2022年医学专题-第四节-再生障碍性贫血(再障)

第四节再生(zàishēng)障碍性贫血第一页，共二十九页。教学(jiāoxué)目的与要求1、掌握本病临床表现、诊断依据、治疗。

2、熟悉本病的鉴别诊断。

3、了解本病的有关发病(fābìng)因素，发病(fābìng)机理。第二页，共二十九页。一、概述定义：再生障碍性贫血（简称再障）是一种多能干细胞疾病，其特征为造血细胞缺乏，骨髓造血组织被脂肪组织替换，外周血液中全血细胞减少(jiǎnshǎo)，临床上常出现较重的贫血，感染和出血。第三页，共二十九页。流行病学：再障是一种比较常见(chánɡjiàn)的造血系统疾患，国内目前虽缺乏全面调查，但据近年河南平顶山市和黑龙江牡丹江地区的普查结果，其发病率在人口中分别为1.87/10万及2.1/10万。患者以青壮年占绝大多数，男性多于女性。第四页，共二十九页。二、病因学约半数以上病例因找不到明显的病因，称为原发性再障。部分病例显然由于化学、物理或生物因素(yīnsù)对骨髓的毒性作用所引起，称为继发性再障。最常见的原因是药用工业或生活中接触到化学物质的中毒或过敏，其次是各种形式的电离辐射，较少见的病毒感染和免疫反应等引起继发性再障的原因如下：第五页，共二十九页。（一）药物及化学物质1、药物：最常见的致病因素(yīnsù)1）与剂量有关，只要所接触的剂量较大，任何人均能发生骨髓再生障碍，如氮芥、环磷酰胺、6－巯嘌呤、马利兰等抗肿瘤药物；一般是可逆的；预后较好。2）与剂量无关：如氯霉素、保泰松、磺胺类等药物；一般是不可逆的；预后较差。氯霉素是药物引起再障中最多见的病因。第六页，共二十九页。2、化学毒物：苯是工业用化学物品(wùpǐn)中用途最广，也是最重要的骨髓抑制毒物。它引起再障似与剂量无关，可能是一种特异性反应，不过长期与苯每天接触比一次大剂量接触的危险性更大。偶尔可以与苯已停止接触后数月甚至数年才出现骨髓抑制现象。第七页，共二十九页。（二）物理因素各种电离辐射如X线、放射性同位素等除了损伤造血干细胞还可损伤造血微环境，影响(yǐngxiǎng)干细胞的增殖和分化。损伤程度与接触核辐射剂量有关。第八页，共二十九页。（三）生物因素再障可以发生于病毒性肝炎之后，丙、乙二型肝炎均可致病。约10－20％年轻患者在全血细胞减少6周以前有肝炎史。这种病例往往比较严重。通常认为有关(yǒuguān)的病毒既能影响肝脏，又能影响骨髓，所谓原发性再障病例中不少在起病前曾有病毒性呼吸道感染。第九页，共二十九页。（四）其它再障可发生于妊娠时，分娩后贫血减轻或缓解。近年发现有少数再障病人的红细胞对补体(bǔtǐ)敏感，也有少数阵发睡眠性血红蛋白尿病例最后逐渐演变成典型的再障。第十页，共二十九页。三、发病(fābìng)机制：1、造血干细胞缺陷：（种子seed）干细胞具有自我复制和分化作用。再障骨髓的造血干细胞数量减少，CD34阳性细胞和长期培养起始细胞明显减少或缺如。2、造血微环境缺陷：（土壤soil）造血干细胞赖以生存和发育的环境。造血微环境创造(chuàngzào)了干细胞增殖、分化所必须的条件。第十一页，共二十九页。3、免疫功能紊乱：(虫子worm)约半数患者T细胞亚群分布异常Th/Ts（Th辅助细胞生长/Ts抑制细胞生长）明显低于正常人，使得骨髓细胞生长被抑制，临床应用免疫抑制剂治疗(zhìliáo)再障有确切效果。第十二页，共二十九页。四、临床表现：主要表现为进行性贫血、出血、感染。临床根据严重(yánzhòng)程度分急性和慢性。急性再障：AAA：少见；起病急；病程短，平均8个月；出血感染突出，贫血早期轻，但进行性加重；治疗效果差，约1/3—1/2患者于数月—1年内死亡，常死于出血或感染。第十三页，共二十九页。慢性再障：CAA：多见；起病缓慢；病程长，数年，个别可急性发作(fāzuò)；贫血是首发和主要表现，出血轻，严重感染少见；慢性再障治疗后约80%患者病情缓解，但仍有不少患者病情迁延不愈，少数患者能完全恢复。第十四页，共二十九页。五、实验室检查(jiǎnchá)1、血象：全血细胞减少，少数患者可见二系细胞减少，网织红细胞降低。2、骨髓象：急性：骨髓增生减低(jiǎndī)或重度减低(jiǎndī)，有核细胞显著减少，主要是粒及红系细胞减少，巨核细胞减少或消失。淋巴细胞比例增多，非造血细胞如浆细胞、组织细胞和组织嗜硷细胞增多。第十五页，共二十九页。慢性：至少(zhìshǎo)要有一个部位增生不良，如抽取到灶性增生部位的骨髓，可呈骨髓增生活跃，红系和粒系细胞减少不一定很明显，甚至可以增多，但巨核细胞仍减少，一般慢性病例应该多部位骨髓穿刺，同时作骨髓活检。第十六页，共二十九页。3、骨髓活检(huójiǎn)

