2022年医学专题-第十一章外科感染

第十一章外科感染

surgicalinfections第一页，共一百二十八页。第一节概论(gàilùn)

仍为最常见外科(wàikē)疾病,约占1/3~1/2

第二页，共一百二十八页。一、概念(gàiniàn)感染：微生物入侵机体，在体内繁殖，引起局部和/或全身炎症反应外科感染：需要手术治疗的感染或与外科操作（创伤、手术、器械检查(jiǎnchá)等）有关的感染第三页，共一百二十八页。多为混合感染病变(bìngbiàn)常集中在局部，引起化脓、坏死多有明显的局部症状愈合后形成瘢痕

二、外科(wàikē)感染的特点第四页，共一百二十八页。三、外科(wàikē)感染分类

第五页，共一百二十八页。（一）按感染特性(tèxìng)分类非特异性感染:一般感染，化脓性感染不同细菌可造成相似的病变一种（类）细菌可造成不同类型的感染如：疖、痈、阑尾炎等特异性感染：某种感染只能(zhīnénɡ)由特定的致病菌引起如：破伤风、结核病第六页，共一百二十八页。（二）按病程(bìngchéng)分类急性：<3周慢性(mànxìng)：>2个月亚急性：介于二者之间第七页，共一百二十八页。（三）按感染发生(fāshēng)情况分类原发感染：感染发生时感染部位无其它诱发因素继发感染：感染继发于其它病变如外伤等混合感染：几种细菌混合感染二重感染：叠加感染，菌群交替症感染治疗过程中，广谱抗生素抑制敏感的菌群，不敏感的菌群大量繁殖，造成新的感染条件(tiáojiàn)感染（机会感染）：抵抗力下降时，原不致病或致病力低的病原菌乘机引起感染医院内感染：病人在医院治疗过程中发生的感染第八页，共一百二十八页。四、常见(chánɡjiàn)病原菌第九页，共一百二十八页。1.葡萄球菌产生血浆凝固酶、溶血毒素等组织缺血坏死感染易局限，界限(jièxiàn)清楚脓液稠厚，黄色无臭第十页，共一百二十八页。产生透明质酸酶、链激酶使结缔组织分解，溶解(róngjiě)血块纤维蛋白炎症易扩散，脓液稀薄，淡红色，量较多2.溶血性链球菌第十一页，共一百二十八页。3.大肠杆菌(dàchánɡɡǎnjūn)

肠道正常菌群，可合成VitB、K等抵抗力降低时，移位至肠外，引起感染脓液无臭味(chòuwèi)。与厌氧菌混合感染时，有恶臭

第十二页，共一百二十八页。4.绿脓杆菌(lǜnónɡɡǎnjūn)常见于潮湿、大面积创面(chuāngmiàn)脓液为淡绿色，有特殊的甜腥味对多种抗生素不敏感、且易产生耐药第十三页，共一百二十八页。5.变形杆菌属及克雷伯菌属条件性病原菌对常用(chánɡyònɡ)抗生素耐药第十四页，共一百二十八页。

6.真菌多为二重感染由于大剂量广谱(ɡuǎnɡpǔ)抗生素的应用，发病率日益增多第十五页，共一百二十八页。7.厌氧菌繁殖需要局部(júbù)缺氧条件常合并或继发于其它细菌感染第十六页，共一百二十八页。五、外科感染(gǎnrǎn)形成的条件1.病原微生物入侵

数量：1g组织>1*105个毒力：细菌的侵袭力、毒素2.局部和全身防御力下降局部：损伤、坏死、血肿、异物(yìwù)

全身：WBC↓，手术、创伤、休克、糖尿病、营养不良第十七页，共一百二十八页。六、感染的病理(bìnglǐ)生理致病菌侵入(qīnrù)机体病原菌繁殖(fánzhí)并产生毒素炎症反应发热WBC↑血管反应炎症介质炎症渗出红、肿、热痛、功能障碍年龄营养不良创伤或手术免疫抑制剂疾病第十八页，共一百二十八页。

