2022年医学专题-第三节太阳病变证·痞证·上热下寒证·火逆证

第三节太阳(tàiyáng)病变证·痞证·上热下寒证·火逆证【目的与要求】1．掌握五泻心汤证、黄连汤的病机、证候、治法方药(fāngyào).2．熟悉痞证的概念及五泻心汤证的鉴别。3．了解痞证、火逆证的成因及学习火逆证的意义背诵第151、154、157、158、173条。计划学时：4学时第一页，共四十一页。11/13/20221陕西中医学院董正华第三节太阳(tàiyáng)病变证·痞证（一）成因及证候特点(tèdiǎn)【原文】151条脈浮而緊，而復下之，緊反入裏，則作痞。按之自濡，但氣痞耳。【提要】表证误下致痞及痞证的特点。第二页，共四十一页。11/13/20222陕西中医学院董正华第三节太阳(tàiyáng)病变证·痞证【解析(jiěxī)】151条脉浮而紧以脉代证原发病(fābìng)为太阳伤寒

本当汗解而復下之误下緊反入裏

表邪乘势内陷中焦

徒伤脾胃则作痞

自觉心下胃脘部堵塞不适满闷不舒按之柔软不硬不痛按之自濡但氣痞耳无形寒热邪气内陷中焦气机壅塞第三页，共四十一页。11/13/20223陕西中医学院董正华第三节太阳(tàiyáng)病变证·痞证（二）痞证证治1．大黄(dàihuáng)黄连泻心汤证【原文】154条心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。【提要】热痞的证治。第四页，共四十一页。11/13/20224陕西中医学院董正华第三节太阳(tàiyáng)病变证·痞证【解析(jiěxī)】154条无形之邪热炽盛(chìshèng)于中焦，热壅气滞病因病机：心下痞按之濡

自觉心下胃脘堵塞不适满闷不舒但按之柔软、不硬不痛

其脉关上浮数—无形邪热炽盛伴见心烦、口渴，或吐衄出血、小便短赤、口舌生疮、口臭、舌红苔黄等

中焦热壅气滞证候治疗：大黄黄连泻心汤—泄热消痞

药物：方中当有黄芩一两煎服法：麻沸汤渍须臾，即开水浸泡第五页，共四十一页。11/13/20225陕西中医学院董正华第三节太阳(tàiyáng)病变证·痞证【临床应用】临床应用主要有三个方面：其一火热(huǒrè)内盛之热痞、胃脘痛、癫狂、便秘、以及外科疔疖疮疡等；其二火热上炎之头痛、眩晕、牙痛、口舌生疮等；其三热盛迫血妄行之各种出血证，如吐血、衄血、咯血、便血等证。临证使用本方可根据所治病证而采用开水浸泡或水煎法，并随症加味：如热盛者加石膏、知母、栀子等，毒热盛者加金银花、连翘、蒲公英等，血热出血者加生地、丹皮、白茅根、柏叶、三七、蒲黄等。第六页，共四十一页。11/13/20226陕西中医学院董正华第三节太阳(tàiyáng)病变证·痞证2．附子泻心汤证【原文】155条心下痞，而復惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。大黃二兩黃連一兩黃芩一兩附子一枚炮去皮破別煮取汁上四味，切三味，以麻沸湯二升漬之，須臾，絞去滓，內附子汁。分溫再服。【提要(tíyào)】热痞兼表阳虚的证治。第七页，共四十一页。11/13/20227陕西中医学院董正华第三节太阳(tàiyáng)病变证·痞证【解析(jiěxī)】155条无形之邪热炽盛(chìshèng)于中焦，热壅气滞兼表阳虚病因病机：心下痞自觉心下胃脘堵塞不适满闷不舒但按之柔软、不硬不痛

