mg/dl)(%)第二十九页，共三十六页。

中国(zhōnɡɡuó)高胆固醇人群的治疗率和控制率

(35-74岁年龄组TC>=240)

CirculationJHe,DFGuetal2004110:405-411

治疗率控制率治疗率控制率(%)男性(nánxìng)女性(nǚxìng)第三十页，共三十六页。胆固醇教育(jiàoyù)存在的问题－－医师调查12.9%不了解(liǎojiě)冠心病LDL-C目标值43.3%不了解血脂筛查对象32.4%不清楚调脂治疗的首要目标26.4%仅依据化验单参考值范围判断血脂异常20.5%认为血脂达标后即可减量或停药42.2%不进