病理生理学-第六章 心血管系统疾病

第六章

心血管系统疾病病理学教研室

主要讲授内容第一节动脉粥样硬化第二节冠状动脉粥样硬化症冠状动脉粥样硬化性心脏病第三节高血压病第四节风湿病第五节感染性心内膜炎

第一节

动脉粥样硬化

(Atherosclerosis,AS)

动脉粥样硬化：主要累及大、中动脉，基本病变是动脉内膜的脂质沉积、内膜灶状纤维化、粥样斑块形成，致管壁变硬、管腔狭窄，并引起一系列继发病变。发病年龄：中、老年人

9岁以下主动脉脂纹检出率为：11.5%10~19岁主动脉脂纹检出率为：48.96%40~49岁病变发展最快部位：动脉分支开口及血管弯曲的凸面

一、病因和发病机制（一）危险因素

1高脂血症

4致继发性高脂血症的疾病

2高血压

3吸烟

5遗传因素

6其他因素脂血管1.高脂血症：是指血浆总胆固醇（TC）和或 甘油三酯（TG）的异常增高。

血浆低密度脂蛋白（LDL）血浆极低密度脂蛋白（VLDL）AS

血浆高密度脂蛋白（HDL）4.致继发性高脂血症的疾病

1）糖尿病：TGVLDLHDL2）高胰岛素血症：促进动脉壁平滑肌增生

3）甲状腺功能减退症和肾病综合征：引起高胆固醇血症LDL2.高血压：

血流管壁内膜损伤脂质蛋白渗入内膜单核细胞转为泡沫细胞

AS3.吸烟：

1）一氧化碳血管内皮缺氧性损伤；

2）血中LDL易于氧化单核细胞转为泡沫细胞；

3）糖蛋白激活凝血因子VIII促进平滑肌细胞增生。5.遗传因素

1）LDL受体的基因突变

2）家族性高胆固醇血症6.其他因素

1）年龄

2）性别：雌激素降低胆固醇，改善血管内皮功能

3）肥胖

（二）发病机理：未明1、脂质渗入学说2、内皮损伤学说(损伤-应答反应学说）3、慢性炎症学说4、平滑肌增殖或突变学说5、单核－巨噬细胞作用学说

1、脂质渗入学说

高脂血症（小、致密LDL)

内皮细胞损伤内皮细胞通透性增加脂质沉积在内膜泡沫细胞

2、内皮损伤学说

内皮细胞损伤分泌生长因子(MPC-1,PDGF等）吸引单核细胞激活动脉中膜SMC

单核细胞源性泡沫细胞SMC源性泡沫细胞3、平滑肌突变学说

中膜平滑肌细胞增生、游走内膜肌源性泡沫细胞4、炎症学说

C－反应蛋白（CRP）

刺激内皮细胞表达粘连分子抑制内皮细胞产生一氧化氮刺激巨噬细胞吞噬LDL胆固醇增加内皮细胞产生血浆酶原激活物抑制剂激活血管紧张素－1受体促进血管平滑肌增殖

动脉粥样硬化

预测冠心病的临床检测指标5、单核巨噬细胞作用学说1）吞噬作用：单核细胞泡沫细胞；2）促进增殖作用：释放生长因子和细胞因子促进中膜平滑肌细胞的迁移和增生；3）参与炎症与免疫过程：T淋巴细胞。二、病理变化（一）基本病变（二）主要动脉的病变（一）基本病变1、脂纹2、纤维斑块3、粥样斑块4、继发性病变1、脂纹(fattystreak)

大体：黄色斑点或条纹（不隆起或微隆起）镜下：大量泡沫细胞聚集泡沫细胞的来源：

1）巨噬细胞源性泡沫细胞

2）肌源性泡沫细胞2、纤维斑块(fibrousplaque)大体：灰黄色、瓷白色斑块镜下：表面：纤维帽（SMC和细胞外基质）表面下：增生的SMC、巨噬细胞、泡沫细胞及细胞外脂质、基质

纤维斑块纤维帽3、粥样斑块(atheromatousplaque)粥瘤大体：表面：灰黄色斑块切面：纤维帽下方多量黄色粥糜样物镜下：表面：纤维帽其下：胆固醇结晶、坏死物、钙盐底部及边缘：肉芽组织、淋巴及泡沫C、中膜：SMC萎缩，弹性纤维破坏粥样斑块粥样斑块粥样斑块粥样斑块（钙化）4、继发性改变