而復惡寒汗出—表阳亏虚伴见心烦、口渴、小便短赤等

热壅气滞表阳亏虚证候治疗：附子泻心汤—泄热消痞，扶阳固表

第八页，共四十一页。11/13/20228陕西中医学院董正华第三节太阳(tàiyáng)病变证·痞证3．半夏泻心汤证【原文】149条傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以它藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯；此雖已下之，不爲逆，必蒸蒸(zhēnɡzhēnɡ)而振，却發熱汗出而解。若心下滿而鞕痛者，此爲結胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此爲痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。【提要】辨柴胡汤证误下后的三种转归及证治。第九页，共四十一页。11/13/20229陕西中医学院董正华第三节太阳(tàiyáng)病变证·痞证【解析(jiěxī)】傷寒五六日嘔發熱寒热(hánrè)往来心烦喜呕柴胡湯證具而以它藥下之宜用小柴胡汤和解少阳

柴胡證仍在者復與柴胡湯不爲逆必蒸蒸而振却發熱汗出而解心下滿而鞕痛此爲結胸也大陷胸湯主之寒热错杂痞证但滿而不痛者心下痞满按之柔软不硬不痛；伴恶心呕吐肠鸣下利，心烦口苦舌淡苔滑或黄腻等诊断：此爲痞治禁：治疗：宜半夏瀉心湯柴胡不中與之第十页，共四十一页。11/13/202210陕西中医学院董正华第三节太阳(tàiyáng)病变证·痞证方义分析(fēnxī)君半夏(bànxià)辛开散结除痞苦降和胃止呕温燥以散寒臣干姜辛温散寒降逆止呕黄芩黄连苦寒降泄清肠止利辛开苦降寒热并用佐使人参大枣炙甘草健脾益气补虚扶正调和诸药甘补“塞因塞用”寒温并调消补兼施和胃消痞半夏泻心黄连芩干姜甘草枣人参第十一页，共四十一页。11/13/202211陕西中医学院董正华第三节太阳(tàiyáng)病变证·痞证4．生姜泻心汤证【原文】157条傷寒汗出，解之後，胃中不和，心下痞鞕，乾噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生薑瀉心湯主之。【提要】论寒热错杂(cuòzá)水气食滞痞的证治。

第十二页，共四十一页。11/13/202212陕西中医学院董正华第三节太阳(tàiyáng)病变证·痞证【解析(jiěxī)】157条寒热错杂于中焦，脾胃不和，升降紊乱(wěnluàn)，气机壅塞，水气食滞内停病因病机：心下痞鞕自觉心下胃脘堵塞不适满闷不舒，但按之稍硬乾噫食臭腹中雷鳴下利者—胃中不和胁下有水气（伴心烦口苦或泛酸小便不利，下肢浮肿）中焦寒热错杂水气食滞内停

证候治疗：生姜泻心汤—和中降逆，散水消痞即半夏泻心汤减少干姜用量另加生姜而成第十三页，共四十一页。11/13/202213陕西中医学院董正华第三节太阳(tàiyáng)病变证·痞证5．甘草泻心汤证【原文】158条傷寒、中風，醫反下之，其人下利日數十行，穀不化，腹中雷鳴，心下痞鞕而滿，乾嘔、心煩不得安。醫見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚。此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使鞕也。甘草瀉心湯主之。【提要(tíyào)】寒热错杂，脾胃重虚，痞利俱甚的证治。第十四页，共四十一页。11/13/202214陕西中医学院董正华第三节太阳(tàiyáng)病变证·痞证【解析(jiěxī)】158条脾胃重虚，寒热错杂于中焦(zhōngjiāo)，升降紊乱，气机壅塞因机：心下痞鞕而满自觉心下胃脘堵塞胀满按之坚硬下利日数十行谷不化腹中雷鳴泻利频繁，日数十行且泻下物稀薄、完谷不化，腹中漉漉有声

