消化道出血的治疗课件

消化道出血治疗华光肿瘤医院宋亭一急性非静脉曲张性上消化道出血指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胃癌、消化道溃疡、胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血。内镜检查发现出血病灶可以明确诊断。二静脉曲张性上消化道出血食道胃底静脉曲张是肝硬化引起的门静脉高压的主要临床表现之一。肝硬化病人中有40％出现食管胃底静脉曲张，而有食管胃底静脉曲张的病人中约有50％~60％并发大出血，其突出特点为出血量较大、来势迅猛、病情凶险、病死率高达40％以上，如不及时治疗，患者可因急性大出血发生休克而导致严重后果。四治疗分手术治疗和非手术治疗两大类。1一般治疗卧床休息；观察神色和肢体皮肤是冷湿或温暖；记录血压、脉搏、出血量与每小时尿量；保持静脉通路并测定中心静脉压。保持病人呼吸道通畅，避免呕血时引起窒息。大量出血者宜禁食，少量出血者可适当进流质。多数病人在出血后常有发热，一般毋需使用抗生素.2补充血容量：液体复苏收缩压<90mmHg，或较基础收缩压降低幅度>30mmHg；血红蛋白<70g/L；心率增快>120次/min时可输血，紧急时输液、输血同时进行。以维持重要脏器的有效灌注。定期复查红细胞数、血红蛋白、红细胞压积、血尿素氮等，纠正电解质紊乱和酸碱平衡，保证一定的尿量。立即建立快速静脉通路，并选择较粗的静脉以备输血，最好能留置导管，根据失血的多少在短时间内输入足量液体，以纠正循环血量的不足。观察指标意识恢复;四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮温差减小1度；脉搏由快弱转为正常有力，收缩压接近正常，脉压差大于30mmHg；尿量多于0.5ml/kg/h；中心静脉压改善。3治疗消化道出血药物A抑酸药物和生长抑素B血管活性药C止血药D治疗幽门螺杆菌药A生长抑素可以降低胃酸和胃蛋白酶分泌，减少内脏血管量，但并不直接收缩血管，可能通过抑制胃肠分泌的血管活性肠肽引起血管平滑肌收缩。善宁0.1mgivst.继以0.1-0.2mgivQ4h持续给药。

门脉高压出血控制后维持5天停药，不需减量。a降低门脉压药物(血管加压素)垂体后叶素:垂体后叶素半衰期短，只有15分钟，一次静注只能维持20～30分钟，故主张连续静脉滴注。特利加压素:它作用时间长，半衰期达10小时，且作用强，副作用少，是人工合成的长效血管加压素。用特利加压素首次静推2mg，4～6小时后静滴1mg，连续使用24～36小时，止血成功率优于血管加压素联合硝酸甘油。对急性食管胃底静脉曲张破裂出血的止血率可达60%～70%。赖氨酸加压素:是一种新型血管加压素，静脉注射可使血管平滑肌张力维持10小时，且对心脏无影响。每6小时静注2mg，直至无活动性出血后改为每6小时静注1mg，维持18小时。b血管扩张剂（不可单独使用）硝酸酯类如硝酸甘油可在静脉滴注垂体后叶素后或同时应用，它扩张门脉血管，逆转后者所引起的门脉阻力增加，两者合用有协同降低门脉压力的作用，也能减少垂体后叶素所引起的全身血管收缩引发的诸多不良反应。用法为静脉滴注10～40μg/min，还可选用硝普钠、硝酸异山梨醇等。