斑块内出血（血肿进一步阻塞管腔）斑块破裂（粥瘤样溃疡，栓塞）血栓形成（阻塞管腔，梗死）钙化（管壁变硬、脆）动脉瘤形成（破裂大出血）血管管腔狭窄（组织缺血）斑块内出血冠状动脉血栓形成主动脉血栓形成钙化主动脉瘤并血栓形成内膜最早脂纹积纤维斑块进展期粥样斑块危害大最后还有继发病

（二）主要动脉的病变1、主动脉粥样硬化2、冠状动脉粥样硬化3、颈动脉及脑动脉粥样硬化4、肾动脉粥样硬化5、四肢动脉粥样硬化6、肠系膜动脉粥样硬化主脉破裂危险大冠脉阻塞心梗死脑脉硬化痴呆傻肾脉硬化肾固缩肢脉硬化走路跛肠脉硬化肠梗阻

第二节

冠状动脉粥样硬化

冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化

(coronaryartherosclerosis)冠状动脉粥样硬化性心脏病

(coronaryartheroscleroticheartdisease)

一、冠状动脉粥样硬化发病：男多于女，北多于南。好发：左冠状动脉前降支，血管的心壁侧狭窄：Ⅰ级≤

25%；Ⅱ级26%~50%；

Ⅲ级51%~75%；Ⅳ级≥76%。后果：常伴发冠脉痉挛，引起心绞痛，心肌梗死等。二、冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉性心脏病（CHD,冠心病）

指因冠状动脉狭窄引起的心肌供血不足所造成的缺血性心脏病。

病因：

冠状动脉供血不足：冠状动脉左前降支粥样硬化；冠状动脉痉挛；冠状动脉炎。

心肌耗氧量剧增而冠状动脉供血不能相应增加，冠脉相对供血不足。类型：心绞痛心肌梗死心肌纤维化冠状动脉性猝死（一）心绞痛(anginapectoris)心绞痛：冠状动脉供血不足和（或）心肌耗氧量骤增致使心肌急剧的、暂时性缺血、缺氧所引起的临床综合征。临床表现：阵发性心前区疼痛或压迫感，可放射至心前区或左上肢，持续3－5分钟，硝酸酯或休息可缓解。大多有诱因（劳累，情绪激动、血压）心肌缺血引起的反射性症状类型：

1、稳定性心绞痛（斑块阻塞＞75%）

仅在负荷时发作，休息、硝酸甘油治疗。

2、不稳定性心绞痛（斑块破裂、血栓形成而诱发）进行性加重，在负荷时、休息时均可发作。

3、变异性心绞痛：多无诱因，休息或梦醒时发作，与痉挛有关。（二）心肌梗死(myocardialinfarction，MI)

冠状动脉供血中断，引起供血区持续缺血而导致的较大范围的心肌坏死。剧烈而较持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类不能完全缓解；伴发热、白细胞增多、红细胞沉降率加快、血清心肌酶活力增高及进行性心电图变化；并发心率失常、休克或心力衰竭。部分有诱因。1、类型

①心内膜下心肌梗死

内层1/3多发性小灶状（0.5~1.5cm)坏死，严重时病灶扩大融合，呈环状梗死。（冠脉三大支严重狭窄+诱因）

②透壁性心肌梗死

全层或深达室壁2/3，病灶较大（2.5cm以上)

1）一支冠脉病变突出

2）冠状动脉痉挛

3）冠状动脉血栓好发部位：

左室前壁、心尖、室间隔前2/3（左冠脉前降支）

心内膜下心肌梗死

冠状动脉血栓形成好发部位：1、左室前壁、心尖及室间隔前2/3（50%）2、左室后壁、右心室及室间隔后1/3（25%）3、左室侧壁、隔面及左房

透壁性心肌梗死

心肌梗死的发生部位2、病理变化（贫血性梗死）大体：

6小时内：无变化6小时后：苍白色8~9小时后：土黄色第4天后：充血出血带第7天后：肉芽组织第2~8周：瘢痕心肌梗死心肌梗死心肌梗死

光镜：贫血性梗死2小时：心肌纤维呈波浪状3小时：肌浆凝聚4小时：肌核消失24小时：凝固性坏死第7天后：肉芽组织第2~8周：瘢痕3、合并症心力衰竭：心内膜下心梗累及二尖瓣乳头肌心脏破裂：