伴口苦，乏困无力，舌淡苔黄白腻，脉沉虚数中焦寒热错杂脾胃重虚痞利俱甚证候治疗：甘草泻心汤—和中消痞，补虚止利

即半夏泻心汤重用炙甘草而成干呕心烦不得安第十五页，共四十一页。11/13/202215陕西中医学院董正华第三节太阳(tàiyáng)病变证·痞证【鉴别】半夏泻心汤证、生姜泻心汤证、甘草泻心汤证皆属寒热错杂痞证。三者病机、证候、治法、用药均相似，应注意同中求异。【临床应用】半夏泻心汤类方适用于痞证、呕吐、泄泻、胃脘痛、关格、狐蜮病等，证属寒热错杂，虚实并见者。现代临床用其化裁治疗急慢性胃炎、胃窦炎、胆汁返流性胃炎、胃肠炎、慢性肠炎、慢性结肠炎、消化性溃疡、胃肠功能紊乱症、放疗化疗致消化道反应、慢性肝炎、慢性胆囊炎、白塞氏综合征、慢性肾功能不全等疾病具备(jùbèi)寒热错杂，升降逆乱，虚实兼见病机者。第十六页，共四十一页。11/13/202216陕西中医学院董正华第三节太阳(tàiyáng)病变证·痞证半夏用量宜稍大9～15g；人参可用党参，10～12g；黄连用量宜小，3～6g。【随症化裁】热甚者，重用(zhòngyòng)芩连而减少干姜，加栀子、连翘、蒲公英；寒甚者，重用干姜而减少芩连，并加吴茱萸、附子；脾虚甚者，重用参、草，并加黄芪、白术、山药；呕逆甚者，重用半夏、生姜，酌加代赭石、旋复花；水湿甚者，酌加生姜、茯苓、薏苡仁；湿浊蒙蔽者，酌加藿香、佩兰、菖蒲；气滞甚者，加枳实、枳壳、陈皮、木香；反酸者，加瓦楞子、乌贼骨；脘腹疼痛者，加川芎、赤白芍、元胡等；食滞者，加莱菔子、鸡内金、焦三味。本方以水煎内服为主，原方要求“去滓再煎”，不必拘泥。第十七页，共四十一页。11/13/202217陕西中医学院董正华第三节太阳(tàiyáng)病变证·痞证七、上热下寒证（黄连汤证）【原文】173条傷寒，胸中(xiōnɡzhōnɡ)有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之。【提要】上热下寒，腹中痛、欲呕吐的证治。第十八页，共四十一页。11/13/202218陕西中医学院董正华第三节太阳(tàiyáng)病变证·痞证【解析(jiěxī)】173条因机证候治疗(zhìliáo)伤寒，胸中有热，胃中有邪气—上热下寒，寒热格拒胸中有热胃中有邪气腹中疼痛欲呕吐泛泛欲呕或呕吐频剧烈

胸胃有热胃热气逆伴心烦口苦，嘈杂吞酸纳差腹胀，便溏泄利等

脾虚肠寒,寒凝气滞

黄连汤—清上温下，和胃降逆上热下寒即半夏泻心汤去黄芩加桂枝而成喜得温按第十九页，共四十一页。11/13/202219陕西中医学院董正华第三节太阳(tàiyáng)病变证·痞证【鉴别(jiànbié)】

1.与半夏泻心汤证的鉴别2.与栀子干姜汤证的鉴别【临床应用】适用于呕吐、胃脘痛、腹痛、泄泻等病，证属上热下寒者。现代临床化裁多用于急性胃炎、急性胃肠炎、慢性胃炎、消化性溃疡、慢性胆囊炎、复发性口疮性口炎等疾病具备本证病机者。

