2022年医学专题-等级医院评审思路与方法

等级医院评审(pínɡshěn)思路与方法第一页，共一百七十页。BECDA以病人为中心安全(ānquán)服务(fúwù)管理(guǎnlǐ)绩效质量重点围绕第二页，共一百七十页。体现以病人为中心的理念1一、医院(yīyuàn)评审特点体现持续性改进目标22第三页，共一百七十页。三个提高2.提高质量：以临床路径管理为抓手，加强医疗质量管理。3.提高待遇：通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极。1.提高效率：通过资源纵向流动，提升服务体系整体绩效。二、医院(yīyuàn)评审要达到的目标第四页，共一百七十页。评审(pínɡshěn)办法周期性评审：

卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合(zōnghé)评审。不定期重点检查：

卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。（不低于下次周期性评审总分的30%。）第五页，共一百七十页。

周期性评审(pínɡshěn)

书面评价医疗信息统计评价现场评价社会评价

医院在提交评审申请材料前，应当开展(kāizhǎn)不少于6个月的自评工作。医院(yīyuàn)评审周期为四年第六页，共一百七十页。标准设计(shèjì)总思路1.突出医药卫生体制改革与公立医院改革的主要(zhǔyào)内容：

坚持公益性；建立服务体系；

加强运行管理；加强内部管理；

基本用药；应急管理；实施对口支援；住院医师规培；调动医务人员积极性；第七页，共一百七十页。2.突出依法执业(zhíyè)、规范诊疗：机构准入；人员准入；技术准入；装备准入；各专业的相关诊疗规范；标准设计(shèjì)总思路第八页，共一百七十页。3.体现相关的法律、法规、规章和规范精神(jīngshén)：

改善服务质量；院务公开；财务管理；信息化建设；

------。标准(biāozhǔn)设计总思路第九页，共一百七十页。4.体现PDCA循环(xúnhuán)、持续改进、螺旋上升的管理要求、体现岗位职责与职能协调协作：凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效；凡事都应有责任部门、责任人、部门之间的协调和协作；安全质量管理重在从体制、机制、系统上找问题；标准设计(shèjì)总思路第十页，共一百七十页。5.突出质量管理、患者(huànzhě)安全：质量管理的章节占三分之二以上；患者安全独立成章；鼓励不良事件无责报告；……标准设计(shèjì)总思路第十一页，共一百七十页。6.体现以人为本、尊重患者权益的理念(lǐniàn)诊疗知情同意；实验知情同意；投诉管理；患者参与医疗安全；

……。标准(biāozhǔn)设计总思路第十二页，共一百七十页。7.体现以评促建、以评促改、评建结合原则

避免弄虚作假和评审后滑坡，设计了不定期重点检查和日常(rìcháng)的统计上报、病历首页采集等措施，建立社会评价制度等标准(biāozhǔn)设计总思路第十三页，共一百七十页。8.引导医院合理(hélǐ)控制规模、重内涵建设、避免拼硬件、突击重复建设等情况标准(biāozhǔn)设计总思路第十四页，共一百七十页。9.提高科学管理水平，加强集体领导，集体决策(juécè)，体现民主管理标准设计(shèjì)总思路第十五页，共一百七十页。10.体现三个转变：在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效益型；在管理模式上，要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；在投资(tóuzī)方向上，公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平。

标准(biāozhǔn)设计总思路第十六页，共一百七十页。实现三个提高：提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗(yīliáo)质量管理提高待遇，通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性标准设计(shèjì)总思路第十七页，共一百七十页。PDCAPDCA质量(zhìliàng)管理原理P（Plan）--计划，确定方针和目标(mùbiāo)，活动计划D（Do）--执行，实地去做，实现计划(jìhuà)中的内容C（Check）--检查，总结执行计划的结果，注意效果，找出问题A（Action）——行动，对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定并适当推广、标准化；失败的教训加以总结，以免重现，未解决的问题放到下一个PDCA循环。