七、外科感染(gǎnrǎn)的结局1．局限、吸收或脓肿形成2.转为慢性感染3．感染扩散：病情加重、全身感染第十九页，共一百二十八页。

全身

局部发热、乏力、头痛红（充血）消化道症状肿（渗出，脓肿）WBC↑

热（充血、淤血）休克痛（压迫、介质刺激(cìjī)）MOF功能障碍（痛肿、组织破坏）

八、临床表现：第二十页，共一百二十八页。初步诊断：局部+全身症状+WBC↑

定位：深部脓肿：穿刺、B超、CT等骨、关节感染(gǎnrǎn)：X线检查病原诊断：血液或脓液细菌培养+药敏九、诊断(zhěnduàn)第二十一页，共一百二十八页。1、严格无菌操作，抗生素不能代替无菌操作2、创伤患者，应用(yìngyòng)TAT等3、抵抗力低的患者，加强医疗护理4、正确使用预防性抗生素十、预防(yùfáng)第二十二页，共一百二十八页。十一(Shí－Yī)、治疗第二十三页，共一百二十八页。（一）治疗(zhìliáo)原则消除(xiāochú)病因消除毒性物质（脓液、坏死组织)等合理使用抗生素增强抗感染和修复能力第二十四页，共一百二十八页。1．支持疗法：补充水分与电解质2．对症(duìzhèng)处理：物理降温，镇静、止痛3．抗生素治疗：4．感染严重者，抗生素治疗的同时，适当使用激素5．免疫治疗6．中药治疗

（二）全身(quánshēn)治疗第二十五页，共一百二十八页。1．局部制动：减轻疼痛、有利炎症局限2．促进炎症吸收：外敷中药、热敷(rèfū)、理疗3．手术治疗： 切除(阑尾炎，胆囊炎等） 引流（脓肿、痈、胰腺炎等）（三）局部(júbù)治疗第二十六页，共一百二十八页。第二节软组织的急性(jíxìng)化脓性感染第二十七页，共一百二十八页。一、疖(furuncle)和疖病疖：一个毛囊及所属(suǒshǔ)皮脂腺的化脓性感染疖病：多个疖同时或反复发生致病菌：多为金葡菌疖病常见于营养不良的小儿或糖尿病者第二十八页，共一百二十八页。（一）临床表现毛囊及周围的小结节，红、肿、痛，顶部有脓头上唇、鼻周围（危险三角区）的疖，可沿静脉丛到达海绵(hǎimián)窦，致颅内感染，严禁挤压第二十九页，共一百二十八页。疖第三十页，共一百二十八页。危险(wēixiǎn)三角区第三十一页，共一百二十八页。（二）治疗(zhìliáo)有脓头：在顶部(dǐnɡbù)点涂石炭酸有波动：切开引流第三十二页，共一百二十八页。二、痈（carbuncle)多个相邻(xiānɡlín)的毛囊的急性化脓性感染，或由多个疖融合而成多发生在皮肤较厚的颈后部、背部致病菌：多为金葡菌痈：病灶融合疖病：毛囊间有正常皮肤组织第三十三页，共一百二十八页。（一）表现(biǎoxiàn)成片隆起的紫红色浸润区，有多个脓栓，破溃后呈蜂窝状有明显(míngxiǎn)的全身症状第三十四页，共一百二十八页。痈第三十五页，共一百二十八页。（二）治疗(zhìliáo)“十字”切开，超出病变范围少许，深达筋膜，清除(qīngchú)坏死组织，充分引流第三十六页，共一百二十八页。三、急性(jíxìng)蜂窝织炎acutecellulitis蜂窝(fēngwō)组织的急性弥漫性化脓性感染致病菌：主要是溶链，其次为金葡菌、厌氧菌病变不易局限，与正常组织无明显界限第三十七页，共一百二十八页。