快速心律失常药物课件

快速心律失常的药物治疗中国医学科学院阜外心血管病医院临床电生理研究室华伟抗心律失常药物分类改良的VaughanWillians分类－目前广泛使用西西里岛分类（Siciliangambit），有助于理解药物作用的机理，但太复杂－临床上难于应用VaughanWillians分类类别作用通道和受体APD或QT间期常用代表药物ⅠaⅠbⅠcⅡ

Ⅲ

Ⅳ其它阻滞INa＋＋阻滞INa阻滞INa＋＋＋阻滞β1阻滞β1、β2阻滞IKr阻滞IKr、Ito阻滞IKr激活INa－s阻滞IKr、IKa阻滞IKr，交感末梢排空去甲肾上腺素阻滞ICa－L开放IK阻滞M2阻滞Na/K泵延长＋缩短＋不变不变不变延长＋＋＋延长＋＋＋延长＋＋＋延长＋＋＋延长＋＋＋

不变缩短＋＋缩短＋＋缩短＋＋＋奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔纳多洛尔、普耐洛尔、索他洛尔多非利特、索他洛尔替地沙米伊布利特胺碘酮、azimilide溴卞胺

维拉帕米、地尔硫卓腺苷阿托品地高辛心律失常药物治疗室上性快速心律失常室性心律失常宽QRS心动过速的处理特殊情况下快速心律失常的处理房性心动过速治疗基础疾病。终止心动过速或控制心室率：毛花甙C、β阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米、地尔硫卓若反复发作：减少发作或使发作时室率不致过快。特发房速：首选射频。加速性交界区自主心律见于心肌炎、下壁MI、术后、洋地黄过量。治疗基础疾病，症状明显可用β阻滞剂。洋地黄过量应停药，并对症处理。心房扑动用药原则与房颤相同。射频消融是有效的根治办法.AF治疗AF治疗依次有药物、消融、手术、起搏各种治疗方法互相补充，不是互相否定按病人情况，选择较合适的治疗方案药物是首选方案心房颤动复律及维持窦律：（1）电复律；（2）药物复律：Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ

类，有器质疾病首选胺碘酮，无器质疾病首选Ⅰ类。控制心室率：地高辛和β阻滞剂，亦可用地尔硫卓或维拉帕米。房颤血栓栓塞并发症的预防：阿司匹林与华法令。转复AF药物IA类：奎尼丁、普酰胺IC类：氟卡尼、普罗帕酮III类：依布利特、多非利特、索他洛尔、胺碘酮(可达龙)1.奎尼丁(1)第一个用于转复AF的药物(20世纪20－30年代)(2)AF转复、维持窦律最有效的药物(3)上世纪80年代后少用的原因

①消化道症状明显(腹泻、低钾)

②血小板减少

③加重或诱发收缩期心衰

④QT间期延长，诱发TdP(3%±)

⑤胺碘酮、－阻滞剂等的应用(4)现有为奎尼丁(Q)恢复名誉之势，重新在维持窦律中应用PAFAC试验(848例成功转复窦性者)入选：AF者平均病史<1年轻度HF50%、瓣膜病40％、冠心病30％分组：①Sotalol320mg/d；②奎尼丁＋维拉帕米480mg+240mg/d；③安慰剂结果：维持窦律一年者，Q+V占61％，S为51％，pl23%TdpS占2.3％Q+V占0％结论：Q+V优于Sotalal和安慰剂(Europ.H.J.2004:25:1385-1394)

2.普酰胺

(1)第一个静脉转复AF的药物(1980年)(2)主要不足低血压、诱发心衰、QT延长诱发TdP(3)现有被IC类药物替代之势氟尼卡、普罗帕酮

(Eurp.N.J2004：25：1274－1276)3.普罗帕酮(1)PAF<48h左室功能良好(2)顿服600mg(我国现用300mg－400mg)(3)平均转复率80％(3h内转复)4.氟尼卡(1)PAF<48h，左室功能良好(2)顿服300mg(我国未用过)(3)氟尼卡可静注应用2mg/kg/20miniv(最大剂量200mg)5.胺碘酮(可达龙)(1)PAF<48h，转复率不低于IC类药物(2)适用于血流动力学障碍、AMI、HF、宽QRS波，电复律不能转复，或转复窦律不持久，属IC类推荐(3)用法：150－300mgiv+20mg/kg/24h静滴600mg/d口服一周400mg/d口服2－3周200mg/d口服维持(4)既终止PAF发作，又持久地维持窦律，有效率可达55－95％(Europ.H.J.2004:25:1274-1276)6.索他洛尔