三、评审要素

——利用质量管理原理第十八页，共一百七十页。

PDCA循环(xúnhuán)——质量管理的基本方法最早由美国质量(zhìliàng)管理专家戴明提出，亦称“戴明环”。•

是全面质量管理所应遵循的科学程序。•

它适合(shìhé)于任何一项合乎逻辑的工作程序。•PDCA的四个过程是周而复始地进行，形成循环。•

一个循环解决一部分问题，尚未解决的和新问题，又进入下一个循环。三、评审要素

——利用质量管理原理第十九页，共一百七十页。三、评审要素(yàosù)

——利用质量改进的工具1.检查表

2.鱼骨图

3.控制(kòngzhì)图

4.柏拉图

5.散布图

6.直方图

7.层別法层别法是针对问题的可能原因(yuányīn)，如原料、机械或人员等，分成若干个层，再将收集的数据加以分类，找出不良的真正原因(yuányīn)。

第二十页，共一百七十页。评审结果最终采用五档的方式来进行表达：

•

A-优秀(yōuxiù)：持续改进后有成效

•

B-良好：有监管、检查结果

•

C-合格：能有效执行

•

D-不合格：仅有制度、规章、流程

•

E-不适用，是指与卫生行政部门根据医院功能任务未批核的项目，或同意不设置的项目。四、评审(pínɡshěn)结果第二十一页，共一百七十页。四、评审(pínɡshěn)结果第二十二页，共一百七十页。6.明查与暗访法4.数据分析法5.人员访谈法1.追踪检查法3.文档审查法2.逐项核查法五、医院评审(pínɡshěn)方法※※第二十三页，共一百七十页。

以病人为中心的追踪评价(píngjià)方法。追踪评价方法学就是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。该方法可以让评价者从患者视角“看”医疗服务，并进行分析，提出工作中存在的问题及改进方法。追踪检查法※第二十四页，共一百七十页。追踪的重点在于质量和安全，核心(héxīn)是“以病人为中心”强调患者安全及医疗质量持续改进。追踪检查法※第二十五页，共一百七十页。

追踪评价方法的类型个体追踪—患者追踪系统追踪—药物管理、感染控制护理(hùlǐ)不良事件上报和处理等追踪检查法※第二十六页，共一百七十页。从护理(hùlǐ)的角度追踪护理部、护士长，看整个医院

——如何(rúhé)科学管理护士

——如何有效培训护士

——如何绩效考核护士

——护士晋级晋职导向是否正确第二十七页，共一百七十页。访谈(fǎnɡtán)对象：院领导随机抽取职能部门人员随机抽取科室的病人和家属随机抽取科室的科主任、护士长随机抽取科室的医生和护士人员访谈法※

第二十八页，共一百七十页。与科主任、医生的访谈重点了解：

护理质量是否有所提升？护士观察病情变化是否到位？护士能力(nénglì)水平是否能达到临床需要？医生们放心不放心我们的护士？人员访谈法※

第二十九页，共一百七十页。与护理人员的访谈方面通过对责任护士访谈重点了解：责任护士对病人病情的掌握情况？了解护理质量(zhìliàng)的情况？通过护士长和护士访谈重点了解：护士的福利待遇？是否同工同酬？医院护理管理情况？人员访谈法※