（一）临床表现全身症状：寒热、WBC↑、败血症局部：红肿明显、剧痛，迅速扩大口底、颈部(jǐnɡbù)的急性蜂窝织炎，可发生喉头水肿和压迫气管，引起呼吸困难第三十八页，共一百二十八页。急性(jíxìng)蜂窝织炎第三十九页，共一百二十八页。（二）治疗(zhìliáo)广泛(guǎngfàn)的多处切开引流口底、颈部处及早切开第四十页，共一百二十八页。新生儿皮下坏疽(huàijū)发红、质地变硬中心(zhōngxīn)变软，皮肤坏死第四十一页，共一百二十八页。四、丹毒(dāndú)erysipelas皮肤及其网状淋巴管的急性炎症由β-溶血性链球菌引起好发部位为下肢和面部蔓延很快，但很少有组织(zǔzhī)坏死或化脓第四十二页，共一百二十八页。（一）临床表现局部片状红疹，轻压可使红色消退，压力除去后，红色很快恢复局部烧灼(shāozhuó)痛附近淋巴结肿大反复发作可导致淋巴水肿，甚至象皮肿有传染性第四十三页，共一百二十八页。丹毒(dāndú)丹毒(dāndú)：反复发作导致淋巴肿第四十四页，共一百二十八页。（二）治疗(zhìliáo)休息，抬高患处局部用50%硫酸镁湿热敷全身应用(yìngyòng)磺胺药或青霉素第四十五页，共一百二十八页。五、急性(jíxìng)淋巴管炎和淋巴结炎lymphangitisandlymphadenitis局部(júbù)致病菌进入淋巴管系统致病菌：常为金葡菌和溶链第四十六页，共一百二十八页。（一）临床表现1.淋巴管炎网状淋巴管炎：丹毒浅层淋巴管炎：伤口近侧，沿淋巴管走向出现“红线”，硬而有压痛深层淋巴管炎：患肢肿胀、压痛2.急性淋巴结炎：淋巴结肿大压痛，形成(xíngchéng)脓肿可有全身症状第四十七页，共一百二十八页。第四十八页，共一百二十八页。急性(jíxìng)淋巴管炎第四十九页，共一百二十八页。第五十页，共一百二十八页。第五十一页，共一百二十八页。淋巴结炎第五十二页，共一百二十八页。第五十三页，共一百二十八页。（二）治疗(zhìliáo)处理原发病灶(bìngzào)脓肿形成：切开引流第五十四页，共一百二十八页。六、脓肿(nóngzhǒng)abscess急性感染后，组织坏死(huàisǐ)，液化，形成脓液，并有一完整脓壁者，叫作脓肿致病菌多为金葡菌第五十五页，共一百二十八页。（一）临床表现浅表脓肿：红、肿、痛、热波动感是脓肿形成的特征深部脓肿：波动感不易触及局部有疼痛和压痛(yātòng)，凹陷性水肿穿刺抽出脓液可确诊可有全身症状结核脓肿：局部红热不明显，称寒性脓肿第五十六页，共一百二十八页。乳房(rǔfáng)脓肿穿刺(chuāncì)抽出脓液第五十七页，共一百二十八页。深部脓肿(nóngzhǒng)第五十八页，共一百二十八页。（二）治疗(zhìliáo)脓肿波动(bōdòng)检查穿刺定位切开引流第五十九页，共一百二十八页。细小(xìxiǎo)的损伤特别是刺伤可致感染手部感染处理不当可致残第六十页，共一百二十八页。临床表现甲沟红肿、疼痛；脓肿形成(xíngchéng)，可发生于一侧或整甲沟治疗