SOPAT试验(1032例)评价阵发性AF的疗效随机Q480mg/d+V240mg/d263例Q320mg/d+V160mg/d255例S320mg/d264例pl251例终点首次PAF复发时间PAF发作总数结果随访一年Q+V与S等效，优于pl，Q+V大小剂量等效Q+V组1例VT、1例死亡(Erop.H.J.2004:25:1395-1404)

7.依布利特(1)依布利特为静注复律药物1mg/iv/10min，观察10min，不中止AF给第二剂1mg/iv/10min体重<60kg者，按0.01mg/kg/10miniv，可重复一次(2)PAF转复率可达75％(3)TdP发生率4％左右，应心电监护4h，由有经验的医生应用

8.多非利特(1)为口服复律药物(2)剂量按肾功能状态计算肌酐清除率>60ml/min0.5mgBid肌酐清除率40－60ml/min0.25mgBid肌酐清除率20－40ml/min0.125mgBid肌酐清除率<20ml/min禁用(3)PAF转复律75％左右TdP发生率3％左右DC转复AF(1)适应症：各种AF(阵发性、持续性)尤其：血流动力学障碍HF、休克、肺水肿、AMI、心绞痛、心肌缺血、AF+WPW、快速心率(2)优点：快速、有效90％(3)缺点：需麻醉，有吸入危险疼痛、皮肤灼伤诱发肺水肿、窦性停搏何种病人选择心率控制？(1)65岁以上老年人(2)AF无症状、心功能良好(3)休息时HR>80次/分±，步行时>110次/分±

(4)能接受抗凝药物治疗(ESC2004会议)何种病人选为心律控制？(1)年轻患者、体力活动多的病人(2)病人要求有一个好的生活质量(3)有症状的AF病人，快速AF者(4)无病因可查者(特发性)(5)复律无栓塞危险者(6)有栓塞高危因素者(AF后易发生脑卒中)(7)能接受AAD治疗，随访(8)AF诱导心肌病者(9)所有第一次发作AF病人，应该给他一次复律机会(排除禁忌因素)(ESC2004会议)AF尽可能在48h内转复(1)药物转复率高(2)不需抗凝(3)心功能影响小抗血栓治疗(1)AF/AFL>48h，复律(2)持续AF复律，或心率控制治疗(3)孤立性AF，中风发生率1.3％/年(4)Framingham研究(11年AF随访)高血压病、心脏扩大者中风发生率28.2％无高血压病、心脏不扩大者中风发生率6.8％(5)既往有过中风或一过性脑卒中，随后中风发生率10－12％/年中风高危因素(1)年龄>65岁，女性(2)高血压病、冠心病者(3)糖尿病(4)心衰、EF≤0.35(5)风心瓣膜病、人工瓣膜(6)有过栓塞史(7)TEE上显示LA血栓(8)甲亢AF抗凝治疗建议

病人特征抗栓治疗推荐级别<60岁，LoneAFASP325mg/d，或不治疗I<60岁，有心脏病但无危险因素ASP325mg/dI＜60岁，但有糖尿病、CAD口服抗凝剂INR2.0-3.0I加用ASP81-162mg/dIIb≥75岁，女性口服抗凝剂INR-2.0IHF口服抗凝剂INR-2.0-3.0I中风高危因素者口服抗凝剂INR2.0-3.0I总结(1)AF是常见的心律失常(2)尽可能在48h内纠正(3)AF复律的药物：胺碘酮、普罗帕酮维持窦律药物：胺碘酮、普罗帕酮、索他洛尔(4)>48hAF复律应抗凝(5)心律或心率控制都属一线治疗，应人而定

室性心律失常药物治疗伴器质性心脏病的室速非持续性VT：（1）EPS不能诱发持续性VT，治疗病因＋β阻滞剂；（2）EPS能诱发持续性VT，按持续性VT处理。持续性VT：（1）终止VT，电复律或药物－β阻滞剂、利多卡因、胺碘酮。（2）预防复发－ICD，胺碘酮、β阻滞剂、索他洛尔、普罗帕酮。无器质性心脏病的室速（特发性室速）终止发作：（1）RVOT特发室速－维拉帕米、普罗帕酮、β阻滞剂、腺苷、利多卡因；（2）LV特发室速－维拉帕米。预防复发：（1）RVOT特发室速－β阻滞剂、钙拮抗剂、Ⅰc

