2022年医学专题-第九章-中风历节病脉证并治1

第九章

中风(zhòngfēng)历节病脉证并治第一页，共五十四页。学习(xuéxí)目的和要求1.熟悉中风病和历节病总的病因病机。2.掌握(zhǎngwò)风湿历节和寒湿历节的主证、病机、治法和方药。3.背诵原文8、10条。第二页，共五十四页。合篇意义(yìyì)1.均属于(shǔyú)广性风病范畴：临床特点具有风性特点，善行而数变致病因素与风邪有关2.病势发展转归——向愈——致残第三页，共五十四页。中风概念：卒然昏倒或未经昏仆即出现(chūxiàn)半身不遂，口眼歪斜，语言不利。病因：正气不足，感受风邪，痰火内发所致。症状：多见突然昏倒，丧失神志，然后出现口眼斜，半身不遂等。特征：发病急骤，病症多端，有风性善行数变的特征。第四页，共五十四页。历节概念(gàiniàn)：遍历关节，肿大疼痛为主症，不可屈伸，身体羸瘦为特征。病因：肝肾不足，风寒湿邪侵入机体，留滞关节而发病。症状：关节肿大疼痛等。传变：日久不愈邪气闭郁肢体关节郁而化热停湿留瘀。第五页，共五十四页。第一节中风病一、脉证与病机【原文】夫风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者，此为痹。脉微而数，中风(zhòngfēng)使然。（第五1）第六页，共五十四页。

▲半身不遂：指病人的左侧或右侧肢体不能随意运动(yùndòng)。

▲痹：痹者，闭也，指风寒湿侵犯人体，使经络气血闭阻不通，出现关节肌肉疼痛，肢体活动不利的病症。

第七页，共五十四页。本条(běntiáo)论述中风病的脉证以及与痹证的鉴别。中风脉象微——气血不足

气血不足，外邪诱发数——风邪入中鉴别中风病——半身不遂——风邪入中经络痹证——以疼痛(téngtòng)为主证——风寒湿杂至，经脉闭塞

临床实践中，中风病的脉象并非仅仅如此而已，应加以注意。第八页，共五十四页。中风(zhòngfēng)——麻木不仁，足曳不能行，手废不能握，病重。痹证——手指掌握不常，举臂则痛楚转甚，病轻。第九页，共五十四页。中风与痹证鉴别表病名

病因病机

临床表现中风

气血不足，外邪诱发半身不遂，口角斜

由经络而入于脏腑（正虚甚则神志不清，脉微而数为主）痹证风寒湿(hánshī)杂至，但臂不遂，关节肌肉疼痛留着于肌肉或筋骨之间神志清楚，脉涩（邪实为主）

第十页，共五十四页。二、成因(chéngyīn)和辨证【原文】寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚；寒虚相搏，邪在皮肤；浮者血虚；络脉(luòmài)空虚；贼邪不泻，或左或右；邪气反缓，正气即急，正气引邪，喎僻不遂。邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎。（第五2）第十一页，共五十四页。

▲贼邪不泻：贼邪，即虚邪贼风之意，统指外邪；

泻，外出，此句意为外邪侵入人体

后留滞不出。

▲僻不遂：即口眼（角）歪斜，不能随意运动。

▲肌肤(jīfū)不仁：即肌肤麻木不仁。

▲即重不胜：肢体重滞不易举动。

第十二页，共五十四页。

本条(běntiáo)从脉象进一步论述中风的发病和辨证分型。

浮——血虚气浮，络脉空虚寸口脉

邪留虚处，或左或右

紧——风寒入侵，乘虚(chéngxū)留滞邪气反缓——患侧受邪，邪阻络脉，气血不畅，经脉失养而致松弛正气即急——健侧无邪，气血流畅，相对而急正气引邪——病侧松弛不用，健侧相对紧张向左喎者，病反在右喎僻不遂

