神经内科合理用药病例分析

华西医院药剂科临床药师吴逢波神经内科合理用药病例分析背景疾病与年龄有一定的联系，神经系统疾病尤其“偏爱”老年人，而随着年龄的增加，其发病率也随之增加，特别是像脑血管病、老年性痴呆、帕金森病。据卫生部统计中心发布的人群监测资料显示，无论是城市或农村，脑血管病近年在全死因顺位中都呈现明显前移的趋势。城市居民脑血管病死亡已上升至第一、二位，农村地区在20世纪90年代初脑血管病死亡列第三位，90年代后期升至第二位。这对国家、家庭来讲，都是一个非常沉重的负担。

降颅压及脱水、利尿药抗血小板聚集药物抗凝及溶栓药物脑血管扩张药物降脂药抗高血压药抗癫痫药物……脑血管病患者出现头痛、呕吐、视乳头水肿，脑脊液压力增高提示颅内压增高。确定为高颅压者应给予脱水治疗，首选甘露醇；必要时可用甘油果糖或呋塞米等。降颅压目标：降低颅内压的同时保证大脑灌注压以提供最适当的大脑灌注而避免脑缺血、脑疝和神经元坏死。降颅压及脱水、利尿药Case1基本信息：患者，女，47岁病史摘要：突发头痛、左侧肢体活动不灵6小时，恶心，呕吐。既往高血压病史20年，高血压肾病5年，肾功能不全(尿毒症期)2年。查体：血压140/100mmHg,双眼睑水肿，双下肢可凹性水肿。神志清晰，言语流利。双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体肌张力低，左侧肢体肌力2级。左侧偏身感觉减退。双眼向左同向性偏盲。左侧腱反射减低，左侧病理反射阳性。余神经系统见车未见阳性体征。头部CT示右侧丘脑出血，量约12ml。诊断：脑出血(右侧丘脑出血)；高血压病；肾功能不全用药：20%甘露醇125ml，ivgtt，q6h讨论&分析药师建议：应用呋塞米代替甘露醇脱水治疗Case2基本信息：患者，女，50岁病史摘要：突发意识不清2天。既往否认高血压、糖尿病史，有磺胺药物过敏史。查体：血压：125/85mmHg，昏睡-浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。压眶有痛苦表情，右侧鼻唇沟浅。左侧肢体可见少量自主活动，右侧肢体无自主活动。双侧病理反射阳性。头部CT示左侧基底节区脑出血，量约20ml，周围可见大片状水肿带，中线结构右移。血钾2.9mmol/L。诊断：脑出血(左侧基底节出血)；低钾血症用药：20%甘露醇125ml，ivgtt，q6h

甘油果糖250ml，ivgtt，q12h

呋塞米20mg，iv，q12h讨论&分析药师建议：停用呋塞米

?讨论&分析1.呋塞米通过利尿作用，减轻脑组织水肿，对改善症状和防止脑疝发生起到一定的作用。但患者为老年女性，且存在低钾血症，应用呋塞米会导致患者加重电解质紊乱，出现生命危险。2.患者既往有磺胺类药物过敏，呋塞米与磺胺类药物有交叉过敏可能。其他注意事项1.甘露醇剂量，滴速？2.注意电解质情况，低钾血症慎用呋塞米，高钠血症患者慎用甘油果糖。3.不伴有颅内压增高者，如腔隙性脑梗死等不宜脱水治疗。脱水治疗无效或出现早期脑疝者，可考虑外科治疗。4.脱水治疗时需要注意患者的出入量，及单位剂量脱水剂的脱水量。甘露醇8mg100ml细胞内液转移至体外125ml甘露醇≈300ml抗血小板聚集药大样本试验(中国急性卒中试验和国际卒中试验)显示卒中后48h内口服阿司匹林能显著降低随访期末的病死或残疾率，减少复发，仅轻度增加症状性颅内出血的风险。多数不溶栓患者应在卒中后尽早（最好48小时内）开始使用抗血小板药。推荐剂量阿司匹林150～300mg/d，4周后改为预防剂量50-150mg/d。溶栓的患者应在溶栓24小时后使用抗血小板药。

