神经病理性痛-崔贵祥幻灯片

神经病理性痛神经病理性疼痛的诊断与治疗崔贵祥概述神经病理性痛神经病理性痛三个亚型：中枢性疼痛周围神经性疼痛交感神经相关性疼痛慢性疼痛分类：伤害性疼痛神经病理性疼痛心因性疼痛神经病理性痛定

义神经病理性痛

国际疼痛研究协会(IASP)定义为“神经病理性痛是由神经系统原发病变或功能异常引发或导致的疼痛”。但有学者认为“功能异常”一词模糊不清，难以接受。因而将神经病理性痛定义为“由周围或中枢神经系统病变（或两者同时）导致的疼痛，表现为感觉症状与体征”。painduetoaprimarylesionoftheperipheralorcentralnervoussystem.

2010年最新定义：由躯体感觉系统损害或疾病导致的疼痛。特点虽然复杂多样，但特征鲜明：①病程长，多超过3个月；②通常疼痛部位与受损区域一致；③多数原有致痛病因已消除或得到控制，但仍存留疼痛；④可有自发痛、感觉超敏、感觉过敏、感觉异常，常见牵扯样、电击样、针刺样、撕裂样、烧灼样、重压性、膨胀样、麻木样疼痛。神经病理性痛神经病理性疼痛常见类型中枢性神经病理性疼痛卒中后疼痛脊髓空洞症疼痛缺血性脊髓病疼痛压迫性脊髓病疼痛放射后脊髓病疼痛创伤后脊髓损伤性疼痛多发性硬化性疼痛帕金森病性疼痛幻肢痛脊髓炎疼痛周围性神经病理性疼痛带状疱疹后神经痛糖尿病性周围神经病变三叉神经痛舌咽神经痛根性神经病变(颈、胸或腰骶)嵌压性神经病变(如腕管综合征等)创伤后神经痛手术后慢性疼痛化疗后神经病变放疗后神经病变残肢痛肿瘤压迫或浸润引起的神经病变酒精性多发神经病变梅毒性神经病变HIV性神经病变营养障碍性神经病变毒物接触性神经病变免疫性神经病变病因病因包括感染、创伤、代谢异常、化疗、手术、辐射、神经毒素、遗传性神经变性、神经压迫、炎症及肿瘤浸润。证实存在神经系统病灶并伴有相对应的特定症状与体征则强烈提示疼痛为神经源性的。然而，当找不到病灶时，限于目前的诊断技术，还不能排除神经病理性痛的可能性。神经病理性痛症状、体征典型的神经病理性疼痛包括阳性和阴性的感觉症状与体征。非感觉性的神经系统症状及体征取决于潜在的病因，其本身亦可引起疼痛和残疾。神经病理性痛诊断

神经病理性痛的诊断应根据病史、系统回顾、体格检查、神经科体检和适当的实验室检查，后者包括血液及血清学监测、核磁共振影像和电生理检查。某些情况下，有必要行神经或皮肤活检以直接观察神经纤维。神经病理性痛诊断神经病理性疼痛的疼痛及异常感觉区域应该符合躯体感觉神经的解剖分布，与确定的病变部位一致。神经电生理检查对神经病理性疼痛的诊断尤为重要。神经传导速度和体感诱发电位等常规的电生理检查，对证实、定位和量化中枢及周围感觉传导损害方面很有帮助。如：电刺激有助于鉴别原发性和继发性三叉神经痛。2008年国际疼痛学会推荐的诊断分级标准1.疼痛位于明确的神经解剖范围。2.病史提示周围、中枢感觉神经存在相关病变或疾病。3.至少一项辅助检查证实疼痛符合神经解剖范围。4.至少一项辅助检查证实存在相关的病变或疾病。

