2022年医学专题-第五节-消化性溃疡(本科)

第四章消化系统(xiāohuàxìtǒng)疾病病人护理第一页，共六十三页。埋藏(máicáng)在

“肠胃中的诺贝尔奖”

第二页，共六十三页。

1979年4月，澳大利亚珀斯皇家医院(yīyuàn)42岁的研究人员沃伦在一份胃粘膜活体标本中，意外地发现一条奇怪的蓝线

J.RobinWarren

第三页，共六十三页。

这项发现并不符合当时“正统(zhèngtǒng)”的医学理念人们认为健康的胃是无菌的

J.RobinWarren

第四页，共六十三页。

马歇尔坚定地站到了沃伦一边(yībiān)，并全身心投入到研究中

BarryJ.Marshall

第五页，共六十三页。发现：所有(suǒyǒu)十二指肠溃疡病人胃内都有这种细菌

1983年英国一家权威医学期刊报道这一成果，引起了全世界的广泛(guǎngfàn)关注

第六页，共六十三页。全球性高复发的消化性溃疡(kuìyáng)的治愈成为了可能

幽门螺杆菌

（Helicobactorpylori，Hp）

第七页，共六十三页。

2005年“诺贝尔医学奖”第八页，共六十三页。第五节消化性溃疡(kuìyáng)

第九页，共六十三页。病人，女，45岁，反复中上腹疼痛三年余,疼痛呈烧灼感，常有午夜痛，进食后疼痛能缓解。近日来症状加重。检查：生命体征无异常。上腹部有压痛。纤维胃镜见十二指肠球部粘膜潮红水肿，球腔变形变小，前壁近大弯处有一椭圆形溃疡，边缘(biānyuán)光滑，表面覆盖厚白苔，周围粘膜明显水肿。初步诊断为十二指肠溃疡。

病例(bìnglì)导入第十页，共六十三页。

病例(bìnglì)导入结合(jiéhé)上述病例请思考该病人：1、为什么诊断该病人是十二指肠溃疡？2、如何治疗？3、如何对该病人进行护理，饮食应注意什么？第十一页，共六十三页。

概述

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消化性溃疡主要指发生于胃和十二指肠(shíèrzhǐcháng)的慢性溃疡，即胃溃疡（GU）和十二指肠溃疡（DU），GU好发部位是胃小弯，DU好发部位是十二指肠球部。

第十二页，共六十三页。13全球性常见病，可发生(fāshēng)于任何年龄临床上DU较GU多见，两者之比为3∶1DU好发于青壮年，GU多见于中老年男性患病较女性多冬季与冬春之交是本病的好发季节第十三页，共六十三页。一.病因和发病(fābìng)机制第十四页，共六十三页。151.幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌－促胃液素－胃酸学说十二指肠胃上皮化生学说十二指肠碳酸氢盐分泌(fēnmì)减少胃黏膜的屏障功能削弱2.非甾体类抗炎药3.胃酸和胃蛋白酶4.其他因素

二、病因(bìngyīn)与发病机制第十五页，共六十三页。1.幽门螺杆菌感染2.使用非甾体消炎药3.前列腺素减少4.血液循环障碍5.遗传/气候/吸烟/辛辣(xīnlà)食物/精神1.胃酸分泌过多/胃蛋白酶活性增加2.幽门螺杆菌感染（促胃液素增加）防御(fángyù)因素下降患GU侵袭(qīnxí)因素增强患DU第十六页，共六十三页。

溃疡发病决定(juédìng)于防御因素和侵袭因素失平衡防御(fángyù)因素黏液(niányè)、碳酸氢盐、黏膜屏障、黏膜血流量、细胞更新、前列腺素、表皮生长因子等。侵袭因素胃酸、胃蛋白酶、幽门螺杆菌、非甾体消炎药、胆盐、胰酶、乙醇等。哪两种是导致消化性溃疡的最常见的侵袭因素？第十七页，共六十三页。侵袭因素(yīnsù)＞防御因素(yīnsù)消化性溃疡

消化性溃疡的最终形成是由于胃酸(wèisuān)／胃蛋白酶对粘膜自身消化所致。第十八页，共六十三页。二.临床表现第十九页，共六十三页。

慢性(mànxìng)周期性节律性上腹部疼痛数月数年反复(fǎnfù)发作发作与缓解(huǎnjiě)交替.常在秋冬或冬春之交发作GU餐后1小时内痛.DU空腹痛/夜间痛,进食缓解.钝痛\灼痛\胀痛\饥饿样痛1、腹痛特点第二十页，共六十三页。2、腹痛(fùtònɡ)部位：GU多位于剑突下正中；DU多位于上腹偏右。3、腹痛规律：

DU：疼痛-进餐-缓解“餐后痛”、“午夜痛”

