亚急性甲状腺炎

亚急性甲状腺炎百科名片亚急性甲状腺炎又称病毒性甲状腺炎，DeQuervain甲状腺炎，肉芽肿性甲状腺炎甲状腺解剖解构图或巨细胞性甲状腺炎等，系1904年由DeQuervain首先报告。本病近年来逐渐增多,临床变化复杂，可有误诊及漏诊，且易复发，导致健康水平下降，但多数患者可得到痊愈本病可因季节或病毒流行而有人群发病的特点。目录病因发病机制病理改变临床表现实验室检杳诊断鉴别诊断治疗展开病因尚未完全阐明，一般认为和病毒感染有关。证据有：甲状腺解剖解构图发病前患者常有上呼吸道感染史，发病常随季节变动、且具有一定的流行性。 患者血中有病毒抗体存在（抗体的效价高度和病期相一致），最常见的是柯萨奇病毒抗体，其次是腺病毒抗体、流感病毒抗体、腮腺炎病毒抗体等。虽然已有报告，从亚急性甲状腺炎患者的甲状腺组织中分离出腮腺炎病毒,但亚急性甲状腺炎的原因是病毒的确实证据尚未找到。 另外，中国人,日本人的亚急性甲状腺炎与HLA-Bw35有关连，提示对病毒的易感染性具有遗传因素，但也有患者与上述HLA-Bw35无关。发病机制目前认为本病的病因多与病毒感染有关，在本病发病前有上呼吸道感染病史，或感冒病史上呼吸道感染或腮腺炎病史等，患者可常有发热、咽痛周身不爽、乏力及肌肉酸痛等症状，且白细胞数不增多。从患者甲状腺组织中可检出腮腺炎病毒等，并且可治患者血中检出多种病毒的抗体，如柯萨奇病毒、流感病毒腺病病毒及腮腺炎病毒抗体等，少数无特殊感染史的患者可检出其他病毒及抗体等，且其滴度的高低变化多与病程有关。 本病属于自身免疫性疾病的看法也有存在，因为有报告35.1%〜42.0%的患者可检出抗甲状腺抗原抗体和抗微粒体抗体，但其滴度都不高，很可能系亚急性甲状腺炎损伤所致尚不能肯定是其病因，只能说明在亚急性甲状腺炎时，存在有暂时性的免疫系统功能障碍仍有待深入研究。 甲状腺可呈弥漫性或结节性肿大，可达正常大小一倍之多，但不会太大，切面可见透明胶质散在有灰色病灶区。早期镜下多有 滤泡上皮细胞消失局部上皮细胞及滤泡周围间隙有中性炎细胞浸润，甲状腺上皮细胞可有变性与坏死。早期呈局灶性炎性反应，胶质减少。亚急性甲状腺炎的典型病理变化为甲状腺组织细胞围绕胶原块形成巨细胞，多数滤泡形成巨细胞此时胶质明显减少以后滤泡上皮再生巨细胞逐渐减少和消失，结果滤泡结构变异，不易识别晚期炎症逐渐减轻，并有 淋巴细胞浸润。恢复期滤泡再生及纤维化病变可与结核结节相似，故可称为假结核性甲状腺炎，即pseudotuberculousthyroiditis 由于其病理变化之故临床上本病的病程中可发生甲状腺功能亢讲或功能减退与功能正常表现皆为暂时性。病理改变甲状腺肿大，质地较实。切面仍可见到透明的胶质，其中有散在的灰色病灶。显微镜下见病变甲状腺腺泡为肉芽肿组织替代，其中有大量慢性炎症细胞、组织细胞和吞有胶性颗粒的巨细胞形成，病变与结核结节相似，故有肉芽肿性或巨细胞性甲状腺炎之称。临床表现多见于中年妇女。发病有季节性，如夏季是其发病的高峰。起病时患者常有上呼吸道感染。典亚急性甲状腺炎型者整个病期可分为早期伴甲状腺机能亢进症，中期伴甲状腺机能减退症以及恢复期三期。（一）早期起病多急骤，呈发热，伴以怕冷、寒战、疲乏无力和食欲不振。