神经病理性痛

肯定：符合上述1~4项标准很可能：符合上述第1、2、3或4项标准可能：符合上述第1和2项标准，但缺乏辅助检查的证据神经病理性疼痛的诊断分级标准神经病理性痛评估神经病理性痛中国专家共识2013建议使用IDPain患者自评诊断量表进行神经病理性疼痛的筛查DN4量表和LANSS量表鉴别神经病理性疼痛与伤害感受性疼痛应选择相应的量表如SF-36、Nottingham健康概况(NottinghamHealthProfile，NHP)或生活质量(QOL)指数等检查评估神经病理性疼痛伴有的抑郁、焦虑及睡眠、社会功能、生活质量的损害。推荐使用视觉模拟量表（AS)、数字分级量表(NRS)来测量疼痛的强度。也可应用McGill疼痛问卷(MPQ)、简式McGill疼痛问卷(SF-MPQ)等工具帮助评价疼痛的强度。神经病理性痛视觉疼痛模拟量表法(VAS)指导语：这条10cm长的直线，两端分别表示“无痛”(0)和“极痛”(100)。请您根据疼痛的感受程度，用笔在直线上画出与疼痛强度相符合的某点，请做两次。VAS无痛︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱极痛0100VAS无痛︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱极痛0100神经病理性痛DN4问卷：医生他评量表下面有四组问题，请在每一项后面的方框中选择“是”，或“否”，并打钩。由病人自己选择问题1：疼痛是否具有下述一个或多个特征？问题2：在同一区域，疼痛是否

伴有下列一个或多个症状？检查病人问题3：疼痛是否与检查出现

下列症状的区域相一致？问题4：在疼痛区域，疼痛是否由

下述因素引起或加重？每个选项回答“是”则记1分；≥4分时考虑诊断为神经病理性疼痛是否1.烧灼痛Burning2.冷痛Painfullcold3.电击样痛ElectricShocks是否4.麻刺感（蚁走）Tingling5.针刺PinsandNeedles6.麻木Numbness7.瘙痒Itching是否8.触觉减退Hypoesthesiatotouch9.针刺觉减退Hypoesthesiatoprick是否

10.擦刷（触摸）BrushingDN4问卷:医生他评量表4个问题，共10个选项；每个选项回答“是”则记1分；≥4分时考虑诊断为NeP（敏感性82.9%，特异性89.9%）BouhassiraD,etal.Pain,2005;114:29-36.烧灼痛 痛性发冷电击样蚁走针刺麻木痒触觉减退针刺觉减退触觉感痛简式McGill疼痛问卷表1.疼痛分级指数的评定疼痛性质疼痛程度疼痛性质疼痛程度A感觉项无轻中重

胀痛0123

跳痛0123

触痛0123

刺痛0123

撕裂痛0123

刀割痛0123B情感项

锐痛0123

软弱无力0123

痉挛牵扯痛0123

厌烦0123

绞痛0123

害怕0123

热灼痛0123

受罪、惩罚感0123

持续固定痛0123

感觉项总分

情感项总分

2.视觉模拟分级（visualanalogousscale,VAS）评定法

无痛（0mm）︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱剧痛（100mm）3.现有痛强度（presentpainintensity，PPI）评定0—无痛

1—轻度不适

2—不适

3—难受

4—可怕的痛

5—极为痛苦病理生理学机制神经病理性痛一个简单的局灶性周围神经损伤可引起一系列的周围和中枢神经过程，都会引起持续性疼痛和异常感觉。神经组织对损伤的炎症和修复机制，以及邻近组织对损伤的反应可导致伤害感受初级传入的兴奋性增高，该现象称为外周敏感化（peripheralsensitization）。同理，由该伤害感受器支配的中枢神经元也会发生兴奋性增高的巨大功能改变，称为中枢敏感化（centralsensitization）。正常情况下，这一敏感化现象会在组织修复及炎症消退后消失。但由于神经系统的损伤或疾病导致初级传入功能发生持续性改变时，这个现象会持续存在并对治疗高度抵抗。神经病理性痛临床以阳性感觉症状（自发性疼痛、异常感觉及感觉过敏）为特点的神经病理性痛的患者可能存在多种潜在机制，包括异位冲动生成、神经递质及其受体和离子通道的重新表达。导致中枢性神经病理性痛的机制仍不明确。中枢结构的直接损伤可永久性改变感觉的处理过程，在某些患者可导致中枢性神经病理性痛及感觉迟钝。神经病理性痛治疗建议神经病理性痛神经病理性疼痛的治疗

