泌尿系结石3课件

评选优秀青年医师汇报卢剑北京大学第三医院泌尿外科lujian1976@163.comGOOD

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一、概述1、简介泌尿系统结石是泌尿外科常见病，是个古老的疾病。5000年以前古埃及9000例木乃伊中，发现有2例肾结石及2例膀胱结石。2000多年以前古印度，将结石分成4类，即由脓、气、胆汁及精等形成相应的磷酸盐、草酸盐和尿酸结石。古希腊Hippocrates在公元前400年已认识肾和膀胱结石，用利尿法治疗肾绞痛。黄帝内经提到淋症，其中石淋即指结石病。汉代张仲景：淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。《华佗中藏经》《景岳全书》都曾提及结石。

一、概述3、上下尿路结石比例

肾结石40％

输尿管结石40％

膀胱结石17％

尿道结石3％

二、尿石症病因

（一）、外在因素1、自然环境2、社会环境（二）、内在因素1、种族、遗传2、年龄3、性别4、职业5、饮食结构动物蛋白乳制品蔗糖维生素矿物质盐类6、代谢异常胱氨酸尿症草酸代谢异常尿酸代谢异常钙磷代谢异常尿石症的病因比较复杂，目前较普遍地认为尿石症不是单一原因的疾病，而是由多种因素促成。（二）、尿石的成分和性质1、草酸钙结石2、磷酸钙，磷酸镁铵结石3、尿酸结石4、胱氨酸结石尿酸结石：占6-10%，X片显影不好，质硬，光滑或粗糙，黄色或红棕色，在酸性尿中形成，尿液常无感染。胱氨酸结石：占1--2%，不显影，光滑蜡样，淡黄色，尿液常无感染。

含钙结石外观硬度X线a桑椹状可有突起晶体b呈毛刺状褐色c光滑呈类圆形＋＋＋＋＋＋感染结石粗糙灰白易碎可呈鹿角状＋＋＋尿酸结石光滑或粗糙黄或红棕色＋＋－胱氨酸结石光滑蜡样色黄＋＋＋

四、病理生理（一）、原发性病理改变（二）、继发性病理改变

1、局部机械性损伤

2、梗阻

3、感染

4、炎性息肉或恶性肿瘤

五、尿石症的预防

(一）饮食防石

1、饮水

正常人每天应保持尿量2000毫升以上，患过结石的病人则应维持2000—3000毫升的尿量。饮水要均匀分布于全天，结石成分的排出在夜间和清晨出现高峰，因此，在这个时间饮水最有好处。

六、尿石症各论

（一）上尿路结石的诊断与治疗（肾结石及输尿管结石）1、临床表现

2、诊断与鉴别诊断

3、治疗1.临床表现男性多见，男女之比约为3：1，多发生于青壮年，21--50岁者占83.2%。肾结石多为腰部钝痛，持续存在或阵发性加剧输尿管结石疼痛多为绞痛肾、输尿管结石显著的特点是活动后发生剧痛，继而出现血尿。可为镜下血尿或肉眼血尿。

体格检查肾区叩击痛，脊肋角压痛。绞痛发作时，病人常躯体屈曲。肾积水时，可扪及肾或上腹部包块。尿液常规检查蛋白微量，有多量红细胞，合并感染时有脓细胞，可见结晶。尿路平片一般拍KUB平片，即包括全泌尿系统。95%以上的病人肾、输尿管区显示结石影像，在侧位上，其与腰椎重叠或在椎体前方2cm以内；形态可为圆形，卵圆形或桑椹形及鹿角形。

静脉尿路造影可了解肾盂肾盏形态及肾功能状态。阴性结石在显影的肾盂、输尿管内表现为透光区，类似占位性病变。必要时用大剂量造影剂造影。逆行尿路造影对碘过敏者，怀疑阴性结石，或静脉尿造影不显影者，可行逆行造影检查。对阴性结石可行肾盂注气造影检查。

B型超声检查可发现平片不能显示的小结石或X线下的阴性结石，了解有无肾积水及肾实质厚度。肾集合系统内有强光团或光点，其后伴有声影，可显示肾积水。

X线影像表现KUB肾外形-边缘密度大小位置…正常影像表现逆行性肾盂造影

肾小管返流肾窦返流静脉周围返流淋巴管返流尿路结石urinarylithiasisKUB肾结石-肾盂/肾盏/肾内（鹿角状结石）

输尿管结石-？尿路结石urinarylithiasisCT-高敏感，定位准确CT平扫增强CT尿路结石urinarylithiasisKUB肾结石-肾盂/肾盏/肾内（鹿角状结石）

