风湿性心脏病优质课件

风湿性心脏病风湿性心脏病1风湿性心脏病优质课件2

风湿性心瓣膜病是我国最常见的心脏疾病之一，占内科住院心脏病人的44.2%-+64.4%。其中二尖瓣膜病变最常见，占95%-98%（单纯或合并病变），主动脉瓣病变次之，占48.5%，三尖瓣病变多为继发性改变，占12.2%，肺动脉瓣病变罕见。二尖瓣与主动脉瓣的联合瓣膜病变发生率占50%以上，单纯二尖瓣狭窄占二尖瓣病变的60.8%，故将它作为讲述重点。风湿性心瓣膜病是我国最常见的心脏疾病之一，占内科住院3一、病理急性风湿热是由链球菌感染诱发的变态反应，75%累及心脏造成风湿性全心炎（RheumaticPancarditis),包括心肌、心外膜（脏层心包）和心内膜（瓣膜）等。该病变发展过程缓慢，首次风湿热发病平均年龄为12岁。心瓣膜反复炎变导致其交界面和底部水肿与渗出，赘生物形成。一、病理急性风湿热是由链球菌感染诱发的变态反应，75%累及心4

炎症反复愈合过程中，由于纤维蛋白沉积和纤维化改变，使瓣膜边缘相互粘连与融合，逐渐形成狭窄，同时瓣膜下的腱索与乳头肌亦逐渐粘连、融合、钙化与缩短，限制瓣膜的活动，最终造成狭窄与关闭不全，血流动力学异常使患者出现相应体征，此时平均年龄约为20岁。炎症反复愈合过程中，由于纤维蛋白沉积和纤维化改变，使5风湿性心脏病优质课件6 二、病理生理 二、病理生理7正常二尖瓣长径4cm，横径2cm，面积4-6cm2，瓣膜狭窄分级如下：狭窄分级瓣口直径（cm）瓣口面积（cm2）临床症状心功能轻度≥1.22.5-2.1中度活动有症状Ⅱ级中度1.2-0.82.0-1.0轻度活动有症状Ⅲ级重度＜0.8＜1.0静息时仍有症状Ⅳ级正常二尖瓣长径4cm，横径2cm，面积4-6cm2，瓣膜狭窄8

二尖瓣狭窄→左房排血受阻→左房压力增加并扩大→肺静脉及肺毛细血管压力增加→肺淤血和肺水肿（左心功能不全）→肺动脉高压→右室肥厚与三尖瓣关闭不全→右房压力增加并扩大→体循环淤血（右心功能不全）

。二尖瓣狭窄→左室前负荷减少→外周组织器官缺血。二.病理生理二尖瓣狭窄→左房排血受阻→左房压力增加并扩大→肺静脉9风湿性心脏病优质课件10评判心功能的标准常采用NYHA法，分为四级。Ⅰ级：无症状（有相应体征）。Ⅱ级：中等量活动后出现症状。

Ⅲ级：轻微活动后出现症状。

Ⅳ级：静息时也有症状。评判心功能的标准常采用NYHA法，分为四级。Ⅰ级：无症状（有11病史：风湿热病史、心房纤颤史、栓塞史、用药情况及心功能情况。临床表现：1.症状：主要为活动后劳累，可伴有呼吸困难与咯血。早期为左心衰症状，晚期为右心衰症状。二、诊断：病史：二、诊断：122.体征：

一般体征：二尖瓣面容、紫绀及体循环淤血的体征。心脏体征：心界扩大，心脏抬举样搏动，心尖区舒张期震颤，肺动脉瓣区拍击感。听诊重要：心尖区舒张中晚期隆隆样杂音，三尖瓣区收缩期杂音。

P2与心尖区舒张期杂音结合判断二尖瓣狭窄严重程度（二者均响→狭窄重；二者均轻→狭窄轻；P2极度↑，DM轻→狭窄极重）栓塞所致的神经系统体征——略2.体征：一般体征：二尖瓣面容、紫绀及体循环淤血的体13

