外科学 第十三章 创伤课件

创伤

11创伤一、概论二、类型及程度三、病理及生理四、并发症五、创伤救治21一、概论概念概况特点原因发生过程31国内外现状美国：三级创伤中心欧洲：每个城市有固定的创伤中心中国：创伤基地筹建中—北京，北医三院51创伤—特点突发、急骤、无法预测多发创伤、复合伤的发生率高病情复杂严重，治疗上涉及到多个科室严重创伤的死亡率和致残率很高61创伤原因交通工具：汽车、火车、飞机、等坠落机器伤：切割、挤压、碾挫运动伤、生活伤烧伤、冻伤、电击伤环境因素：接触化学制剂、有毒物质、射线等火器伤、刀伤战争71创伤—发生过程致伤因子：机械性外力机理：动力性作用结果：组织连续性破坏和功能障碍↓81二、类型及程度创伤的机制创伤类型创伤严重程度101创伤类型

–依据部位及治疗特点颅脑-神外胸部-胸外腹部-普外盆腔-泌外体表-烧伤四肢-骨科骨盆-骨科脊柱-骨科121开放损伤vs闭合损伤擦伤撕裂伤切割伤刺伤开放骨折挫伤挤压伤扭伤振荡伤闭合伤关节脱位/半脱位闭合骨折闭合性内脏损伤141创伤类型–依据受伤时限原发性损伤（primaryinjury):

外力作用当时的瞬间或短暂时间内所发生的组织或器官损害。继发性损伤（subsquentinjury):

在原发性损伤基础上，由于一系列创伤后反应所导致的组织或器官损害。

151创伤类型

–依据受伤的复杂程度多发伤multipleinjuries同一致伤因素使人体同时或相继遭受两个以上解剖部位的严重创伤复合伤complexinjury两种以上致伤因素造成同一解剖部位的创伤161创伤类型

–依据严重程度轻伤：组织受损轻，局部影响为主重伤：胸、腹部损伤或颅内损伤；大面积皮肤剥脱伤；脊柱骨折合并脊髓及神经损伤；多发骨折；骨筋膜室综合征等重度损伤除对局部组织及器官造成严重损毁外，常可伴随呼吸、循环及意识方面的障碍171创伤严重程度的判断及评价方法判断依据：创伤对组织、器官的损毁程度及对全身影响的大小评价方法：各种具针对性的分级及评分系统GCS(Glasgowcomascale)AIS-ISS(abbreviatedinjuryscale-injuryseverityscore)

