2022年医学专题-第十章妊娠合并心脏病

第十章妊娠(rènshēn)并发症第一页，共四十二页。

第一节妊娠(rènshēn)合并心脏病妊娠、分娩及产褥期均可能使心脏病患者(huànzhě)的心脏负担加重而诱发心力衰竭，是孕产妇死亡的重要原因之一。妊娠合并心脏疾病在我国孕产妇死因顺位中高居第二位，为非直接产科死因的第一位。妊娠合并心脏病的发病率为1％～4％，我国在1992年报道为1.06％。

第二页，共四十二页。一心脏病孕妇(yùnfù)血液动力学改变

1.妊娠期孕妇的总血容量较非孕期增加，32-34周达高峰，较妊娠前增加30％-45％。产后2-6周逐渐恢复正常。血容量增加引起心排出量增加和心率加快(jiākuài)。妊娠早期主要引起心排出量的增加，至4-6个月时增加最多，较孕前平均增加30％-50％。妊娠中晚期需增加心率以适应血容量的增多，分娩前1-2个月心率平均每分钟约增加10次。对于血流限制性损害的心脏病如二尖瓣狭窄及肥厚性心肌病患者，可能会出现明显的症状甚至发生心力衰竭。第三页，共四十二页。一心脏病孕妇(yùnfù)血液动力学改变

妊娠晚期(wǎnqī)子宫增大、隔肌上升使心脏向左向上移位，心尖搏动向左移位2.5-3.0cm。由于心排出量增加和心率加快，心脏工作量增大，导致心肌轻度肥大。心尖部第一心音和肺动脉瓣第二心音增强，并可有轻度收缩期杂音。这种心脏改变有时与器质性的心脏病不易区别，增加了妊娠期心脏病诊断的难度。第四页，共四十二页。一心脏病孕妇血液(xuèyè)动力学改变

2.分娩期分娩期为心脏负担最重的时期。子宫收缩使母体动脉压与子宫内压之间压力差减小，因而子宫血流减少，每次宫缩时约有250-500m1的血液被挤入(jǐrù)体循环，因此全身血容量增加；每次宫缩时心排血量约增加24％，同时有血压升高、脉压增大以及中心静脉压升高。第五页，共四十二页。一心脏病孕妇(yùnfù)血液动力学改变第二产程时由于孕妇屏气，有先天性心脏病的孕妇有时因肺循环压力增加，使原来左向右分流转为右向左分流而出现紫绀。胎儿胎盘娩出后，子宫突然缩小，胎盘循环停止，子宫血窦内约有500mL血突然进入体循环。另外，腹腔内压骤减，大量血液向内脏灌注，造成(zàochénɡ)血流动力学急剧变化。此时，患心脏病的孕妇极易发生心力衰竭。第六页，共四十二页。一心脏病孕妇血液(xuèyè)动力学改变3.产褥期产后3日内仍是心脏负担较重的时期。除子宫收缩使一部分血液进入体循环以外，孕期组织(zǔzhī)间储留的液体也开始回到体循环。妊娠期出现的一系列心血管系统变化在产褥期尚不能立即恢复到孕前状态。心脏病产妇此时仍应警惕心力衰竭的发生。第七页，共四十二页。孕妇(yùnfù)易发心衰的三个时期孕32-34周分娩期产褥期最初(zuìchū)3天内第八页，共四十二页。二、妊娠合并(hébìng)心脏病种类先天性心脏病风湿性心脏病妊娠期高血压疾病(jíbìng)性心脏病病毒性心肌炎及心肌炎后遗症围产期心肌病心肌炎第九页，共四十二页。1.先天性心脏病右向左分流型——紫绀型心脏病如法乐氏四联症，艾森曼格氏综合征左向右分流型——无紫绀型心脏病如房缺，室缺，动脉导管(dǎoguǎn)未闭无分流型如肺动脉口狭窄，主动脉缩窄，马方综合征

第十页，共四十二页。(1)左向右分流(fēnliú)型先天性心脏病

1)房间隔缺损：一般缺损面积(miànjī)<1cm者,多无症状，多能耐受妊娠及分娩。若缺损面积较大，可引起右向左分流出现发绀，甚至心力衰竭。房间隔缺损面积>2cm者，最好在孕前手术矫治后再妊娠。