第三十页，共一百七十页。与病人的访谈重点了解：

护理服务到不到位？基础护理、护理工作和操作技术是不是护士完成？护士是不是能经常巡视病房？有事需求(xūqiú)能否得到护士的帮助等？人员访谈法※

第三十一页，共一百七十页。转变(zhuǎnbiàn)理念医院评审人人有责纵向院长(yuànchánɡ)到清洁员横向职能处室到科班组第三十二页，共一百七十页。如：院手卫生(wèishēng)问题涉及到全院每一位员工包括(bāokuò)后勤职工第三十三页，共一百七十页。六、医院评审(pínɡshěn)标准第三十四页，共一百七十页。二级医院与三级医院评审细则(xìzé)比较1、更加明确(míngquè)了护士长、护理部、人力资源部、院感科的管理职责。2、更加强调针对存在问题和缺陷的追踪分析与持续改进。3、对护理工作提出了更高的要求。4、更明确的提出了护士岗位管理。第三十五页，共一百七十页。二级综合(zōnghé)医院第三十六页，共一百七十页。三级综合(zōnghé)医院第三十七页，共一百七十页。除第五章以外(yǐwài)在第一(dìyī)、二、三、四、六章中涉及护理标准75款、核心(héxīn)标准9款、涉及护理内容护士配置问题护士资质问题培训职责问题应急方面问题医德医风问题患者安全问题患者告知隐私问题工作岗位职责问题医疗护理质量问题不良事件报告问题第三十八页，共一百七十页。一、确立(quèlì)护理管理组织体系

（共4条10款）第三十九页，共一百七十页。院领导履行对护理工作领导责任对护理工作实施(shíshī)目标管理协调与落实全院各部门对护理工作的支持具体措施落实到位目标：如何把时间还给护士(hùshi)？如何把护士还给病人？5.1.1护理管理体系惯性(guànxìng)有效运行第四十页，共一百七十页。5.1.2.2有对规划和计划落实中存在问题与缺陷的追踪分析(fēnxī)更强调了存在问题与缺陷第四十一页，共一百七十页。5.1.2执行三级（医院-科室-病区）护理(hùlǐ)管理组织体系逐步建立护理垂直管理体系按照《护士条例》的规定实施护理管理工作垂直管理体系逐步怎么建立(jiànlì)的？建立了对护理工作有什么帮助？对病人有什么好处？依法执行护理人员准入如何做？护理部—护士长300床位(chuángwèi)需三级管理第四十二页，共一百七十页。5.1.2.2按照《护士条例(tiáolì)》的规定实施护理管理工作依法执行(zhíxíng)护理人员准入如何做？护士质量就是护理质量无注册护士是否护理病人护士编配数是否达到1:0.4第四十三页，共一百七十页。通过查看有关制度、管理规定和资料以及(yǐjí)科室护士排班情况进行验证：

护士准入情况护士数量与临床符合情况？护士的福利待遇的落实情况；科室是不是扁平化对病人进行护理？是不是责任到护士？第四十四页，共一百七十页。5.1.2.2强调职能（护理部、人事部门等）部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督(jiāndū)检查。 第四十五页，共一百七十页。5.1.3建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床(línchuánɡ)护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。 强调(qiángdiào)护士岗位责任制第四十六页，共一百七十页。1、有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行。2.科室能定期自查、分析、整改。3.职能部门履行监管职责(zhízé)，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。 第四十七页，共一百七十页。1、有事实证明落实“护士岗位责任制与责任制整体护理工作”取得成效。2、对存在问题与缺陷的持续(chíxù)改进有成效。 第四十八页，共一百七十页。5.1.3实施护理人员分级管理落实责任制明确临床护理内涵及工作规范对患者提供全面、全程(quánchéng)的责任制护理措施如何实施护士分层级(cénɡjí)管理的？采取什么方法落实责任制措施的？第四十九页，共一百七十页。5.1.4实行护理目标管理责任制岗位职责明确(míngquè)落实护理常规、操作规程等有相应的监督与协调机制文字(wénzì)要看重要是问………监督协调在工作中如何体现？护士回答是上被服班还是什么班？岗位设置是不是有问题？三级护理(hùlǐ)内容是否上墙?第五十页，共一百七十页。【C】1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。2.护士掌握本专业的专科护理常规并执行(zhíxíng)。3.有专科护理质控措施。（见第七章第三节） 【B】符合“C”，并1.在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。2.相关人员均知晓，执行到位。 【A】符合“B”，并1.专科护理落实到位，能体现对质控措施落实有分析有评价。2.对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充完善和培训。 第五十一页，共一百七十页。二、护理(hùlǐ)人力资源管理(共5条)第五十二页，共一百七十页。5.2.1.5【C】1.有护士相应岗位职业防护(fánghù)制度及医疗保健服务的相关规定。2.对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。3.护士均知晓。 第五十三页，共一百七十页。【B】符合“C”，并对护士的保障上述制度和规定得到落实，做到可及。【A】符合“B”，并对上述制度落实情况中存在(cúnzài)问题与缺陷有追踪和评价，持续改进有成效。