对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗2010年缺血性卒中治疗指南病案3基本信息：患者，男，53岁病史摘要：因突发左侧肢体麻木2天就诊。既往糖尿病史10年，口服格列本脲。血压：140/85mmHg，神清语晰，左侧偏身痛觉减退，余神经系统未见阳性体征。头部MRI示右侧丘脑腔隙性脑梗死。诊断：腔隙性脑梗死；2型糖尿病用药：阿司匹林100mg，po，qd格列本脲2.5mg，po，tid讨论&分析糖尿病是脑血管病独立危险因素，高血糖及其相关的代谢综合征可以导致动脉粥样硬化和小血管玻璃样变，引起缺血性脑血管病。因此需要积极控制患者的血糖水平。

格列本脲是磺酰胺类降糖药物，且降糖作用较强，阿司匹林在体内大部分水解为水杨酸盐，与格列本脲竞争血浆蛋白，使后者游离血浆浓度增高，降糖作用增强，所有两者合用易发生低血糖。讨论&分析药师建议：停用格列本脲，换用二甲双胍0.25g，tid,餐后服用，并监测血糖。Case4基本信息：患者，男，76岁病史摘要：突发言语不利、左侧肢体活动不灵2天。既往高血压病史30年、糖尿病病史12年，脑梗死病史2年，未遗留后遗症。查体：血压：160/90mmHg，神清，构音障碍，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。左侧中枢性面舌瘫，假球性麻痹。左侧肢体肌张力稍高，左上肢肌力2级，左下肢肌力3级，左侧腱反射活跃。头部CT示多发腔隙性脑梗死。纤维蛋白原5.2g/L。诊断：动脉粥样硬化性脑血栓性脑梗死。用药：阿司匹林100mg，po，qd降纤酶10U，ivgtt，q6h讨论&分析降纤治疗可以降低血浆纤维蛋白原,降低血液黏稠度,因而提高血流速度,有助于溶解血栓,重建梗死区的侧支循环。脑梗死早期（特别是12小时以内）可选用降纤治疗，包括巴曲酶、降纤酶等，防止血栓进展。阿司匹林抑制血小板聚集，防止血栓进展，减轻临床症状，但两者合用明显增加颅内出血的风险，禁止合用。Case5基本信息：患者，男，58岁病史摘要：突发口角右偏1天就诊。既往高血压病史12年。查体：血压：150/85mmHg，神清语晰，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。左侧轻度中枢性面舌瘫。头部CT示右侧腔隙性脑梗死。脑血管超声和颈动脉超声显示双侧颈内动脉多发斑块形成、动脉硬化血流频谱改变。血常规示白细胞计数：2.9×10^9/L。诊断：腔隙性脑梗死；高血压病用药：氯吡格雷75mg，po，qd贝那普利10mg，po，qd讨论&分析1.多年高血压病史，导致小动脉玻璃样变，发生腔隙性脑梗死。应用贝那普利调节血压，控制动脉硬化进展。应用氯吡格雷控制血小板聚集，减少血栓形成的发生。但患者白细胞计数低于正常，氯吡格雷有白细胞减少的不良反应。药师建议：应用阿司匹林代替氯吡格雷胃肠道溃疡病史、严重肝硬功能不全者、哮喘、哺乳期妇女禁用。讨论&分析讨论&分析脑卒中预防中阿司匹林VS氯吡格雷?脑卒中预防中抗血小板治疗的分层用药其它缺血性卒中或TIA只有危险因素的高危人群（一级预防）缺血性卒中或TIA，伴有1.动脉粥样硬化性动脉狭窄2.有重要危险因素（糖尿病、冠心病、代谢综合征、持续吸烟）脑动脉支架或其他成形动脉-动脉栓塞事件临床描述阿司匹林＋氯吡格雷治疗方案危险分层极高危高危中度高危中危氯吡格雷阿司匹林或氯吡格雷阿司匹林2010指南目前最重要的恢复血流措施，重组人组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)和尿激酶(UK)是我国目前使用的主要溶栓药，目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5h或6h。超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓。溶栓治疗推荐意见：发病3h(I级推荐，A级证据)和3-4.5h(I级推荐，B级证据)的患者，根据适应证筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：（1）rtPA0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最前1min内静脉推注，其他继续滴注1h，用药时期及用药24h内应紧密监护患者(Ⅰ级引荐，A级证据）。（2）发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶，应依据适应证严格选择患者。使用方法：尿激酶100万～150万IU，溶于生理盐水100～200ml，静脉滴注30min，用药时期应紧密监护Case6基本信息：患者，女，40岁。病史摘要：因“突发左侧肢体无力2-小时”入院。左手、左脚不能抬起，症状持续，不伴意识丧失，不伴大小便失禁。查体：T:36℃,P:72次/分,R:20次/分,BP127/78mmHg。专科查体：神清，声嘶，高级神经正常，颅神经阴性，颈软，右侧肢体肌张力、肌力正常，左侧肢体肌张力降低，肌力2级，左侧痛觉减退，四肢腱反射对称引出，病理征阴性。急诊CT示脑梗死。既往血压升高2年，口服氨氯地平治疗，未正规监测。诊断：1.左侧脑梗死，2.高血压病。经过详细评估该患者无溶栓禁忌。溶栓半小时左下肢恢复至3-级，左上肢远端肌力恢复至2+级。用药:5.1716:47阿替普酶(rtPA)5mg静脉注射5.1716:47-15:43阿替普酶(rtPA)45mg静脉滴注