透壁性心梗发生2W后，急性心包填塞或急性右心功能不全室壁瘤：常见于愈合期，继发血栓形成和心功能不全附壁血栓形成：左心室多见心源性休克：

MI面积>40%急性心包炎：

纤维素性心包炎心率失常：

累及传导系统心脏破裂心肌梗死的并发症左心室梗死区破裂室壁瘤（三）心肌纤维化(myocardialfibrosis)心肌纤维化：中~重度的冠状动脉粥样硬化性狭窄引起心肌纤维持续性和（或）反复加重的缺血缺氧的结果。大体：心脏体积增大，重量增加，心腔扩张。镜下：心肌细胞弥漫性空泡变，多灶性陈旧性心肌梗死或瘢痕。（四）冠状动脉性猝死

(suddencoronarydeath)40-50岁成年人，男性多见诱因突然晕倒，四肢抽搐、小便失禁，或突发呼吸困难、口吐白沫、迅速昏迷。可立即死亡或在1至数小时后死亡。冠脉中－重度粥样硬化+出血/血栓冠脉狭窄，血流突然中断引发室颤等心律失常。

沈某，男，84岁。三天前突然发生心前区闷痛而急诊入院。入院检查：心率92～96次／分，心律不齐，血压126／104mmHg。心电图提示心肌梗死。住院第三天血压下降、呼吸及心跳停止而死亡。尸体解剖：全身水肿，尤以四肢最为明显。心脏体积增大，心腔扩张，左心室壁厚达2.0cm，左心室前壁有一梗死区，梗死区心内膜处有附壁血栓形成。冠状动脉可见粥样硬化斑块形成，导致冠状动脉管腔发生狭窄，尤其是左前降支及右后降支更为严重。镜下梗死区心肌细胞变性及坏死并有炎症细胞浸润。主动脉、髂动脉、肺动脉、肾动脉均有广泛的粥样斑块形成，斑块新旧与大小不一，向管腔内突起。镜下动脉内膜下出现广泛胆固醇结晶沉着，斑块表面内膜增厚，斑块深部动脉中层肌纤维受压而发生萎缩。部分斑块形成溃疡，溃疡表面有血栓形成；部分粥样斑块发生出血；部分坏死区有钙盐沉着。

病史摘要【病理诊断】1．冠状动脉粥样硬化性心脏病，并发心肌梗死伴血栓形成。2．动脉粥样硬化，以主动脉、肾动脉及冠状动脉为主，粥样斑块形成溃疡及血栓。【问题】（一）什么是动脉粥样硬化？（二）引起动脉粥样硬化的原因有哪些？（三）动脉粥样硬化是如何形成的？发病机制是什么？（四）试分析动脉粥样硬化病变的发生发展过程。（五）案例动脉粥样硬化主要发生在哪些动脉，病变特点是什么？

【案例分析讨论】

根据尸解发现，本例主要疾病为动脉粥样硬化，广泛累及主动脉、冠状动脉、髂动脉、肺动脉、肾动脉、下肢动脉等，表现为不同程度的粥样硬化斑块伴溃疡，钙化及血栓形成，病变以冠状动脉最为突出。本例的死亡原因是由于严重的冠状动脉粥样硬化导致心肌梗死、心力衰竭而死亡。

第三节

高血压病(Hypertension)原发性高血压（特发性高血压）高血压病继发性高血压（症状性高血压）特殊类型高血压

成人高血压：收缩压≧140mmHg（18.4Kpa）舒张压≧

90mmHg（12.0Kpa）原发性高血压(primaryoressentialhypertension)