或Ⅰa类；（2）LV特发室速－维拉帕米。RFCA可根治。1.药物和选择(1)用于中止VT/VF的药物：静脉制剂有—胺碘酮、普酰胺、利多卡因等(2)用于防治VT/VF的药物：口服制剂有—胺碘酮、普酰胺、普罗帕酮、索他洛尔、－阻滞剂、维拉帕米等(3)在药物选择上与以往有了不同2.室律失常(1)孤立性室早→无脉搏---VT/VF(2)发生于健康心脏→严重心肌疾患、心衰在治疗选择上与以往有了不同3.治疗选择(1)孤立性室早—non-SVT无血流动力学障碍，不诱发SVT/VF者，可不治疗(2)急诊终止发作

①无脉搏VT/VF，多形性VT需立即电复律或除颤

②血流动力学稳定单形性持续性VT可选药物中止(3)远期防治

①ICD、药物ICD优于药物

②消融、手术各有适应范围4.抗心律失常药物选择和治疗评价

(用于急性中止)(1)利多卡因(IB类)①作用强度相关因素频率依赖，失活通道敏感，快速心率时有效

电压依赖，低膜电位敏感，用于AMIAPD依赖，长APD敏感，用于VT

短APD作用弱，房速无效对健康心肌钠通道作用小，特发性VT疗效差②推荐应用(ACLS2000，STEMI2004指南)

血流动力学稳定的VT未推荐应用利多卡因首选胺碘酮(ARREST，ALIVE)AMI及溶栓治疗中，不再预防性应用利多卡因(III、B)③ESC2003年STEMI指南血流动力学稳定的VT

首选利多卡因，无效时胺碘酮(2)普罗帕酮(IC类)①促心律失常相关因素作用于开放状态钠通道，结合/解离常数长、作用强对正常心肌就有作用，静注使QRS增宽对异常心肌敏感，不用于MI、LVH、DCM、宽QRS波等负性肌力作用强，不用于HF②推荐应用

FDA未批准静脉制剂，批准口服制剂用于室上性心律不齐我国用于终止PSVT

终止心脏无结构异常的PVT(3)胺碘酮(III类)①静注(急性)电生理效应阻滞INa、IC503.6µM

阻滞ICa-L、IC500.25µM

阻滞钾外流作用小于阻滞INa、ICa-L

阻滞Ikr>Iks

作用失活通道，呈使用、电压依赖急性作用起效快，QT影响小②推荐应用(ACLS2000，STEMI2004指南)

无脉搏VT/VF电击三次(200j，200-300j，360j)无效者首选胺碘酮静注300mg或5mg/kg后，再次电击(IIaB)

持续单形性VT，血流动力学稳定胺碘酮150mg/10min，如需要隔10-15min可重复

1mg/min静滴6h(360mg)0.5mg/min静滴18h(540mg)

累计总剂量24h不超过2200mg(I，B)

血流动力学障碍的AF/AFL，显出心肌缺血加重的AF/AFL，对电复律无反应或重建窦律不持久，静注胺碘酮减慢心室率或再次电复律(I，C)5.药物选择和治疗评价(用于远期防治)(1)胺碘酮①口服(远期)电生理效应基本不显I类作用，不影响室内传导降低ICa-L13-43%

被APD延长纠正，不显负性肌力作用抑制钾外流，降低Ikr、Iks、Ik1、Ito40％以上阻滞Iks>Ikr

构成QT间期延长，缩小跨壁复极离散(TDR)QT延长不诱发TdP②推荐应用危及生命的室性心律失常VT/VF的一级预防

CAMIAT试验MI+室早

EMIAT试验MI+LVD

胺碘酮与安慰剂比较：AM明显降低VT/VF事件，但未影响总死亡率

GESICA试验非缺血性心脏病＋HF

胺碘酮比安慰剂降低死亡率28％VT/VF二级预防CASCADE研究：VF复苏者，无Q波MI，VF复发高危病例随机胺碘酮治疗与按电生理指导下其他AAD治疗比较随访第2年存活率82％vs69%第4年存活率66％vs52%第6年存活率53％vs40%胺碘酮优于其他AADSCD－HeFT试验(2004)降低HF猝死率的试验，入围2521例分组：①常规HF治疗+安慰剂②常规HF治疗+胺碘酮③常规HF治疗＋ICD随访2.5年：①组死亡率22％②组死亡率24％③组死亡率17％可见HF病人不用胺碘酮作一级预防，但可作二级防治用药(2)胺碘酮与ICD比较

①总体来说ICD优于胺碘酮②SCD高危病例，未植入ICD者，胺碘酮替代治疗

③植入ICD者应用胺碘酮，减少放电次数

④胺碘酮可增加除颤阈值，故用药后要调