未成脓时，局部敷药及理疗。已成脓时，应行手术处理。

第六十一页，共一百二十八页。第六十二页，共一百二十八页。第六十三页，共一百二十八页。第六十四页，共一百二十八页。第六十五页，共一百二十八页。临床表现

指头（末节指节）红肿(hónɡzhǒnɡ)、剧烈跳痛全身症状治疗

初发时，局部敷药，抗生素严重时（出现跳痛），切开排脓。 切口选择：侧方纵形第六十六页，共一百二十八页。第六十七页，共一百二十八页。第六十八页，共一百二十八页。三、掌侧化脓性腱鞘炎

Flexortenosynovitis发生于手指屈肌腱鞘的化脓性感染小指(xiǎozhǐ)屈肌腱鞘与尺侧滑囊相通，常同时有尺侧滑囊炎拇指屈肌腱鞘与桡侧滑囊相通，常同时有桡侧滑囊炎第六十九页，共一百二十八页。第七十页，共一百二十八页。（一）表现(biǎoxiàn)局部：患指均匀肿胀患指半屈位被动伸指时剧痛沿腱鞘全层压痛、张力(zhānglì)高全身症状第七十一页，共一百二十八页。第七十二页，共一百二十八页。（二）治疗(zhìliáo)早期：制动、抬高(táiɡāo)患肢理疗抗生素12-24小时无改善：外科引流第七十三页，共一百二十八页。第三节全身(quánshēn)化脓性感染第七十四页，共一百二十八页。一、概念(gàiniàn)第七十五页，共一百二十八页。1.全身性感染(gǎnrǎn)病原菌或毒素进入(jìnrù)血液循环，介导炎症反应，对机体造成损害，引起全身反应第七十六页，共一百二十八页。2.几个习惯(xíguàn)用词局部(júbù)病灶细菌(xìjūn)毒素血循环血循环血循环细菌被消灭细菌繁殖菌血症败血症脓血症毒血症脓毒败血症第七十七页，共一百二十八页。3.脓血(nónɡxuè)症和菌血症当前常用的概念是脓血症和菌血症脓血症：指有全身性炎症(yánzhèng)反应（如体温、循环、呼吸改变）的外科感染脓毒综合征：脓血症合并器官功能不全者菌血症：指血培养检出病原菌者。第七十八页，共一百二十八页。第七十九页，共一百二十八页。二、病因(bìngyīn)致病菌数量(shùliàng)多、毒力强机体抗感染能力低下第八十页，共一百二十八页。1.局部(júbù)因素局部感染创伤血肿(xuèzhǒng)异物医疗操作：静脉置管过长，护理不慎会致导管感染各种插管、内镜检查第八十一页，共一百二十八页。第八十二页，共一百二十八页。2.全身(quánshēn)因素慢性病如糖尿病、尿毒症等免疫缺陷营养不良、贫血年老体弱长期应用激素或抗癌药使用广谱抗生素有发生(fāshēng)真菌性败血症的危险第八十三页，共一百二十八页。三、临床表现第八十四页，共一百二十八页。1.全身感染(gǎnrǎn)的共同表现起病急，病情重，发展迅速，常致休克脓血症症状：寒热、脉搏细数、呼吸困难，头痛、呕吐甚至谵妄、昏迷可出现肝、脾肿大，黄疸(huángdǎn)

