减肥顾客登记表完整

减肥顾客登记表（可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）

减肥顾客登记表姓名性别年龄职业地址联系接受治疗时间减肥前身体相关数据表身高cm胃围cm腰围cm臀围cm脂肪含量％BMI基础代谢率体重kg左大腿右大腿左大臂右大臂重点部位其他减肥前肥胖原因咨询表咨询内容重点部位饮食情况早： 午： 晚：睡眠情况□良好□一般□较差精神状况□良好□一般□较差饮食结构甜食、零食、米饭、面食、蔬菜、水果、肉类、海鲜、饮料、啤酒月经情况□正常□不正常□特殊：排便情况□便秘□正常□稀便遗传因素□双亲□单亲□没有肥胖发生时间□儿童期□端期□产后期□中年期肥胖形成情况□长年积累 □短期积累肺腑器官病史情况胃肠肝脾肾心脏内分泌妇科是否接受过减□正在接受□半年接受过□一年前接受过□其他：用过舸种减肥方式□药物□仪器□针灸□运动 □其它方式：美体师意见肥胖类型减肥方法肥胖原因及肥胖史：减肥后身体相关数据表身高胃围腰围臀围脂肪量BMI基础代谢率体重左大腿右大腿左大臂右大臂重点部位其他美体师： 美体建议:减肥期间体重变化表及自检

减肥期间请严格按照美体师知道去做，否则影响减肥效果。

体温登记表'寝室日期测试人体温（℃）负责人星期一星期二星期三星期四星期五星期六星期日体检日期：编号:体检登记表姓名：性别：□1、男□?、女出生日期：年月日联系：职业：□1、脑力劳动为主□?、体力劳动为主□§、离退人员□以其他：一、个人史1、吸烟史：□，无□?、有年；平均每天吸烟支数：支/天2、饮酒：□1、否□?、偶饮□§、经常：年，饮酒频率及酒量：3、运动：□1、偶尔、或不运动□?、常有，每周运动时间：运动方式：4、饮食规律：□1、是□?、否。口味：□重，□淡，□甜食其他：其他饮食习惯：□肉食为主，素食：1、□是：□全素，□蛋奶素2、□否5、睡眠充足：□1、是□?、否，每日最多能睡小时，□入睡困难□梦多、易惊醒□早醒6、精神、情绪：□1、精神紧张、压力大□?、急躁、易怒□3、心境低落、意志消沉二、健康信息1、主诉及现病史：2、既往病史：□1、高血压□?、糖尿病□3、冠心病□4、高脂血症□5、痛风或高尿酸血症□6、脑卒中□?、慢性阻塞性肺病、支气管哮喘□&、帕金森病□%骨质疏松症□10、颈椎病、腰腿痛11、其他：3、家族史：□1、无□?、有，说明：三、重要体征：血压：脉搏或心率：身高：体重：体质指数BMI：四、其他

TMT健康评估申明TMT评估记录表TMT健康评估是通过红外扫描，对您身体健康状况进行客观的综合评价，并为您提供个性化健康保健建议。TMTTMT评估记录表中医热源天突区 檀中穴 肾及命门：左 右上焦：肺心中焦：肝胆脾胃小肠下焦：左大肠右大肠小腹中医评测淋巴结热源颌卜淋巴结：口□口左口□□右锁骨上窝淋巴结：口口□左□□□右腋下淋巴结：□口□左□□□右腹股沟淋巴结：□口□左□□□右头面部及口腔颈部□视疲劳口眼底动脉硬化口屈光不正、视力不对称口青光眼口白内障口听力下降□中耳炎口鼻窦炎或鼻炎口牙龈、牙周及口腔炎症口咽喉炎口甲状腺结节口甲状腺热代谢值偏高口睡眠质量差口睡眠不足口学习或工作压力大，思虑重口植物神经功能紊乱呼吸系统口上呼吸道感染口肺污染口气管■支气管炎口肺炎口肺部重大疾病预警乳腺口乳腺增生症口乳腺纤维瘤口哺乳期乳腺口乳腺扩张症口乳腺重大疾病预警心脑血管系统□末梢循环差□肢体供血不足□高血压□高血压倾向□高脂血症□血脂偏高□高黏血症口血黏度偏高口心肌供血不足口陈旧性心梗口心脏支架或搭桥术后口脑供血不足口脑梗倾向口腔隙性脑梗口偏头痛口脑血管痉挛口脑中风预警消化系统口食管炎口胃区炎性反应口慢性胃炎口消化性肠溃疡口胃寒口胃下垂口肝负荷重□脂肪肝口肝细胞损伤口肝囊肿口肝血管瘤口肝硬化口肝重大疾病预警□胆囊炎口胆囊息肉口胆结石口胰腺炎口肠功能紊乱、肠炎口慢性结肠炎口痔疮口直肠肛周炎口泌尿系统□肾结石口肾结晶口肾区炎性反应口输尿管结石口膀胱结石口膀胱炎口尿道炎男性生殖系统口前列腺增生口前列腺钙化口前列腺炎口外生殖器炎症口女性生殖系统□宫颈炎口宫颈息肉口子宫肌瘤口附件炎口卵巢囊肿口宫颈、或子宫重大疾病预警口盆腔炎口阴道炎口老年性阴道炎口运动、骨骼系统□颈椎病口颈椎椎管狭窄口颈椎骨质增生（退行性变）口颈肌疲劳口肩周炎口腰椎骨质增生（退行性变）口腰椎间盘突出口腰肌劳损口髋关节炎口股骨头坏死口陈旧性髋关节损伤口膝关节炎口膝关