最为特征性的表现为甲状腺部位的疼痛和压痛，常向颌下、耳后或颈部等处放射，咀嚼和吞咽时疼痛加重甲状腺病变范围不一，可先从一叶开始，以后扩大或转移到另一叶，或始终限于一叶。病变腺体肿大，坚硬，压痛显著。病变广泛时，泡内 甲状腺激素以及非激素碘化蛋白质一时性大量释放入血，因而除感染的一般表现外，尚可伴有甲状腺机能亢进的常见表现。 （二）中期当甲状腺腺泡内甲状腺激素由于感染破坏而发生耗竭，甲状腺实质细胞尚未修复前，血清甲状腺激素浓度可降至甲状腺机能减退水平，临床上也可转变为甲减表现。 （三）恢复期症状渐好转，甲状腺肿或及结节渐消失，也有不少病例，遗留小结节以后缓慢吸收。如果治疗及时，患者大多可得完全恢复，变成永久性甲状腺机能减退症患者极少数。 在轻症或不典型病例中，甲状腺仅略增大，疼痛和压痛轻微，不发热，全身症状轻微，临床上也未必有甲亢或甲减表现。本病病程长短不一，可自数星期至半年以上，一般约为2〜3个月，故称亚急性甲状腺炎。病情缓解后，尚可能复发。实验室检查白细胞计数及中性粒细胞正常或偏高，红细胞沉降率增速，血清蛋白结合碘或血清T3、T4、FT3与FT4浓度升高，甲状腺摄碘率降低，甲状腺扫描可见甲状腺肿大，但图象显影不均匀或残缺，亦有完全实验室检查不显影的。蛋白电泳呈现为白蛋白减少,球蛋白增加，主要是r和a球蛋白增高。诊断患者如有发热，短期内甲状腺肿大伴单个或多个结节，触之坚硬而显著压痛，临床上可初步拟诊为本病。实验室检查早期血沉增高，白血球正常或减少。血T3，T4增高，而血TSH降低，测摄碘率可降至5％〜10％以下。这一特征对诊断本病有重要意义。血甲状腺免疫球蛋白初期也升高，其恢复正常也比甲状腺激素为晚。 超声波检查在诊断和判断其活动期时是一个较好的检查方法。超声波显像压痛部位常呈低密度病灶。细胞穿刺或组织活检可证明巨核细胞的存在。鉴别诊断亚急性甲状腺炎需要与甲状腺结节的急性出血、慢性淋巴细胞性甲状腺炎的急性发病寂静型或无痛性甲状腺炎及急性化脓性甲状腺炎相鉴别。在多发性结节性甲状腺肿的出血出到结节时不难鉴别，因为此时可以触及甲状腺上有无触痛的结节：而出血至单个甲状腺结节时，则鉴别较困难上述两种类型的出血中，病变以外的甲状腺组织的功能仍然存在，其血沉少有明显升高。慢性淋巴细胞性甲状腺炎急性发病可伴有甲状腺疼痛及触痛，但腺体多是广泛受侵犯，血中抗甲状腺抗体大多升高。病人伴有甲亢表现时需要与毒性弥漫性甲状腺肿鉴别，然而后者甲状腺摄取碘131率多是升高的,伴有甲亢的无痛性甲状腺炎及有低减的。放射性摄碘率病理示慢性甲状腺炎，而无巨细胞存在时常称为高功能甲状腺炎(hyperthyroiditis)，与无痛性甲状腺炎的鉴别较困难化验时血沉不增快，抗甲状腺抗体明显升高，提示为前者急性化脓性甲状腺炎时。可见到身体其他部位有脓毒病灶，甲状腺的邻近组织存在明显的感染反应，白细胞明显升高，并有发热反应。急性化脓性甲状腺炎的放射性碘摄取功能仍然存在亚急性甲状腺炎很少需要与甲状腺广泛受侵犯的甲状腺癌相鉴别,因为二者的临床及实验室检查所见很不相同。治疗亚急性甲状腺炎有多种治疗措施，包括硫脲类药、促甲状腺激素及抑制剂量的甲状腺激素采用对乙酰胺基酚这些药物影响疾病过程的证据尚不能令人认同。