向右喎者，病反在左第十三页，共五十四页。邪中络脉（浅）——营气受阻，肌肤失养——肌肤麻痹不仁（感觉障碍）

邪在于(zàiyú)经（较重）——血气阻滞，经脉不畅——肢体沉重（运动障碍）

邪入于腑（更重）——腑热盛，神明扰——病不识人（意识障碍）

邪入于脏（更重）——邪并于心，神明无主——舌即难言，口吐涎（语言障碍）

第十四页，共五十四页。目的：以测知病位的深浅，病势的轻重(qīngzhòng)，预后的良否。中风(zhòngfēng)的四种分型分型在络在经入腑入脏症状肌肤不仁即重不胜即不识人舌即难言口吐涎病位肌肤筋骨脑心病势较轻加重更重危笃预后尚可较差第十五页，共五十四页。

中风之病，因发病骤然，病情变化多端，与自然界中的风善行多变相似，故古人比类为中风。关于中风病的病因学说，历代医家认识颇不一致。

汉唐以前，认为系气血不足(bùzú)，感受风邪引起。强调外因。

——多以外风立论。

金元时期，多认为是正气不足痰火上攻上蒙清窍。强调内因。

——多以内风立论。

明代，医家提出：

真中——外风所致

类中——内风所致

第十六页，共五十四页。三、辨证论治(biànzhènglùnzhì)候氏黑散治大风(dàfēnɡ)，四肢烦重，心中恶寒不足者。第十七页，共五十四页。大风——古代的证候名称，从其症状及其用药来看，应是阳虚血虚(xuèxū)之体，风邪由外入内，直中脏腑经络，病变迅速的病证。第十八页，共五十四页。候氏黑散治则：益气养血，去风解毒，化痰通络菊花——本草曰“主诸风头眩肿痛，目欲脱泪出，皮肤死肌，恶风湿痹，利血气”防风——本草曰“主大风头眩痛，恶风风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满”桂枝——入肝家而行血分，走经络而达营分，善解风邪，最调木气人参、白术、茯苓(fúlínɡ)——补益中气，健脾化湿当归、川芎——养血行血，治风先行血第十九页，共五十四页。细辛——本草(běncǎo)曰“主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌”干姜——温阳化湿牡蛎、矾石——固涩敛阴、化湿开结桔梗——化痰通络，开宣肺气黄芩——燥湿解毒，清肝达木酒——行药势，散风邪第二十页，共五十四页。风引汤除热癫痫(diānxián)病机——肝阳亢盛，热极动风治则：重镇潜阳，清热熄风石膏、寒水石、滑石——清泻风化之火赤石脂、白石脂——入气入血，敛心肺安神气牡蛎、龙骨、紫石英——潜阳安神、益阴固脱大黄——苦寒(kǔhán)泻下，使火降风熄干姜、桂枝——通血脉行营卫，制诸石之寒，“火郁发之”甘草——益气和中，调和诸药第二十一页，共五十四页。防己地黄汤治病如狂状妄行，独语不休(bùxiū)，无寒热，其脉浮。第二十二页，共五十四页。防己(fánɡjǐ)地黄汤阴血不足——虚热内扰——神不内守——如狂、独语不休(bùxiū)

——化燥化风——妄行、眩晕——阴不涵阳——脉浮治则：滋阴养血，清热祛风方剂：防己地黄汤生地黄汁——滋阴降火，养血熄风防己、防风、桂枝、甘草——酒渍轻取，疏风通脉，和中祛邪第二十三页，共五十四页。头风摩散方头风——风寒犯及头部，经络阻滞外治法——药物涂擦局部，效捷便利治则：散寒通经止痛附子——味辛大热，散经络风寒，通经止痛盐——味咸微辛，入血分祛皮肤(pífū)风毒本方可用于治疗中风中经络之口眼喎斜第二十四页，共五十四页。第二节历节病第二十五页，共五十四页。一、病因(bìngyīn)病机“沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝”―肝肾先虚(4)“味酸则伤筋，筋伤则缓”、“咸则伤骨，骨伤则痿”―内伤肝肾(9)“盛人脉涩小，短气”――气虚(7)“(脉)弱则血不足”――血虚(6)“(趺阳脉)滑则谷气实”――胃有蕴热，再感风湿(5)“汗出入(chūrù)水中”――寒湿外侵(4)“浮则汗自出”――风(寒湿)邪侵入(5)“少阳脉浮…浮则为风”――风(寒湿)邪侵入(6)“饮酒汗出当风”――风(寒湿)邪侵入(7)第二十六页，共五十四页。病机(6)“风血相搏”——风寒湿搏结于筋骨(jīngǔ)关节，邪气久恋(9)“枯泄相搏”——气血、肝肾更虚，筋骨、关节、肌肉失养第二十七页，共五十四页。历节病病因(bìngyīn)病机演变规律示意图

