2022年医学专题-第十五节-镇痛药analgesics-1

2022/11/141第十五章镇痛药analgesics第一页，共五十六页。22022/11/14解除(jiěchú)疼痛的药物镇痛药：作用于中枢神经系统，选择性消除疼痛，保持意识清醒(qīngxǐng)的一类药物。

特点：镇痛作用强大，若反复使用，易产生药物依赖性。解热镇痛抗炎药：镇痛作用较弱。第二页，共五十六页。32022/11/14镇痛药的分类(fēnlèi)阿片生物碱类：吗啡、可待因、罂粟碱等。人工合成镇痛药：哌替定、安那度、芬太尼、美沙酮、镇痛(zhèntònɡ)新等。其他类镇痛药：曲马朵、布桂嗪、罗通定第三页，共五十六页。42022/11/14吗啡(mafēi)

morphineMorphine是德国药师Serturner1806从opium中分离出来的；opium“浆汁”，Morphine“睡梦之神”从opium又提取甲基吗啡(mafēi)、罂粟碱1874年合成二乙酰吗啡即海洛因，现成为当今世界最主要的非法滥用（drugabuse）第四页，共五十六页。52022/11/14药理作用

（一）中枢神经(zhōngshūshénjīng)系统抑制作用镇痛：强大，对各种疼痛有效（三镇一抑制）镇静(zhènjìng)：消除紧张/恐惧/焦虑镇咳：呼吸抑制：兴奋作用缩瞳：催吐：第五页，共五十六页。62022/11/14药理作用

（二）兴奋(xīngfèn)平滑肌兴奋(xīngfèn)胃肠道平滑肌和括约肌肠管张力，胃肠蠕动，便秘；兴奋胆囊括约肌胆囊压力胆绞痛兴奋膀胱括约肌尿潴留大剂量兴奋支气管平滑肌诱发/加重哮喘第六页，共五十六页。72022/11/14药理作用

（三）心血管系统(xìtǒng)扩张血管体位性低血压原因：1）抑制(yìzhì)交感中枢

2）促进组胺释放颅内血管扩张颅内压第七页，共五十六页。82022/11/14作用(zuòyòng)机制1962年，我国上海药物研究所邹刚发现第三脑室周围灰质，是其作用部位。1972年，国外重复邹刚实验，发现除第三脑室外，丘脑、下丘脑、边缘系统、脑干、脊髓、胃肠道等。推论(tuīlùn)体内一定存在受体，并找到拮抗药——纳诺酮。1973年，Terenins实验室分别独立证实阿片受体存在，并将受体分离。第八页，共五十六页。92022/11/14

作用(zuòyòng)机制阿片受体被证实后，推论体内存在(cúnzài)相应的内源性配体。1975年，HUGHES从猪脑内分离出两种脑啡肽甲硫氨酸恼啡肽亮氨酸脑啡肽1976、1979、1997分别从脑内发现作用很强的-内啡肽、强啡肽、内吗啡肽。第九页，共五十六页。102022/11/14

作用(zuòyòng)机制内源性抗痛系统啡肽神经元内源性阿片样物质阿片受体正常情况下，约有20-30%阿片受体与内源性配体结合，对痛觉起调节作用。兴奋不同(bùtónɡ)部位阿片受体第十页，共五十六页。112022/11/14第十一页，共五十六页。122022/11/14激动各型阿片(āpiàn)受体时的效应

受体类型激动时的效应(xiàoyìng)

