结核性胸膜炎课件

结核性胸膜炎（TuberculousPleuralEffusion）11/14/2022华北理工大学附属医院结核性胸膜炎11/11/2022华北理工大学附属医院1Anatomy：解剖学：Visceralpleura脏层胸膜Parietalpleura壁层胸膜Latentspace潜在腔隙概述11/14/2022华北理工大学附属医院Anatomy：概述11/11/2022华北理工大学附属医2I.Etiology:Mycobacteriumtuberculosis

病因：结核分枝杆菌

病因和发病机制11/14/2022华北理工大学附属医院病因和发病机制11/11/2022华北理工大学附属医院3DiscoveredbyDr.Kochin1882由Dr.Koch于1882年发现Acid-fast抗酸染色性11/14/2022华北理工大学附属医院DiscoveredbyDr.Kochin188214Pathogenesis

:twotheories发病机制：两种学说

Delayedhypersensitivereaction

迟发性高敏反应Pleuralinfection

胸膜感染11/14/2022华北理工大学附属医院Pathogenesis:twotheories11/15

1.Pleuralcongestionwithcellinfiltration,unilateralinmostcases.

胸膜充血，细胞浸润，多数病例累及单侧胸膜病理11/14/2022华北理工大学附属医院病理11/11/2022华北理工大学附属医院6

Intheearlystage,polymorphspredominate.

早期以多型核细胞为主Typically,lymphocytespredominate.

典型表现以淋巴细胞为主2.Tuberculousnodules结核结节3.Exudativeeffusion渗出液11/14/2022华北理工大学附属医院Intheearlystage,polymo7临床表现Symptoms症状Age,oftenseeninyoungpeople,butalsoinelderlypeople1.年龄，多见于年轻人，但也可见于老年人Fever,typically37～38C,butcanbe>39C2.发热，典型者37-38C，但也有>39C者11/14/2022华北理工大学附属医院临床表现Symptoms症状11/11/2022华北理工8Chestpain,moreseverewhenthereisonlylittlefluid.3.胸痛，胸水少时明显Breathlessness,whenthereisalotoffluid.4.气短，胸水多时明显11/14/2022华北理工大学附属医院Chestpain,moreseverewhent9Physicalsigns体征Inspection:fullnessofchestintheinvolvedside.1.视诊：患侧胸廓饱满2.Palpation:tracheashiftstotheotherside,weaknessofvocalfremitus.2.触诊：气管向健侧移位，触觉语颤减低11/14/2022华北理工大学附属医院Physicalsigns体征11/11/2022华北103.Percussion:dullnessintheinvolvedside.3.叩诊：患侧实音4.Auscultation:disappearanceofbreathingsound4.听诊：患侧呼吸音消失干性胸膜炎典型体征：胸膜摩擦音11/14/2022华北理工大学附属医院3.Percussion:dullnessinthe11实验室和其他检查1.ChestX-ray胸片Fluidisvisibleonlywhenmorethan300ml.胸水超过300ml时胸片可以发现CTisneededinafewcases.少数病例需做CT11/14/2022华北理工大学附属医院实验室和其他检查1.ChestX-ray胸片11/11211/14/2022华北理工大学附属医院11/11/2022华北理工大学附属医院1311/14/2022华北理工大学附属医院11/11/2022华北理工大学附属医院1411/14/2022华北理工大学附属医院11/11/2022华北理工大学附属医院15Pericardialeffusion心包积液11/14/2022华北理工大学附属医院Pericardialeffusion心包积液11/162.Ultrasonicexamination超声检查MoreaccuratethanX-rays.

诊断胸水比X线准确Canprovidevitalinformationforthoracentesis.