心脏彩超：准确、可靠、定量、无创，是确诊的主要手段。了解瓣膜病变类型及程度、各房室长大情况、有无血栓赘生物及心功能测定。心三位片：后前位、左斜前、右斜前了解双肺淤血、心胸比例及各房室大小，对选择手术入路有一定帮助。心电图：主要判断有无房颤、心房长大、洋地黄中毒及心室肥厚情况。心脏彩超：准确、可靠、定量、无创，是确诊的主要手段。14风湿性心脏病优质课件15风湿性心脏病优质课件16右心室肥大（二）心电图：可有左心房肥大表现：P波增宽，呈双峰型。右心室肥厚时，有右心室肥厚表现。右心室肥大（二）心电图：可有左心房肥大表现：P波增宽，呈双峰17七、测试题：1、二尖瓣狭窄最典型的体征是A、二尖瓣面容B、二尖瓣拍击音C、舒张期中、晚期隆隆样杂音D、第一心音增强E、房颤2、二尖瓣狭窄形成梨形心原因是A、肺淤血B、肺淤血+左房扩大C、肺动脉高压D、肺总动脉+右心室肥大E、左心室增大七、测试题：183、二尖瓣狭窄时不会出现A、肺淤血B、声音嘶哑C、吞咽困难D、二尖瓣面容E、靴形心4、二尖瓣狭窄错误的是A、常出现呼吸困难B、病理基础为肺C、早期表现端坐呼吸D、重则咯血E、可出现吞咽困难3、二尖瓣狭窄时不会出现19

仅适用于早期病变。主要措施是限制钠盐摄入，强心利尿和扩血管等治疗。如有心房纤颤尚需抗凝治疗。内科治疗仅为姑息疗法，不能从根本上解除病变瓣膜造成的血流动力学障碍。在内科治疗情况下，患者从发生症状到完全致残平均7.3年，10年存活率仅为15%-42%。三、瓣膜病的内科治疗仅适用于早期病变。主要措施是限制钠盐摄入，强心利尿和20

二尖瓣狭窄手术治疗的目的是从根本上解除二尖瓣狭窄产生的机械性梗阻，有效改善心脏功能，恢复患者日常活动与工作能力，提高生活质量，延长寿命。内科治疗单纯二尖瓣狭窄的5年生存率45%，闭式二尖瓣分离术后5年存活率85%，二尖瓣机械瓣置换术后5年生存率可达98%，10年达96%

，15年达89%

。据统计术前心功能Ⅲ-Ⅳ级占87.1%的大宗病案中，术后1年心功能恢复至Ⅰ-Ⅱ级者占96%。四、外科治疗（SurgicalTreatment)二尖瓣狭窄手术治疗的目的是从根本上解除二尖瓣狭窄产生21

1925年，Souttar首先采用切开左心耳，右食指插入左心房内分离狭窄瓣孔获成功，开创二尖瓣手术新纪元，Bailey1948年进行推广。

1954年，Beiley与Neptune介绍右侧经房间沟分离二尖瓣。

1957年Logan介绍经左心尖插入扩张器，结合左心耳内食指引导分离二尖瓣的“闭式二尖瓣分离术”。该术式一直沿用至今，是闭式分离术中最有效的方法。（一）历史1925年，Souttar首先采用切开左心耳，右食22

同年（1957），Lillehei等进行心内直视二尖瓣分离术成功。我国1954年开展二尖瓣闭式分离术，1957年行右径闭式分离二尖瓣术。1960年行二尖瓣直视分离术，1965年二尖瓣替换术成功。同年（1957），Lillehei等进行心内直视二尖23

诊断明确并有相应临床症状，心功能Ⅱ-Ⅲ级；无风湿活跃；排除心肌病及其他相关疾病。（二）手术适应证的一般原则诊断明确并有相应临床症状，心功能Ⅱ-Ⅲ级；（二）手术适应证24

使用器械将狭窄的二尖瓣口扩开，根据病变情况及医生习惯选用左径、右径或双径，一般左径为主。手术死亡率与直视分离相近，约2%。术后88%的病人可恢复Ⅰ-Ⅱ级心功，但术后远期仍将重新狭窄。10%的病人5年内复发，83%8年内重新狭窄，需手术换瓣。（三）二尖瓣闭式分离术（CloseMitralCommissurotomy）使用器械将狭窄的二尖瓣口扩开，根据病变情况及医生习惯251.年龄轻、瓣膜无明显钙化、大瓣活动度及弹性尚好。2.二尖瓣狭窄为主，不伴明显二尖瓣关闭不全及主动脉瓣关闭不全。3.窦性心律，无栓塞史及房颤史，左房内无血栓。手术适应证1.年龄轻、瓣膜无明显钙化、大瓣活动度及弹性尚好。手术适应证26

