2022年医学专题-第十五章-原发性肝癌

第四篇消化系统(xiāohuàxìtǒng)疾病

第十六章承德医学院附属(fùshǔ)医院消化科王鑫原发性肝癌(ɡānái)

PrimaryCarcinomaofLiver（PHC,HCC）第一页，共四十一页。1.掌握本病的临床表现、诊断要点、肝癌的分型、分期(fēnqī)、并发症，AFP诊断肝癌的标准，应与哪些疾病鉴别。2.熟悉肿瘤标记物的检测、超声、CT、MRI、X线肝血管造影等对肝癌的诊断价值。3.了解本病的病因、发病机制和防治原则。讲授(jiǎngshòu)目的和要求第二页，共四十一页。讲授主要(zhǔyào)内容概述病因和发病机制病理

临床表现实验室和其他检查诊断(zhěnduàn)标准鉴别诊断治疗

第三页，共四十一页。概述

自肝细胞或肝内胆管细胞发生(fāshēng)的癌死亡率极高，在消化系统恶性肿瘤中列第三位，仅次于胃癌和食管癌。我国每年死于肝癌者约11万人，占全世界的45%。第四页，共四十一页。流行病学(liúxínɡbìnɡxué)世界：东南亚及非洲撒哈拉沙漠以南地区为高发区，欧美、大洋洲为低发区。中国：沿海高于内地，东南和东北高于西北(xīběi)和西南。广西扶绥、江苏启东等为高发区，肝癌年死亡率可达40/100000以上男女比：高发区3～4：1，低发区：1～2：1。年龄：高发区：40～49岁最高，低发区：多见于老年。第五页，共四十一页。病因和发病(fābìng)机制

尚未确定，可能多种因素的综合作用有关。病毒性肝炎：乙肝、丙肝肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化，肝细胞恶变可能在肝细胞再生过程中发生黄曲霉毒素：黄曲霉毒素B1饮用水污染：池塘中兰绿藻(lǜzǎo)产生的藻类毒素有关沟溏水：60～101/100000井水：0～19/100000遗传因素：a1-抗胰蛋白酶缺陷症其他：酒精中毒；亚硝胺；有机磷；华枝睾吸虫微量元素：铜、锌钼第六页，共四十一页。HBV和HCV与PHC的关系(guānxì)HBVPHC病人，肝炎病毒标志阳性>90%（对照15%）、30%有慢性肝炎；肝癌(ɡānái)高发区HBsAg阳性发生肝癌(ɡānái)较阴性者高6～50倍；我国肝癌(ɡānái)病人中单纯整合型HBV-DNA占51.1%，HBV的X基因可改变HBV感染的肝细胞的基因表达，与癌变可能有关。HCV我国：HCC中5%～8%HCV阳性（0～2%）；日本：HCV与HCC的关系更为密切,为70.3%；HCC中很多病人为HCV+HBV感染。第七页，共四十一页。肝癌(ɡānái)与肝硬化的关系肝硬化与肝癌的关系亦令人关注肝癌中50%～90%合并有肝硬化，多为大结节型肝硬化肝硬化病人合并肝癌可达49.9%，特别是大结节型肝硬化占73.3%国际上公认(gōngrèn)的公式HBV0rHCV肝硬化肝癌第八页，共四十一页。

病理大体形态(xíngtài)分型：

块状型：>5cm,>10cm称巨块型，单块,多块,融合块,74%

结节型：单结节、多结节和融合结节，<5cm,22.2%，常伴有肝硬化

弥漫型：癌结节较小，弥漫分布，2.6%.

小肝癌：<3cm单个癌结节、或相邻两个癌结节之和<3cm,1.2%.第九页，共四十一页。组织学类型：

肝细胞癌（HCC）90%

胆管细胞(xìbāo)癌（CCC）

混合型：罕见第十页，共四十一页。转移(zhuǎnyí)途径肝内转移(zhuǎnyí)：肝内转移最早、最常见

门静脉、肝静脉、胆管癌栓肝外转移：占50%

血行转移：肺、肾上腺、骨、肾、脑

淋巴转移：肝门、主动脉旁、胰、脾、锁骨上淋巴结种植转移：少见，腹膜、隔、卵巢、胸腔第十一页，共四十一页。临床表现起病隐匿，早期缺乏典型症状，一旦出现(chūxiàn)症状大多已进入中晚期。亚临床肝癌：无任何症状和体征，经AFP普查发现。自然病程：过去认为3～6月现在认为至少24个月AFP亚临床临床症状晚期死亡

10月8月4月2月第十二页，共四十一页。症状(zhèngzhuàng)肝区疼痛：多呈持续性胀痛或钝痛；如破裂出血，产生(chǎnshēng)急腹症肝大：进行性肿大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节。黄疸：肝细胞受损或癌压迫胆道肝硬化征象恶性肿瘤的全身表现：进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质。伴癌综合症：自发性低血糖症、红细胞增多症、高血钙、高血脂、类癌综合征转移灶症状第十三页，共四十一页。临床分期(1977年全国(quánɡuó)肝癌研究协作会议)