能为胸腔穿刺术提供关键资料11/14/2022华北理工大学附属医院2.Ultrasonicexamination超声173.Thoracentesisandfluidexamination----essential胸腔穿刺术－－诊断的关键11/14/2022华北理工大学附属医院3.Thoracentesisandfluidexa18(1)Fluidroutine--exudate胸水常规－渗出液specificgravity>1.018;比重>1.018WBC>500/cmm,predominatedbypolymorphsatearlystageandlymphocyteslater

白细胞计数>500/cmm,早期以多型核细胞为主，以后以淋巴细胞为主protein>3gram/dl蛋白含量>3gram/dl11/14/2022华北理工大学附属医院(1)Fluidroutine--exudate胸19(2)Acid-faststainingforacid-fastbacilli(notsensitive).(2)抗酸染色（不敏感）(3)Culturefortuberculousbacilli(timeconsuming).(3)结核杆菌培养（费时间）(4)Others:cultureforbacteria,cytologicalexam,etc.(4)其他：细菌培养，细胞学检查，等等11/14/2022华北理工大学附属医院(2)Acid-faststainingforaci204.Pleuralneedlebiopsy----tub.granuloma4.胸膜活检－－发现结核结节5.Others:Eos.count,liverfunction,immunoglobulin,……5.其他检查：血嗜酸细胞计数，肝功能，免疫球蛋白，等等11/14/2022华北理工大学附属医院4.Pleuralneedlebiopsy----t21symptoms+physicalsigns+fluidexam.

症状＋体征＋胸水检查retrospective,exclusive.

回顾性，排他性诊断标准11/14/2022华北理工大学附属医院symptoms+physicalsigns+fl22

Istherepleuraleffusion?

有无胸水？Isittransudateorexudate?

胸水是漏出液还是渗出液？Whatisthespecificetiology?

胸水的病因是什么？鉴别诊断11/14/2022华北理工大学附属医院鉴别诊断11/11/2022华北理工大学附属医院23Transudate漏出液1.Heartdiseases心脏病2.Kidneydiseases肾脏病3.Liverdiseases肝脏病4.Malnutrition营养不良5.Endocrinediseases内分泌疾病11/14/2022华北理工大学附属医院Transudate漏出液11/11/2022华北理工大24Exudate渗出液1.tumorousdiseases1.肿瘤类疾病2.bacterialinfectionempyema–purulentfluidreactivepleuralfluid2.细菌感染脓胸－－脓性胸水反应性胸水11/14/2022华北理工大学附属医院Exudate渗出液11/11/2022华北理工大学附属253.connectivetissuediseases3.结缔组织疾病4.parasiteinfection,suchasparagonimiasis4.寄生虫感染，如肺吸虫病5.Others5.其他11/14/2022华北理工大学附属医院3.connectivetissuediseases126anti-tuberculouschemotherapy1.抗结核病化疗Inthesamewayaspul.Tuberculosis与肺结核相同

治疗11/14/2022华北理工大学附属医院治疗11/11/2022华北理工大学附属医院27（一）一般治疗包括休息，营养支持和对症治疗。（二）抽液治疗原则上应尽快抽尽胸腔内积液。大量胸水者应每周抽液2-3次，直至胸水完全消失。目的：解除肺，心脏，血管受压，改善呼吸，减轻毒性症状，使被压迫的肺迅速复张。11/14/2022华北理工大学附属医院（一）一般治疗包括休息，营养支持和对症治疗。11/11/228一线药物，a.异烟肼（isoniazidH）

b.利福平（rifampinR）

c.链霉素（streptomycinS）

d.吡嗪酰胺（pyrazinamideZ）

e.乙胺丁醇（ethambutolE）抗结核药物11/14/2022华北理工大学附属医院一线药物，抗结核药物11/11/2022华北理工大29表1常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应视神经炎RNA合成0.75～1.0﹡﹡E，EMB乙胺丁醇胃肠不适，肝功能损害，高尿酸血症，关节痛吡嗪酸抑菌1.5～-2.0Z，PZA吡嗪酰胺听力障碍，眩晕，肾功能损害蛋白合成0.75～1.0S，SM链霉素肝功能损害，过敏反应mRNA合成0.45～0.6﹡R，RFP利福平周围神经炎，偶有肝功能损害DNA合成0.3H，INH异烟肼主要不良反应制菌作用机制每日剂量（g）缩写药名注：﹡体重<50kg用0.45，50kg用0.6；S和Z用量亦按体重调节；老年人每次0.75g；﹡﹡前2月25mg/kg；其后减至15mg/kg11/14/2022华北理工大学附属医院表1常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应视神经炎RNA30Keys关键Initiatetreatmentasearlyaspossible早期Usemultipledrugregimen联合Useadequatedosage适量Givemedicinesinaregularbases规律Treatpatientslongenough(>6mon.)足程11/14/2022华北理工大学附属医院Keys关键11/11/2022华北理工大学附属医院312.drainageofpleuralfluid2.引流胸水3.corticosteroids----controversial3.糖皮质激素－－有争议11/14/2022华北理工大学附属医院2.drainageofpleuralfluid1132抽液注意事项：