第十一页，共四十二页。2)室间隔缺损：可以单独存在也可与其他(qítā)心脏畸形合并存在。第十二页，共四十二页。2.风湿性心脏病二尖瓣狭窄，占2/3左房压力(yālì)增大，易发肺水肿和心力衰竭。联合瓣膜病如主动脉瓣狭窄或关闭不全，二尖瓣关闭不全关闭不全可因循环阻力减低使返流减轻。狭窄可增加射血阻力，严重者应手术后再妊娠。第十三页，共四十二页。3.病毒性心肌炎及心肌炎后遗症感染源：肠道病毒(bìngdú)，柯萨奇病毒(bìngdú)B，风疹病毒(bìngdú)，巨细胞病毒(bìngdú)诊断：有呼吸道或消化道感染史；2-3周后出现心律失常、心脏扩大、心肌收缩率降低甚至心力衰竭患病6个月以上仍未治愈——心肌炎后遗症第十四页，共四十二页。4.妊娠期高血压疾病(jíbìng)性心脏病全身小血管痉挛——心肌组织缺血缺氧，细胞(xìbāo)损坏——收缩力下降——易心衰治疗过程中补液、扩容——循环血量增加——易心衰第十五页，共四十二页。5.围生期心肌病病因不明妊娠(rènshēn)前无心脏病史妊娠期28周至产后6月内扩张性心肌病临床表现：呼吸困难，胸痛，浮肿，肝肿大查体：心脏扩大，肺淤血，心电图心肌缺血、心律失常、心腔增大第十六页，共四十二页。三、妊娠合并(hébìng)心脏病对胎儿的影响流产、早产、死胎、FGR、胎窘、新生儿窒息的发生率增高剖宫产率增加(zēngjiā)药物对胎儿的毒性反应遗传（室缺，肥厚性心肌病，马方综合征等）第十七页，共四十二页。四、诊断(zhěnduàn)要点病史(bìnɡshǐ)各种心脏病原发症状和体征心脏听诊EKG、Holter彩色心脏超声病原学检查心肌受损程度测定心功能检查X线检查第十八页，共四十二页。五、心脏(xīnzàng)代偿功能分级1994年纽约心脏病协会（NYHA）分级

