糖尿病胰岛素治疗及护理进展幻灯片

关于糖尿病胰岛素治疗及护理进展幻灯片第1页，共50页，2022年，5月20日，16点14分，星期五胰岛素概述 一胰岛素的作用二胰岛素适应症三胰岛素制剂分类及研究进展

四胰岛素制剂选择及使用原则和治疗方案五胰岛素给药途径及护理新进展六胰岛素抗药性

第2页，共50页，2022年，5月20日，16点14分，星期五一胰岛素的作用糖尿病的主要病理生理变化为胰岛素的绝对或相对不足或胰岛素效应降低引起的糖、蛋白质、脂肪、水及电解质等代谢紊乱。第3页，共50页，2022年，5月20日，16点14分，星期五一胰岛素的作用胰岛素的分泌分为基础分泌及餐后追加分泌两部分；追加分泌又分第一时相胰岛素分泌和第二时相胰岛素分泌，前者为血糖升高后刺激胰岛素快速释放，持续数分钟即降低，释放的是Ｂ细胞内已合成的胰岛素；后者为缓慢的胰岛素释放过程，是Ｂ细胞内重新合成的胰岛素。通过餐后这两个时相的胰岛素分泌，维持餐后正常血糖。第4页，共50页，2022年，5月20日，16点14分，星期五一胰岛素的作用胰岛素的概念

是胰腺的胰岛内Ｂ细胞所分泌的一种有降血糖作用的由５１个氨基酸组成的蛋白质激素，在体内的半衰期约５分钟，通过与肝脏、脂肪组织、肌肉等靶器官的细胞膜受体结合后发挥效应。胰岛素的主要作用

是增加葡萄糖的穿膜转运，促进葡萄糖的摄取及在细胞内的氧化或糖原合成，为合成蛋白质或脂肪提供能量，促进蛋白质及脂肪的合成，减少酮体的生成，有水钠潴留作用。第5页，共50页，2022年，5月20日，16点14分，星期五一胰岛素的作用胰岛素可防治胰岛素急性并发症、纠正代谢紊乱、提高抵抗力、防止各种感染、改善营养、促进小儿生长等；如采用胰岛素强化治疗，严格控制高血糖症，对在微血管和大血管基础上发生的多种慢性并发症有肯定的防治效果。第6页，共50页，2022年，5月20日，16点14分，星期五二胰岛素适应症1、凡1型糖尿病者尤其是青少年、儿童、消瘦或营养不良者。2、2型患者当饮食及口服降糖药不能控制时。3、糖尿病伴酮症酸中毒、非酮症性高渗昏迷、乳酸性酸中毒、重度感染、高热及消耗性疾病、急性应激状态如心肌梗塞等。4、兼有外科病将行大手术前后。第7页，共50页，2022年，5月20日，16点14分，星期五二胰岛素适应症5、妊娠期糖尿病或糖尿病病人妊娠及分娩前阶段和分娩期。

6、继发性糖尿病，特别是垂体性糖尿病、胰源性糖尿病。

7、糖尿病病人伴严重肝病（如肝硬化、肝炎）、肾脏病伴肾功能衰竭，伴多数慢性并发症者。第8页，共50页，2022年，5月20日，16点14分，星期五三胰岛素制剂分类及研究进展

根据胰岛素的来源可分为动物胰岛素和人胰岛素。１９８６年，ＦＲＡＮＫ发明获得了人胰岛素，与动物胰岛素相比，人胰岛素的优点是免疫原性显著下降，生物活性提高，吸收速率增快，注射后很少出现脂肪萎缩。第9页，共50页，2022年，5月20日，16点14分，星期五三胰岛素制剂分类及研究进展近年来，通过胰岛素分子结构的改变，已有新型的胰岛素类似物用于临床，如B链28改为赖氨酸和B链29改为脯氨酸，或B-28改为天冬氨酸，可使药效提高，用于降低餐后高血糖。第10页，共50页，2022年，5月20日，16点14分，星期五三胰岛素制剂分类及研究进展１９９２年，礼来公司采用基因重组技术合成人胰岛素类似物，注射后吸收快，代谢快，作用维持时间短，注射后６小时即可降至基础水平，与内源性胰岛素浓度随进食而变化较为吻合。第11页，共50页，2022年，5月20日，16点14分，星期五三胰岛素制剂分类及研究进展１９９３年诺和诺德公司研制的含锌的长效胰岛素类似物作用较ＮＰＨ更平稳，另外研制的Ｂ２８位为天门冬氨酸的胰岛素（诺和锐）注射后吸收更迅速，因而可在餐前时注射，而不需间隔半小时，同时血浓度降至正常的时间短，不易出现低血糖。第12页，共50页，2022年，5月20日，16点14分，星期五三胰岛素制剂分类及研究进展根据胰岛素作用快慢及长短可分为三类：1、速（短）效胰岛素包括正规胰岛素（RI）、锌结晶胰岛素（CZI）、半慢胰岛素锌悬液。第13页，共50页，2022年，5月20日，16点14分，星期五三胰岛素制剂分类及研究进展2、中效胰岛素包括慢胰岛素锌悬液、2：1胰岛素混合剂（正规胰岛素2，鱼精蛋白锌胰岛素1）、中性鱼精蛋白锌胰岛素（NPH）。第14页，共50页，2022年，5月20日，16点14分，星期五三胰岛素制剂分类及研究进展3、长（慢）效胰岛素包括特慢胰岛素锌悬液、鱼精蛋白锌胰岛素（PZI）。