首次抽液不要超过700ml，以后每次抽液量不应超过1000ml，1。复张后肺水肿：剧咳，气促，咳大量泡沫状痰，双肺布满湿罗音，PaO2下降，X线显示肺水肿征。治疗：吸氧，激素、利尿药，控制液量，气管插管机械通气。2。胸膜反应若抽液时头晕，冷汗，心悸，面色苍白，脉细等表现应考虑“胸膜反应”，应停止抽液，平卧，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml，密切观察病情，注意血压变化，防止休克。11/14/2022华北理工大学附属医院抽液注意事项：11/11/2022华北理工大学附属医院33糖皮质激素疗效不肯定。有全身毒性症状严重，大量胸水者，在抗结核药物治疗的同时，可常规加有泼尼松30mg/d,分3次口服。待体温正常，全身毒性症状减轻，胸水量明显减少时，即应逐渐减量以至停止。停药速度不宜过快，否则易出现反跳现象，一般疗程约4-6周。注意不良反应或结核散播，应谨慎掌握适应证。11/14/2022华北理工大学附属医院糖皮质激素疗效不肯定。11/11/2022华北理工大学附属34Goodinmostcases.大多数患者预后良好预后11/14/2022华北理工大学附属医院Goodinmostcases.预后11/11/2035类肺炎性胸腔积液类肺炎性胸腔积液（parapneumoniceffusions）系指肺炎，肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔积液，如积液呈脓性则称脓胸。患者发热，咳嗽，咳痰，胸痛等症状，血白细胞升高，中性粒细胞增加伴核左移。先有肺实质浸润影，肺脓肿和支气管扩张的表现，然后出现胸腔积液，积液量一般不多。胸水草黄色甚或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主葡萄糖和pH降低，11/14/2022华北理工大学附属医院类肺炎性胸腔积液类肺炎性胸腔积液（parapneumonic36类肺炎性胸腔积液常见细菌为金黄色葡萄球菌，肺炎链球菌，化脓性链球菌以及大肠杆菌，肺炎克雷白杆菌和假单胞菌等，且多合并厌氧菌感染，少数可由结核分枝杆菌或真菌，放线菌，奴卡菌等所致。急性脓胸常表现为高热，胸痛等；慢性脓胸有胸膜增后，胸廓塌陷，慢性消耗和杵状指（趾）等。胸水呈脓性，粘稠；涂片革兰染色找到细菌或脓液细菌培养阳性。11/14/2022华北理工大学附属医院类肺炎性胸腔积液常见细菌为金黄色葡萄球菌，肺炎链球菌，化脓性37恶性胸腔积液恶性肿瘤侵犯胸膜引起恶性胸腔积液，以45岁以上中老年人多见，有胸部钝痛，咳血丝痰和消瘦等症状，胸水多呈血性，量大，增长迅速，CEA>20ug/L,LDH>500U/L,胸水脱落细胞检查，胸膜活检，胸部影象学，纤维气管镜及胸腔镜等检查，有助于进一步的诊断和鉴别。疑为其他器官肿瘤需要进行相应检查。11/14/2022华北理工大学附属医院恶性胸腔积液恶性肿瘤侵犯胸膜引起恶性胸腔积液，以45岁以上中38结核性胸膜炎（TuberculousPleuralEffusion）11/14/2022华北理工大学附属医院结核性胸膜炎11/11/2022华北理工大学附属医院39Anatomy：解剖学：Visceralpleura脏层胸膜Parietalpleura壁层胸膜Latentspace潜在腔隙概述11/14/2022华北理工大学附属医院Anatomy：概述11/11/2022华北理工大学附属医40I.Etiology:Mycobacteriumtuberculosis