GU：进餐-疼痛-缓解

4、其他：反酸、嗳气、呕吐、食欲减退等。发作时剑突下可有固定而局限的压痛点。第二十一页，共六十三页。典型节律(jiélǜ)性疼痛十二指肠溃疡胃溃疡部位中上腹、中上腹偏右中上腹、剑突下、剑突下偏左性质空腹痛、饥饿痛、夜间痛进食痛发作时间

餐后2～4h

两餐之间餐后1/2～1h节律疼痛→进餐→缓解

进餐→疼痛→缓解

第二十二页，共六十三页。5、并发症

▲出血(chūxiě)

▲穿孔

▲幽门梗阻

▲癌变：第二十三页，共六十三页。并发症最常见溃疡侵蚀周围血管可引起出血轻者：呕血、黑便重者：周围循环衰竭(shuāijié)，低血容量休克

出血第二十四页，共六十三页。胃角溃疡(kuìyáng)活动期出血第二十五页，共六十三页。并发症最严重(yánzhòng)

诱因：饮酒、劳累、服用NSAID等三种类型：急性亚急性慢性穿孔第二十六页，共六十三页。急性穿孔（游离(yóulí)穿孔）

突发性腹痛，持续性加重伴压痛、反跳痛腹肌紧张呈板样僵直，部分病人休克慢性穿孔（穿透性溃疡）腹痛顽固、持续，可放射至背部亚急性穿孔

穿孔小，局限性腹膜炎穿孔(chuānkǒng)类型第二十七页，共六十三页。幽门(yōumén)梗阻急性梗阻慢性梗阻原因炎症水肿和幽门部痉挛愈合后疤痕收缩性质暂时性永久性临床表现胃排空延迟；上腹饱胀，餐后加重反复大量呕吐，呕吐物呈酸腐味的宿食持续性腹痛营养不良

并发症

特征(tèzhēng)上腹饱胀(bǎozhànɡ)，逆蠕动胃型

；振水音，胃液量〉200ml第二十八页，共六十三页。癌变

45岁以上长期GU病史严格(yángé)内科治疗无效大便隐血试验持续阳性考虑(kǎolǜ)癌变可能并发症第二十九页，共六十三页。三、检查(jiǎnchá)及诊断第三十页，共六十三页。（一）检查(jiǎnchá)1、胃镜和胃粘膜活组织检查：是确诊消化性溃疡的首选(shǒuxuǎn)检查方法、最有价值的方法。内镜下，消化性溃疡边缘光滑，底部有灰白色渗出物，溃疡周围粘膜充血、水肿。第三十一页，共六十三页。2、X线检查:

胃肠钡餐可见龛影。3、隐血试验:隐血试验阳性提示溃疡(kuìyáng)有活动，如GU病人持续阳性，应怀疑有癌变的可能。4、HP检测：常为阳性。第三十二页，共六十三页。项目

意义胃镜和活组织检查直接观察到溃疡部位，病变大小等Hp检测必查项目，疗效的指标之一大便隐血试验阳性提示溃疡在活动期

持续阳性要考虑癌变可能

X线钡餐检查龛影有确诊价值适用于胃镜检查有禁忌，或不愿胃镜检查者辅助(fǔzhù)检查第三十三页，共六十三页。X线钡餐(bèicān)检查

X-raybariummealexamination

正常(zhèngcháng)X线龛影第三十四页，共六十三页。（二）诊断(zhěnduàn)慢性(mànxìng)、周期性、节律性上腹痛症状胃镜和X线钡餐(bèicān)检查结果证实明确诊断第三十五页，共六十三页。四、治疗(zhìliáo)要点★第三十六页，共六十三页。1、根除Hp治疗

常用三联疗法(liáofǎ)：质子泵抑制剂（PPI）或胶体铋剂为基础加上两种抗生素。如：枸椽酸铋钾（CBS）+阿莫西林+甲硝唑

DU病人(bìngrén)应首先采取哪项治疗？第三十七页，共六十三页。2、降低胃酸的药物治疗

（1）抗酸药：氢氧化铝凝胶、铝碳酸镁等。（2）抑制(yìzhì)胃酸分泌药：常用H2受体拮抗剂（H2RA）和质子泵抑制剂（PPI）两大类。思考(sīkǎo)各类药物的服用时间第三十八页，共六十三页。3、保护胃粘膜治疗(zhìliáo)：硫糖铝、生胃酮、CBS、米索前列醇等。4、手术治疗：大出血经内科治疗无效、急性穿孔、瘢痕性幽门梗阻、癌变、顽固性溃疡可选择手术治疗。第三十九页，共六十三页。40护理(hùlǐ)评估1．病史

（1）患病及治疗经过

（2）目前病情与一般情况

（3）心理-精神-社会状况

2．身体评估(pínɡɡū)