NPH为RI2份及PZI1份的混合剂，为了适应病情需要，可将各种短效制剂加长效或中效制剂配合成不同比率的制剂。第15页，共50页，2022年，5月20日，16点14分，星期五三胰岛素制剂分类及研究进展CZI可与任何长或中效胰岛素混合成各种不同比例，但混合后不可久留，此种混合剂仅可给皮下或肌注，不可静脉注射。如将RI（短）或CZI（锌结晶）与PZI（长）混合后，由于PZI中多余的鱼精蛋白可吸附一部分RI或CZI，转化为长效或中效类，故RI与PZI之比为1：1（50R）时则其作用近似PZI。如RI与PZI之比为2：1，则其作用为NPH。如超过2：1，则其作用类似CZI+NPH。第16页，共50页，2022年，5月20日，16点14分，星期五三胰岛素制剂分类及研究进展胰岛素来源自牛和猪胰岛素，近年来通过半人工合成或遗传工程技术发展为人胰岛素，且已制成PH在7.3左右的中性制剂。目前临床应用的进口胰岛素中，诺和灵R即系快效的人胰岛素；诺和灵N系中效的人胰岛素，诺和灵30R系30%短效和70%中效人胰岛素的预混制剂，以免除临时配制的麻烦和差错，在国外，其制剂更体现个体化治疗，有多种预混制。第17页，共50页，2022年，5月20日，16点14分，星期五四胰岛素制剂选择及使用原则和治疗方案

选择胰岛素制剂时必须密切结合病情，使能迅速而持久地消除血糖过高、糖尿、酮尿等代谢紊乱，避免低血糖反应，促进机体利用糖类，保证营养；使血糖、血浆胰岛素浓度波动于接近生理范围内，即除维持血糖与胰岛素于基础水平外，尚有餐后的高峰值，也不宜有高血糖而过度刺激B细胞。第18页，共50页，2022年，5月20日，16点14分，星期五四胰岛素制剂选择及使用原则和治疗方案糖尿病及其他高血糖的诊断标准血糖mmｏｌ／Ｌ 空腹服糖后２h 糖尿病（DM）≧７≧１１．１糖耐量低减（IGD）<７≧７．８～<１１．１空腹血糖不良（IFG）≧６．１～<７<７．８正常人<６．１<７．８ 注：１、血糖为静脉血浆血糖２、如果取毛细血管血糖ＤＭ空腹血糖为≧６．１mmｏｌ／Ｌ，ＩＦＧ空腹血糖为≧５．６－６．１mmｏｌ／Ｌ．第19页，共50页，2022年，5月20日，16点14分，星期五四胰岛素制剂选择及使用原则和治疗方案一般原则如下1、急需胰岛素治疗者用短效类，如糖尿病酮症等各种急性并发症、急性感染、大手术前后、分娩前期及分娩期等。I型或2型重病初治阶段剂量未明时为了摸索剂量和治疗方案，应采用短效类于餐前半小时注射，每日3～4次，一般用皮下或肌肉注射法，以模仿餐后胰岛素释放所致的血浆峰值。第20页，共50页，2022年，5月20日，16点14分，星期五四胰岛素制剂选择及使用原则和治疗方案2、可采用长效制剂于早餐前注射或中效剂于晚10H睡前注射（同时进宵夜）以维持血浆胰岛素基础水平并使次晨血糖（黎明现象）较好控制。3、为了减少注射次数可改用PZI及RI或NPH与CZI混合剂，每日早晚餐前两次，此种混合剂中短效与长（中）效者的比值可灵活掌握，视血糖、尿糖控制需要而定。在制备混合剂时为了避免鱼精蛋白锌进入RI瓶内，应先抽取RI，然后PZI。第21页，共50页，2022年，5月20日，16点14分，星期五四胰岛素制剂选择及使用原则和治疗方案4、如病情严重伴循环衰竭、皮下吸收不良或有抗药性需极大剂量时，常使用正规胰岛素或CZI静脉滴注。5、采用高纯度新制剂时剂量应稍减小20%—30%左右。6、2型糖尿病中血糖波动不易控制者可试用与口服药联合治疗。第22页，共50页，2022年，5月20日，16点14分，星期五四胰岛素制剂选择及使用原则和治疗方案