药物疗法

神经阻滞神经毁损

物理疗法手术治疗心理治疗神经病理性疼痛的药物治疗对伤害性疼痛有效的药物对神经病理性疼痛多数无效抗癫痫药、局麻药、抗抑郁药物常有效顽固性神经痛需联合用药药物使用的剂量应按照疗效的观察和不良反应出现的情况以及患者的顺应性进行调整神经病理性痛一般原则在治疗中为评估疼痛程度的变化，广泛使用11点的数字化分级量表来评估患者目前、过去一天或过去一周内的疼痛程度，其中0表示“无痛”，10表示“最痛”。目前资料显示该量表下降30%具有临床意义，相当于按类分级中的“中度缓解”或“明显改善”。神经病理性痛在神经病理性痛的治疗中药物相关的不良反应常见。不仅是因为使用了特定的药物，同时也是因为患者大多年龄较大，同时使用其他药物及存在合并疾病。神经病理性痛神经病理性疼痛的治疗药物类别药物名称抗抑郁药阿米替林，丁氨苯丙酮，西酞普兰，氯米帕明，地昔帕明，度洛西汀，氟西汀，丙米嗪，马普替林，去甲替林，帕罗西汀，文拉法辛抗癫痫药加巴喷丁，卡马西平，拉莫三嗪，苯妥英，普瑞巴林，托吡酯，丙戊酸阿片类美沙酮，吗啡，羟考酮，曲马多NMDA拮抗剂美沙芬，美金刚，利鲁唑抗心律失常药美西律局部用药利多卡因贴片，利多卡因凝胶，辣椒辣素大麻素类屈大麻酚，THC129，CT3甘氨酸拮抗剂GV196771神经病理性疼痛的治疗药物2010年IASP和欧洲神经病学会联盟(EFNS)最新版指南推荐的治疗神经病理性疼痛的一线药物包括：钙离子通道调节剂(如普瑞巴林、加巴喷丁)、三环类抗抑郁药和5-羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制药(SNRI)局部利多卡因可作为带状疱疹后神经痛(PHN)的一线治疗用药卡马西平可作为三叉神经痛的一线用药二线药物包括阿片类镇痛药和曲马多其他药物包括其他抗癫痫药(如拉莫三嗪、托吡酯)、NMDA受体拮抗剂及局部辣椒素等。神经病理性痛神经病理性痛的主要治疗药物药物起始剂量加量方法最大剂量充分的试用周期加巴喷丁每晚100—300mg或100—300mg，每日3次根据耐受情况，每1—7天加量100—300mg，每日3次3600mg/天（1200mg，一天3次）；若肌酐清除率低，则须减量3—8周减量，加上维持最大耐受剂量1—2周5%利多卡因贴剂一天最多使用3贴，最长12小时不需要一天最多使用3贴，最长12小时2周阿片类镇痛药（按硫酸吗啡给出的剂量）按需要每4小时5—15mg在1—2周后，将一日总剂量换算改用长效的阿片类镇痛药，按需要可继续使用短效药物谨慎加量时无最大剂量限制；当剂量超过120—180mg/天时，需考虑请疼痛专科医生进行评估4—6周盐酸曲马多5—15mg，每日1次或2次根据耐受情况，每3—7天加量50—100mg，分次服用400mg/天（100mg，一日4次）；对75岁以上患者，300mg/天，分次服用4周三环类抗抑郁剂如：阿米替林或盐酸去甲替林或盐酸去甲丙咪嗪每晚10—25mg根据耐受情况，每3—7天加量10—25mg/天75—150mg/天；若有效药物及其代谢产物的血药浓度＜100mg/L，继续谨慎加量6—8周，其中最大耐受量至少维持1—2周几种常见类型神经病理性疼痛

一、二线治疗药物推荐类型一线推荐二线推荐痛性多神经病加巴喷丁普瑞巴林三环抗抑郁药拉莫三嗪阿片类文拉法辛度洛西汀曲马多带状疱疹后神经痛加巴喷丁普瑞巴林局部用利多卡因三环抗抑郁药辣椒素阿片类曲马多丙戊酸盐三叉神经痛卡马西平奥卡西平巴氯芬拉莫三嗪中枢性疼痛阿米替林加巴喷丁普瑞巴林大麻素拉莫三嗪阿片类抗抑郁药（PHN和DPN