对本病无特殊治疗治疗包括两方面：减轻局部症状和针对甲状腺功能异常影响一般来说，大多数病人仅对症处理即可。对轻型病例采用阿司匹林或其他止痛药如用对乙酰胺基酚0.5g，3〜4次/d，或用水杨酸盐0.65g，每4小时1次，可控制症状；如48h无效，在病情严重病例，如疼痛、发热明显者可短期用其他非类固醇抗炎药或应用糖皮质类固醇激素如泼尼松通常为每次10mg3次/d最多可用至40mg/d，可迅速缓解临床表现，约有5%的患者需用皮质激素来减轻症状，持续用药1〜2周甚或4〜8周以后减少药量共用6〜8周如病人在用泼尼松24〜48h无反应亚急性甲状腺炎的诊断应再评定。在治疗中随查血沉改变，可指导用药如病情需要，再次开始用泼尼松仍然有效然而皮质激素并不会影响本病的自然过程，如果皮质激素用后撤减药量过多、过快，反而会使病情加重。也有人提出，如果糖皮质激素连续使用，所用剂量以使病人不出现症状直至其放射性碘摄取率恢复正常可能避免病情复发病人伴有甲状腺功能亢进时一般不采用抗甲状腺药治疗通常采用非特异的药物如口服阻滞剂普萘洛尔，每天最多30mg常可奏效。因本病伴甲亢是暂时的且甲状腺摄碘率低不是放射碘治疗的指征。这些药破坏甲状腺激素的合成，但亚急性甲状腺炎血中过多的甲状腺激素是来源于被破坏了的滤泡漏出的 T4和T3而不是由于合成和分泌增多所致，无需使用硫脲类抗甲状腺药本病的甲减期也常是暂时的通常甲减症状不多，所以不需甲状腺激素替代治疗此时TSH分泌增加对甲状腺功能的恢复是重要的。除非病人甲减症状明显甲状腺激素治疗应当禁忌。伴甲减病情轻者无需处理。但也有人主张有甲状腺功能低减时可用甲状腺制剂如 L-型甲状腺素钠0.1“0.15mg/d，可防止由TSH升高引起的病情再度加重。病情较重者，可用甲状腺激素替代一段时间。约有10%的患者可发生永久性甲状腺功能低减，需要长期甲状腺替代治疗有称中药对本病急性期有较好的治疗效果。疗效评价治愈：症状体征消失，甲状腺功能正常。好转：症状体征基本消失，症程时间较长。愈：一般症状存在。预后本病的预后良好，可以自然缓解。一些病人在病情缓解后，数月内还可能再次或多次复发，反复发作虽不常见而在临床上可能遇到，但最终甲状腺功能回至正常。然而，甲状腺局部不适可持续存在几个月。通常在病后数周或数月以后，大多数病人甲状腺功能指标均恢复正常，而滤泡贮碘功能的恢复却很慢，可以长至临床完全缓解以后的1年以上。永久性甲状腺功能低减的发生率不到10%，在以前曾有甲状腺手术或同时有自身免疫性甲状腺炎的病人容易有这种结果，极少数病例可发展为慢性淋巴性细胞性甲状腺炎或毒性弥漫性甲状腺肿。预防增强机体抵抗力，避免上呼吸道感染和咽炎，对预防本病发生有重要意义。推荐医生吕肖锋［北京车区总医院］徐保真［北京军区总医院］王平和［北京丰台区医院］黄燕南［北京丰台区医院］金世鑫［北京医院］迟家敏［北京医院］孙美珍［北京医院］邱文升［北京医院］甲状腺炎分为急性、亚急性、慢性三种。急性甲状腺炎为细菌感染引起的急性间质炎或化脓性炎，由于甲状腺对细菌感染抵抗力强，故很少见。亚急性及慢性甲状腺炎是独立的具有特征性病变的疾病。