二次剖宫产合并围产期心肌病患者的护理方案设计

PAGEPAGE10二次剖宫产合并围产期心肌病患者的护理方案设计一、病例资料1.一般资料姓名：胡*性别：女年龄：29岁职业：自由职业民族：汉族籍贯：湖南省衡阳市文化程度：专科婚姻状况：已婚宗教：无家庭住址：湖南省衡阳市***联系人：张*与患者关系：母女联系电话：177********入院时间：2020年07月07日09：18记录时间：2020年07月07日09:302.简要病史患者胡某，女，29岁，因停经36+4周，于2020年07月07日09点18门诊步行入院。门诊予围产期心肌病收人我科，患者平时月经不规律，5-7/28-30天，末次月经：2019年10月25日，预产期，2020年08月1日，停经1+用自测尿HCG阳性，与停经孕周相符，入院症状：有恶心、呕吐等早孕反应，患者精神不佳，纳差，大、小便正常。既往史：有2011年因“胎膜早破、未临产“行剖宫产，术后4天出现发热，否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认肝炎、结核病史，无重大外伤史，无输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史随当地进行。个人史及家族史无特殊。3.入院体查及辅助检查T36.6P68次/分R17次/分Bp104/80mmHg患者神志清楚，精神正常，步行入病房，腹膨隆，耻骨联合上可见长约10cm，横型手术疤痕，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，肛门、生殖器无异常。中期唐氏筛查提示：低风险，四维彩超未见明显畸形，球拍状胎盘.OGTT：4.7-5.9-6.6mmol/L，孕期无皮肤瘙痒、无皮下瘀斑、瘀点、无胸闷、气促、呼吸困难等不适。专科情况：腹膨隆，耻骨联合上可见长约10cm横型手术疤痕，宫高34cm，腹围101cm胎儿估重3200g.，头先露，已入盆，胎心率150次/分，律齐。阴查：宫口质中，宫颈管消退50%，位置后，开0cmS-2cm。骨盆外测量：24-26-20-9cm。6月11日(孕32+6周)，产检行心电图提示：窦性心动过速：频发室性早搏，部分成对，孕妇无胸闷气促等不适，6月23日完善心脏彩超：左心扩大，二尖瓣轻度反流，左室舒张功能减低，心包少量积液，心率增快，妊娠五色级卡：黄色。4.入院诊断(1)瘢痕子宫(2)围产期心肌病(3)孕4产1，宫内孕36+4周，头位，单活胎护理评估三、护理计划单 姓名：胡某性别：女年龄：29岁科别：产科床号：43住院号：2000018248日期时间护理问题预期目标护理措施护理效果评价签名日期时间解决部分解决未解决07-0711:00焦虑：与担心胎儿危险及手术风险有关患者焦虑减轻或消失判断引起患者焦虑的诱因及焦虑的严重程度。关心、体贴患者，取得患者的信任。介绍同病室患者与其沟通交流，转移其注意力。介绍为其主刀大夫的相关工作资历，使患者树立信心。07-0908:00√07-1008:00疼痛：与手术切口及子宫收缩有关患者疼痛缓解或消失1.评估疼痛的程度和性质。2.耐心倾听产妇关于疼痛的诉说，指导转移注意力等给予心理支持。3.正确指导病人使用自控镇痛泵。4.讲解产后引起的疼痛的原因让其理解。5.必要时遵医嘱应用止痛药物。07-1509:00√07-1008:00自理能力缺陷：与术后创伤有关患者自理能力逐渐恢复1.评估病人的自理能力缺陷的原因和所需要护理措施的帮助程度。2.嘱其留陪伴，指导家属提供相应生活护理。3.将呼叫器及生活必需品放置于伸手触及的地方。4.无法入厕时，指导床上使用便器，并提供方便的条件和隐蔽的环境，如抬高床头，屏风遮挡。07-1509:00√07-1008:00潜在并发症：产后出血患者未出现产后大出血或出现产后出血得到及时处理1.床边交接班，产妇被送回病房时，与手术室护士做好交接班，了解手术中情况及目前状况，并做好记录。2.手术后定时观察并记录阴道流血情况及宫底、宫缩情况，流血多者即按医嘱给予宫缩药物。3.心电监护监测生命体征。4.观察腹部切口敷料有无渗血，予以沙袋加压切口。07-1509:00√07-1008:00有感染的危险：与手术切口及留置尿管有关患者未出现感染或出现感染得到及时处理1.保持切口敷料清洁、干燥，及时更换，观察腹部切口有无渗血、渗液、切口周围皮肤有无红、肿、热、痛等感染护理措施卫征象。2.做好留置尿管的护理，保持会阴清洁、干燥，防止逆行感染，每天擦洗会阴两次。3.定期测量记录生命体征，观察感染的危险因素存在。4.遵守无菌原则，避免交叉感染，保持室内通风良好，定期消毒，必要时采取保护性隔离措施。5.做好基础护理，如皮肤护理，口腔护理。07-1509:00√