第五十四页，共一百七十页。【C】1.护理部管理全院护士信息，掌握全院护理岗位和护士分布情况,按照医院的规模合理配置护士。2.护理部制定有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配3.护士分管患者护理级别(jíbié)符合护士能级水平。4.每位护士平均负责病人数≤10人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。 第五十五页，共一百七十页。【B】符合“C”，并1.科护士长可以在科室、病房层面调配护士。2.每位护士平均负责病人数≤8人，并体现护士能力与病人危重(wēizhòng)程度相符的原则。 第五十六页，共一百七十页。【A】符合“B”，并1.每位护士平均负责病人数≤6人。2.能够依据护士能力(nénglì)、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。

第五十七页，共一百七十页。5.2.2.2【A】符合“B”，并1.有紧急情况下人力资源调配(diàopèi)演练，持续改进。2.机动护士占护士总数达到16.6%。

第五十八页，共一百七十页。5.2.1有护理人员管理规定实现岗位管理制度明确岗位设置岗位职责岗位技术(jìshù)能力要求和工作标准同工同酬怎样做的？不同类护士待遇？离职(lízhí)率？同工同酬要有具体体现第五十九页，共一百七十页。护士岗位管理

护理(hùlǐ)部要调研全院护理(hùlǐ)岗位设置人力资源部根据需要配人力财务部要根据需要核定人力成本院长统筹考虑5.2.1第六十页，共一百七十页。1.科学(kēxué)设置岗位你院到底(dàodǐ)有多少护理岗位？

临床岗位多少？管理岗位多少？门诊岗位多少？其它岗位多少？每个岗位需多少护士？第六十一页，共一百七十页。你院到底(dàodǐ)缺多少护士？

每天多少危重病人？多少二级以下病人？全院需要多少护士？要以患者需要为中心，积极协调。第六十二页，共一百七十页。要认真分析各岗位需求：

那些岗位应设高职？原则能用低学历的不用高学历的如：手术接病人的岗位供应室一般(yībān)工作岗位

外取、外送工作第六十三页，共一百七十页。护理技术难度大

重要护理岗位一定用高职如：重症监护室急诊科产科(chǎnkē)新生儿手术室…依医院情况定第六十四页，共一百七十页。

公开岗位(gǎngwèi)要求公开岗位报酬人人皆知人人可竞争上岗第六十五页，共一百七十页。岗位(gǎngwèi)管理

什么岗位什么报酬干什么岗位工作(gōngzuò)拿什么岗位的报酬体现同工同酬第六十六页，共一百七十页。

体现忠诚度高多得多劳多得重劳多得护理(hùlǐ)量大多得护理难度大多得夜班多得节假日多得第六十七页，共一百七十页。逐步(zhúbù)实现护士从按身份管理(guǎnlǐ)转变为按岗位管理实现同工同酬第六十八页，共一百七十页。5.2.2护理人力资源配备(pèibèi)与医院的功能和任务一致有护理单元护理人员的配置原则有紧急状态下调配护理人力资源的预案护士负荷(fùhè)要适当要科学要以患者为中心无忙闲不均紧急状态下如何做？第六十九页，共一百七十页。5.2.3以临床护理工作量为基础根据收住患者特点护理等级(děngjí)比例床位使用率对护理人力资源实行弹性调配看怎么(zěnme)做的？依据什么调配？谁做病人病情评估？谁来调配？第七十页，共一百七十页。1.根据护理工作量、患者病情和床位使用率（加床情况），合理配置护理人力，可动态达到(dádào)以下标准： 强调(qiángdiào)了加床情况第七十一页，共一百七十页。5.2.3以下几个数据(shùjù)必须达标：临床一线护理人员占护理人员总≥95%