胰岛素剂量必须个别化。由于影响剂量的因素非常复杂，因此不能简化为公式计算。影响因素有1、进食量；2、体力活动、运动，多肌肉运动者可酌减胰岛素需要量；3、精神情绪紧张状态使需要增高；4、胰岛素制剂，牛和猪胰岛素较人胰岛素易于产生抗体，有抗体时剂量常须加大；第23页，共50页，2022年，5月20日，16点14分，星期五四胰岛素制剂选择及使用原则和治疗方案5、许多药物有协同降血糖作用或拮抗性升血糖作用可影响剂量；6、胰岛素保管情况：须２℃～８℃冷藏，切忌冰冻，防止胰岛素的冻结、变性，乘飞机时，应将胰岛素携带于手提袋中，因为被托运的行李将被送入低于零点的货舱中；其次需熟悉胰岛素的有效期：未启瓶使用的胰岛素，宜放在２℃～８℃冰箱中，其有效期为二年，诺和胰岛素为３０个月；开瓶使用的胰岛素，放在４℃冰箱中储存，第24页，共50页，2022年，5月20日，16点14分，星期五四胰岛素制剂选择及使用原则和治疗方案３个月后应弃之；开瓶使用的胰岛素在２５℃环境中存放，普通胰岛素１个月失效，诺和瓶装胰岛素可保存６周，诺和笔芯胰岛素可保存４周；诺和胰岛素笔，在使用期间不能留存在冷藏室中，宜在室温２５℃中存放；7、高热、酮症酸中毒、化脓性感染、各种应激状态时受体亲和力下降，剂量须加大；第25页，共50页，2022年，5月20日，16点14分，星期五四胰岛素制剂选择及使用原则和治疗方案8、肥胖，脂肪细胞等受体数和亲和力常与血浆胰岛素成反比，肥胖者剂量往往偏大，消瘦者较敏感，剂量偏小；9、其他内分泌病和妊娠，有腺脑垂体、肾上腺、甲状腺功能亢进者剂量常须增加，妊娠未三个月时也常增加；10、肝肾功能状态，胰岛素主要在肝肾中灭能降价，当肝肾功能衰竭时，灭能减弱，理论上胰岛素需要量可减少，但有时伴抵抗性而被抵消。第26页，共50页，2022年，5月20日，16点14分，星期五四胰岛素制剂选择及使用原则和治疗方案11、病程及病情，Ｂ细胞功能情况。12、季节因素，秋冬季节糖化血红蛋白↑。第27页，共50页，2022年，5月20日，16点14分，星期五四胰岛素制剂选择及使用原则和治疗方案