ASIA(Americanspinalcordinjuryassociation)……分级及评分意义：a.判断预后b.评估治疗方法181 1分 分值1234565腹部皮肤擦/挫/浅撕裂(<20cm)/撕脱伤<100cm2皮肤裂伤>20cm深入皮下组织丢失>100cm2但失血量<20%会阴大块撕裂/复杂破裂左述+失血量>20%血管髂内外静脉轻度裂伤髂内外静脉重度裂伤,髂总静脉轻裂伤髂总/内/外动脉轻度裂伤门/肾/脾/肠系膜上静脉轻度裂伤肝/肾/脾/肠系膜上动脉轻度裂伤下腔静脉轻度裂伤髂总静脉重度裂伤髂总/内/外/动脉重度裂伤左述静脉重度裂伤左述动脉重度裂伤下腔静脉重度裂伤腹腔静脉/腹主动脉轻裂伤腹主动脉/腹腔静脉重度裂伤肝撕脱伤(肝的所有血管全部断裂内部器官和空腔器官肾上腺/肛/卵巢/阴茎/会阴轻挫裂左述/空腔/实质器官/胰腺轻挫裂(未穿通)网膜/肠系膜/挫/裂伤失血量<20%空腔器官穿破(未横断)尿路/子宫/阴道/肾上腺/卵巢大块撕脱,胰腺挫裂伤胎盘剥离伤NFS左述+失血量>20%胃肠/肛大块撕脱/复杂破裂胆管横断,胰重度撕裂直肠破裂/复杂/组织丢失膀胱/十二指肠穿孔未横断胎盘剥离伤失血>20%十二指肠破裂累及壶腹或胰十二指肠撕脱/复杂破裂/污染实质器官肾轻挫/裂<1cm限于腹膜后,无漏尿肝挫裂包膜下面积<50%,直径<2cm,深<3cm脾挫、裂伤面积<50%,直径<2cm,深<3cm肾包膜下挫>50%裂>1cm无漏尿肝/脾挫伤包膜下>50%,直径<2cm肝/脾裂伤深度>3cm,失血>20%肾裂伤延伸至皮质、髓质，主肾血管受累肝裂伤实质<50%,深>3cm脾段破裂/组织撕脱肾门撕脱伤,全肾及血管毁损肝复杂伤累及肝/门/腔静脉/肝动脉/主要肝管脾大块毁/脾门破裂/撕脱/星状裂简明创伤评分（AIS-90）标准1=轻，2=中，3=重，4=极重，5=危重，6=死亡九个分区：头、面、颈、胸、腹、脊柱、上肢、下肢、体表20201创伤严重程度评分AIS-ISS评定多发伤和复合伤情严重程度的院内评分方案3个损伤最严重部位AIS分值的平方和，最大75ISS<16轻伤；≥16重伤；≥25严重伤例：某伤员诊断为：①头皮裂伤②右3-5肋骨骨折③右血胸④肝破裂⑤右股骨干粉碎骨折⑥右手挫裂伤：取胸部③，腹部④，四肢⑤三个部位最重伤，其AIS分别为3，4，3分，此伤员ISS为32+42+32=34，为严重伤211三、病理及生理•原发损伤：组织出血、结构破坏、细胞失活。

+

•继发损伤：a.创伤性炎症b.创伤后全身反应c.创伤并发症231创伤性炎症表现：红、肿、热、痛；全身发热原因：细胞损伤、坏死，出血；充血、血管通透性增加→渗出（血浆、中性粒细胞、单核巨噬细胞）机理：损伤产物或细菌毒素→炎症介质、细胞因子时间：3-5天241创伤性炎症细胞因子

(Schwartz,PrincipleofSurgery.p269)

PDGFTGF-βEGFTGF-αFGFKGFIGF-1CTGFVEGFTNFIL-1,etcIFN-α,etc261创伤性炎症的意义适度炎症反应有利于创伤修复过度炎症反应阻碍修复肿胀

⇢血循环障碍渗出⇢血容量减少271创伤的全身反应体温反应神经内分泌变化代谢变化免疫功能变化281神经内分泌变化下丘脑—垂体前叶—肾上腺皮质ACTH/ADH/GH疼痛、紧张、失血、失液交感神经—肾上腺髓质儿茶酚胺失血肾素—血管紧张素—醛固酮创伤胰高血糖素、甲状腺素HR↑心肌收缩力↑心脑肺保持血供，其余器官血供↓肾小管回吸收水分↑尿量↓保钠排钾维持血容量301代谢变化儿茶酚胺皮质激素胰高血糖素TNFIL供能AA脂肪酸消耗分解代谢311免疫功能变化—严重创伤致免疫功能低下中性粒细胞巨噬细胞儿茶酚胺淋巴细胞PGE2免疫功能感染皮质激素321四、并发症（Complication）感染

Infection休克

Shock脂肪栓塞综合征

fatembolismsyndromeFES挤压综合征

Crushsyndrome331四、并发症1、感染非特异性:化脓性细菌感染特异性(specificinfection)

破伤风(tetanuas)气性坏疽(gasgangrene)

341四、并发症2、休克→MODS&MOF

创伤性(traumatic）失血性(bloodloose)神经原性(neurologic）感染性(infectious）351神经原性休克低血容量休克交感兴奋性降低血管舒张丢失体液低血压低血压心率过缓心率过速肢体温暖肢体寒冷正常尿量尿量减少阿托品、多巴胺输血、输液*治疗错误可导致肺水肿、ARDS！抗休克治疗，血压>90/60mmHg361四、并发症3、脂肪栓塞综合征