病因：结核分枝杆菌

病因和发病机制11/14/2022华北理工大学附属医院病因和发病机制11/11/2022华北理工大学附属医院41DiscoveredbyDr.Kochin1882由Dr.Koch于1882年发现Acid-fast抗酸染色性11/14/2022华北理工大学附属医院DiscoveredbyDr.Kochin1882142Pathogenesis

:twotheories发病机制：两种学说

Delayedhypersensitivereaction

迟发性高敏反应Pleuralinfection

胸膜感染11/14/2022华北理工大学附属医院Pathogenesis:twotheories11/143

1.Pleuralcongestionwithcellinfiltration,unilateralinmostcases.

胸膜充血，细胞浸润，多数病例累及单侧胸膜病理11/14/2022华北理工大学附属医院病理11/11/2022华北理工大学附属医院44

Intheearlystage,polymorphspredominate.

早期以多型核细胞为主Typically,lymphocytespredominate.

典型表现以淋巴细胞为主2.Tuberculousnodules结核结节3.Exudativeeffusion渗出液11/14/2022华北理工大学附属医院Intheearlystage,polymo45临床表现Symptoms症状Age,oftenseeninyoungpeople,butalsoinelderlypeople1.年龄，多见于年轻人，但也可见于老年人Fever,typically37～38C,butcanbe>39C2.发热，典型者37-38C，但也有>39C者11/14/2022华北理工大学附属医院临床表现Symptoms症状11/11/2022华北理工46Chestpain,moreseverewhenthereisonlylittlefluid.3.胸痛，胸水少时明显Breathlessness,whenthereisalotoffluid.4.气短，胸水多时明显11/14/2022华北理工大学附属医院Chestpain,moreseverewhent47Physicalsigns体征Inspection:fullnessofchestintheinvolvedside.1.视诊：患侧胸廓饱满2.Palpation:tracheashiftstotheotherside,weaknessofvocalfremitus.2.触诊：气管向健侧移位，触觉语颤减低11/14/2022华北理工大学附属医院Physicalsigns体征11/11/2022华北483.Percussion:dullnessintheinvolvedside.3.叩诊：患侧实音4.Auscultation:disappearanceofbreathingsound4.听诊：患侧呼吸音消失干性胸膜炎典型体征：胸膜摩擦音11/14/2022华北理工大学附属医院3.Percussion:dullnessinthe49实验室和其他检查1.ChestX-ray胸片Fluidisvisibleonlywhenmorethan300ml.胸水超过300ml时胸片可以发现CTisneededinafewcases.少数病例需做CT11/14/2022华北理工大学附属医院实验室和其他检查1.ChestX-ray胸片11/15011/14/2022华北理工大学附属医院11/11/2022华北理工大学附属医院5111/14/2022华北理工大学附属医院11/11/2022华北理工大学附属医院5211/14/2022华北理工大学附属医院11/11/2022华北理工大学附属医院53Pericardialeffusion心包积液11/14/2022华北理工大学附属医院Pericardialeffusion心包积液11/542.Ultrasonicexamination超声检查MoreaccuratethanX-rays.

诊断胸水比X线准确Canprovidevitalinformationforthoracentesis.

能为胸腔穿刺术提供关键资料11/14/2022华北理工大学附属医院2.Ultrasonicexamination超声553.Thoracentesisandfluidexamination----essential胸腔穿刺术－－诊断的关键11/14/2022华北理工大学附属医院3.Thoracentesisandfluidexa56(1)Fluidroutine--exudate胸水常规－渗出液specificgravity>1.018;比重>1.018WBC>500/cmm,predominatedbypolymorphsatearlystageandlymphocyteslater