α受体阻滞剂如酚妥拉明，在静滴垂体后叶素的同时静滴酚妥拉明0.1～0.3mg/min，止血后减量维持12小时停药。但停药后门脉压易反跳，故需接着服用硝苯地平等口服降门脉压的药物。b血管扩张剂（不可单独使用）β受体阻滞剂如普萘洛尔，它能收缩内脏小动脉引起门脉血流量减少，门脉压力下降，改善胃肠粘膜微循环及其出血，对预防门脉高压病人再出血有一定疗效，一般在止血后2周开始服药，从小剂量开始、直至心率减慢达25%后改维持量，持续服1年左右。若加服长效硝酸盐，可改善门脉高压，减少曲张静脉再出血的危险。钙通道阻滞剂可降低门脉阻力，使门脉压下降，尚可阻滞肾素和醛固酮分泌，抑制胃酸分泌及对肝细胞有保护作用。常用药品有硝苯地平、等。C止血药（可局部止血）止血药对非静脉曲张性消化道出血的疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用，对没有凝血功能障碍的患者应避免滥用此类药物。静脉注射维生素K1或止血芳酸，也可通过胃管用冰生理盐水灌洗，或取8～16mg去甲肾上腺素溶于100～200ml冰生理盐水中注入胃腔内。氨甲环酸纤维素凝血块的溶解是上消化道病变持续出血或再出血的原因，因此纤维蛋白溶解酶原抑制剂氨甲环酸可以降低再出血率。立止血是一种高效、迅速、安全的止血剂，具有凝血激酶和凝血酶样作用，只在血管破损处局部发挥作用而不发生血管内凝血现象，小剂量（1～2kU）可防治各种出血，静注5～10分钟即可产生止血作用，D根除幽门螺杆菌（根治危险因素）消化性溃疡及糜烂性胃炎急性出血者幽门螺杆菌（Hp）感染率高达72%～97%，Hp是溃疡出血的危险因素之一。用三联疗法（奥美拉唑或兰素拉唑+阿莫西林或甲硝哇+克拉霉素，联用1～2周）Hp根除率可达90%以上电凝止血

电凝止血法对出血性胃炎、胃十二指肠溃疡出血、贲门粘膜撕裂和吻合口出血均有止血作用，但对较大血管的出血效果不满意，尚有1．8％穿孔的发生率。近年有使用多电极电凝的止血方法，并能减少并发症的发生。电灼止血应用单极电极，靠近而不直接接触出血组织，通过发出电火花，使蛋白质受热凝固而止血。此法较电凝止血更为表浅，故更适用于粘膜出血。微波组织凝固止血法

微波是波长很短的无线电波波长介于超短波和红外线之间.生物体细胞属有机电解质其中极性分子在微波场作用下引起极化并随着微波电场的交替变换而来回转动在转动过程中与相邻分子产生类似摩擦的热耗损使组织加热到一定温度而发生凝固.一般使用30～50w微波发生器照射,时间5～30秒,微波组织凝固区范围直径达3～5mm,凝固深度视电极插入的深度而定.一次照射后组织修复可在2～4周内完成,无穿孔等并发症.对于较大创面的出血,需在其不同部位作多点凝固方能达到止血目的.热探头止血法原型热探头是由一个中空的铝圆筒构成,内有一个绕在陶制轴心上的加热线圈,此线圈与外面的铝圆筒彼此电绝缘,另有一个热电偶装在探头的尖端,用来测量瞬时的实际温度,通过自控系统调节热量,使之达到所需的温度.可使出血部位及其周围粘膜变白,止血成功,临床上主要用于溃疡病大出血的治疗.5选择性血管造影介入疗法在作选择性腹腔动脉和肠系膜上动脉造影以诊断上消化道出血的病因的同时，可进行介入疗法，必要时作胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉或胰十二指肠动脉的超选择性血管造影，针对造影剂外溢或病变部位经血管导管滴注垂叶后叶素、加压素或去甲肾上腺素，使小动脉和毛细血管收缩，出血停止。对注入加压素止血失败者，胃肠壁血管畸形，以及上消化道恶性肿瘤出血而不能立即手术者，还可采用选择性动脉栓塞。6手术疗法在上消化道出血的治疗中仍占重要的地位，尤其是胃十二指肠溃疡或肿瘤引起的出血，如经上述非手