）机制--抑制神经突触对5-HT或NE再摄取，提高疼痛阈值阻断Na+和Ca2+和NMDA受体，抑制神经元的高兴奋性对灼性神经痛效果好神经病理性疼痛-药物治疗神经病理性痛三环类抗抑郁药(TricyclicAntidepressants,TCAs)丙咪嗪12.5～50mgqn阿米替林25mgqn心血管系统副作用自主神经受累者慎用青光眼患者禁用神经病理性疼痛-药物治疗神经病理性痛选择性5-HT再摄取抑制剂（SelectiveSerotoninReuptakeInhibitors,SSRIs）舍曲林帕罗西汀：氟西汀神经病理性疼痛-药物治疗神经病理性痛选择性5-HT/NE再摄取抑制剂（SSNRIs）文拉法辛（Venlafaxine）度洛西汀（Dutoxetine）没有抗胆碱能作用神经病理性疼痛-药物治疗神经病理性痛抗癫痫药减少神经元Na+和Ca2+的内流直接和间接加强GABA的抑制作用阻断谷氨酸的作用位点NMDA受体以减少兴奋性神经递质谷氨酸的活性单用效果不明显，合用抗抑郁药可提高疗效神经病理性疼痛-药物治疗神经病理性痛抗癫痫药加巴喷丁(gabapentine)普瑞巴林（Pregabalin）卡马西平、奥卡西平(Oxcarbazepine)(对肝酶的副作用减小)苯妥英钠拉莫三嗪（Lamotrigine）托吡酯（Topiramate）神经病理性疼痛-药物治疗神经病理性痛抗癫痫药拉莫三嗪（Lamotrigine）疗效呈剂量依赖性低于300mg/d时效能很有限，大于300mg/d时表现为高效能须从低剂量开始并缓慢增加以避免剂量依赖性的副作用－皮疹神经病理性疼痛-药物治疗神经病理性痛神经病理性疼痛-药物治疗加巴喷丁和普瑞巴林属于钙通道调节剂，是神经病理性疼痛的一线用药。两者作用机制为调节电压门控钙通道α2-δ亚基，减少谷氨酸、去甲肾上腺素和P物质释放。此外，两者也可改善患者睡眠和情绪。普瑞巴林是在加巴喷丁基础上研制的新一代药物，药代动力学呈线性。为避免头晕及嗜睡，应遵循：晚上开始、小量使用、逐渐加量、缓慢减量的原则。神经病理性痛普瑞巴林和其他抗惊厥药或类似药物的作用机理完全不同。普瑞巴林对兴奋过度的神经元调控机制如下：普瑞巴林与神经元突触前膜上电压门控钙通道上的2-δ亚基结合；结合后减少突触前末梢的钙内流；减少的钙内流使兴奋性神经递质的过度释放减少。临床前动物实验证明：普瑞巴林就是通过此机制来发挥其抗惊厥、止痛、和抗焦虑作用的。神经病理性痛调节兴奋性神经递质的释放普瑞巴林与2-亚基结合后发挥作用止痛、抗焦虑、抗惊厥作用调控电压门控Ca2+通道普瑞巴林与2-亚基结合后发挥作用过度兴奋神经元普瑞巴林调控过度兴奋的神经元突触神经递质a2-d亚基Ca2+通道突触突触突触神经递质普瑞巴林Ca2+通道a2-d亚基作用机制：调控过度兴奋的神经元阿片类药物吗啡(成瘾性)曲马多：（100～300mg/d），对循环、呼吸和肝肾功能影响小，不良反应有口干、出汗、恶心、便秘、头痛和嗜睡等。不宜与单胺氧化酶抑制剂合用。神经病理性疼痛-药物治疗神经病理性痛非甾体类抗炎药（NASIDs）抑制前体酶COX2而阻断前列腺素的合成对骨骼肌疼痛效果明显（关节炎、头痛）联合用药神经病理性疼痛-药物治疗神经病理性痛局部治疗药物

辣椒素（使神经末梢释放神经肽类递质如P物质耗竭，突触丧失传导功能）。局部应用0.075％辣椒素乳剂，1日4次。用药后可出现一过性灼痛、刺激感和皮肤红斑，一般8周后可缓解疼痛。神经病理性疼痛-药物治疗神经病理性痛局部治疗药物