四、护理记录2020-07-0709:30胡某，女，29岁，因停经36+4周于2020年07月07日09：18门诊入院，入院诊断：1、围产期心肌，2、疤痕子宫，3、孕4产1，宫内孕36+4周，头位，单活胎。T：36.6℃P：68次/分R：17次/分Bp：104/80mmHg，遵医嘱按产科护理常规护理，一级护理，橙色风险管理，遵医嘱协助患者完善三大常规、备血、凝血四项、血生化、病毒、B超、心电图等相关检查，吸氧、左侧卧位，监测胎心、胎动，拟择期手术。2020-07-0808:00T:36.5℃P:60次/分R:20次/分BP:108/80mmHg。拟明日10:00在椎管内麻醉+静下全麻下实施剖宫产手术，详细告知可能存在的风险，孕妇及家属知情理解后已签署相关手术同意书。2020-07-912:06患者于10:30在椎管内麻醉+静下全麻下行二次剖宫产+手取胎盘+盆腔粘连松解+纹饰美容缝合术，于12:00安稳入病房，神志清楚，伤口少量渗血，留置导尿管通畅。T:36.5℃P:68次/分R:20次/分BP:122/80mmHg，遵医嘱给予缩宫止血、预防感染、补液等对症治疗，记录液体出入量，控制补液速度，避免心衰发作，密切关注患者有无胸闷、心悸、呼吸困难等不适，密切观察阴道出血情况，给予会阴部护理，每天2次。2020-07-1008:00T:36.5℃P:68次/分R:20次/分BP:120/74mmHg，术后第一天，患者神志清醒，精神尚可，已排气，诉切口疼痛，腹部敷料干燥，宫体硬，脐下一横指，阴道流血量不多，双下肢无浮肿。遵医嘱继续止血、预防感染、补液等对症治疗，协助患者床上活动肢体，嘱其进食流质饮食。加强会阴部清洁护理，预防感染。2020-07-1109:00T:36.5℃P:72次/分R:20次/分BP:122/74mmHg，术后第二天，患者诉伤口疼痛不适，敷料干燥，无渗液，导尿管拔出后小便自解，阴道有少量流血。继续抗感染、止血治疗，注意会阴部护理，协助患者下床活动，给予半流质饮食。2020-07-1210:00T:36.5℃P:70次/分R:20次/分BP:120/70mmHg，术后第三天，患者伤口疼痛减轻，腹部敷料干燥，无渗液，阴道少量流血。继续抗感染、止血治疗。嘱患者进食清淡、易消化食物。向产妇介绍剖宫产术后注意事项，产妇表示理解并掌握。2020-07-1510:00T:36.5℃P:70次/分R:20次/分BP:120/70mmHg，患者伤口愈合良好，阴道无流血，子宫已入盆腔。遵医嘱给予办理出院手续。给予出院健康指导，按时复查，不适随诊。健康宣教与出院指导放松心情，注意休息，恢复体力。进食清淡、易消化的饮食，加强营养，促进康复。剖宫产后要注意保护切口，避免腹压增大的各种因素。保持会阴部卫生清洁，每天应做外阴清洗，预防产褥期感染。产后洗头、洗澡时水温不宜过低，水温应该控制在37度左右，以免引起感冒。6.适当下床活动，以免引起子宫粘连。7.按时复查，如果出现任何不适及时就诊。指导护士：六、护理心得体会我们即将毕业，即将离开我们的学校和我们的老师，在学校的这段最后的学习是时光中接到了学校的毕业设计通知，我与我的老师和医院的老师商讨了以后，最后选择了全麻下行二次剖宫子宫瘢痕合并围产期心肌病护理方案设计这个题材。在开始动笔直接，我找到科室老师要到了很多的病历资料，以及科室的小本本中也是有很多知识的，想当时我刚刚去到科室的时候，也跟几个同学一起上网去翻阅了很多资料。那么先说说这个疾病吧，一个二次剖宫产的这么一个患者，二次非常好理解的就是第二次，剖宫产手术做的次数越多，手术的风险和并发症可能发生的几率也越高。第一次剖宫产往往因为手术造成的子宫切口损伤以及周围脏器组织的粘连会导致第二次剖宫产手术的难度较第一次手术更高，因为在手术的切口上再次进行第二次手术会出现腹腔的粘连，腹腔粘连主要表现为周围的肠管、大网膜和子宫切口处，另外膀胱组织等都可能与子宫下段有一些粘连组织存在，因此第二次手术的时候需要分离粘连并且将膀胱下推以后，才能在中下段再次进行手术操作，在这个过程中就增加了膀胱、直肠以及周围组织的损伤风险。那么这也加重了我们的护理任务，术后并发症得发生几率是非常高得，作为护士我们必须及时发现及时报告，学会我们可以做的抢救方式。由于瘢痕处的愈合，第二次手术瘢痕愈合不良的机会发生率就更高，因此尽量避免第一次，也就