I期：无症状和体征（亚临床期）

II期：介于I期与III期之间III期：有黄疸、腹水、远处(yuǎnchǔ)转移或恶病质之一者第十四页，共四十一页。临床(línchuánɡ)分型单纯型：临床和化验检查无肝硬化表现硬化型：有明显肝硬化的临床和化验表现炎症(yánzhèng)型：有或无肝硬化但伴有持续性癌性高热或ALT明显增高第十五页，共四十一页。临床分期(2001年中国抗癌协会肝癌(ɡānái)专业委员会)Ia期:单个肿瘤最大直径<=3厘米,无癌栓,腹腔(fùqiāng)淋巴结及远处转移,childA.Ib期:单个或两个肿瘤最大直径<=5厘米,在半肝,无癌栓,腹腔淋巴结及远处转移,childA.

第十六页，共四十一页。IIa期:单个或两个(liǎnɡɡè)肿瘤最大直径<=10厘米,在半肝,无癌栓,腹腔淋巴结及远处转移,childA.或两个(liǎnɡɡè)肿瘤最大直径<=5厘米,在左右肝,无癌栓,腹腔淋巴结及远处转移,childA.IIb期:1.单个或两个肿瘤最大直径>10厘米,在半肝,无癌栓,腹腔淋巴结及远处转移,childA.2.或两个肿瘤最大直径>5厘米,在左右肝,无癌栓,腹腔淋巴结及远处转移,childA.3.或多个肿瘤,无癌栓,腹腔淋巴结及远处转移,childA.4.肿瘤情况不定,有门静脉分支,肝静脉或胆管癌栓和或childB第十七页，共四十一页。IIIa期:肿瘤(zhǒngliú)情况不定,有门静脉主干,下腔静脉癌栓,腹腔淋巴结或远处转移,childA或BIIIb期:肿瘤情况不定,癌栓,远处转移不定,childC第十八页，共四十一页。并发症肝性脑病：终末期表现(biǎoxiàn)，占死因34.9%上消化道出血:占死因15.1%肝癌结节破裂出血：发生率9%～14%，约占肝癌死因的10%继发感染：易并发各种感染如肺炎、败血症、肠道感染等

第十九页，共四十一页。实验室和其他(qítā)检查肿瘤标记物的检测1.甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）：◆广泛用于普查（早于症状出现8～11月）、诊断、疗效判断、预测复发◆检测方法：放射免疫(miǎnyì)法，单克隆抗体酶免疫(miǎnyì)快速法。◆正常值：<20μg/L第二十页，共四十一页。AFP◆诊断标准：●AFP>500μg/L持续1月●AFP>200μg/L持续8周●AFP由低浓度逐渐升高(shēnɡɡāo)不降●排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤第二十一页，共四十一页。活动性慢性肝炎和肝硬化病例有20%-45%的AFP呈低浓度阳性，多不超过200ug/L,常先有血清ALT(GPT)明显升高，AFP呈同步关系(guānxì)，一般在1-2个月内随病情好转、ALT下降而下降。如AFP呈低浓度阳性持续达2个月或更久，ALT正常，应特别警惕亚临床肝癌的存在。

第二十二页，共四十一页。◆假阴性：PHC分化程度、分泌时相、类型等◆假阳性：妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤◆甲胎蛋白异质体（FucAFP)：用扁豆凝集素LCA亲和双向放射免疫电泳法，人体血清AFP可分成LCA结合型和LCA非结合型两种AFP异质体，两者占总量的比值因病而异，PHC结合型比值高于25%，良性肝病低于25%。根据两型异质体的比值可鉴别良恶性肝病，且诊断不受AFP浓度、肿瘤大小和病期早晚(zǎowǎn)的影响。第二十三页，共四十一页。2.γ-谷氨酰转移酶同工酶Ⅱ(GGT2)用聚丙烯酰胺凝胶电泳可将血清(xuèqīng)γ-谷氨酰转移酶(GGT)分出同工酶各系带，其中以GGT2在原发性和转移性肝癌的阳性率可提高到90%，特异性达97.1%。非癌性肝病和肝外疾病假阳性率低于5%。GGT2与AFP无关，在低浓度AFP肝癌及假阴性肝癌中，也有较高的阳性率。在小肝癌中GGT2阳性率78.6%。

第二十四页，共四十一页。3.异常凝血酶原(AP)又称γ-羧基凝血酶原。肝癌细胞本身有合成和释放谷氨酸羧化不全的异常凝血酶原的功能，用放免法测定AP，以≥250ug/L为阳性，则肝细胞癌患者的阳性率为67%，而良性(liánɡxìnɡ)肝病、转移性肝癌时仅少数呈阳性，因此对亚临床肝癌有早期诊断价值。

第二十五页，共四十一页。4.α-L-岩藻糖苷酶(AFU)肝细胞癌的血清(xuèqīng)AFU活性升高，超过110nkat/L时应考虑为肝细胞癌，诊断敏感性为75%，特异性为90%。对AFP阴性肝癌及小肝癌，AFU的阳性率均在70%以上。