附：二尖瓣球囊扩张术——适应证同上。术后复发率高于前者。优点是手术创伤小，住院时间短，尽管有一定并发症（房缺、心包填塞、导管嵌顿、心律紊乱），以后再狭窄亦仍需手术换瓣，但由于避免了闭式二尖瓣分离术后再手术换瓣时心包粘连的风险，故现在仍然应用于临床。目前，球囊扩张术已逐渐取代闭式二尖瓣分离术。附：二尖瓣球囊扩张术——适应证同上。术后复发率高于前27

需在体外循环下施术，优点是：①直视下彻底清除血栓，避免栓塞危险；②解除狭窄较彻底（瓣下结构的处理，两个交界充分分离）；③根据病情尚可换用其他术式。（四）二尖瓣直视分离术（OpenMitralComnissurotomy）需在体外循环下施术，优点是：①直视下彻底清除血栓，避281.瓣叶条件较好。2.有心房纤颤及栓塞史。3.左心房血栓。手术适应证：1.瓣叶条件较好。手术适应证：29注意：术中若发现瓣膜病变重，明显增厚伴钙化，且瓣下结构差，关闭不全明显者，应采用二尖瓣置换术。风心病的瓣叶组织及瓣下结构损害常较重，成形或直视分离效果不佳。且直视分离术后仍将再狭窄（时间约8-12年），所需再次手术换瓣风险大、死亡率高，故风心病二尖瓣狭窄的直视分离术指征掌握较严格。注意：术中若发现瓣膜病变重，明显增厚伴钙化，且瓣下结30

1.历史1945年开始从事主动脉瓣替换的研究，因栓塞、感染和血栓形成等并发症未成功。1960年Starr首次应用笼球瓣成功（国内长海医院首例1965年，患者术后27年死于结肠癌）。（五）二尖瓣置换术（MitralValveReplacement，MVR）1.历史1945年开始从事主动脉瓣替换的研究，因栓31

2.疗效

心脏瓣膜置术是一种有效的瓣膜疾病治疗手段，术前III-Ⅳ级心功的患者术后第1年恢复至Ⅰ-Ⅱ级者＞96%，病人生活质量和工作能力明显改善，主动脉瓣机械瓣置换术后12年存活率可达97.6%，二尖瓣机械瓣置换术后15年可达89%（1997年资料）。2.疗效心脏瓣膜置术是一种有效的瓣膜疾病治疗手段32（三）理想人工心脏瓣膜的基本条件1.良好的机械性能：①耐久性好（机械瓣疲劳试验连续启闭40亿次，相当于病人140年寿命）。②声音小（有关因素：制作材料，瓣叶启团角度，重量，胸壁厚度，心功能）。③比重应与血液相似：1.055g/cm2。④无气穴腐蚀。（三）理想人工心脏瓣膜的基本条件1.良好的机械性能：332.良好的血流动力学：①开口面积应基本达到生理开口面积（4-6cm2）；②跨瓣压差小（双叶瓣4-5mmHg）；③返流量小（10%以内可以接受）；④能耗低（收缩能耗、关闭能耗与常态能耗）；⑤心内占有率低（以免妨碍瓣叶活动或刺激心肌产生室性早搏）。2.良好的血流动力学：34３.组织相容性好：①抗血栓性（早期选用金属塑料等，栓塞率10%-30%，近年来采用热解碳涂层材料，瓣膜缝环Teflon或Dacron表面涂Bielite炭层，栓塞率已降至2%-3%）；②溶血少——即材料表面光滑，避免跨瓣血流障碍。３.组织相容性好：35（四）瓣膜种类的选择1.生物瓣：包括异种生物瓣及同种瓣异种瓣使用生物材料制成，异种瓣目前多用经戊二醛处理的猪主动瓣或牛心包瓣。优点：中心血流、不需终生抗凝治疗，避免了抗凝治疗有关的并发症，生活质量较高。缺点：耐久性差，平均瓣膜衰败时间8-12年，目前有20年的报道。多数病人将面临第二次换瓣。鉴于我国换瓣人群较年轻，故目前国内应用较少（＜5%）。（四）瓣膜种类的选择1.生物瓣：包括异种生物瓣及同种瓣36风湿性心脏病优质课件37风湿性心脏病优质课件38风湿性心脏病优质课件39风湿性心脏病优质课件40风湿性心脏病优质课件41