原因未明、以体循环动脉血压升高为主要表现的独立性全身性疾病，以全身细、小动脉硬化为基本病变，常引起心、脑、肾、及眼底病变并有相应的临床表现。

一、病因与发病机制（一）危险因素1、遗传因素：有家族史者高2~3倍

1）肾素-血管紧张素的编码基因有多种变化

2）激素样物质抑制钠钾ATP酶活性2、膳食因素：

1）钠摄入过多

2）肥胖

3）饮酒3、社会心理因素：精神紧张4、体力活动：与高血压呈负相关5、神经内分泌因素：细动脉交感神经兴奋性增强（二）发病机制1、血管的神经调节：交感缩血管神经中枢活动增强血压升高2、血管的体液调节：递质（乙酰胆碱、儿茶酚胺、血管升压素）缩血管血压升高3、Na+潴留：钠水潴留血压升高4、血管平滑肌收缩变化：血管对缩血管物质反应性增加与对舒血管物质反应性降低血管张力和外周阻力持续性增高5、血管的结构异常：血管内皮功能紊乱血管舒缩物质产生、反应性、舒缩机制异常二、类型和病理变化原发性高血压缓进型高血压

急进型高血压

（一）缓进型高血压

(chronichypertension)

良性高血压（benignhypertension)1.功能紊乱期病变：细动脉痉挛，血管及脏器无器质性病变临床：波动性血压升高，头痛、头晕结果：可恢复正常

2.动脉病变期

（1）细动脉硬化：玻璃样变，管壁增厚，官腔缩小/闭塞

①血浆蛋白渗入②SMC分泌细胞外基质③SMC缺氧变性、坏死

（2）肌型小动脉硬化：管壁增厚，官腔狭窄

①内膜胶原纤维、弹力纤维增生②内弹力膜分裂③中膜SMC肥大、增生，胶原纤维和弹力纤维增生

(3）大动脉硬化：并发动脉粥样硬化

3.内脏病变期（1）

心脏：高血压性心脏病

部位：左心室肥大大体：体积增大，重量增加，左室壁厚镜下：心肌细胞变粗、变长，核大。

向心性肥大离心性肥大高血压性心脏病高血压性心脏病正常心脏与高血压性心脏病（2）肾脏：原发性颗粒性固缩肾

大体：双侧对称性缩小，质地变硬，重量减轻表面：凹凸不平，细颗粒状切面：皮质变薄，皮髓界限模糊，动脉哆开状。镜下：弓形动脉、小叶间动脉硬化，入球小动脉玻璃样变部分肾小球纤维化、玻璃样变，相应肾小管萎缩；部分肾小球呈代偿性肥大，相应肾小管扩张间质结缔组织增生、淋巴细胞浸润正常肾脏与原发性颗粒性固缩肾正常肾脏与原发性颗粒性固缩肾肾小球纤维化代偿增生的肾单位代偿扩张的肾小管肾小球玻璃样变慢性炎症细胞浸润肾小管萎缩、消失小动脉硬化肾小球纤维化(3)脑

高血压脑病原因：脑小动脉硬化和痉挛，局部缺血，cap通透性病变：脑水肿临床：头痛、呕吐、视力障碍

脑软化

原因：脑细小动脉硬化和痉挛

病变：液化性坏死（筛状软化灶）结局：胶质瘢痕脑：筛网状软化灶脑出血：最严重的并发症，常见的死亡原因好发部位：基底节、内囊原因：1）豆纹动脉与大脑中动脉直角分支

2）细小动脉硬化使管壁变脆

3）小动脉瘤和微小动脉瘤病变：出血区脑组织破坏，形成囊腔状，其内充满坏 死的脑组织和凝血块临床：内囊—对侧偏瘫和感觉消失侧脑室—昏迷、死亡左侧—失语桥脑—同侧面神经和对侧偏瘫豆纹动脉内囊大脑中动脉大脑出血（4）视网膜：视网膜中央动脉硬化

早期：血管迂曲、反光增强、动静脉交叉处静脉受压晚期：视乳头水肿，视网膜渗出和出血

细脉痉挛玻璃变心脏肥大左室著主要死因脑出血原发颗粒固缩肾

(二）急进型高血压(acceleratedhypertension)

恶性高血压（malignanthypertension)年龄：多见于青少年血压：超过230/130mmHg发病：由良性高血压恶化而来或起病即为恶性病程：起病急、发展迅速

病理变化病变以增生性小动脉硬化和坏死性细动脉炎（纤维素样坏死）为特征。病变主要累及肾、脑、视网膜。镜下以肾改变最明显。增生性小动脉硬化：①动脉内膜显著增厚②SMC增生，胶原纤维增多③血管壁呈洋葱皮样增厚，管腔狭窄坏死性细动脉炎：①动脉内膜、中膜发生纤维素样坏死②单核细胞、中性粒细胞浸润③免疫组化：纤维蛋白、Ig、补体成分