脂肪颗粒进入血流→肺、脑等栓塞

常见于长管状骨骨折暴风雪样改变371四、并发症4、挤压综合征

持续压力→肌肉组织缺血坏死

（ischemicnecrosis)⇢⇢急性肾衰

(acuterenalfailure,ARF)381五、创伤救治高级创伤生命支持ATLS,AdvancedTraumaLifeSupport现代创伤救治原则与流程391高级创伤生命支持ATLS,AdvancedTraumaLifeSupport黄金1小时院前急救首次评估二次评估40401GoldenHour，黄金一小时数秒至数分钟（脑、脑干、高位脊髓、心脏、主动脉和大血管)-50%数分钟至数小时（硬膜外、下血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血)-30%数天至数周（感染、MODS)-20%黄金一小时：强调急诊救治的重要性，在创伤后的数小时内成功的处理患者，可以使患者的死亡率、致残率将至最低411院前急救的内容

PREHOSPITALCARE

维持气道通常抗休克与止血简单包扎固定迅速转运记录：创伤发生的时间、地点、发生机制及患者病史、病情，止血带时间421Prehospitalcare1.

Securingthearea2.Determiningtheneedforemergencytreatment3.

Initiatingtreatmentaccordingtoprotocolsformedicaldirection

4.

Communicatingwithmedicalcontrol

5.

RapidtransferofthepatienttoatraumacenterThelastdiagnosis431创伤患者的运送（Transportation)体位：依病情取仰卧、侧卧、或半坐位

以有利于呼吸和血液循环为原则脊柱外伤者避免身体卷曲骨折的局部制动与临时固定：

以有利于止痛和减少合并症为目的患者运送途中有效血循环量的维持止血带的应用与管理：定时松开441院前分诊（Triage)年龄>55或<5岁孕妇有心脏病、肺病或免疫抑制DM，肝硬化，肥胖，凝血性疾病GCS<14RR<10OR>29sBP<90mmHg连枷胸2处以上长骨骨折踝、腕近段骨折头、颈、躯干、肘和膝关节以里的锐器伤肢体瘫痪骨盆骨折创伤合并烧伤从机动车内抛出同伴死亡被抛出或翻滚的儿童高速机动车事故（车速>64kmh,变形>50cm,乘客车厢变形>30cm）获救时间>20min坠落高度>6m翻车撞击行人速度>8kmh摩托车撞击>32kmh或人、车分离451ATLS处理原则抢救第一，检查其次优先处理最危急患者生命的情况不必因诊断不明确而延误有效的治疗病史在首次评估与诊治中不是必需的461重大事故优先处理原则在受伤的患者与严重程度不超过医务人员的处理能力时，优先处理病情危重、多发创伤的患者在受伤的患者与严重程度超过了医务人员的处理能力时，优先处理耗时短、所需医疗人力与设备少的患者471特殊人群优先处理原则与成人相同儿童：所需输血量、输液量、药物剂量小，相对体表面积大孕妇：存在解剖结构和生理功能的改变老人：生理功能的储备减少。存在DM，CHF，CAD，限制性或阻塞性肺病，肝病，出凝血疾病，周围血管疾病等。合并用药史481A：维持气道与颈椎保护视、听、感：异物，面、颌骨骨折，气管、喉骨折（chinlift,jawthrust）颅脑外伤昏迷或GCS<=8假设复合伤、昏迷患者、锁骨以上钝器伤患者存在颈椎损伤。（颈椎保护）