同种瓣：包括早年的硬脑膜、阔筋膜等组织，目前多采用同种主动脉瓣及肺动脉瓣，采用液氮冷冻和细胞培养技术，可使成纤维细胞存活，植入异体后会增殖产生胶原纤维。据报道Cryopreserved同种瓣寿命可达15-20年，也有自体肺动脉瓣移植至主动脉瓣的报道。同种瓣：包括早年的硬脑膜、阔筋膜等组织，目前多采用同种422.机械瓣：

最大的优点是耐久性好（见前述），缺点是需术后终生抗凝治疗，生活质量较差，并有出血及栓塞等抗凝并发症，以及急性瓣膜机械故障发生的可能。近年来，经改进抗凝治疗及监测方法后，抗凝并发症明显减少，栓塞率1.74%病人一年，出血率0.13%病人一年，机械瓣耐久性好的优点更为突出。国内外均以换机械瓣为主。（国内＞95%，美欧约65%）。2.机械瓣：43风湿性心脏病优质课件44风湿性心脏病优质课件45风湿性心脏病优质课件46风湿性心脏病优质课件473.瓣膜选择的一般原则：老年病人具有出血性疾病患者主动脉瓣置换（＞65）二尖瓣置换（＞70岁）--生物瓣其余病人（或包括年轻女性有生育要求的患者）--机械瓣3.瓣膜选择的一般原则：老年病人主动脉瓣置换（＞65）--48风湿性心脏病优质课件49风湿性心脏病优质课件504.展望：

高分子材料瓣膜组织工程瓣膜（TissueEngineeringHeartValve）——不需抗凝、耐久性好、具有生长性，是最有前途的人工心脏瓣膜。4.展望：高分子材料瓣膜51

目前随着手术技术的进步和围术期管理水平的提高，换瓣的手术死亡率已降至2%以下，住院期间死亡率<5%，所以心脏瓣膜置换术应该是一个较为安全的治疗手段。

目前随着手术技术的进步和围术期管理水平的提高，换瓣的手52

常见心脏瓣膜病临床特点总结常见心脏瓣膜病临床特点总结53主动脉瓣关闭不全主动脉瓣狭窄病因风湿性为主，其次为退行性与感染性。老年退行性为主，其次为先天性二叶畸形与风湿性病理瓣膜增厚挛缩，脱垂，穿孔，赘生物形成瓣膜交界融合，钙化，病生左室前负荷↑-心腔↑

-舒末压及室壁张力↑-左心衰-左房压及肺A压↑-右心衰-全心衰左室后负荷↑-左室向心性肥厚-心肌缺氧-舒缩功能↓-左心衰症状活动后心累，心绞痛，左心衰三联症（晕厥，心绞痛，左心衰）体征心界向左下扩大，主动脉瓣付区舒张早中期叹息样杂音，外周血管征（＋）心界不大，主动脉瓣区喷射样收缩期杂音主动脉瓣关闭不全主动脉瓣狭窄病因风湿性为主，其次为退行性与感54主动脉瓣关闭不全主动脉瓣狭窄胸片心脏长大，靴形心（左室大）心脏不大，心尖园钝，升主动脉狭窄后扩张心电图（ECG）左室肥厚、劳损同左心脏彩超（UCG）主动脉瓣舒张期关闭不全，瓣叶挛缩、脱垂、穿孔，左室长大，主动脉根部增宽主动脉瓣钙化，跨瓣压差↑，升主动脉狭窄后扩张，左室流出道继发狭窄诊断临床表现+心脏彩超+心电图+胸片同左药物治疗强心，利尿，扩血管利尿主动脉瓣关闭不全主动脉瓣狭窄胸片心脏长大，靴形心（左室大）心55主动脉瓣关闭不全主动脉瓣狭窄手术治疗人工瓣膜置换，成形人工瓣膜置换，球囊扩张主动脉瓣关闭不全主动脉瓣狭窄手术治疗人工瓣膜置换，成形人工瓣56二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全病因风湿性心瓣膜病为主风湿性、退行性、感染性病理瓣膜增厚、挛缩、融合、钙化瓣膜增厚、挛缩、粘液变性、穿孔病生二尖瓣狭窄→左房压力↑并扩大（左房长大为主）-左心功能不全→肺静脉压↑→肺动脉高压→右心功能不全→体循环淤血。二尖瓣关闭不全→左室前负荷↑并扩大（左室长大为主），因后负荷↓故早期无明显心功能不全症状早期为左心功能不全（急性肺水肿）晚期为右心功能不全（体循环淤血）左心功能不全症状出现早左心功能不全-右心功能不全左心功能不全症状出现晚而重体征二尖瓣面容，心界扩大，心尖区舒张中晚期隆隆样杂音，P2亢进，肺水肿或体循环淤血体征心界向左下扩大，心尖区收缩期杂音，向腋下及后背传导，肺水肿或体循环淤血体征二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全病因风湿性心瓣膜病为主风湿性、退行性57二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全胸片双肺充血，”梨形心“（左房右室长大，肺动脉段突出）双肺充血，左室长大为主。，心电图（ECG）P波呈双峰，电轴右偏，右室肥厚，大多数病人伴心房纤颤电轴左偏，左室肥厚，大多数病人伴心房纤颤心脏彩超（UCG）二尖瓣狭窄（分度），左房右室长大，左室正常或较小，房颤时常有血栓二尖瓣关闭不全（分度），左心长大（左室为主}，房颤时常无血栓诊断