μδκσ

镇痛脊髓以上脊髓水平脊髓水平-

呼吸抑制+++++-

瞳孔缩小缩小-散大胃肠活动减少减少--

平滑肌痉挛++++--

行为/精神活动欣快++欣快++烦躁不安+烦躁不安+

镇静++镇静++镇静+致幻身体依赖+++++-第十二页，共五十六页。132022/11/14二、体内过程(guòchéng)特点口服可吸收，但首关消除明显(míngxiǎn)，故用皮下、肌肉注射。主要在肝内代谢，肾脏排泄。通过BBB、PB、经乳汁分泌。第十三页，共五十六页。142022/11/14三临床(línchuánɡ)应用镇痛可消除或缓解因严重创伤、手术后、烧伤等引起(yǐnqǐ)的剧痛和晚期癌痛。对内脏绞痛如胆绞痛、急性胰腺炎、肾结石发作等可缓解疼痛，但应在确诊后应与解痉合用。心梗后引起的剧烈痛，若BP正常可用吗啡。第十四页，共五十六页。152022/11/14三临床(línchuánɡ)应用心原性哮喘——急性左心功能衰竭机制抑制浅而快的无效呼吸镇静，消除紧张恐惧，减轻心负荷扩血管，减轻心负荷。一旦出现休克、昏迷、肺功能不全禁用。止泻不宜使用(shǐyòng)本类药物的疼痛：头疼、牙痛、月经痛、分娩痛。第十五页，共五十六页。162022/11/14四、不良反应治疗量眩晕、恶心、呕吐、瞳孔缩小、呼吸抑制、便秘、排尿困难、体位性低血压。过量急性中毒昏迷，深度呼吸抑制2~3次/分，针尖样瞳孔，血压降低。耐受性、药物依赖性——最严重戒断症状(zhèngzhuàng)禁忌症：支气管哮喘、肺心病、颅脑损伤。第十六页，共五十六页。172022/11/14可待因的特点(tèdiǎn)镇痛(zhèntònɡ)作用为吗啡的1/2，镇咳作用为1/4药物依赖性和呼吸抑制作用较吗啡轻。第十七页，共五十六页。182022/11/14人工合成(rénɡōnɡhéchénɡ)镇痛药

哌替定、安那度、芬太尼、美沙酮、镇痛(zhèntònɡ)新等。第十八页，共五十六页。192022/11/14哌替定pethidine,dolantin,meperidine药理作用与吗啡相似(xiānɡsì)且弱。临床（1）镇痛替代吗啡（2）麻醉前给药和人工冬眠（3）心源性哮喘（4）不用于止咳、止泻。第十九页，共五十六页。202022/11/14美沙酮methadone口服(kǒufú)与注射同样有效；作用与吗啡相似，主要是μ受体激动药，临床可用于镇痛；其耐受性、依赖性产生较慢且易于治疗，故临床常用于脱毒。第二十页，共五十六页。212022/11/14喷他佐辛pentazocine，镇痛(zhèntònɡ)新为阿片受体的部分激动药，激动κ、σ受体，拮抗μ受体，故不易产生药物依赖性；药理作用与吗啡相似而较弱；呼吸抑制作用小；对心血管作用与吗啡不同，大剂量可使心率加快，血压(xuèyā)升高。第二十一页，共五十六页。222022/11/14吗啡(mafēi)受体拮抗药——纳洛酮和纳曲酮naloxoneandnatrexone对四种阿片受体均有拮抗作用，本身无明显(míngxiǎn)药理作用及毒性；临床用于阿片类药物急性中毒，可迅速改善症状，但应注意其作用时间短，可小剂量重复用药，纳曲酮作用时间较长；临床还用于工具药、休克、酒精中毒等。第二十二页，共五十六页。2022/11/1423第十六章解热(jiěrè)镇痛抗炎药Antipyretic-analgesicandantiinflammatorydrugs第二十三页，共五十六页。242022/11/14一.概述(ɡàishù)是一类具有解热、镇痛，多数有抗炎、抗风湿作用(zuòyòng)的药物。又称非甾体抗炎药（non-steroidalantiinflammatorydrugs,NSAID）具有共同的作用基础——抑制体内前列腺素（postglandins,PGs）的生物合成第二十四页，共五十六页。252022/11/14PGs的生物合成(héchéng)及作用合成(héchéng)