491B：呼吸与通气支持通过视、触、叩、听发现：张力性气胸、连枷胸、肺挫伤、大量血胸、开放性气胸。注意：张力性气胸患者表现为呼吸困难、频速，正压通气使病情加重。昏迷的患者气管插管-正压通气会导致气胸。501C：循环与止血失血是创伤患者最常见的死亡原因注意患者的意识状态、皮肤颜色、脉搏止血：活动性外出血采用局部加压包扎止血，尽量不用止血带、止血钳等。注意：胸腔、腹腔腹膜后内出血及长骨骨折导致的出血。注意：老年人511D：功能残疾神经系统的功能评价可以用GCS,ASIA意识障碍的原因：缺氧、脑灌注不足、CNS损伤、饮酒或服用药物。注意：talkanddie,硬膜外血肿521E：暴露与保温彻底暴露利于对患者的全面检查环境、输血、输液是导致患者低体温的常见因素注意：减少失血量，减少输液是避免因大量输血/液低体温的最好办法。531首次评估伴随的治疗A：jawthrust,chinlift清醒病人：鼻咽气道昏迷病人：口咽气道或气管插管、气管切开B：治疗张力性气胸，给氧，监测SaO2C：建立静脉通路：2条Ivs,化验：血型、配血、Hct、HCG治疗：2—3LRingeriv,无效则输血。同型血vsO型血。一般不用血管活性药、激素、NaHCO3、或持续晶体，必要时手术治疗。E:保温541首次评估中的辅助检查ECG：心脏损伤时出现HR增快、房颤、室早、ST改变，HR减慢、差传、早搏可能是心脏灌注不足或缺氧所致。尿管：监测肾脏灌注在什么情况下不导尿？尿道出血、会阴淤斑、阴囊内有血、前列腺活动出血、骨盆骨折，而且应在直肠、外阴检查完成后导尿。怀疑有尿道损伤时，行造影检查。胃管：排空胃腔，避免误吸，观察出血。551首次评估中的辅助检查监测：RR，HR，BP，ABG，SaO2，尿量X线检查：胸AP，骨盆AP，颈椎侧位，腰椎侧位。不应因妊娠回避必要的X线检查DPL与B-US561二次评估SecondarySurvey在首次评估结束，患者生命体征平稳后进行二次评估Headtotoe全面的神经系统检查，GCSX线检查、化验Tubesandfingersineveryorifice60571创伤检查注意事项抢救第一，检查第二爱伤观念简捷重点突出注意隐匿损伤动态观察581病史：A：AllergiesM：MedicationscurrentlyusedP：Pastillnesses/PregnancyL：LastmealE：Events/Environmentrelatedtotheinjury向患者的亲属、现场救治人员询问过去病史和创伤发生的情况591创伤机制：钝性伤：询问是否使用安全带，方向盘变形，撞击方向，车损情况，是否抛出穿通伤：受伤的部位，子弹的口径与速度，弹道方向，射击距离烧伤与低温：爆炸，碎片，吸入有毒气体。饮酒、吸毒、落水等是导致患者热量大量丢失的原因环境因素：接触化学制剂、有毒物质、射线等，应注意自身保护601致伤原因伤因及伤情：如交通事故、塌方、坠落、刀枪伤等受伤部位：如足跟着地坠落伤→跟骨骨折→脊柱骨折→颅底骨折社会及心理因素：611既往史高血压心脏病糖尿病肝硬化尿毒症血液病骨质疏松肿瘤强直性脊柱炎用药史皮质激素细胞毒药物621头部眼睛的检查：瞳孔、视力、结膜或眼底出血、穿通伤、晶体、眼球凹陷颌面部骨折：影响气道时紧急处理631头颅意识(GCS)瞳孔其它神经功能鼻腔、外耳道头皮641颈部与颈椎头、面部创伤的患者应假设有颈椎的损伤，实施颈椎固定并检查。颈椎触痛、皮下气肿、气管偏移、喉骨折颈部血管的损伤（超声、造影）急诊医生不要探察颈部的穿通伤：动脉出血、膨胀的血肿、动脉挫伤、气道损伤等应由外科医生探查或与外科医生协同探查一侧上肢瘫痪可能是颈N根或臂丛N损伤651胸部视：开放性气胸与连枷胸、血肿触：锁骨、肋骨、胸骨、软骨骨折听诊：肺，气