输尿管结石-？尿路结石urinarylithiasisCT-高敏感，定位准确CT平扫增强CT尿路结石urinarylithiasisUSG-特异性强；输尿管结石敏感度低强回声伴声影

约20％病人有明显病因：

肾输尿管连接部狭窄，肾异型血管，多囊肾，蹄铁形肾，截瘫，长期卧床，药物结石，原发性甲旁亢，肾小管性酸中毒，痛风症，胱氨酸尿症。

特发性结石病人中：80～90％可以有尿成分异常。3.治疗急性肾绞疼治疗药物治疗

排石：结石＜0.5cm自己排出70～80％加上各种排石方法90％可以排出溶石：适用于尿酸及胱氨酸结石，感染石效果差体外震波碎石术（ESWL）Extracorporealshockwavelithotripsy

绝大多数泌尿系结石都可以用ESWL进行治疗。在各种结石中，以磷酸镁铵最易击碎，草酸钙、尿酸次之，最难击碎的是胱氨酸结石。

ESWL的禁忌症①身体情况相当虚弱的病人；②证实有器质性心脏病或安装有心脏起搏器的病人，以免引起心律失常；③有高血压病和有出血倾向的病人应先经内科治疗，待病情得到控制后再行ESWL，以免引起肾被膜下血肿；④妊娠以及月经期的妇女。

手术治疗

内腔镜治疗经皮肾镜碎石术经尿道输尿管镜碎石术腹腔镜手术内腔镜治疗经皮肾镜碎石术是通过人工在腰部建立的从皮肤到肾脏的通道，用肾镜和相应的碎石器械将结石粉碎并同时将结石碎片吸出体外的手术。

经输尿管镜碎石也是一种经内窥镜治疗上尿路结石的非开放性手术方法。腹腔镜手术是近年来发展起来的一种先进技术。它是通过在皮肤上的小切口将腹腔镜及相关的器械放进体内，进行各种手术操作。一般人将这种手术称为“钥匙孔手术”。开放手术治疗

肾盂切开取石术肾实质切开取石术肾部分切除术肾切除术输尿管切开取石术肾盂切开取石术适用于体积较大的肾盏结石或肾盂内的多发结石。肾外型肾盂更适合进行这种手术。肾实质切开取石术对鹿角形肾盂肾盏结石或不易取净的结石，可采用肾实质切开取石。

肾部分切除术对于局限于肾上盏或肾下盏的多发结石、特别是肾盏颈部有狭窄时，肾切开取石或肾盂切开取石都不易取尽结石，此时可行肾部分切除术，将肾上极或肾下极连同结石一并切除。肾切除术现已很少采用。只在一侧肾或输尿管结石合并严重肾积水，或合并感染甚至肾积脓、肾功能完全丧失而对侧肾功能正常时使用。输尿管切开取石术当结石直径大于1cm或非手术治疗无效时，输尿管结石合并肾和输尿管积水或感染时，可行输尿管切开取石术。4、预防多饮水尿量维持在2000ml以上调节饮食低蛋白低草酸饮食（二）膀胱结石的诊断与治疗1、临床表现2、诊断与鉴别诊断3、治疗1.临床表现排尿困难结石位于膀胱内随体位活动，所以排尿困难的症状时轻时重，有时排尿过程中位置移动，突然阻塞膀胱颈口及后尿道，引起排尿中断，疼痛加重，必须改变体位，才能继续排尿。排尿疼痛血尿膀胱刺激症状2.诊断和鉴别诊断X线检查膀胱区平片能看到不透光结石阴影。可显示出结石的大小、数目、形态和位置。超声波检查可探查到结石，膀胱内出现强回声，伴有声影，体位改变时结石随之移动。能明确结石的大小，数目和形态。膀胱镜检查能直接看到结石及其大小和数目。还可以看到有无憩室、前列腺增生和其他病变。

膀胱镜膀胱镜

膀胱结石膀胱结石膀胱结石

膀胱结石（异物引起）膀胱结石（异物引起）输尿管导管3、治疗经尿道膀胱镜碎石术机械、超声、液电气压弹道，电子弹道，激光耻骨上膀胱切开取石术体外震波碎石术

（三）尿道结石的诊断和治疗1、临床表现

2、诊断

3、治疗

1、临床表现既往可有肾绞痛史或尿道排出砂石史。排尿困难结石突然嵌入尿道时，可发生突然尿流中断疼痛在结石嵌顿部位出现局部剧烈疼痛查体发现尿道硬结

2、诊断X线泌尿系平片（KUB）可见尿道结石阴影，并可发现上尿路结石。逆行