抗菌药物讲课课件

抗菌药物治疗的药学监护抗菌药物、致病原与机体相互关系机体抗菌药物致病原抗菌作用耐药吸收分布代谢排泄感良反应不染吞噬免疫主要内容药物选择的药学监护1给药方案的药学监护2特殊病理状况下

的药学监护3抗菌药物不良反应

的药学监护4药物选择的药学监护发病情况发病场所原发病灶基础疾病病原菌选药细菌耐药状况经验用药（≠随意用药）铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌属鲍曼不动杆菌其它医院获得性肺炎第二代或第三代头孢菌素±大环内酯β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂氟喹诺酮类±大环内酯轻中症氟喹诺酮类或氨基糖苷类联合头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林广谱β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦）碳青霉烯类重症经验用药（≠随意用药）药物抗菌作用特点抗菌谱抗菌活性各种头孢菌素的抗菌谱比较抗G+菌抗G-菌一代＋＋＋＋二代＋＋＋＋三代＋＋＋＋四代＋＋＋＋＋＋经验用药（≠随意用药）碳青霉烯类四代三代泰能美平克倍宁头孢吡肟舒普深特治星抗菌活性１

帕尼培南/倍他米隆２３G+＋＋＋<泰能>泰能＋＋＋＋

G-＋＋＋＋>泰能<泰能＋＋＋＋＋不动＋＋＋＋＋＋，＋＋＋厌氧＋＋＋＋＋＋＋＋＋－＋＋＋＋超广谱酶ESBL,AmpCAmpCESBL分布特点血血肝胆肝胆毒副作用神经、肾脏轻肾脏>美平轻出血肝损引起真菌感染＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋常用剂量（g）２３２-3４-6４-6９-13.5

几种强有力广谱抗菌药物的比较经验用药（≠随意用药）吸收体内过程特点分布代谢排泄第三代头孢菌素比较头孢他啶CAZ头孢曲松CTRX头孢噻肟CTX头孢哌酮CPZ半衰期（hr）1.7821.7蛋白结合率（%）10-179535-4590抗肠杆菌科+++++~++++++++抗铜绿假单胞菌++++++++++抗G+菌*++++++厌氧菌—+++排泄肾肝、胆体内代谢和肾肝、胆组织浓度高部位骨、腹腔、皮肤、CSF皮肤、CSF、肝、胆、腹水骨、CSF肝、胆、子宫、副鼻窦对β-内酰胺酶稳定性耐耐耐不耐经验用药（≠随意用药）严重感染（败血症

等）：降阶梯治疗，先选择强烈、广谱、有效的抗菌药物。重拳出击，全面覆盖根据药敏结果选药尽早留取标本，查明感染病原。获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。广谱：改用窄谱、敏感的药目标治疗典型案例（长期药学监护）患者，男性，72岁。2006.3.住院期间因用双氯芬酸钠栓和双黄连注射液出现过敏反应而首次请临床药师会诊。2006.4因拟行前列腺电切术入院。术前一天予头孢唑肟钠4gVD。ADR：躯干、面部、四肢出现密集的红色丘疹，T38.

5℃，BP210/110mmHg。临床药师会诊意见：停抗生素，予地塞米松注射液10mgim，异丙嗪注射液25mgim，酮替酚片2mg，3/日。一周后皮疹基本消褪。2006.4.20改行膀胱穿刺造瘘术。2006.9.因“右下肺炎”住院。克林霉素、喹诺酮类及头孢菌素类药物过敏，选药困难。IgE1801（<240）。临床药师意见：阿奇霉素0.5VD1/日。1周后，无发热，其余症状体征明显好转。停阿奇霉素。10天后，胸片：右侧肺炎病灶基本吸收。2008.1因“脑梗塞”入院。2008.2尿频、尿急、尿痛，尿常规：尿隐血++，尿蛋白质+++，尿WBC+。血常规正常。尿培养+药敏：大肠埃希菌。阿米卡星、头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、氯霉素、庆大敏感，环丙沙星、氧氟沙星、哌拉西林耐药。曾用阿奇霉素静滴，效欠佳。临床药师建议：0.25%氯霉素400ml膀胱冲洗，每次保留0.5-1h，2/日。5天后，膀胱刺激症状明显缓解，尿隐血弱阳性，尿蛋白质+，尿WBC-。8天后症状体征完全消失，尿常规除尿蛋白+，其余正常。给药方案的药学监护AUCCmaxCminT1/2PK参数药动学/药效学（Pharmacokinetics/PharmacodynamicsPK/PD）MICMBCPAEPD参数不能反映抗菌药物杀菌的动态过程PK/PDCmax/MICAUC/MICT>MICMIC根据PK/PD特点选药抗菌药物浓度依赖型时间依赖型Cmax/MIC依赖型：Cmax/MIC＞10效佳，氨基苷类抗生素属此类，基于此，每日一次用药。AUC/MIC和峰浓度依赖型：AUC0-24h/MIC＞125和Cmax/MIC＞10效佳），喹诺酮类药物属此类。浓度依赖型抗菌药物环丙沙星AUC/MIC与疗效的关系疾病AUC/MIC细菌清除时间(d)治愈率(%)肺炎<125