胰岛素治疗方案凡符合胰岛素应用适应证的1型和2型患者，应在饮食治疗的基础上使用胰岛素。对2型尿病患者，可先选用中效胰岛素，每天早餐前皮下注射一次，初剂量0.2～0.3U/千克，或用速效和中效（1:2）混合使用或诺和灵30R预混制剂。根据尿糖和血糖测定结果，每隔3～6天参考前1～2天的剂量进行调节，直至取得满意控制。如早晨空腹血糖偏高，可每天注射中效胰岛素二次，早餐前剂量占全日总量的2/3，晚餐前剂量占1/3。也可采用速效和中效（1：2）的混合剂早晚二次注射。第28页，共50页，2022年，5月20日，16点14分，星期五四胰岛素制剂选择及使用原则和治疗方案对1型糖尿病患者，如仍未能满意控制病情时，可采用强化胰岛素治疗方案：1、首选短效胰岛素，每日用量０、４－１u／kg体重，分３－４次于三餐前及睡前的加餐前２０－３０分钟iH，血糖、注射剂量稳定后可改为每日２次预混胰岛素于早晚餐前注射，早注射一日量的２／３，晚餐１／３，以防夜间低血糖症的发生。根据前一日早、午餐后血糖调整当日早餐胰岛素用量，根据前一天晚餐后血糖调整当日午第29页，共50页，2022年，5月20日，16点14分，星期五四胰岛素制剂选择及使用原则和治疗方案餐胰岛素用量，根据前一天睡前血糖调整当日晚餐胰岛素用量。２－３天调整一次，↑↓原剂量的１０％左右。2、早、午、晚餐前注射速效胰岛素，夜宵前注射中效胰岛素。3、早餐与晚餐前注射速效和长效胰岛素，午餐前注射速效胰岛素，如3AM有高血糖，则可在夜宵前加一次速效胰岛素。4、早餐前注射速效与中效胰岛素、晚餐前注射速度胰岛素，夜宵前注射中效胰岛素。第30页，共50页，2022年，5月20日，16点14分，星期五四胰岛素制剂选择及使用原则和治疗方案本疗法要求血糖达以下标准：空腹血糖３．９－６．１mmｏｌ／Ｌ，餐后１小时＜８、３mmｏｌ／Ｌ，餐后２小时＜７．２mmｏｌ／Ｌ，餐后３小时＜６．１mmｏｌ／Ｌ，清晨２～４时＜５．６mmｏｌ／Ｌ，但应无低血糖。强化胰岛素治疗或在2型中应用胰岛素时均要注意低血糖反应和低血糖后的反应性高血糖（Somogyi现象）。夜间以血糖仪多次检测血糖有助于发现无症状的低血糖反应和高血糖的原因。第31页，共50页，2022年，5月20日，16点14分，星期五五胰岛素给药途径及护理新进展

胰岛素给药途径及护理新进展给药途径１、皮下途径１）、传统的注射器２）、胰岛素注射笔进入临床应用，匹配专用的胰岛素制剂，定量正确，携带和注射方便，注射剂量准确，尤其是糖尿病合并视力下降者可通过听笔的转动响声来调整剂量，对老年患者和视力差的患者尤为合适，几乎可达到无痛注射。第32页，共50页，2022年，5月20日，16点14分，星期五五胰岛素给药途径及护理新进展３）、高压无针注射仪是将胰岛素迅速地喷射形成一个＂液体针＂，直接穿过皮肤，但因需煮沸费时，对老人、儿童、瘦人易导致机诫性损伤，出现皮下淤血。４）、持续性皮下胰岛素输注（ＣＳＩＩ）胰岛素泵大多采用ＣＳＩＩ技术，应用可调程序微型电子计算机控制速效胰岛素皮下输注，模拟胰岛素持续基础分泌和进食时的脉冲式释放，均可通过设置计算第33页，共50页，2022年，5月20日，16点14分，星期五五胰岛素给药途径及护理新进展机程序来控制，使血糖较强化治疗更接近生理水平，对外科围手术期病人使用，可明显减少术后伤口感染及其他并发症。其缺点是引起营养性肥胖，伤口感染及泵衰竭导致的低血糖昏迷。５）、人工胰腺，是一种连接胰岛素泵和葡萄糖感受器的生物系统装置，植入的葡萄糖感受器随时检测体内血糖变化而控制胰岛素的皮下输注，对糖尿病有良好治疗作用。第34页，共50页，2022年，5月20日，16点14分，星期五五胰岛素给药途径及护理新进展２、腹腔内途径１）、携带型泵，胰岛素泵位于体外，输注导管植入腹腔．２）、植入型泵，泵需外科手术植入腹壁，导管悬在腹腔，植入型泵释放的胰岛素吸收与生理途径相似，但增加了病人的痛苦及感染机会．３）、腹膜透析中的应用，在透析液中加入胰岛素或将胰岛素直接注入腹腔内．第35页，共50页，2022年，5月20日，16点14分，星期五五胰岛素给药途径及护理新进展３、静脉途径，并发急性并发症或用葡萄糖时使用．４、肌肉注射，易引起肌肉深部感染．５、口服给药，微包囊技术可减少酶的破坏，目前尚在研制中．６、直肠途径７、鼻腔给药，目前仅处于理论探讨和动物实验阶段．８、口腔吸收给药，１９９８年，美国研制一种胰岛素吸收器，可使病人经口腔吸入干粉胰岛素。第36页，共50页，2022年，5月20日，16点14分，星期五五胰岛素给药途径及护理新进展