临床表现+UCG+ECG+胸片药物治疗强心+利尿+扩血管二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全胸片双肺充血，”梨形心“（左房右室长58二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全手术指征1.症状明显（心功能II-III级）；2.瓣膜中度以上病变；3.心脏明显长大；同左手术方法1.球囊扩张；2.瓣膜置换1.瓣膜成形；2.瓣膜置换二尖瓣狭窄59谢谢！谢谢！60风湿性心脏病风湿性心脏病61风湿性心脏病优质课件62

风湿性心瓣膜病是我国最常见的心脏疾病之一，占内科住院心脏病人的44.2%-+64.4%。其中二尖瓣膜病变最常见，占95%-98%（单纯或合并病变），主动脉瓣病变次之，占48.5%，三尖瓣病变多为继发性改变，占12.2%，肺动脉瓣病变罕见。二尖瓣与主动脉瓣的联合瓣膜病变发生率占50%以上，单纯二尖瓣狭窄占二尖瓣病变的60.8%，故将它作为讲述重点。风湿性心瓣膜病是我国最常见的心脏疾病之一，占内科住院63一、病理急性风湿热是由链球菌感染诱发的变态反应，75%累及心脏造成风湿性全心炎（RheumaticPancarditis),包括心肌、心外膜（脏层心包）和心内膜（瓣膜）等。该病变发展过程缓慢，首次风湿热发病平均年龄为12岁。心瓣膜反复炎变导致其交界面和底部水肿与渗出，赘生物形成。一、病理急性风湿热是由链球菌感染诱发的变态反应，75%累及心64

炎症反复愈合过程中，由于纤维蛋白沉积和纤维化改变，使瓣膜边缘相互粘连与融合，逐渐形成狭窄，同时瓣膜下的腱索与乳头肌亦逐渐粘连、融合、钙化与缩短，限制瓣膜的活动，最终造成狭窄与关闭不全，血流动力学异常使患者出现相应体征，此时平均年龄约为20岁。炎症反复愈合过程中，由于纤维蛋白沉积和纤维化改变，使65风湿性心脏病优质课件66 二、病理生理 二、病理生理67正常二尖瓣长径4cm，横径2cm，面积4-6cm2，瓣膜狭窄分级如下：狭窄分级瓣口直径（cm）瓣口面积（cm2）临床症状心功能轻度≥1.22.5-2.1中度活动有症状Ⅱ级中度1.2-0.82.0-1.0轻度活动有症状Ⅲ级重度＜0.8＜1.0静息时仍有症状Ⅳ级正常二尖瓣长径4cm，横径2cm，面积4-6cm2，瓣膜狭窄68

二尖瓣狭窄→左房排血受阻→左房压力增加并扩大→肺静脉及肺毛细血管压力增加→肺淤血和肺水肿（左心功能不全）→肺动脉高压→右室肥厚与三尖瓣关闭不全→右房压力增加并扩大→体循环淤血（右心功能不全）