（1）全身状况

（2）腹部体征3．实验室及其他检查

第四十页，共六十三页。41常用(chánɡyònɡ)护理诊断/问题1．疼痛：腹痛与胃酸刺激溃疡面，引起化学性炎症(yánzhèng)反应有关。2．营养失调：低于机体需要量与疼痛致摄入量减少及消化吸收障碍有关。

第四十一页，共六十三页。42九、护理(hùlǐ)措施1．疼痛：腹痛

（1）帮助病人认识和去除病因

（2）指导缓解(huǎnjiě)疼痛

（3）休息与活动

（4）用药护理2．营养失调：低于机体需要量

（1）进餐方式

（2）食物选择

（3）营养监测第四十二页，共六十三页。一般(yībān)护理1、帮助病人(bìngrén)认识和去除病因。2、休息活动期应卧床(wòchuánɡ)休息、规律生活、避免劳累第四十三页，共六十三页。休息(xiūxi)和活动活动期

卧床休息情绪稳定缓解期适当(shìdàng)活动

餐后避免剧烈运动第四十四页，共六十三页。饮食(yǐnshí)护理中和胃酸，抑制胃酸，减轻胃肠负担改善全身状况，促进溃疡愈合，避免并发症长期注意(zhùyì)饮食，可防止复发

目的(mùdì)第四十五页，共六十三页。饮食护理(hùlǐ)--原则定时有规律少食多餐细嚼慢咽避免(bìmiǎn)粗糙避免过冷过热避免刺激大的食物第四十六页，共六十三页。饮食(yǐnshí)护理--活动期

粗粮杂豆硬果油炸食物(shíwù)多纤维食物刺激性食物限制第四十七页，共六十三页。刺激性食物胡椒(hújiāo)、干辣椒、芥末、咖啡、汽水、脓茶等。多纤维食物竹笋、芹菜、韭菜、豆芽、生萝卜(luóbo)、洋葱、草莓、山楂等。限制第四十八页，共六十三页。饮食(yǐnshí)护理定时定量：维持正常节律，胃酸分泌规律少食：避免胃窦过度扩张，减少胃酸刺激也不能太少，难以充分中和胃酸多餐：保持适量食物中和胃酸细嚼慢咽：减少对消化道过强刺激

增加唾液(tuòyè)分泌，稀释中和胃酸

进食(jìnshí)方式第四十九页，共六十三页。饮食(yǐnshí)护理活动期：偏碱性食物为宜牛奶：中和胃酸，但钙质刺激胃酸分泌适量摄入脂肪：抑制(yìzhì)胃酸，延缓胃排空，适量摄入蛋白质：对胃酸有缓冲作用，供给充足维生素：供给充足，尤其是维生素A、B、C食物(shíwù)选择第五十页，共六十三页。饮食(yǐnshí)护理避免刺激性食物机械性刺激：粗糙食物、硬果、粗纤维食物化学性刺激：消化后产生影响胃酸分泌的化学物质温热刺激：对胃粘膜血管(xuèguǎn)产生影响一般认为食物的温度以45度为宜

食物(shíwù)选择第五十一页，共六十三页。对症(duìzhèng)护理热水袋热敷上腹部备食品预防(yùfáng)饥饿痛，如苏打饼干如有剧烈腹痛，可能发生溃疡穿孔或腹膜炎，应立即到医院就诊第五十二页，共六十三页。用药(yònɡyào)护理掌握(zhǎngwò)最佳用药时间、用药方法，注意观察药效及不良反应。不良反应

西咪替丁：腹泻、腹胀、口苦、咽干等精神异常

雷尼替丁：口服药偶尔头疼、皮疹；静脉注射出现面热感、头晕、恶心等法莫替丁：偶尔过敏反应第五十三页，共六十三页。PPI兰索拉唑：

荨麻疹、皮疹、头痛、口苦(kǒukǔ)

肝功能异常等泮托拉唑：头痛、腹泻

第五十四页，共六十三页。并发症的护理(hùlǐ)1、急性穿孔、幽门梗阻：立即手术2、慢性穿孔：观察(guānchá)疼痛性质，指导服药3、急性幽门梗阻：观察呕吐物性质指导病人禁食、禁水，静脉输液第五十五页，共六十三页。生活指导：乐观情绪、规律生活、合理饮食用药指导：

慎用、勿用致溃疡药物用药剂量、服药时间、注意事项疾病知识指导：认识(rènshi)疾病，了解并发症，定期复查健康(jiànkāng)指导第五十六页，共六十三页。57谢谢(xièxie)！第五十七页，共六十三页。

病例(bìnglì)分析1．诊断分析

该病人有反复上腹疼痛（慢性、周期性），呈烧灼感，有午夜痛，进食可缓解（节律性），符合典型(diǎnxíng)的消化性溃疡症状；纤维胃镜检查见