急性重症心肌心包炎案例课件

吴某某疑难危重病例讨论心内科王琪患者吴某某，42岁中年女性，主因“反复胸闷伴恶心呕吐4天”入院，未绝经，平素月经规律，既往体健，否认有“高血压病”、“糖尿病”等慢性病史；4天前因受凉发热后开始出现胸闷不适，呈持续性，无活动不相关，伴有进食进水时恶心呕吐，休息时症状不能完全缓解。病史汇报：入院时查体：T36.4℃，P77次/分，R19次/分，BP87/60mmHg，神志清楚，对答切题，精神一般，全身未见明显皮疹及出血点，眼睑苍白，口唇稍有紫绀，浅表淋巴结未触及肿大，双瞳孔等大等圆，光敏，颈软无抵抗，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心界不大，HR77次/分，心音低顿，律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿，四肢远端动脉搏动微弱，脉细。病史汇报：入科后心电图（全导）：心电图提示：窦性心律，房室分离，III度房室传导阻滞，V1-V2导联ST段抬高0.3mv，V4-V6导联ST段压低0.1mv。入科后心电图（全导）：心电图提示：窦性心律，房室分离，III度房室传导阻滞，V1-V2导联ST段抬高0.3mv，V4-V6导联ST段压低0.1mv。辅检结果：血常规（门诊）：白细胞4.1*10^9/L，中性粒细胞比值0.839，血红蛋白112g/L，血小板99*10^9/L，CRP114.7mg/L血常规（入科后）：白细胞3.1*10^9/L，中性粒细胞比值0.775，血红蛋白102g/L，血小板86*10^9/L，RP191.04mg/L血常规（介入术后）：白细胞3.6*10^9/L，中性粒细胞比值0.796，血红蛋白102g/L，血小板74*10^9/L心肌坏死标志物（门诊）：肌酸激酶2106U/L，肌酸激酶同工酶MB112U/L，乳酸脱氢酶752U/L；心肌坏死标志物（入科后）：肌酸激酶2107U/L，肌酸激酶同工酶MB127U/L，乳酸脱氢酶300U/L，cTNT7.61ng/ml；心肌坏死标志物（介入术后）：肌酸激酶2011U/L，肌酸激酶同工酶MB125U/L，乳酸脱氢酶982U/L，cTNT8.04ng/ml；辅检结果：由于患者外周动脉搏动微弱，术前未能成功采取血气分析。血气分析（介入术中）：PH7.51，二氧化碳分压28mmHg，氧分压171mmHg，剩余碱0mmol/L。血气分析（介入术后）：PH7.51，二氧化碳分压26mmHg，氧分压89mmHg，剩余碱-2mmol/L。辅检结果：胸部CT平扫（2）：胸部CT平扫（4）：心包积液两肺坠积性肺炎？胸部CT平扫影像学报告：治疗方案：入院后予以心电监护、补液、抗凝（静推5000IU肝素，后以750IU/L持续泵人）、双抗血小板（阿司匹林肠溶片0.3嚼服，氢氯吡格雷片600mg嚼服）、稳定斑块（阿托伐他汀钙片40mg嚼服），积极完善术前准备，急诊行CAG术。冠

脉

造

影急诊CAG术提示三支血管正常，考虑急性重症心肌心包炎，予以主动脉球囊反搏，反搏比1:1，术中患者心率逐渐减慢，持续“异丙肾上腺素”泵人，心率维持在47次/分左右，予临时起搏器置入，设定起搏心率60次/分，予多巴胺持续泵人（5ug/kg.min），血压维持在80/50mmHg左右。后转ICU监护治疗。治疗方案：心肌炎（myocarditises）是指病原微生物感染或物理化学因素引起心肌炎症性疾病。炎症可累及心肌细胞、间质组织及血管成分和心包，最后可导致整个心脏结构损害。心肌炎发病近年来呈增多趋势，无论国内外心肌炎大多是由病毒感染所引起。心肌炎的定义病毒性心肌炎的临床表现病毒性心肌炎的临床表现取决于病变的广泛程度和严重性，多数病例呈亚临床型，可以完全没有症状，因此较难诊断。轻者症状轻微，重者可并发严重心律失常、心力衰竭、心源性休克、甚至猝死。病毒感染后1-2周内出现胸痛、气短、心悸等症状，以及心动过速、房性和室性奔马律、心力衰竭、心脏扩大等体征，甚至出现心源性休克。心电图可表现为T波深倒置，房性或室性心动过速，高度房室传导阻滞。此型病人病情凶险，可在数日数周内死于泵衰竭或严重心律失常。积极治疗需半年以上才能完全恢复。急性重症心肌炎06有明确的病毒性心肌炎病史，未得到适当治疗，迁延不愈。部分病人病情进行性发展，心脏扩大，心力衰竭加重，数年后死亡。慢性迁延性心肌炎05病毒性心肌炎的类型目前病毒性心肌炎的诊断主要依靠病人的前驱感染、心脏症状、病原结果、心肌损伤等临床资料综合分析，并排除其他疾病而作出诊断。病毒性心肌炎的诊断及鉴别诊断①、窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞或束支传导阻滞。②、多源、成对室性早搏，自律性房性或交界性心动过速，阵发性或非阵发性室性心动过速，心房或心室扑动或颤动。③、二个以上导联ST段呈水平型或下斜型下移≥0.1mv或ST段异常抬高或出现异常Q波。上述感染后3周内新出现下列心律失常或心电图改变3诊断要点①、在急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中测出病毒或病毒基因片段或病毒蛋白抗原。②、病毒抗体③、病毒特异性IgM≥1:320者为阳性。病原学依据4诊断要点对同时具有上述1、2（①、②、③中任何一项）、2中任何二项，在排除其他原因心肌疾病后，临床上可诊断急性病毒性心肌炎。如同时具有4中