患者于5月28日病情稳定出院讨论&分析阿替普酶应用禁忌：1.超过溶栓时间窗2.近期发生严重创伤或者大手术3.未控制的严重原发性高血压4.出血性疾病，溃疡5.脑出血或2月内曾进行颅脑手术者……脑血管扩张药物及时而适当的扩张脑血管可能促进侧支循环，改善脑部血液供应。目前多数学者认为脑血管扩张剂应用不适可加重脑水肿或使非病变区和颅外血管扩张，反而降低了脑病灶区的脑血流量。一般认为，在发病24h内应用血管扩张剂，若病情较轻，无明显脑水肿，可适当延长应用时间，或在脑梗死发病3周以后，脑水肿已基本消退，可适当应用脑血管扩张药。Case7基本信息：患者，男，56岁病史摘要：突发头痛20天，加重伴意识不清2天。既往高血压病史12年，肝硬化腹水，肝功能异常。查体：血压：165/95mmHg，昏睡状态，不配合查体。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。双侧眼底视乳头边界不清。四肢均可见活动。四肢腱反射对称引出。双侧病理反射阳性。头部CT示蛛网膜下腔出血、梗阻性脑积水。ALT:253IU/L。诊断：蛛网膜下腔出；脑积水用药：甘露醇125ml，ivgtt，q6h尼莫地平1mg/h，ivgtt，24h静脉泵入讨论&分析尼莫地平是一种Ca+通道阻滞剂，可通过有效阻止Ca+进入细胞内，抑制平滑肌收缩，达到解除血管痉挛的目的。但患者存在脑积水和颅内压增高的症状和体征，应用尼莫地平注射液导致血管扩张，引起脑血流增加，加重颅高压。高颅压患者应用尼莫地平注射液应慎重。患者有严重的肝功能异常，为尼莫地平禁忌症药师建议：暂不使用尼莫地平降脂药成年人应定期复查血脂；重视并采用生活方式治疗；对既往有卒中或冠心病史，且TC高于5.0mmol/L者,采用他汀类药物治疗；TG增高选用贝特类药物治疗Case8基本信息：患者，女，60岁病史摘要：因头晕、复视2天就诊。既往高脂血症10年，未服用降脂药物，否认肝病病史。查体：血压：150/90mmHg，神志清晰，轻度构音障碍，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双侧水平眼震，双眼向下注视时视物成双，双眼球向各方向运动均可。余颅神经及其他神经系统未见阳性体征。头部MRI示中脑基底部小片状长T1、T2异常信号。复视像提示右眼下直肌麻痹。血清低密度脂蛋白4.28mmol/L。脑血管超声和颈动脉超声显示双侧颈内动脉多发斑块形成、动脉硬化血流频谱改变。AST323U/L、ALT248U/L。肝脏超声未见异常。诊断：腔隙性梗死；高脂血症；肝功能异常。用药：阿司匹林100mg，po，qd阿托伐他汀20mg，po，qn讨论&分析阿司匹林和阿托伐他汀共同使用，可以减少血栓和动脉源性栓塞和可能性。但患者肝功能异常，转氨酶明显升高，且目前尚未明确肝功能异常的原因，应用阿托伐他汀导致肝功能损害加重，禁止使用。药师建议：暂时不用阿托伐他汀。常用他汀类药物使用方法：