病房护理人员总数与实际床位比≥1：0.4ICU床护比1：2.5

手术室手术间与护理人员比1：3注意是与实际床位数要求(yāoqiú)动态管理第七十二页，共一百七十页。（5）母婴同室(tónɡshì)、新生儿护士与床位数之比不低于1:0.6。（6）NICU、PICU护士与床位数之比达到1.5～1.8:1。

二级医院(yīyuàn)增加内容第七十三页，共一百七十页。当年度（全院）床位使用率≥93%、平均住院日小于10天时，实际(shíjì)床位与病房护士总数比不低于1∶0.5。2.当年度（全院）床位使用率≥96%、平均住院日小于8天时，实际床位与病房护士总数比不低于1∶0.6。3.医院对科室应基于病人危重程度及护理工作量来配置护士人数。

第七十四页，共一百七十页。注意是与实际床位数与上班护士比1.有的护士数已达到但产假、病假、事假(shìjiǎ)人多实际护理病人床护比例达不到1≥0.42.加床很多床护比例达不到1≥0.43.重病人增加护士分担病人数少使床护比例达不到1≥0.4第七十五页，共一百七十页。如：一病区50张床现22名护士

39位患者

1位一级护理

9名护士上班每一护士负荷过轻，不科学，一个病区可以(kěyǐ)，但每个病区如此，则是人力成本的最大浪费。第七十六页，共一百七十页。又如：一病区36张床9名护士

36位患者

10位一级护理

5名护士上班每一护士负荷过重不科学病人不能受到专业(zhuānyè)护士的护理护理质量难以保证第七十七页，共一百七十页。又如：一ICU病区11张床

27位护士(hùshi)（1:2.5）

6位患者第七十八页，共一百七十页。又如：《医疗机构血液透析基本标准》

每台血液透析机配备(pèibèi)0.4名护士第七十九页，共一百七十页。护士(hùshi)数量不达标绝对不足要补足(bǔzú)相对不足要改进管理从管理中要效益要人员第八十页，共一百七十页。我们不是：

要少聘护士而是要研究动态管理护士不能动态管理护士岗位设置(shèzhì)不科学岗位管理不到位也是护理人力资源最大的浪费第八十一页，共一百七十页。5.2.4建立基于护理工作量、质量、

患者满意度并结合护理难度、技术要求(yāoqiú)等要素的绩效考核制度并将考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合实现优劳优得，多劳多得(duōláoduōdé)，调动护理人员积极性具体(jùtǐ)怎么做的？第八十二页，共一百七十页。

5.2.4如何考核？如何将考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合方案，护士如何实现(shíxiàn)优劳优得，多劳多得？第八十三页，共一百七十页。有护理人员在职继续教育计划、保障(bǎozhàng)措施到位，并有实施记录5.2.5医院是否实施的教育培训？是否能开展适应责任制整体护理(hùlǐ)培训？培训与实际工作是否统一？培训的护士能不能上临床护理病人？交叉学科知识的学习靠什么途径？第八十四页，共一百七十页。三、临床(línchuánɡ)护理质量管理与改进(共12条)第八十五页，共一百七十页。5.3.1•

根据分级护理的原则和要求•

实施护理措施•

有护理质量评价标准•

有质量可追溯机制

护士是否掌握(zhǎngwò)分级护理内容？如何确保护理质量？第八十六页，共一百七十页。落实分级(fēnjí)护理中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。

第八十七页，共一百七十页。

5.3.2依据《护士条例》《护士守则》《综合医院分级护理指导原则》《基础护理服务(fúwù)工作规范》《常用临床护理技术服务规范》规范护理行为，把优质护理服务落实到位。（★重点）第八十八页，共一百七十页。第八十九页，共一百七十页。【C】1.医院成立(chénglì)由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施。2.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。3.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划。4.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。5.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护士知晓率100%。