PGI2

花PGH2PGE2

膜生COXPGG2PGF2磷

PLA2

四TXA2脂烯

LOXPGA2

酸

5-氢过氧化LTA4LTB4

二十四烯酸LTC4LTD4

第二十五页，共五十六页。262022/11/14目前(mùqián)的形势概述目前的形势(xíngshì)在幻灯片上简要地列示，口头讲述详细情况第二十六页，共五十六页。272022/11/14

作用(zuòyòng)

1.对神经系统的作用使下丘脑体温调节中枢调定点(dìnɡdiǎn)升高PGE2

冷敏神经元敏感性散热发热热敏神经元敏感性产热本身是致痛物质，且可产生痛敏感加强第二十七页，共五十六页。282022/11/142.血管(xuèguǎn)作用

PGE2

、PGI2具有扩张血管，TXA2收缩血管3.血小板聚集(jùjí)及血栓形成PGI2

抑制血小板聚集抑制血栓形成血管扩张TXA2

促进血小板聚集促进血栓形成血管收缩4.对子宫作用对各期子宫均有收缩作用第二十八页，共五十六页。292022/11/145.对消化道作用

可抑制由组胺、食物、胃泌素刺激引起的胃酸(wèisuān)分泌，对胃粘膜具有保护作用。6.支气管作用白三烯（LTC4

、LTE4）是很强的内源性支气管收缩物质。7.其他本身是炎症介质(jièzhì)，参与炎症反应，应增强组胺、缓激肽等炎症介质(jièzhì)的作用。第二十九页，共五十六页。302022/11/14分类(fēnlèi)选择性COX－抑制剂水杨酸类：乙酰水杨酸（acetylsalicylicacid）苯胺(běnàn)类：对乙酰氨基酚(acetaminophen)吲哚基和茚基乙酸类：吲哚美辛（indomethacin）杂环芳基乙酸类：双氯酚酸（diclofenac）芳香丙酸类：布洛芬（ibuprofen)灭酸类：甲酚那酸(mefenamicaid)烯醇酸及其他：吡罗昔康（piroxicam）选择性COX－抑制剂塞来昔布（celecoxib)第三十页，共五十六页。312022/11/14二.共性(gòngxìng)

（一）药理作用1.解热作用

能使发热的体温(tǐwēn)恢复正常，对正常体温(tǐwēn)无影响（与氯丙嗪）发热过程：外病毒、细菌粒内下热内毒素细释放热BBB

丘发热源组织损伤胞源脑第三十一页，共五十六页。322022/11/14注意(zhùyì)解热作用中，阿司匹林(āsīpǐlín)和乙酰氨基酚作用较强，临床较常用，消炎痛作用较强，常用于癌性发热。发热是机体的防御反应，热型有助于疾病的诊断，不必见热就退。但本类药物对症不对因。第三十二页，共五十六页。332022/11/142.镇痛(zhèntònɡ)作用中度镇痛，对严重剧痛及内脏绞痛无效，但对临床常见的慢性钝痛如牙痛、头痛、神经痛、肌肉痛、月经痛等有良效。无药物依赖性，无呼吸抑制作用。部位主要(zhǔyào)在外周，抑制PG合成和释放，取消其致痛及痛敏感增强作用。第三十三页，共五十六页。342022/11/143.抗炎抗风湿对控制风湿性和类风湿关节炎有肯定的疗效，但不能更治，也不能防止疾病(jíbìng)的发展及合并症的产生机制：与抑制炎症时PG的合成。第三十四页，共五十六页。352022/11/14（二）不良反应1.消化道反应最常见出现恶心、呕吐，甚至诱发或加重溃疡。机制(jīzhì)：1）直接刺激