第二十页，共四十一页。11/13/202220陕西中医学院董正华第三节太阳(tàiyáng)病变证·痞证复习思考题1．何谓痞证？试述《伤寒论》对痞证的分类及辨治。2．大黄黄连泻心汤证与附子(fùzǐ)泻心汤证有何异同？3．比较说明寒热错杂痞证三方证治的异同。4．痞证诸方的煎药法有何特殊之处？说明其机理。5.试述黄连汤证的病机、证候、治法及方药。6.比较说明黄连汤证与半夏泻心汤证的异同。第二十一页，共四十一页。11/13/202221陕西中医学院董正华第三节太阳(tàiyáng)病变证·火逆证八、火逆证【原文】111条太陽病中風，以火劫發汗，邪風被火熱，血氣流溢，失其常度。兩陽相熏灼，其身發黃；陽盛則欲衄，陰虛小便難；陰陽俱虛竭，身體則枯燥，但頭汗出，劑頸而還，腹滿微喘，口乾咽爛，或不大便。久則讝語，甚者至噦，手足躁擾，捻衣摸牀。小便利者，其人可治。【提要(tíyào)】太阳中风误用火劫发汗后的变证及预后。第二十二页，共四十一页。11/13/202222陕西中医学院董正华第三节太阳(tàiyáng)病变证·火逆证【原文】113条形作傷寒，其脈不弦緊而弱。弱者必渴，被火必讝語。弱者發熱，脈浮，解之，當汗出愈。【提要】太阳(tàiyáng)温病的治法及误用火法的变证结合太阳病篇第6条理解。太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。

若发汗已，身灼热者，名曰风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视，失溲；若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘛疭；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。

第二十三页，共四十一页。11/13/202223陕西中医学院董正华第三节太阳(tàiyáng)病变证·火逆证【原文(yuánwén)】114条太陽病，以火熏之，不得汗，其人必躁，到經不解，必清血，名爲火邪。【提要】太阳病火法使用不当而发生便血。【原文】115条脈浮熱甚，而反灸之，此爲實，實以虛治，因火而動，必咽燥吐血。【提要】表热实证误用灸法而致变证。

第二十四页，共四十一页。11/13/202224陕西中医学院董正华第三节太阳(tàiyáng)病变证·火逆证【原文】116条微數之脈，慎不可灸，因火爲邪，則爲煩逆，追虛逐實，血散脈中，火氣雖微，內攻有力，焦骨傷筋，血難復也。脈浮，宜以汗解；用火灸之，邪無從出，因火而盛，病從腰以下必重而痹，名火逆也。欲自解者，必當先煩，煩乃有汗而解。何以知之？脈浮，故知汗出解。【提要(tíyào)】阴虚内热证及表证误用灸法所致的变证。第二十五页，共四十一页。11/13/202225陕西中医学院董正华第三节太阳(tàiyáng)病变证·火逆证八、火逆证概念：火逆证是指火法使用不当而造成的变证。火法是我国古代以火为治疗手段的一种物理疗法，具体有灸法、熨法、熏法、温针、烧针、火针等多种。火法具有温阳散寒，温经止痛，活血通痹，温通气血，回阳固脱，升阳举陷等功效(gōngxiào)。主要适用于虚寒阴证，诸如寒湿痹证、脘腹冷痛、虚寒泄利、遗尿脱肛、亡阳虚脱以及阴证痈疡等等。一切阳热证及阴虚内热证皆当禁之。第二十六页，共四十一页。11/13/202226陕西中医学院董正华第三节太阳(tàiyáng)病变证·火逆证太阳病表证是否能用火法？当视具体病证而定，表寒证者可用，表热证则不宜用。《伤寒论》中太阳病因火法造成变证的原因？一是医者失察，将火法误用于表热证而致变，如第6条、113条、115条等；二是火法虽可发汗散寒解表，但某些火法因其发汗力量过于峻猛，以致火迫劫汗，损伤机体(jītǐ)正气而致变，如112条、117条、118条等。第二十七页，共四十一页。11/13/202227陕西中医学院董正华第三节太阳(tàiyáng)病变证·火逆证学习火逆证的意义？随着时代(shídài)的发展和科学的进步，一些原始火疗方法正逐步被淘汰和改革，似乎仲景所述的各种火逆变证已不多见，但并不因此就失去了学习火逆诸证的意义和价值。如随着火疗法的改革和运用，现今的电热褥、电温针、电热、红外线等理疗方法，实际也发挥着火疗的作用，若用之不当，也有火逆之害。因此学习火逆内容，不要就事论事而拘泥于原文的字面意思，应该在掌握仲景基本精神的前提下，积极地扩大辨证思维，灵活地理解运用。第二十八页，共四十一页。11/13/202228陕西中医学院董正华第三节太阳病病案(bìngàn)讨论病案分析：1·李某，男，13岁，2003年10月7日初诊。既往有支气管哮喘病史，每于冬春季或受凉感冒后发病。一周前洗澡受凉，哮喘发作，咳嗽气喘，咳少量白色稀痰，夜间喘促尤甚，某医院给予青霉素、氨茶碱、强的松治疗后，白天喘息减轻，但夜间仍有喘鸣。现症见：精神差，食欲不振，面色少华，多自汗，形体(xíngtǐ)偏瘦，恶寒怕风发热，喘鸣气促，胸闷，咳白色稀痰，双肺闻及散在哮鸣音，舌淡红、苔白滑，脉浮缓。