二级医院(yīyuàn)要求更细第九十页，共一百七十页。【B】符合“C”，并1.改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式。2.落实责任制整体护理工作职责。3.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育(jiàoyù)、康复指导和心理护理。4.每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。5.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。6.优质护理服务病房覆盖率≥50%。

第九十一页，共一百七十页。【A】符合“B”，并1.实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进(gǎijìn)措施有追踪和成效评价，体现有持续改进(gǎijìn)过程。2.患者与医护人员满意度明显提高。 第九十二页，共一百七十页。5.3.4实施责任制整体护理，责任护士全面履行专业照顾、病情观察、治疗处置、康复指导、健康教育等护理职责，为患者提供连续、全程、优质(yōuzhì)的护理服务。 第九十三页，共一百七十页。2011年3月23日卫生部和国家中医药管理局印发《2011年推广优质护理服务工作方案》为贯彻落实《国务院办公厅关于印发2011年公立医院改革(gǎigé)试点工作安排的通知》（国办发〔2011〕10号）及2011年全国卫生工作会议精神，进一步推广优质护理服务。落实(luòshí)依据第九十四页，共一百七十页。卫生部公立医院改革(gǎigé)要求•优质护理服务覆盖率

100%三级医院(yīyuàn)启动

50%三级甲等医院覆盖50%以上病房二级医院40%地市级医院

20%县医院第九十五页，共一百七十页。优质护理服务目标和内涵(nèihán)

相关管理人员知晓率≥80%

护理人员知晓率100%第九十六页，共一百七十页。不能简单理解优质护理服务(fúwù)优质护理服务≠洗头洗脚优质护理服务≠基础护理优质护理服务≠大材小用优质护理服务≠抢护工活第九十七页，共一百七十页。优质护理服务(fúwù)不是特需服务特别服务是护士职业的回归(huíguī)是护士职业的体现第九十八页，共一百七十页。从哪几个方面看优质护理(hùlǐ)服务是否落实到位1、医院组织领导2、临床(línchuánɡ)护理管理3、临床护理服务4、支持保障措施重点：改革(gǎigé)护理分工方式实施以病人为中心责任制整体护理模式把时间还给护士把护士还给病人第九十九页，共一百七十页。开展优质(yōuzhì)护理服务内涵改革护理模式

改革护士分工(fēngōng)方式实施以患者为中心开展责任制整体护理模式第一百页，共一百七十页。以患者为中心(zhōngxīn)

动态调配护士以确保患者护理质量第一百零一页，共一百七十页。全院有关(yǒuguān)部门支持

把时间还给护士把护士还给病人第一百零二页，共一百七十页。确保患者安全护理工作由护士(hùshi)做无非护理人员做护理工作护士观察患者病情变化体现护士技术价值第一百零三页，共一百七十页。建立(jiànlì)优质护理服务可持续发展长效机制护理绩效考评与评优、职称晋升、薪酬挂钩，切实做到多劳多得，同工同酬，稳定护士队伍。第一百零四页，共一百七十页。建立与责任制整体护理相适应的护士规范化培训(péixùn)、考核提高护士素质，责任到人为患者实施责任制整体护理提高护理质量第一百零五页，共一百七十页。开展优质护理服务要实现的目标病人和家属满意(mǎnyì)医生和护士满意社会和政府满意第一百零六页，共一百七十页。5.3.3•临床护理人员护理患者实行责任制•与患者沟通交流•为患者提供连续全程的基础护理和专业(zhuānyè)技术服（★重点）做到的保证条件：班子对优质护理服务的认识(rènshi)改革护理模式确保责任到人临床护士配比护士工作由护士做第一百零七页，共一百七十页。对临床护士分管病人能一一对应检查