第二十六页，共四十一页。5.其他酸性同工铁蛋白(AIF)、醛缩酶A(ALD-A),5ˊ-核苷酸磷酸二酯酶同工酶V(5'-NPDV)等在肝癌时增高，特异性强，AFP阴性时也升高，肝癌时阳性率均在70%以上。碱性磷酸酶同工酶I(ALP-I)几乎仅见于肝细胞癌，特异性强，但阳性率低，仅24.8%。纵观上述(shàngshù)AFP以外的肝癌标记物虽然对原发性肝癌尤其是AFP阴性肝癌的诊断有辅助意义，但仍不能取代AFP在肝癌诊断中的地位。遇诊断困难的病例，联合检测2-3种标记物可显著提高肝癌的诊断率

第二十七页，共四十一页。B型超声波（US）:超声检查可显示(xiǎnshì)直径为2cm以上的肿瘤CT平扫+增强:CT可显示2cm的肿瘤。CT+血管造影CTA（CT-Angiography):对1cm以下肿瘤的检出率可达80%以上。CTAP（门静脉期CT）:可发现仅0.3cm的小肝癌。MRIX线肝血管造影

数字减影肝动脉造影（DSA）

核素扫描单光子发射计算机断层仪（SPECT）

影像学检查(jiǎnchá)

第二十八页，共四十一页。其他(qítā)检查肝穿刺活检:在超声或CT引导下用特制活检针穿刺癌结节，吸取癌组织检查可获病理诊断。腹腔镜检查

剖腹探查(tànchá):在疑为肝癌的病例，经上述检查仍不能证实或否定，如患者情况许可，应进行剖腹探查以争取早期诊断和手术治疗。

第二十九页，共四十一页。诊断(zhěnduàn)标准凡有肝病史的中年患者，尤其是男性，如有不明原因的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者，应作AFP测定和选作其他检查，争取早期诊断肝癌高危人群（肝炎5年以上，乙型或丙型肝炎病毒标记阳性，35岁以上）的定期随访:AFP结合超声显像检查每年1～2次是发现早期肝癌的重要措施AFP持续低浓度增高但转氨酶正常系亚临床期肝癌的主要表现。肝脏(gānzàng)进行性肿大、压痛、质硬、结节有诊断价值，但已为晚期。第三十页，共四十一页。诊断标准：(2001年中国抗癌协会肝癌(ɡānái)专业委员会)1.AFP>400μg/L,排除活动性肝病、妊娠(rènshēn)、生殖腺胚胎瘤及转移性肝癌的情况下，能触及明显肿大,坚硬及有结节状的肝脏或影象学有肝癌特征的占位性病变者.2.AFP<=400μg/L,排除活动性肝病、妊娠、生殖腺胚胎瘤及转移性肝癌的情况下，并有两种影象学检查具有肝癌特征的占位性病变者第三十一页，共四十一页。或有两种肝癌标志物(AP,GGT2,AFP,AFU等)阳性及一种影象学检查有肝癌特征的占位性病变者.3.有肝癌的临床表现,并肯定有远处(yuǎnchǔ)转移灶(包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞),并能排除继发性肝癌.第三十二页，共四十一页。组织学诊断(zhěnduàn)标准肝组织学检查证实原发性肝癌对影像学尚不能诊断的小于２厘米(límǐ)的肝内结节应通过肝组织学检查第三十三页，共四十一页。鉴别(jiànbié)诊断继发性肝癌肝硬化活动性肝病（急、慢性肝炎）肝脓肿肝脏(gānzàng)的非癌性占位性病变：肝血管瘤、多囊肝、包虫病。邻近肝区的肝外肿瘤：胆囊癌、肾、肾上腺、胰腺、结肠等第三十四页，共四十一页。治疗手术治疗：是目前根治原发性肝癌的最好方法，凡有手术指征者均应不失时机争取手术切除。适应症：诊断明确，病变局限于一叶或半肝；肝功能代偿良好，PT>正常50%，无明显黄疸、腹水(fùshuǐ)或远处转移；心、肺和肾功能良好。肝动脉栓塞化疗（TACE）：有很好的疗效，已成为肝癌非手术疗法中的首选方法第三十五页，共四十一页。物理治疗：无水酒精注射、冷冻、激光、微波、射频消融放射治疗：不甚敏感，而临近肝的器官却易受放射损害(sǔnhài)；近年由于定位方法的改进，疗效可显著提高导向治疗、化疗、生物及免疫治疗、基因治疗中医中药综合治疗并发症的治疗：破裂、上消化道出血、肝性脑病、感染。第三十六页，共四十一页。预后瘤体大小、治疗方法和肿瘤的生物学特性是影响预后的重要因素小肝癌根治性切除者5年存活率可达69.4%姑息性切除术5年存活率12.5%药物治疗很少见生存5年者瘤体小（<5cm）、包膜完整、无癌栓形成者、分化(fēnhuà)好、机体免疫状态好者预后好合并肝硬化、转移者、并发出血、肝