>32d>250

<2d重症感染12569%25080%125～250

6.6d>250

1.9d时间依赖型抗菌药物抗菌作用主要决定于药物浓度超过MIC的时间，即T>MIC越大,抗菌作用越好。如β内酰胺类。只有血中药物浓度大于最低抑菌浓度所持续的时间（T＞MIC）超过给药间隔的40%（如青霉素，每天三次，间隔时间8小时，8小时的40%为3.2小时）至50%（头孢类），才能较好地发挥药效作用。无效，血培养持续阳性，氯唑西林敏感氯唑西林2g+100ml液体，VD，3/日有效，血培养阴转金葡菌感染氯唑西林6g+1000ml液体，VD，1/日T＞MIC延长特点与分类代表药物投药方法时间依赖杀菌作用非浓度依赖无PAE青霉素类第一、二、三代头孢菌素，氨曲南缩短投药间隔，尽量延长T>MIC时间浓度依赖有较好PAE氨基苷类喹诺酮类提高血药浓度，延长投药间隔时间，可每日应用一次（氨基苷类）介于二者之间杀菌作用非浓度依赖有一定PAE碳青霉烯类，第四代头孢，大环内酯，林可霉素，万古霉素介于二者之间时间与浓度依赖性抗菌药物的区分患者，男，76岁，因“腰腿痛伴活动受限2月，加重伴不能行走2天”入院。入院第5天行“后路减压椎弓根螺钉系统矫形术”。手术当天胸片示：左侧胸水，疑左下肺感染。手术当天始给予克林霉素1.8g，VD，1/日，头孢地嗪钠3g，VD，2/日。应用抗生素4天后临床药师会诊。典型病例治疗天数12345678910111213克林霉素1.8g,VD,1/日0.6g,VD,3/日（t1/23h）头孢地嗪3g,VD,2/日1.5g,VD,3/日（t1/22.5h）体温（℃）37.0-37.5体温正常白细胞11.3，N：89.6%14.8，N：82.2%11，N：66.8%会诊特殊病理状况下

的药学监护1尽量避免用肾毒性抗菌药物。2选用无肾毒或肾毒性低的抗菌药物。3调整给药剂量及方法。肾功能减退患者抗菌药物的应用

典型病例患者，女，85岁，呼吸机相关肺炎。痰培养+药敏：粪肠球菌，对万古敏感。BUN17.5mmol/L，Cr149μmol/L简化MDRD公式：GFR（ml/min）=175×Pcr-1.234（mg/dl）×age-0.179×0.79计算GFR：32.66ml/min万古霉素日剂量0.5g/24h治疗天数123456789万古霉素0.5VD1/日

0.5VD1/日

0.5VD1/日

Cr（μmol/ml）149

123万古霉素浓度

峰39.3μg/ml

谷18.3μg/ml

谷10.8μg/ml抗菌药物不良反应

的药学监护湖北省2008年药品不良反应监测报告2008年ADR总计11089例湖北省2008年ADR报告前6位药品典型病例

环丙沙星＋诺氟沙星

过敏性紫癜急性肾功能衰竭病情概述患者，女，67岁。急性胃肠炎入院。晚间23:00用0.2%环丙沙星注射液100ml静滴，口服诺氟沙星0.2g，3/日。次日8:00再用环丙沙星静滴。第1次输液时感手背及面部发痒，第2次输液后即刻出现双面颊、双手背、双下肢、双足对称性出血性紫癜，尿量减少（<500ml/24h）。白细胞12.3×109/L，中性91%，Plt37×109/LBUN20.25mmol/L，Cr278.7μmol/L。大便潜血试验阳性。诊断：①药物性血小板减少性紫癜②急性肾功能衰竭③急性胃肠炎分析喹诺酮Ⅱ型变态反应（细胞毒型变态反应）过敏性紫癜累及皮肤、胃肠道、关节、肾1去除致敏原。2合理使用糖皮质激素：大剂量、短疗程，快上快下。3抗过敏及对症治疗。治疗原则用药停用喹诺酮类药物。10%GS250ml+地米10mg,VD,1