2）抑制胃粘膜PG合成其中乙酰氨基酚胃肠道反应较少。第三十五页，共五十六页。362022/11/142.对哮喘患者易诱发哮喘体内等内源性支气管收缩物质增多(zēnɡduō)，支气管痉挛，又称“阿司匹林哮喘”。用肾上腺素无效，应用LT抑制药或阻断药。第三十六页，共五十六页。372022/11/14三.常用(chánɡyònɡ)药物水杨酸类阿司匹林(āsīpǐlín)（aspirin）常用水杨酸钠（sodiumsalicylate）

第三十七页，共五十六页。382022/11/141.体内(tǐnèi)过程口服吸收，可分布全身并可进入关节腔和脑脊液。有80~90%与血浆蛋白结合经肝代谢药动学，口服小剂量(<1g)，其消除按一级动力学消除，t1/22~3h，剂量(jìliàng)较大(>1g)，转为零级，可长达15~30小时。第三十八页，共五十六页。392022/11/142.药理作用和临床(línchuánɡ)应用解热、镇痛、抗炎抗风湿作用均强常用于头痛(tóutòng)、牙痛、神经痛、月经痛等可用于急性风湿热的鉴别诊断。第三十九页，共五十六页。402022/11/14抗血栓形成

（血小板）

TXA2低浓度

COX

花生(huāshēnɡ)四烯酸

PGH2/PGG2高浓度

COX

（血管壁）PGI2第四十页，共五十六页。412022/11/143.不良反应胃肠道反应血凝障碍治疗量：抑制血小板大剂量、长期：抑制凝血酶元合成(héchéng)注意：凝血功能障碍者禁用，术前停用。水杨酸反应瑞夷反应（Reye）综合征肝毒+脑病第四十一页，共五十六页。422022/11/14苯胺(běnàn)类（对乙酰氨基酚）解热镇痛(zhèntònɡ)作用缓和持久，几无抗炎作用。对肝脏有一定毒性非那西丁可致高铁血症胃肠道反应少。第四十二页，共五十六页。432022/11/14吲哚(yǐnduǒ)美辛（消炎痛indomethacin）是较强的PG合成抑制药，可用于风湿性关节炎。对癌性发热及其他药物不易控制的发热。可抑制先兆流产的子宫(zǐgōng)收缩。不良反应较多，胃肠道、中枢、造血等。第四十三页，共五十六页。442022/11/14新型(xīnxíng)布洛芬（ibuprofen）吡罗昔康（piroxicam）美洛昔康（meloxicam）第四十四页，共五十六页。2022/11/1445第十七章局部(júbù)麻醉药Localanaesthetics第四十五页，共五十六页。462022/11/14局部麻醉药（Localanaesthetics）是一类以适当浓度应用于局部神经末梢或神经干周围的药物。在意识清醒的条件下局部痛觉暂时(zànshí)消失。第四十六页，共五十六页。472022/11/14药理作用和机制(jīzhì)1、局部麻醉（-）Na+内流阻止动作电位产生和神经冲动的传导。使用(shǐyòng)依赖性（use-dependent)（-）K＋外流（高浓度）2、吸收作用中枢神经系统心血管系统第四十七页，共五十六页。482022/11/14体内过程(guòchéng)及影响局麻作用的因素1、吸收

给药部位：血管(xuèguǎn)收缩剂的使用：2、分布组织灌注组织/血分配系数体液pH3、消除丁酰胆碱酯酶（假性胆碱酯酶）第四十八页，共五十六页。492022/11/14临床(línchuánɡ)应用1、表面麻醉(surfaceanaesthesia)2、浸润(jìnrùn)麻醉(infiltrationanaesthesia)3、传导麻醉(conductionanaesthesia)4、蛛网膜下隙麻醉(subarachnoidalanaesthesia)5、硬膜外麻醉(epiduralanaesthesia)第四十九页，共五十六页。502022/11/14酯类：普鲁卡因(pǔlǔkǎyīn)、丁卡因酰胺类：利多卡因、布比卡因。分类