从中可看到：护理模式是否转变？护士培训是否正确、到位？护士素质提高各级(ɡèjí)护理人员岗位职责是否清晰（组长）？护理病人质量怎样？医院对护士管理、支持怎样？5.3.3第一百零八页，共一百七十页。有危重患者护理(hùlǐ)常规密切观察患者的生命体征和病情变化护理措施到位患者安全措施有效记录规范5.3.4有什么(shénme)实例？第一百零九页，共一百七十页。为患者进行整体(zhěngtǐ)护理时要观察第一百一十页，共一百七十页。为患者进行整体护理(hùlǐ)时要观察第一百一十一页，共一百七十页。在巡视(xúnshì)病房时要观察第一百一十二页，共一百七十页。护士参与医生(yīshēng)查房和康复的早期介入护士康复指导肢体功能位摆放肢体功能锻炼协助吞咽困难评价鼻饲标准化护理护理人员增加护理措施落实到位减少陪人数减少了交叉感染的机会改变(gǎibiàn)护理模式要体现：第一百一十三页，共一百七十页。自觉学习脑卒中相关肺炎(fèiyán)的理论并运用于实际护理工作中想办法解决气管切开患者呼吸道保持湿化问题及时有效吸痰防止痰栓形成配合治疗，从而提高脑卒中抢救的成功率

例：脑卒中病房(bìngfáng)护士第一百一十四页，共一百七十页。目的护士加强临床护理及时发现病情变化及时(jíshí)报告医生提高护理质量患者(huànzhě)得到及时检查及时治疗减轻痛苦挽救病人生命第一百一十五页，共一百七十页。这一切体现护士的职业价值体现护士的知识价值体现护士的技术能力体现护士的技术水平护理水平提高(tígāo)得到医生充分认可第一百一十六页，共一百七十页。5.3.5•

遵照(zūnzhào)医嘱•

为围术期患者提供•

符合规范的术前和术后护理看如何为手术(shǒushù)病人做护理？看如何与手术病人做沟通？第一百一十七页，共一百七十页。【B】符合“C”，并1.科室有分析、改进措施，相关记录完整。2.对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改(zhěnɡɡǎi)建议。

二级医院细则(xìzé)新提出来的第一百一十八页，共一百七十页。5.3.6•遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗(zhìliáo)、给药等护理服务•及时观察、了解患者用药和治疗反应第一百一十九页，共一百七十页。5.3.7•

遵照(zūnzhào)医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务第一百二十页，共一百七十页。如何遵照医嘱做

确保无误？有什么(shénme)可行措施？第一百二十一页，共一百七十页。5.3.8保障(bǎozhàng)仪器、设备和抢救物品的有效(yǒuxiào)使用第一百二十二页，共一百七十页。5.3.9为患者(huànzhě)提供心理与健康(jiànkāng)指导服务和出院指导第一百二十三页，共一百七十页。谁做？怎么做？谁培训？是否在护士岗位职责中体现？是否在护士培训中体现？是否确保(quèbǎo)责任护士会做会用？第一百二十四页，共一百七十页。5.3.10有临床路径与单病种护理质量控制(kòngzhì)制度质量控制流程有可追溯机制追踪临床路径和单病种看护质量(zhìliàng)控制方法和有效措施第一百二十五页，共一百七十页。5.3.11按照《病历书写基本规范》书写护理文件定期质量(zhìliàng)评价第一百二十六页，共一百七十页。建立(jiànlì)护理查房护理会诊护理病例讨论制度5.3.12为什么而做？每次达到(dádào)什么目的？如何跟随医生查房？护士查房学习什么？第一百二十七页，共一百七十页。四、护理(hùlǐ)安全管理(共6条)第一百二十八页，共一百七十页。

有护理质量与安全管理组织职责明确有监管(jiānguǎn)措施5.4.1第一百二十九页，共一百七十页。5.4.2有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息(xìnxī)的制度改进措施到位报告制度是重点追溯到病历(bìnglì)医生做的不好也要报告持续改进是重点第一百三十页，共一百七十页。有护士主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件(shìjiàn)制度，激励机制。