(一)亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎(subacutethyroiditis)又称肉芽肿性或巨细胞性甲状腺炎，一般认为病因是病毒感染，具有发热等病毒感染症状，曾分离出腮腺炎、麻疹、流感病毒，甲状腺出现疼痛性结节，病程为6周到半年，然后自愈。本病女性多于男性，多在30岁左右发病。肉眼观，甲状腺呈不均匀轻度肿大，质硬，常与周围粘连，切面可见灰白色坏死或纤维化病灶。镜下可见分布不规则的滤泡坏死破裂病灶，其周围有急性、亚急性炎症，以后形成类似结核结节的肉芽肿。肉芽肿中心为不规则的胶质碎块伴有异物巨细胞反应，周围有巨噬细胞及淋巴细胞。以后肉芽肿纤维化，残留少量淋巴细胞浸润。本病初期，由于滤泡破坏甲状腺素释放增多，可出现甲状腺毒症；晚期如果甲状腺有严重的破坏乃至纤维化，可出现甲状腺功能低下。(二)慢性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎(chroniclymphocyticthyroiditis)亦称桥本甲状腺炎，为自身免疫病。患者甲状腺肿大，功能减退。甲状腺结构为大量淋巴细胞、巨噬细胞所取代，滤泡萎缩，结缔组织增生。本病基本缺陷是抗原特异性T抑制细胞减少，致细胞毒性T细胞得以攻击破坏滤泡细胞，且TH细胞参与B细胞形成自身抗体，引起自身免疫反应。纤维性甲状腺炎(fibrousthyroiditis)又称Riedel甲状腺肿，甚少见，主要发生在中年妇女，病因不明。病变多从一侧开始，甲状腺甚硬，表面略呈结节状，与周围明显粘连，切面灰白。镜下，甲状腺滤泡明显萎缩，纤维组织明显增生和玻璃样变，有少量淋巴细胞浸润。临床常有甲状腺功能低下。甲状腺炎一、 急性化脓性甲状腺炎给予有效抗生素治疗，形成脓肿可进行穿刺或切开引流。二、 亚急性甲状腺炎根据情况选用皮质激素、甲状腺片、消炎镇痛剂如消炎痛等药物治疗。三、 慢性淋巴细胞性甲状腺炎：、给予甲状腺片或甲状腺素钠治疗。、伴有甲亢者可同时给予抗甲状腺药和甲状腺片。、甲状腺明显肿大或伴有压迫症状者，可短期应用皮质激素治疗。、压迫症状明显经上述治疗无效者，可考虑手术治疗。四、 慢性侵袭性纤维性甲状腺炎，必要时手术治疗。非特异性慢性甲状腺炎一、 慢性淋巴细胞性甲状腺炎一般用非手术治疗，长期服用甲状腺片，也可加用肾上腺皮质激素。只有少数晚期病例出现颈前压迫症状时，才行手术将甲状腺峡部切除。二、 慢性侵袭性纤维性甲状腺炎，晚期有压迫症状时，可将甲状腺峡部切除或做甲状腺部分切除术，术后给予甲状腺制剂治疗。三、 并发癌变或功能异常者，分别按照甲亢、甲减或甲状腺癌治疗。亚急性甲状腺炎的中医治疗亚急性甲状腺炎（简称亚甲炎）多见于30〜50岁的成人，女性发病率较男性为高。一般认为本病与病毒感染有关，因为多数患者继发于流行性感冒。流行性腮腺炎等病毒感染。本病临床症状变化很大，如有的以甲状腺局部迅速肿大，剧烈疼痛为主要表现，而全身症状不甚明显；也有的因发病急骤，全身症状特别严重，而忽略了甲状腺的局部症状和体征，故本病极易引起误诊或漏诊。典型的亚甲炎的急性发病多急骤，有畏寒、发热。咽喉疼痛等上呼吸道症状。最富特征的表现是甲状腺肿大疼痛，肿痛可先从一侧开始