。二尖瓣狭窄→左室前负荷减少→外周组织器官缺血。二.病理生理二尖瓣狭窄→左房排血受阻→左房压力增加并扩大→肺静脉69风湿性心脏病优质课件70评判心功能的标准常采用NYHA法，分为四级。Ⅰ级：无症状（有相应体征）。Ⅱ级：中等量活动后出现症状。

Ⅲ级：轻微活动后出现症状。

Ⅳ级：静息时也有症状。评判心功能的标准常采用NYHA法，分为四级。Ⅰ级：无症状（有71病史：风湿热病史、心房纤颤史、栓塞史、用药情况及心功能情况。临床表现：1.症状：主要为活动后劳累，可伴有呼吸困难与咯血。早期为左心衰症状，晚期为右心衰症状。二、诊断：病史：二、诊断：722.体征：

一般体征：二尖瓣面容、紫绀及体循环淤血的体征。心脏体征：心界扩大，心脏抬举样搏动，心尖区舒张期震颤，肺动脉瓣区拍击感。听诊重要：心尖区舒张中晚期隆隆样杂音，三尖瓣区收缩期杂音。

P2与心尖区舒张期杂音结合判断二尖瓣狭窄严重程度（二者均响→狭窄重；二者均轻→狭窄轻；P2极度↑，DM轻→狭窄极重）栓塞所致的神经系统体征——略2.体征：一般体征：二尖瓣面容、紫绀及体循环淤血的体73

心脏彩超：准确、可靠、定量、无创，是确诊的主要手段。了解瓣膜病变类型及程度、各房室长大情况、有无血栓赘生物及心功能测定。心三位片：后前位、左斜前、右斜前了解双肺淤血、心胸比例及各房室大小，对选择手术入路有一定帮助。心电图：主要判断有无房颤、心房长大、洋地黄中毒及心室肥厚情况。心脏彩超：准确、可靠、定量、无创，是确诊的主要手段。74风湿性心脏病优质课件75风湿性心脏病优质课件76右心室肥大（二）心电图：可有左心房肥大表现：P波增宽，呈双峰型。右心室肥厚时，有右心室肥厚表现。右心室肥大（二）心电图：可有左心房肥大表现：P波增宽，呈双峰77七、测试题：1、二尖瓣狭窄最典型的体征是A、二尖瓣面容B、二尖瓣拍击音C、舒张期中、晚期隆隆样杂音D、第一心音增强E、房颤2、二尖瓣狭窄形成梨形心原因是A、肺淤血B、肺淤血+左房扩大C、肺动脉高压D、肺总动脉+右心室肥大E、左心室增大七、测试题：783、二尖瓣狭窄时不会出现A、肺淤血B、声音嘶哑C、吞咽困难D、二尖瓣面容E、靴形心4、二尖瓣狭窄错误的是A、常出现呼吸困难B、病理基础为肺C、早期表现端坐呼吸D、重则咯血E、可出现吞咽困难3、二尖瓣狭窄时不会出现79

仅适用于早期病变。主要措施是限制钠盐摄入，强心利尿和扩血管等治疗。如有心房纤颤尚需抗凝治疗。内科治疗仅为姑息疗法，不能从根本上解除病变瓣膜造成的血流动力学障碍。在内科治疗情况下，患者从发生症状到完全致残平均7.3年，10年存活率仅为15%-42%。三、瓣膜病的内科治疗仅适用于早期病变。主要措施是限制钠盐摄入，强心利尿和80

二尖瓣狭窄手术治疗的目的是从根本上解除二尖瓣狭窄产生的机械性梗阻，有效改善心脏功能，恢复患者日常活动与工作能力，提高生活质量，延长寿命。内科治疗单纯二尖瓣狭窄的5年生存率45%，闭式二尖瓣分离术后5年存活率85%，二尖瓣机械瓣置换术后5年生存率可达98%，10年达96%

，15年达89%

。据统计术前心功能Ⅲ-Ⅳ级占87.1%的大宗病案中，术后1年心功能恢复至Ⅰ-Ⅱ级者占96%。四、外科治疗（SurgicalTreatment)二尖瓣狭窄手术治疗的目的是从根本上解除二尖瓣狭窄产生81