白细胞计数>500/cmm,早期以多型核细胞为主，以后以淋巴细胞为主protein>3gram/dl蛋白含量>3gram/dl11/14/2022华北理工大学附属医院(1)Fluidroutine--exudate胸57(2)Acid-faststainingforacid-fastbacilli(notsensitive).(2)抗酸染色（不敏感）(3)Culturefortuberculousbacilli(timeconsuming).(3)结核杆菌培养（费时间）(4)Others:cultureforbacteria,cytologicalexam,etc.(4)其他：细菌培养，细胞学检查，等等11/14/2022华北理工大学附属医院(2)Acid-faststainingforaci584.Pleuralneedlebiopsy----tub.granuloma4.胸膜活检－－发现结核结节5.Others:Eos.count,liverfunction,immunoglobulin,……5.其他检查：血嗜酸细胞计数，肝功能，免疫球蛋白，等等11/14/2022华北理工大学附属医院4.Pleuralneedlebiopsy----t59symptoms+physicalsigns+fluidexam.

症状＋体征＋胸水检查retrospective,exclusive.

回顾性，排他性诊断标准11/14/2022华北理工大学附属医院symptoms+physicalsigns+fl60

Istherepleuraleffusion?

有无胸水？Isittransudateorexudate?

胸水是漏出液还是渗出液？Whatisthespecificetiology?

胸水的病因是什么？鉴别诊断11/14/2022华北理工大学附属医院鉴别诊断11/11/2022华北理工大学附属医院61Transudate漏出液1.Heartdiseases心脏病2.Kidneydiseases肾脏病3.Liverdiseases肝脏病4.Malnutrition营养不良5.Endocrinediseases内分泌疾病11/14/2022华北理工大学附属医院Transudate漏出液11/11/2022华北理工大62Exudate渗出液1.tumorousdiseases1.肿瘤类疾病2.bacterialinfectionempyema–purulentfluidreactivepleuralfluid2.细菌感染脓胸－－脓性胸水反应性胸水11/14/2022华北理工大学附属医院Exudate渗出液11/11/2022华北理工大学附属633.connectivetissuediseases3.结缔组织疾病4.parasiteinfection,suchasparagonimiasis4.寄生虫感染，如肺吸虫病5.Others5.其他11/14/2022华北理工大学附属医院3.connectivetissuediseases164anti-tuberculouschemotherapy1.抗结核病化疗Inthesamewayaspul.Tuberculosis与肺结核相同

治疗11/14/2022华北理工大学附属医院治疗11/11/2022华北理工大学附属医院65（一）一般治疗包括休息，营养支持和对症治疗。（二）抽液治疗原则上应尽快抽尽胸腔内积液。大量胸水者应每周抽液2-3次，直至胸水完全消失。目的：解除肺，心脏，血管受压，改善呼吸，减轻毒性症状，使被压迫的肺迅速复张。11/14/2022华北理工大学附属医院（一）一般治疗包括休息，营养支持和对症治疗。11/11/266一线药物，a.异烟肼（isoniazidH）

b.利福平（rifampinR）

c.链霉素（streptomycinS）

d.吡嗪酰胺（pyrazinamideZ）

e.乙胺丁醇（ethambutolE）抗结核药物11/14/2022华北理工大学附属医院一线药物，抗结核药物11/11/2022华北理工大67表1常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应视神经炎RNA合成0.75～1.0﹡﹡E，EMB乙胺丁醇胃肠不适，肝功能损害，高尿酸血症，关节痛吡嗪酸抑菌1.5～-2.0Z，PZA吡嗪酰胺听力障碍，眩晕，肾功能损害蛋白合成0.75～1.0S，SM链霉素肝功能损害，过敏反应mRNA合成0.45～0.6﹡R，RFP利福平周围神经炎，偶有肝功能损害DNA合成0.3H，INH异烟肼主要不良反应制菌作用机制每日剂量（g）缩写药名注：﹡体重<50kg用0.45，50kg用0.6；S和Z用量亦按体重调节；老年人每次0.75g；﹡﹡前2月25mg/kg；其后减至15mg/kg11/14/2022华北理工大学附属医院表1常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应视神经炎RNA68Keys关键Initiatetreatmentasearlyaspossible早期Usemultipledrugregimen联合Useadequatedosage适量Givemedicinesinaregularbases规律Treatpatientslongenough(>6mon.)足程11/14/2022华北理工大学附属医院Keys关键11/11/2022华北理工大学附属医院692.