二级医院(yīyuàn)细则新提出来的第一百三十一页，共一百七十页。【B】符合“C”，并1.护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，统一管理。2.护士(hùshi)对主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件的知晓率大于90%。 第一百三十二页，共一百七十页。【A】符合“B”，并1.提高安全（不良）事件报告系统的敏感性。2.对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续(chíxù)改进过程。 第一百三十三页，共一百七十页。【C】1.护理不良事件(shìjiàn)有成因分析和讨论。2.定期对护士进行安全警示教育。3.护理部有“不良事件案例成因分析”年度报告。 第一百三十四页，共一百七十页。【B】符合“C”，并1.科室有“不良事件案例成因分析”年度书面总结(zǒngjié)。2.护理部应用年度不良事件案例成因分析报告的结果，修订护理工作制度或完善工作流程，并落实培训。 第一百三十五页，共一百七十页。5.4.3•有护理不良事件成因分及改进措施定期对护理人员进行安全警示(jǐnɡshì)教育案例护士知晓否？改进措施？成效？鼓励报告制度(zhìdù)有否？实施怎样？第一百三十六页，共一百七十页。5.4.4有护理(hùlǐ)风险防范措施如：跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等，第三章患者安全目标5、7、8、9标准执行病区药品存放规定方法使用程序核对制度的落实高危患者风险评估原因分析意外事件处理流程有效(yǒuxiào)措施第一百三十七页，共一百七十页。3.5.2处方或用药医嘱在转抄和执行(zhíxíng)时有严格的核对程序，并由转抄和执行(zhíxíng)者签名确认。第三章第五条第一百三十八页，共一百七十页。有药师审核处方(chǔfāng)或用药医嘱相关制度对于住院患者，应有医师下达医嘱，药学(yàoxué)技术人员统一摆药，护理人员按时发药，确保服药到口。第一百三十九页，共一百七十页。第三章第七条

防范(fángfàn)与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

第一百四十页，共一百七十页。第三章第八条3．8．1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理(hùlǐ)规范。

——院授权护理

第一百四十一页，共一百七十页。第三章第九条3．9．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度(zhìdù)与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。（★重点）

——院授权医务部

第一百四十二页，共一百七十页。5.4.5临床护理技术(jìshù)操作常见并发症的预防与处理规范提问、查文字第一百四十三页，共一百七十页。【A】符合“B”，并1.临床护理技术操作、常见并发症的预防与处理规范。2.对各科室落实的成效，有评价与持续(chíxù)改进。 第一百四十四页，共一百七十页。5.4.6有紧急意外情况的应急预案和处理(chǔlǐ)流程有培训与演练第一百四十五页，共一百七十页。五、特殊(tèshū)护理单元质量管理与监（共3条）第一条关于(guānyú)手术室第二条关于消毒供应室第三条关于新生儿室第一百四十六页，共一百七十页。5.5.1.1手术室建筑布局合理，工作流程(liúchéng)符合要求。洁污流程合理第一百四十七页，共一百七十页。【B】符合“C”，并1.保证手术室护理队伍的稳定性，手术室工作经历2年以内护士数占总数≤10%。2.对新入职手术室护士有考核；手术室护士培训能体现内容与资质要求(yāoqiú)相符合。3.有培训效果的追踪和评价机制。4.手术室护士长具备主管护师以上专业技术职务任职资格和10年及以上手术室工作经验第一百四十八页，共一百七十页。【A】符合“B”，并1.手术室护士长具备副主任护师以上专业技术职务任职资格和10年及以上手术室工作经验。2.有地市级以上卫生行政部门批准的手术室护士(hùshi)培训基地。3.根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。 第一百四十九页，共一百七十页。对制度的执行有监管，感染控制制度与手卫生(wèishēng)的执行率≥85%，记录存在问题与缺陷。

三级医院(yīyuàn)100%第一百五十页，共一百七十页。【B】符合“C”，并1.医疗废物处理(chǔlǐ)符合规范，有交接记录。2.