肝肾先虚筋骨脆弱“不通”、“不荣”内因：气血不足脾胃虚弱湿邪偏盛

外因：风寒湿(hánshī)邪侵袭

辨证：风湿相合风湿历节病寒湿相搏寒湿历节病

轻则伤津耗气，重则灼阴炼液

寒湿凝滞

痹阻关节经络津凝为痰血滞成瘀化热化燥伤阴,阴虚内热复生“湿伤于下”“湿流关节(guānjié)”病机第二十八页，共五十四页。二、证治1.风湿历节【原文】诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝(ɡuìzhī)芍药知母汤主之。（第五8）

第二十九页，共五十四页。身体魁羸——形容关节肿大，身体瘦弱。脚肿如脱——形容两脚肿胀，且又麻木不仁，似乎和身体脱离一样。本条论述(lùnshù)风湿痹阻关节，渐次化热伤阴的风湿历节的证治。

第三十页，共五十四页。诸肢节疼痛——多个关节疼痛为主症由于风湿合邪，流注关节所致特点：多发性、游走性关节疼痛身体魁羸——临床特征(tèzhēng)肢体关节肿大、变形。身体羸瘦：《金鉴》“尪羸”由于湿流关节，风湿痹阻，气血运行不畅，渐次化热伤阴，日久伤正，气血俱虚第三十一页，共五十四页。脚肿如脱——两脚肿甚肿胀似与身体脱离感。由于湿邪下注，经脉不通。头眩——湿邪随风邪(fēnɡxié)上犯，清阳不升短气，温温欲吐——湿邪中阻，影响肺胃的气机第三十二页，共五十四页。【主证】肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐【病机】风湿(fēnɡshī)痹阻于关节，渐次化热伤阴。【治法】祛风除湿，温经散寒，佐以滋阴清热【方药】桂枝芍药知母汤第三十三页，共五十四页。桂枝芍药知母汤方：

桂枝四两芍药三两

甘草二两、麻黄(máhuánɡ)二两生姜五两白术五两知母四两防风四两

附子二枚（炮）

上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。第三十四页，共五十四页。〖方药(fāngyào)〗桂枝芍药知母汤

君─桂枝、炮附子─温经通阳行痹臣─麻黄、防风─祛风除湿─白术─补脾益胃，运湿和中佐─知母、生白芍─养阴清热─生姜─和胃止呕使─甘草─缓急止痛，调和(tiáohé)药性

桂附伍用：祛风除湿以通脉温经行痹以助阳

此三药合用(héyòng)：疏风散寒，祛湿止痛第三十五页，共五十四页。君─桂枝、炮附子─温经通阳行痹臣─麻黄、防风─祛风除湿─白术─补脾益胃，运湿和中佐─知母、生白芍─养阴清热─生姜─和胃止呕使─甘草─缓急止痛，调和(tiáohé)药性发汗祛表里(biǎolǐ)风湿

二药相伍：温阳除湿，止痹痛知母：滋阴(zīyīn)清热，润燥除烦第三十六页，共五十四页。君─桂枝、炮附子─温经通阳行痹臣─麻黄、防风─祛风除湿─白术─补脾益胃，运湿和中佐─知母、生白芍─养阴清热─生姜─和胃止呕使─甘草─缓急止痛(zhǐtònɡ)，调和药性生白芍(báisháo)：养血柔肝，和血止痛敛阴止汗。甘草与白芍(báisháo)相配：缓急止痛之力彰显，亦为仲景著经方。第三十七页，共五十四页。