肾肾小球毛细血管丛发生节段性纤维素样坏死，使管腔高度狭窄。管腔内有血栓形成。可引起出血及微梗死。小动脉表现为增生性动脉内膜炎，内膜显著增厚，其内有多数SMC增生，并呈向心性排列，形成层状葱皮样排列。

脑

脑的细、小动脉亦发生同样的病变。脑组织缺血，微梗死形成和脑出血。

第四节

风湿病(Rheumatism)与A组乙型溶血性链球菌感染有关的变态反应性疾病,主要累及全身结缔组织，以心脏病变最为严重临床：发热、心脏炎、关节炎、环形红斑化验：抗O升高、血沉加快、P—R间期延长后果：慢性心瓣膜病年龄：5~15岁，6~9岁为高峰地区：东北、华北较多一、病因与发病机制致病因素：与A组乙型溶血性链球菌感染有关

1）发病前常先有咽峡炎、扁桃体炎

2）发病区与感染好发区及季节一致

3）抗菌素广泛使用后,明显减少发病发病机制：未明确

1)链球菌感染学说

2)链球菌毒素学说

3)变态反应学说

4)自身免疫学说链球菌细胞壁的C抗原和M蛋白与结缔组织中的糖蛋白发生交叉反应二、基本病理变化1.变质渗出期（1个月）基质粘液样变，胶原纤维素样坏死；浆液、纤维素、淋巴细胞、单核细胞渗出。

2.增生期----风湿性肉芽肿

(Ashoffbody)（2~3个月）部位：间质/结缔组织中,小血管旁

光镜：中央：纤维素样坏死

周围：风湿细胞(Ashoffcell)

外围：淋巴细胞、中性粒细胞

3.瘢痕期（2~3个月）风湿小体纤维化，变成梭形小瘢痕。风湿小体风湿小体全身结缔组织病心脏受累危害大反复发作瓣膜病最后心衰肺淤血

三、风湿病的各个器官病变风湿性心脏病风湿性关节炎皮肤病变风湿性动脉炎风湿性脑病（一）风湿性心脏病急性风湿性心脏炎风湿性心内膜炎风湿性心肌炎风湿性心包炎慢性风湿性心脏病（心瓣膜病）（1）风湿性心内膜炎病变最常累及：二尖瓣

其次二尖瓣和主动脉瓣

初期：变质渗出期改变疣状赘生物：

部位：瓣膜闭锁缘上肉眼：单排、灰白色、1-2mm疣状赘生物

镜下：血小板、纤维素（白色血栓）；小灶状纤维素样坏死，少量Achoff细胞。正常瓣膜风湿性心内膜炎风湿性心内膜炎晚期：赘生物机化，反复发作致慢性心瓣膜病.McCallum斑:当炎症病变累及房、室内膜时，瓣膜口狭窄或关闭不全，血液反流冲击，引起内膜灶状增厚，称为~。（2）风湿性心肌炎累及：心肌间质结缔组织病变：间质性心肌炎，Aschoff小体部位：好发于左心室、室间隔、左心房等风湿性心肌炎风湿性心肌炎（3）风湿性心外膜炎部位：心外膜脏层性质：浆液性、纤维素性炎结果：缩窄性心包炎风湿性心外膜炎风湿性心外膜炎风湿性全心炎（二）风湿性关节炎部位：大关节（膝、踝、肩、腕、肘）表现：红、肿、热、痛、功能障碍，游走性，反复发作病变：浆液及纤维素渗出，不典型Achoff小体结果：吸收风湿性关节炎与类风湿性关节炎的特点

风湿性关节炎类风湿性关节炎病程亚急性缓慢部位膝、踝、肩、肘、腕腕、掌指关节、近端等大关节，呈游走性指间关节，呈对称性局部表现红、肿、热、痛和肿、痛、辰僵、功能障碍功能障碍病理变化滑膜充血肿胀滑膜炎性渗出、滑膜下血管扩张渗出性质浆液及纤维素渗出，纤维素渗出，不易吸收易吸收关节畸形不留关节畸形遗留关节畸形（三）皮肤病变（1）环形红斑：非特异渗出性炎，风湿活动部位：躯