WBC↑，核左移、幼稚型增多、毒性颗粒代谢失调、肝肾受损第八十五页，共一百二十八页。2.脓血(nónɡxuè)症的类型及特点第八十六页，共一百二十八页。（1）革兰氏染色阳性(yángxìng)细菌主要为金葡菌，产生外毒素一般无寒战，体温呈稽留热或弛张热常有面色潮红、四肢温暖腹泻(fùxiè)、呕吐多呈谵妄和昏迷状态易出现转移性脓肿、皮疹、心肌炎发生休克的时间较晚第八十七页，共一百二十八页。（2）革兰氏染色(rǎnsè)阴性细菌主要为大肠、绿脓、变形杆菌等，产生内毒素突然寒战、随之发热，严重者体温(tǐwēn)不升病人脉搏细弱，四肢厥冷，有时紫疳休克发生早，且以“冷休克”多见常伴有少尿或无尿多无全身转移性脓肿发生第八十八页，共一百二十八页。（3）真菌(zhēnjūn)感染常见致病菌是白色念珠菌多见于长时间广谱抗生素治疗的患者临床表现酷似(kùsì)革兰氏阴性杆菌败血症周围血象常可呈白血病样反应，出现晚幼粒细胞和中幼粒细胞第八十九页，共一百二十八页。四、诊断(zhěnduàn)原发感染灶临床表现白细胞计数(jìshù)升高，体弱病人可下降尿中出现蛋自、管型和酮体血和脓液的细菌培养：明确诊断、指导选择抗菌素。第九十页，共一百二十八页。五、治疗：综合(zōnghé)抢救治疗清除病灶：切除或引流抗生素：广谱，大剂量使用，待细菌培养及药敏试验结果后再调整支持(zhīchí)疗法：反复多次输新鲜血、丙球白，纠正水电紊乱及酸、硷中毒，营养维持皮质激素对症处理：物理降温，人工冬眠第九十一页，共一百二十八页。第四节、特异性感染(gǎnrǎn)第九十二页，共一百二十八页。一、破伤风由破伤风杆菌感染引起(yǐnqǐ)特征是横纹肌持续性痉挛和阵发性抽搐病理变化由外毒素引起，是一种毒血症第九十三页，共一百二十八页。（一）病因(bìngyīn)破伤风杆菌、开放性损伤、局部缺氧(quēyǎnɡ)是破伤风感染的基本条件第九十四页，共一百二十八页。1.破伤风杆菌(gǎnjūn)革兰氏染色阳性厌氧性芽胞杆菌广泛(guǎngfàn)存在于泥土和人畜粪便中第九十五页，共一百二十八页。2.开放性损伤(sǔnshāng)破伤风杆菌不能侵入(qīnrù)正常的皮肤粘膜破伤风都发生在伤后一切开放性损伤，包括细小的刺伤，均有可能发生破伤风第九十六页，共一百二十八页。3.局部(júbù)缺氧破伤风杆菌为厌氧菌伤口(shāngkǒu)缺氧如伤口(shāngkǒu)窄深、缺血、坏死等有利破伤风杆菌繁殖第九十七页，共一百二十八页。（二）发病(fābìng)机理痉挛(jìnɡluán)毒素溶血(rónɡxuè)毒素缺氧组织坏死伤口繁殖横纹肌痉挛阵发性抽搐a运动神经系统抑制交感神经大汗血压不稳心率增速破伤风杆菌组织坏死心肌损害第九十八页，共一百二十八页。（三）临床表现第九十九页，共一百二十八页。（一）潜伏期24小时～30日甚至(shènzhì)数月平均为6～10日潜伏期越短，症状愈重，死亡率越高第一百页，共一百二十八页。（二）前驱(qiánqū)期乏力、头晕、头痛伤口局部疼痛项肌酸痛或嚼肌酸胀紧张反射亢进一般持续(chíxù)12～24小时第一百零一页，共一百二十八页。（三）症状(zhèngzhuàng)期1.横纹肌痉挛：顺序：嚼肌-面肌-颈项肌-背肌-腹肌-四肢肌群-隔肌及肋间肌。“张口困难”“苦笑脸”“角弓反张”“呼吸困难、窒息死亡”2.任何轻微刺激，均能诱发全身肌群的抽搐3.病人神志始终清楚4.一般(yībān)无高热。高热往往提示有肺炎的发生5.病程一般为3～4周第一百零二页，共一百二十八页。苦笑(kǔxiào)脸第一百零三页，共一百二十八页。牙关紧闭第一百零四页，共一百二十八页。角弓反张(jiǎogōng-fǎnzhāng)第一百零五页，共一百二十八页。角弓反张(jiǎogōng-fǎnzhāng)第一百零六页，共一百二十八页。第一百零七页，共一百二十八页。（四）并发症骨折尿潴留窒息：喉、呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气管所致肺部感染：呼吸道不畅，支气管分泌物郁积，不能经常翻身，是导致肺炎、肺不张的原因酸中毒（代谢增加、呼吸(hūxī)不畅）循环衰竭第一百零八页，共一百二十八页。（五）诊断(zhěnduàn)和鉴别诊断(zhěnduàn)诊断：受伤史和临床表现主要鉴别诊断：化脓性脑膜炎、狂犬病、颞颌关节炎、子痫(zǐxián)、癔病等第一百零九页，共一百二十八页。鉴别(jiànbié)诊断：化脓性脑膜炎“角弓反张(jiǎogōng-fǎnzhāng)”状和颈项强直与破伤风相似但无阵发性痉挛病人有剧烈头痛、高热、喷射性呕吐等神志不清脑脊液检查压力增高、白细胞计数增多第一百一十页，共一百二十八页。鉴别(jiànbié)诊断：狂犬病有被疯狗、猫咬伤史以吞咽肌抽搐为主恐水症：听见水声或看见水，咽肌立即痉挛，喝水不能下咽(xiàyān)，并流大量口涎第一百一十一页，共一百二十八页。（六）治疗(zhìliáo)消除毒素来源：伤口处理、抗生素中和游离的毒素：破伤风抗毒素（TAT）控制和解除(jiěchú)痉挛：隔离、安定、冬眠合剂防治并发症保持呼吸道通畅，水、电解质平衡与营养，预防继发感染与并发症第一百一十二页，共一百二十八页。1.一般(yībān)措施住隔离病室，减少一切刺激，包括光、声刺激各种动作要轻巧，尽量集中在使用镇静剂后进行(jìnxíng)防止意外，抽搐发作时用牙垫避免舌咬伤第一百一十三页，共一百二十八页。2.严格(yángé)隔离：防止院内交叉感染穿隔离衣有皮肤伤口不要接触病人器械及敷料(fūliào)专用用后器械以1％过氧乙酸浸泡后高压灭菌敷料应焚毁病人的用具和排泄物要消毒处理第一百一十四页，共一百二十八页。3.伤口(shāngkǒu)处理彻底清除坏死组织及异物用3％过氧化氢溶液冲洗和湿敷伤口敞开，并充分引流(yǐnliú)伤口愈合者可不再清创第一百一十五页，共一百二十八页。4.抗生素的应用(yìngyòng)首选青霉素使用(shǐyòng)甲硝唑也有很好