胰腺移植及胰岛移植、微囊胰岛移植的研究已开展多年，前者国外开展较多，已试用于临床而初见成效；选择胰岛移植目前有门静脉内、脾内、肾包膜内、腹腔内和肌肉注射等方法，国外动物实验多有成就，国内已试用临床，但每例约需8～10个活胎儿胰脏，大都仅能减少胰岛素注射量，长期疗效，尚待观察，排异反应等问题尚待解决。微囊胰岛移植利用免疫隔离技术，预防胰岛移植中的免疫排斥反应，但可出现移植后的囊周纤维化，其原因不明。第37页，共50页，2022年，5月20日，16点14分，星期五五胰岛素给药途径及护理新进展

使用胰岛素泵的护理注射部位的选择1、腹部是优选部位，此处吸收胰岛素快、方便，不像身体其他部位受活动的影响。2、其他的注射部位包括手臂、大腿外侧和臀部，但是管道和针的设置比较不便，且需频繁检查。3、应避免使用输注的部位：沿着腰带周围和腰围处，比基尼内裤或内衣边线处，以脐为中心的3厘米内区域及任何可能被衣服碰擦或挤压的部位。4、新的注射部位距上次注射部位至少2.5厘米。

第38页，共50页，2022年，5月20日，16点14分，星期五五胰岛素给药途径及护理新进展可能出现的问题及解决方法1、注射部位的使用时间超过72小时，可能会出现局部红和过敏的不适感。要及时更换输注装置和部位，实行皮肤治疗，在离红肿注射部位至少3厘米处重新注射；严格无菌技术操作可以有效预防。2、对金属针过敏—使用无金属针的输液管。3、胰岛素吸收不良—更换输液管和部位，避免选择有疤痕组织的部位。4、管道回血—因为注射部位受到撞击或过敏—更换管道和输注部位。第39页，共50页，2022年，5月20日，16点14分，星期五五胰岛素给药途径及护理新进展5、其次，妥善放置泵，2-3天更换注射器和输液管；进行高强度锻炼时最好离泵。6、胰岛素泵只能使用短效胰岛素，如果因为各种原因，胰岛素的输注受阻，尽快使用胰岛素注射器补注胰岛素。第40页，共50页，2022年，5月20日，16点14分，星期五五胰岛素给药途径及护理新进展使用胰岛素笔的注意事项：针头为一次使用，注射前需排尽空气，预混液混匀，注射后保留6-10秒，熟悉胰岛素剂型及浓度。注射前必须询问病人是否进食，注射后观察胰岛素高峰时间的病情变化（低血糖）。第41页，共50页，2022年，5月20日，16点14分，星期五五胰岛素给药途径及护理新进展对胰岛素药物反应的观察及处理胰岛素反应有全身及局部反应两类。全身反应有：

1、低血糖反应：最常见。多见于1型中脆性型或2型中重型，特别是消瘦者。治程中应教会病人熟知此反应而随时提高警惕，及早摄食糕饼糖食或糖水以缓解，较重者应立即静注射50%葡萄糖40MI以上，继以静脉滴注10%葡萄糖水直至清醒状态；有时可先注胰高血糖素，每次皮下或肌肉第42页，共50页，2022年，5月20日，16点14分，星期五五胰岛素给药途径及护理新进展1MG， 如低血糖反应历时较久而严重者还可采用氢化可的松，每次100～300MG于5%～10%葡萄糖水中静滴。当低血糖反应恢复后必须谨慎估计下次剂量，分析病情，以防再发。在多次低血糖病后由于刺激胰岛β细胞及肾上腺可发生反应性高血糖（效应），由此常导脆性型，必须尽量避免。

2、过敏反应：少数病人有过敏反应，如荨麻疹、血管神经性水肿、紫癜，极个别有过敏性休克。此种反应大致由于制剂中有杂质所致。轻者可治以抗组胺类药物，重者须调换高纯度制剂如第43页，共50页，2022年，5月20日，16点14分，星期五五胰岛素给药途径及护理新进展单组分人胰岛素，由于其氨基酸序列与内源性胰岛素相同，且所含杂质极少，引起过敏极罕见，或可改用口服药。必需时还可采用小剂量多次胰岛素皮下注射脱敏处理。

3、胰岛素性水肿：糖尿病未控制前有失水失钠，细胞中葡萄糖减少，控制后4-6日可发生水钠滞留而水肿，可能与胰岛素促进肾小管回吸收钠有关，称为胰岛素水肿。第44页，共50页，2022年，5月20日，16点14分，星期五五胰岛素给药途径