Ⅰ级：一般体力(tǐlì)活动不受限制

Ⅱ级：一般体力活动略受限制，休息时无症状，日常体力活动时有疲劳、心慌、气急等

Ⅲ级：一般体力活动显著受限，稍作日常活动时即有疲劳、心慌、气急或轻度心力衰竭表现Ⅳ级：作任何轻微活动时均感不适，休息时仍有心慌、气急等心力衰竭表现优点：简便易行缺点：主观症状和客观检查不一定一致第十九页，共四十二页。五、心脏代偿功能(gōngnéng)分级1994年采用两种分级方案A级：无心血管病的客观依据。B级：客观检查表明属于轻度(qīnɡdù)心血管病患者。C级：客观检查表明属于中度心血管病患者。D级：客观检查表明属于重度心血管病患者。如：Ⅰ级B、Ⅲ级C等。第二十页，共四十二页。六、妊娠(rènshēn)合并心脏病的并发症心力衰竭亚急性感染性心内膜炎缺氧和发绀(fāgàn)静脉血栓和肺栓塞第二十一页，共四十二页。七、心力衰竭(xīnlìshuāijié)的早期诊断轻微活动后即出现(chūxiàn)胸闷、心悸、气短休息时心率>110/min，呼吸>20/mim夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气肺底部出现少量持续性湿罗音，咳嗽后不消失第二十二页，共四十二页。八、心衰的预防(yùfáng)减轻(jiǎnqīng)心脏负担提高心脏代偿能力第二十三页，共四十二页。1.减轻(jiǎnqīng)心脏负担限制体力活动，增加休息时间，保证足够睡眠左侧卧位，情绪稳定合理营养和饮食孕期体重增加不超过12Kg，限盐，每天不超过4-5g消除损害心功能的各种因素，如贫血、低蛋白血症、感染(gǎnrǎn)、妊娠高血压疾病如需输血，多次少量（150~200ml）如需补液，限制在500~1000ml/d，滴速<60ml/h第二十四页，共四十二页。2.提高(tígāo)心脏代偿功能增加产检次数(cìshù)，评估心功能严重者预防性给予利尿剂、扩血管药预防感染注意电解质平衡入院待产（心功能Ⅲ－Ⅳ级），提前2周待产（心功能Ⅰ－Ⅱ）第二十五页，共四十二页。九、心衰的治疗(zhìliáo)病因治疗减轻心脏负荷，增加心肌(xīnjī)收缩力支持治疗适时终止妊娠第二十六页，共四十二页。1.病因(bìngyīn)治疗降低血压(xuèyā)纠正心律失常抗病毒治疗等第二十七页，共四十二页。2.减轻(jiǎnqīng)心脏负荷，增加心肌收缩力利尿剂（首选(shǒuxuǎn)）：双氢克尿塞、速尿血管扩张剂：硝酸酯类、钙离子拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂（产前不用）二尖瓣、主动脉瓣狭窄及其他流出道梗阻者以静脉扩张为主洋地黄类药物：西地兰、地高辛第二十八页，共四十二页。3.支持(zhīchí)疗法纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调应用营养心肌药物(yàowù)改善心肌代谢预防感染第二十九页，共四十二页。4.适时(shìshí)终止妊娠心衰难以控制估计胎儿能够(nénggòu)存活第三十页，共四十二页。十、产科(chǎnkē)处理妊娠(rènshēn)前妊娠期分娩期产褥期第三十一页，共四十二页。1.妊娠(rènshēn)前重点考虑(kǎolǜ)能否手术纠正能否胜任妊娠第三十二页，共四十二页。可以妊娠(rènshēn)指标心脏病变较轻心功能Ⅰ～Ⅱ级既往(jìwǎnɡ)无心力衰竭史，亦无其它并发症者第三十三页，共四十二页。2.妊娠期处理原则：根据不同的心脏功能级别及妊娠的不同时间决定处理方案孕期监测分析(fēnxī)疾病性质、评估心功能，决定继续妊娠的可能性建立管理档案，妊娠期间反复评估心功能尤其在孕30周左右要加强监测，积极预防和治疗心衰第三十四页，共四十二页。促进胎儿(tāiér)生长、促胎肺成熟心脏病孕妇低体重儿发生率高孕期(yùnqī)多休息、多营养、多吸氧应用丹参、ATP、辅酶Q10改善微循环，增加胎盘血量灌注孕30周后促胎肺成熟，为可能发生的医源性早产作准备第三十五页，共四十二页。3.分娩期分娩方式——阴道分娩：心功能Ⅰ～Ⅱ级，无产科并发症第一产程：吸氧，适当使用镇静剂，严密观察心功能变化(biànhuà)第二产程：缩短产程，产钳助产第三产程：腹部压沙袋，帮助子宫收缩临产后产程进展缓慢者或有头盆不称趋势，心功能进一步升级者均应剖宫产第三十六页，共四十二页。分娩(fēnmiǎn)方式——剖宫产围剖宫产期的处理(chǔlǐ)孕产妇的处理围生儿的处理第三十七页，共四十二页。孕产妇的处理(chǔlǐ)术前麻醉科会诊血气分析、血电解质、凝血酶原、纤维蛋白原测定术时颈外静脉插管监测CVP选择有经验医生主刀术后继续心电监护记出入(chūrù)量，控制补液速度和补液量应用足量抗生素，延长用药时间病因治疗第三十八页，共四十二页。围生儿的处理(chǔlǐ)术前促胎肺成熟术时新生儿医生到场，做好抢救准备根据胎龄评分和Apgar评分，迅速给予肺表面活性物质按早产儿治疗，病情(bìngqíng)严重者及时转入早产儿中心第三十九页，共四十二页。4.哺乳期心功能Ⅲ～Ⅳ级不宜哺乳尽早回奶乳房(rǔfáng)局部中药，不宜应用雌激素第四十页，共四十二页。总结(zǒngjié)妊娠心衰危及母儿生命严格掌握继续妊娠指征孕期加强心功能监测，预防心衰发生一旦发生心衰，根据孕周和母儿情况积极抗心衰治疗和病因治疗，或同时(tóngshí)促胎肺成熟，适时终止妊娠第四十一页，