5％利多卡因贴剂（FDA认证用于PHN）氯胺酮凝胶神经病理性疼痛-药物治疗神经病理性痛神经营养药

维生素Bl、B6、B12等牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物（神经妥乐平、恩再施）GM—1神经病理性疼痛-药物治疗神经病理性痛甲钴铵双重作用机制抑制异位放电神经修复作用神经病理性痛甲钴胺可快速缓解急性期根性症状甲钴胺1.5mg静注治疗颈椎病神经根性症状一项临床试验中，试验者就观察了甲钴胺（弥可保针）对于颈椎病的急性期根性症状的疗效，研究者以甲钴胺1.5mg静注后，1小时以内38.7%的病人根性症状就得到明显缓解，而在随后的几个小时以内，总数有61.3%的病人症状都明显减轻，其中，16.1%的病人症状完全消失。提示甲钴胺对于缓解急性期的根性症状有较好作用，且起效快速。神经病理性痛甲钴胺是一种有效的神经修复剂甲钴胺能高浓度地转运入神经细胞的细胞器，从而促进核酸和蛋白质以及磷脂的合成，修复损伤的神经容易高浓度转运入神经细胞细胞器增强神经细胞内核酸和蛋白质的合成促进髓鞘形成物质磷脂的合成促进轴浆转运促进轴突再生加快突触传递的早期恢复恢复被减少的神经传递物质--乙酰胆碱神经调控技术主要包括电(磁)刺激技术与鞘内药物输注技术，是神经病理性疼痛推荐治疗技术。经皮神经电刺激（TENS）、干扰电治疗韩氏穴位神经电刺激(HANS）脊髓电刺激(SCS）经颅磁刺激术(rTMS)神经病理性疼痛-神经调控技术神经病理性痛深部神经刺激技术可以分为：运动皮层电刺激、脑深部电刺激、脊髓电刺激。脊髓电刺激在神经电刺激的领域应用最为广泛。脊髓电刺激疗法（对于顽固性疼痛患者）神经病理性疼痛-手术治疗所谓脊髓蛛网膜下腔刺激硬膜下刺激硬膜外电刺激临床上多用硬膜外电刺激鞘内药物输注技术鞘内药物输注治疗是通过埋藏在患者体内的药物输注泵，将泵内的药物输注到患者的蛛网膜下腔。国内常见的鞘内泵配制的药物包括阿片类药物、局麻药、钙通道阻滞剂、α2受体激动剂及NMDA受体拮抗剂等，其中吗啡的临床应用最广，亦被视为一线药物。一般初次剂量从胃肠外剂量的l％开始，剂量滴定，根据镇痛效果与病人一般情况逐渐调整，以达到最好的镇痛效果和最小的不良反应。神经病理性疼痛-神经调控技术神经病理性痛神经病理性疼痛-微创治疗微创治疗的主要目的为去除感觉神经损伤的原因、增加神经血流、促进神经恢复。主要包括神经阻滞、射频治疗及神经毁损等技术，微创治疗也是对患者的一种新的创伤，所以需权衡其对患者的利弊而为。现代医疗的微创治疗原则是首先明确神经病理性疼痛感觉神经损伤的原因，针对性进行微创治疗。努力促进感觉神经的恢复过程，尽量避免神经毁损治疗。利用利多卡因或布比卡因等局麻药物，配合类固醇、维生素注射到神经疼痛的部位对颜面部、头颈部及上肢的PHN，可选用星状神经节阻滞胸腰段的PHN可选择肋间神经阻滞或同节段交感神经丛阻滞，但应注意避免损伤周围重要结构腰骶段的神经病理性疼痛可行骶裂孔注射神经病理性疼痛-神经阻滞疗法神经病理性痛以无水乙醇、苯酚、甘油等进行化学毁损（渐少）射频热凝毁损（疗效确切、可控性强）射频热凝半月神经节治疗三叉神经痛肋间神经及脊神经后支毁损治疗胸背部、腰背部PHN神经病理性疼痛-神经毁损神经病理性痛由于神经病理性疼痛病程迁延，疼痛剧烈，生活质量低下，对患者的心理、精神影响较大行为调节可有效打断疼痛-紧张-生活能力丧失-绝望-疼痛这一恶性循环神经病理性疼痛-心理治疗神经病理性痛欧洲神经病协会联盟2010年神经病理性疼痛治疗药物推荐疾病类型一线推荐二线推荐糖尿病痛性神经病度洛西汀、文拉法辛、加巴喷丁、普瑞巴林、三环类抗抑郁药阿片类药物、曲马多带状疱疹后神经痛加巴喷丁、普瑞巴林、三环类抗抑郁药、利多卡因辣椒素、阿片类药物经典三叉神经痛卡马西平、奥卡西平手术中枢性疼痛加巴喷丁、普瑞巴林、三环类抗抑郁药大麻素、拉莫三嗪、阿片类药物、曲马多TCA:三环类抗抑郁药物5%利多卡因贴剂(单独使用或联合用药的一部分)Gabapentin(根据不良反应调整剂量