①本证的辨证要点为身体消瘦，关节疼痛、肿大或变形等。②本证病程日久(rìjiǔ)，本虚标实，桂枝芍药知母汤祛风散寒化湿与温阳扶正并用。因此临床上应根据证候的复杂情况或扶正祛邪同用或寒温药物并投。【辨治要领(yàolǐng)与思路】第三十八页，共五十四页。注意本方由麻黄汤、桂枝汤、附子甘草汤加减而成。但本方药性偏燥，重在祛邪，若病久气血不足，肝肾亏损，不宜(bùyí)使用。第三十九页，共五十四页。临床(línchuánɡ)应用本方用于感受风湿，化热伤阴之痹证。其症可见发热恶寒，遍身关节疼痛、肿大并伴有灼热，或全身表现虚寒而局部有热者。若掣痛难以屈伸，得热痛减者，倍加麻黄、附子；身体关节重着肿胀，遇阴雨加剧者，倍加白术；湿已化热，关节红肿(hónɡzhǒnɡ)热痛者，倍加芍药、甘草、知母。第四十页，共五十四页。目前常用本方治疗急、慢性(mànxìng)风湿性关节炎，类风湿性关节炎以及神经痛等病证。本方治疗类风湿性关节炎发热者，加生石膏、薏苡仁；血虚肢节肥大者，加鸡血藤、鹿茸草、白芷；湿盛肢节肿大者，如萆薢、泽泻、防己；气虚加黄芪；服药后胃脘不适，可加蜂蜜同服。第四十一页，共五十四页。2.寒湿(hánshī)历节【原文(yuánwén)】病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。（第五10）

乌头汤方：治脚气疼痛，不可屈伸。

第四十二页，共五十四页。不可(bùkě)屈伸，疼痛1.特点：(1)疼痛剧烈，动则尤甚(2)关节屈伸不利(3)痛有定处，痛处寒凉(4)得寒则剧，得热则减2.病机：寒湿凝滞关节、筋脉，不通则痛第四十三页，共五十四页。治则：温经散寒，除湿止痛(zhǐtònɡ)方剂：乌头汤第四十四页，共五十四页。乌头(wūtóu)汤方麻黄芍药黄芪(huángqí)各三两甘草三两（炙）川乌五枚（呋咀，以蜜二升，煎取一升，即出乌头）

上五味，呋咀四味，以水三升，煮取一升，去滓，内蜜煎中，更煎之，服七合。不知，尽服之。第四十五页，共五十四页。〖方药(fāngyào)〗乌头汤君─制川乌─温经散寒止痛（白蜜─解乌头(wūtóu)毒；延长疗效）臣─麻黄─宣散透表，以祛寒湿佐─黄芪─益气助阳蠲痹─芍药─和血敛阴使─炙甘草─调和诸药二药相伍：温通经络(jīngluò)，散寒止痛二药相协：补脾培中，扶正祛邪缓急止痛以利筋骨第四十六页，共五十四页。服用(fúyònɡ)注意事项乌头为峻猛有毒之品，故用乌头炮用，且煎药时间宜长，以减其毒性。白蜜——甘缓，解乌头毒。

分次给药。瞑眩反应：唇舌肢体麻木，甚则昏眩吐泻，应加以注意脉搏(màibó)、呼吸、神志等方面无大的变化则是。古人云“药弗瞑眩，厥疾难瘳”。中毒反应：呼吸急促、心跳加快，脉搏有间歇等现象，甚至神志昏迷。第四十七页，共五十四页。*乌头汤为辨治寒湿历节病的主方。*本方用药特点：温经散寒药须与补气养血药同用，为后世从脾论治历节病奠定理论(lǐlùn)基础。*肝肾先虚为历节病的主要内因，但篇中未出方治。第四十八页，共五十四页。临床(línchuánɡ)应用本方用于治疗寒邪偏胜之痛痹，证见肢体关节疼痛较剧，痛有定处，关节不可屈伸，畏寒喜热，局部皮色不红，触之不热，舌苔白，脉弦紧。病在上肢者加桑枝、秦艽；病在下肢者，加桑寄生、牛膝；若寒甚痛剧者加草乌(cǎowū)、桂枝；病久挟有瘀血者，加乳香、没药、元胡、红花、全蝎、蜈蚣、乌梢蛇；第四十九页，共五十四页。兼气血两亏者，加人参、黄芪、当归(dāngguī)、芍药；寒阻痰凝，