第二十九页，共四十一页。11/13/202229陕西中医学院董正华第三节太阳(tàiyáng)病变证2·郭某，男，63岁，工人，2007年1月12日初诊。素体壮实，3天前劳动出汗(chūhàn)后脱衣受凉，而病发热恶寒，浑身疼痛，自服感冒通等药未效，遂来就诊。诊见:形体壮实，面色微红，发热恶寒，无汗，头痛，周身骨节疼痛，鼻塞声重，心烦口渴，尿黄。舌尖红、苔薄白，脉浮紧数。

第三十页，共四十一页。11/13/202230陕西中医学院董正华附：如何(rúhé)分析病案？一．搜集资料：通过四诊，获得(huòdé)患者的临床资料——怎么了？要求(yāoqiú)这些资料全面、详尽、充实真实、准确、客观主次分明、重点突出

主要解决怎么了？第三十一页，共四十一页。11/13/202231陕西中医学院董正华如何分析(fēnxī)病案？一般在病案分析时，所给病案资料都比较全面，省去了自己收集资料的过程(guòchéng)。可以按照病案所述做一简要的摘要：原发病(fābìng)

素体因素

发病诱因

本次发病情况

治疗情况

演变过程

现证第三十二页，共四十一页。11/13/202232陕西中医学院董正华如何分析(fēnxī)病案？

二．辨证分析——是什么？对所获得的资料进行一系列的思维加工——即辨证分析、诊断的过程。1、首先应用中医学基础理论（阴阳五行、脏象经络(jīngluò)、气血津液；病因病机），对所获得的临床资料进行综合、分析；第三十三页，共四十一页。11/13/202233陕西中医学院董正华如何(rúhé)分析病案？

二．辨证分析——是什么？2、采用各种辨证方法（如病因辨证、气血津液(jīnyè)辨证、八纲辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等）去归纳，明确其病因、病位、病性，概括出病机，从而掌握该疾病的本质，并作出诊断：一级诊断——病名；二级诊断——证候；这里主要解决这是什么？第三十四页，共四十一页。11/13/202234陕西中医学院董正华如何(rúhé)分析病案？三．确立治法——怎么办？

根据上述疾病本质的认识，确立相应的处理(chǔlǐ)法则。按照中医治法的一般原则（如寒者热之、热者寒之、虚者补之、实者泻之、其在皮者汗而发之、其高者因而越之等等），和病机的需要，提出相应的处理(chǔlǐ)法则。主要解决怎么办？第三十五页，共四十一页。11/13/202235陕西中医学院董正华如何分析(fēnxī)病案？四．提出方剂、开出处方

根据(gēnjù)治则治法的要求，提出改变疾病病理状况的具体措施：内治？外治？用药剂型？用药途径？选出合适的基础方剂，并根据(gēnjù)具体的病情开出处方，确定数量，说明用法、禁忌等。第三十六页，共四十一页。11/13/202236陕西中医学院董正华病案(bìngàn)分析例2：郭某，男，63岁，工人，2007年1月12日初诊。素体壮实，3天前劳动出汗后脱衣受凉，而病发热恶寒，浑身(húnshēn)疼痛，自服感冒通等药未效，遂来就诊。诊