1）氟伐他汀（20或40mg，调整剂量一般间隔4周，晚餐时或睡前吞服。胆固醇极高或对药物反应不佳者，可增至40mg,bid,肝脏清除，仅有6%进入尿）

2）普伐他汀（开始剂量10-20mg,qd,剂量调整应该为4周，临睡前服用，最高40mg,qd）

3）辛伐他汀（初始10mg,qd，需要调整剂量应间隔4周，最大为40mg/d,晚间顿服，LDL-C降至1.94mmol/L、dl或总胆固醇降至140mmol/L，应减量。冠心病：初始10mg,其他同高胆固醇血症）

4）阿托伐他汀钙（初始10mg,qd，剂量调整应该为4周或更长。最大为80mg,qd，每日可在任何时候服用，并不受进餐影响）提示长期应用他汀总体安全。活动性肝炎、不明原因的持续血清转氨酶升高的患者及对本品过敏者、孕妇、哺乳期妇女禁用。不良反应常见恶心、消化不良、疲乏无力、头痛等，罕见肌病。应定期监测肌痛等临床症状及肝酶。肝酶>3倍正常上限，肌酶>5倍正常上限，停药观察。禁止与贝特类合用，增加肌肉不良反应如横纹肌溶解症发生率。此类药的代谢需要细胞色素P4503A4,故与同样需要P4503A4代谢的贝特类同用时须注意可能发生肌病。脑卒中二级预防中他汀药物的分层用药强化降脂标准降脂其它缺血性卒中或TIA缺血性卒中或TIA，伴以下任一危险因素：糖尿病冠心病代谢综合征持续吸烟缺血性卒中或TIA，属于以下任一种情况：有动脉-动脉栓塞证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据临床描述>2.07mmol/L（80mg/dl）极高危(II)>2.59mmol/L（100mg/dl）高危高危<2.59mmol/L（100mg/dL）或降低幅度30-40%强化降脂立即启动LDL-C目标值他汀治疗方案启动他汀的LDL-C危险分层极高危(I)极高危(II)<2.07mmol/L（80mg/dL）或降低幅度>40%中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南（2010）高血压是导致脑卒中的最重要危险因素*Basedonestimated700,000annualstrokes.1.GorelickPB.ArchNeurol.1995;52:347-355.

2. GorelickPB.Stroke.2002;33:862-875.改变危险因素一年可以预防的脑卒中数目345,100140,00086,10065,80032,900050,000100,000150,000200,000250,000300,000350,000高血压胆固醇吸烟房颤HeavyEtOH抗高血压药物高血压治疗目标一般成人＜140/90mmHg伴有糖尿病＜130/85mmHg伴有肾脏疾病＜125/75mmHg*原则：应注意降压不要过急过快降压治疗可减少心脑血管事件发生，选择获益更多的降压药物可给患者带来更多保护。卒中二级预防中降压药物分层选择缺血性卒中伴高血压发病一周内发病一周以上明确动脉粥样硬化证据其他严重脑供血动脉狭窄轻中度脑供血动脉狭窄低灌注事件非低灌注事件不用降压药试验性降压CCBACEI/ARBCCBACEI/ARBACEI/ARBCCB抗癫痫药物正确选药来源于正确诊断。临床发作类型（症状特点、脑电图）、病人特点（年龄、基础疾病等）Case9基本信息：患者，男，8岁病史摘