骨髓活检病理切片上造血组织显著减少，代替以脂肪组织（红髓黄变），其间有淋巴细胞、浆细胞和组织细胞分布在疏松的间质中。第十七页，共二十九页。六、诊断(zhěnduàn)及鉴别诊断(zhěnduàn)本病诊断主要根据临床上有进行性贫血，出血及易感染之表现(biǎoxiàn)；全血细胞减少，网织红细胞减少，并能除外引起上述血液或骨髓改变的其他疾病。诊断明确后注意寻找可能的发病因素。第十八页，共二十九页。诊断标准：（1987年我国再障会议商定）1）全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少2）一般无脾脏(pízàng)大3）骨髓至少一个部位增生减低或重度减低（如增生活跃，须有巨核细胞减少，骨髓小粒成分中应见非造血细胞增多，有条件者应作骨髓活检）。4）能除外其它引起全血细胞减少的疾病，如阵发性睡眠性红血蛋白尿，骨髓增生异常综合征中的难治性贫血等。5）一般抗贫血药物治疗无效。第十九页，共二十九页。急性再生障碍性贫血亦称重型再生障碍性贫血—Ⅰ型诊断(zhěnduàn)标准。1、临床发病急，贫血呈进行性加剧，常伴严重感染，内脏出血。2、血象除血红蛋白下降速度快外，须具备以下三项之二项，①网织红细胞＜1％，绝对值＜0.015×1012/L(<1.5万／ul)；②白细胞明显减少，中性粒细胞绝对值＜0.5×109／L（＜500/ul）；③血小板＜20×109／L（＜1－2万／ul）。第二十页，共二十九页。3、骨髓象①多部位增生(zēngshēng)减低，三系造血细胞明显减少，非造血细胞增多，如增生(zēngshēng)活跃须有淋巴细胞增多。②骨髓小粒非造血细胞及脂肪细胞增多。第二十一页，共二十九页。慢性再生障碍性贫血诊断标准。1、临床发病慢，贫血，感染、出血较轻。2、血象血红蛋白下降速度较慢，网织红细胞、白细胞、中性粒细胞及血小板值较急性再生障碍性贫血为高。3、骨髓象①三系或两系减少，至少一个部位增生不良，如增生良好，红系中常有晚幼红（炭核）比例增多、巨核细胞(xìbāo)减少；②骨髓小粒脂肪细胞(xìbāo)及非造血细胞(xìbāo)增加。4、病程中如病情恶化、临床血象及骨髓象与急性再生障碍性贫血相同称重型再生障碍性贫血－Ⅱ型。第二十二页，共二十九页。鉴别(jiànbié)诊断1）阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）；相同于再障：外周三少不同于再障：全血三少较轻、网织红>1%，外周见有核红，含铁血黄素尿（+）、酸溶血(rónɡxuè)试验（Ham）(+)；中性粒细胞酸性磷酸酶活动力正常或降低。第二十三页，共二十九页。2）骨髓增生异常综合症（MDS）；克隆性疾病。骨髓有病态造血(zàoxuè)相同点：外周三少不同点：骨髓增生活跃3）低增生性白血病：相同点：外周三少不同点：骨髓中有幼稚细胞，外周血中也可见到。第二十四页，共二十九页。七、治疗(zhìliáo)1、一般处理：祛除病因，不再接触有害物质。2、支持疗法1）白细胞低者要注意患者个人及周围环境卫生消毒。2）有感染应及时有效地抗感染（一般不用氯霉素）。3）严重贫血者（〈60g/L〉给予全血或红细胞输注。4）血小板低于20×109/L或有明显出血倾向者宜及早(jízǎo)输注浓缩血小板，预防致命性出血。第二十五页，共二十九页。3、急性和重II型再障治疗：1）骨髓干细胞移植：可使50-80%患者长期存活，需配型。40岁以内、未经输血、未发生感染。（未经输血者骨髓移植存活和可能(kěnéng)治愈可达80％，如已接受多次输血则存活率下降至40－50％）。2）造血细胞因子：红细胞生成素、粒系集落刺激因子、粒—单系集落刺激因子。3）免疫抑制剂：适用于年龄大于40岁或无合适供髓者的严重型再障。第二十六页，共二十九页。4、慢性再障治疗：1）雄激素：首选。刺激造血。坚持用3月以上(yǐshàng)。2）改善微循环药：一叶秋硷：兴奋神经。东莨菪硷：扩张微血管，解除血管痉挛。第二十七页，共二十九页。八、预防(yùfáng)1、防止滥用对造血系统有损害的药物，特别是氯霉素、保泰松等一类药物，必须使用时，加强观察血象，及时(jíshí)采取适当措施。2、长期接触能引起本病的化学、物理因素的人员，应严格执行防护措施，严格遵守操作规程，防止有害的化学和放射性物质污染周围环境。第二十八页，共二十九页。内容(nèiróng)总结第四节再生障碍性贫血。3、了解本病的有关发病(fā