1925年，Souttar首先采用切开左心耳，右食指插入左心房内分离狭窄瓣孔获成功，开创二尖瓣手术新纪元，Bailey1948年进行推广。

1954年，Beiley与Neptune介绍右侧经房间沟分离二尖瓣。

1957年Logan介绍经左心尖插入扩张器，结合左心耳内食指引导分离二尖瓣的“闭式二尖瓣分离术”。该术式一直沿用至今，是闭式分离术中最有效的方法。（一）历史1925年，Souttar首先采用切开左心耳，右食82

同年（1957），Lillehei等进行心内直视二尖瓣分离术成功。我国1954年开展二尖瓣闭式分离术，1957年行右径闭式分离二尖瓣术。1960年行二尖瓣直视分离术，1965年二尖瓣替换术成功。同年（1957），Lillehei等进行心内直视二尖83

诊断明确并有相应临床症状，心功能Ⅱ-Ⅲ级；无风湿活跃；排除心肌病及其他相关疾病。（二）手术适应证的一般原则诊断明确并有相应临床症状，心功能Ⅱ-Ⅲ级；（二）手术适应证84

使用器械将狭窄的二尖瓣口扩开，根据病变情况及医生习惯选用左径、右径或双径，一般左径为主。手术死亡率与直视分离相近，约2%。术后88%的病人可恢复Ⅰ-Ⅱ级心功，但术后远期仍将重新狭窄。10%的病人5年内复发，83%8年内重新狭窄，需手术换瓣。（三）二尖瓣闭式分离术（CloseMitralCommissurotomy）使用器械将狭窄的二尖瓣口扩开，根据病变情况及医生习惯851.年龄轻、瓣膜无明显钙化、大瓣活动度及弹性尚好。2.二尖瓣狭窄为主，不伴明显二尖瓣关闭不全及主动脉瓣关闭不全。3.窦性心律，无栓塞史及房颤史，左房内无血栓。手术适应证1.年龄轻、瓣膜无明显钙化、大瓣活动度及弹性尚好。手术适应证86

附：二尖瓣球囊扩张术——适应证同上。术后复发率高于前者。优点是手术创伤小，住院时间短，尽管有一定并发症（房缺、心包填塞、导管嵌顿、心律紊乱），以后再狭窄亦仍需手术换瓣，但由于避免了闭式二尖瓣分离术后再手术换瓣时心包粘连的风险，故现在仍然应用于临床。目前，球囊扩张术已逐渐取代闭式二尖瓣分离术。附：二尖瓣球囊扩张术——适应证同上。术后复发率高于前87

需在体外循环下施术，优点是：①直视下彻底清除血栓，避免栓塞危险；②解除狭窄较彻底（瓣下结构的处理，两个交界充分分离）；③根据病情尚可换用其他术式。（四）二尖瓣直视分离术（OpenMitralComnissurotomy）需在体外循环下施术，优点是：①直视下彻底清除血栓，避881.瓣叶条件较好。2.有心房纤颤及栓塞史。3.左心房血栓。手术适应证：1.瓣叶条件较好。手术适应证：89注意：术中若发现瓣膜病变重，明显增厚伴钙化，且瓣下结构差，关闭不全明显者，应采用二尖瓣置换术。风心病的瓣叶组织及瓣下结构损害常较重，成形或直视分离效果不佳。且直视分离术后仍将再狭窄（时间约8-12年），所需再次手术换瓣风险大、死亡率高，故风心病二尖瓣狭窄的直视分离术指征掌握较严格。注意：术中若发现瓣膜病变重，明显增厚伴钙化，且瓣下结90

1.历史1945年开始从事主动脉瓣替换的研究，因栓塞、感染和血栓形成等并发症未成功。1960年Starr首次应用笼球瓣成功（国内长海医院首例1965年，患者术后27年死于结肠癌）。（五）二尖瓣置换术（MitralValveReplacement，MVR）1.历史1945年开始从事主动脉瓣替换的研究，因栓91

2.疗效

心脏瓣膜置术是一种有效的瓣膜疾病治疗手段，术前III-Ⅳ级心功的患者术后第1年恢复至Ⅰ-Ⅱ级者＞96%，病人生活质量和工作能力明显改善，主动脉瓣机械瓣置换术后12年存活率可达97.6%，二尖瓣机械瓣置换术后15年可达89%（1997年资料）。2.疗效心脏瓣膜置术是一种有效的瓣膜疾病治疗手段92（三）理想人工心脏瓣膜的基本条件1.良好的机械性能：①耐久性好（机械瓣疲劳试验连续启闭40亿次，相当于病人140年寿命）。②声音小（有关因素：制作材料，瓣叶启团角度，重量，胸壁厚度，心功能）。③比重应与血液相似：1.055g/cm2。④无气穴腐蚀。（三）理想人工心脏瓣膜的基本条件1.良好的机械性能：932.良好的血流动力学：①开口面积应基本达到生理开口面积（4-6cm2）；②跨瓣压差小（双叶瓣4-5mmHg）；③返流量小（10%以内可以接受）；④能耗低（收缩能耗、关闭能耗与常态能耗）；⑤心内占有率低（以免妨碍瓣叶活动或刺激心肌产生室性早搏）。2.良好的血流动力学：94３.组织相容性好：①抗血栓性（早期选用金属塑料等，栓塞率10%-30%，近年来采用热解碳涂层材料，瓣膜缝环Teflon或Dacron表面涂Bielite炭层，栓塞率已降至2%-3%）；②溶血少——即材料表面光滑，避免跨瓣血流障碍。３.组织相容性好：95（四）瓣膜种类的选择1.生物瓣：包括异种生物瓣及同种瓣异种瓣使用生物材料制成，异种瓣目前多用经戊二醛处理的猪主动瓣或牛心包瓣。优点：中心血流、不需终生抗凝治疗，避免了抗凝治疗有关的并发症，生活质量较高。缺点：耐久性差，平均瓣膜衰败时间8-12年，目前有20年的报道。多数病人将面临第二次换瓣。鉴于我国换瓣人群较年轻，故目前国内应用较少（＜5%）。（四）瓣膜种类的选择1.生物瓣：包括异种生物瓣及同种瓣96风湿性心脏病优质课件97风湿性心脏病优质课件98风湿性心脏病优质课件99风湿性心脏病优质课件100风湿性心脏病优质课件101

同种瓣：包括早年的硬脑膜、阔筋膜等组织，目前多采用同种主动脉瓣及肺动脉瓣，采用液氮冷冻和细胞培养技术，可使成纤维细胞存活，植入异体后会增殖产生胶原纤维。据报道Cryopreserved同种瓣寿命可达15-20年，也有自体肺动脉瓣移植至主动脉瓣的报道。同种瓣：包括早年的硬脑膜、阔筋膜等组织，目前多采用同种1022.机械瓣：

最大的优点是耐久性好（见前述），缺点是需术后终生抗凝治疗，生活质量较差，并有出血及栓塞等抗凝并发症，以及急性瓣膜机械故障发生的可能。近年来，经改进抗凝治疗及监测方法后，抗凝并发症明显减少，栓塞率1.74%病人一年，出血率0.13%病人一年，机械瓣耐久性好的优点更为突出。国内外均以换机械瓣为主。（国内＞95%，美欧约65%）。2.机械瓣：103风湿性心脏病优质课件104风湿性心脏病优质课件105风湿性心脏病优质课件106风湿性心脏病优质课件1073.瓣膜选择的一般原则：老年病人具有出血性疾病患者主动脉瓣置换（＞65）二尖瓣置换（＞70岁）--生物瓣其余病人（或包括年轻女性有生育要求的患者）--机械瓣3.瓣膜选择的一般原则：老年病人主动脉瓣置换（＞65）--108风湿性心脏病优质课件109风湿性心脏病优质课件1104.展望：

高分子材料瓣膜组织工程瓣膜（TissueEngineeringHeartValve）——不需抗凝、耐久性好、具有生长性，是最有前途的人工心脏瓣膜。4.展望：高分子材料瓣膜111

目前随着手术技术的进步和围术期管理水平的提高，换瓣的手术死亡率已降至2%以下，住院期间死亡率<5%，所以心脏瓣膜置换术应该是一个较为安全的治疗手段。

目前随着手术技术的进步和围术期管理水平的提高，换瓣的手112

常见心脏瓣膜病临床特点总结常见心脏瓣膜病临床特点总结113主动脉瓣关闭不全主动脉瓣狭窄病因风湿性为主，其次为退行性与感染