2022年医学专题-第二十七章-利尿药及

第二十七章利尿药及脱水(tuōshuǐ)药第一页，共二十二页。定义(dìngyì)利尿药：直接作用(zuòyòng)于肾，增加电解质特别是Na+、H2O的排出，使尿量增多，故称之排钠利尿药。脱水药：是在体内不被代谢的小分子化合物，静脉注射后，迅速提高血液渗透压，使组织脱水，肾小管由于渗透压作用，使尿量排出增多，对Na+排出影响不大。又称渗透性利尿药。第二页，共二十二页。按利尿药的效能(xiàonéng)和作用部位分高效利尿药：作用(zuòyòng)于髓袢升支粗段髓质和皮质部，呋塞米、布美他尼中效利尿药：作用于远曲小管近端，噻嗪类低效利尿药：作用于远曲小管远端，螺内酯、氨苯蝶啶等第三页，共二十二页。一.尿形成(xíngchéng)生理及利尿药作用部位尿形成肾小球的滤过肾小管的吸收和分泌1.肾小球正常人：原尿180L/D终尿1-2L/D 有99%被重吸收，意义不大，但心功能不全，可增加肾血流量而利尿。2.肾小管和集合(jíhé)管(1)近曲小管Na+重吸收占原尿的60-65%。Na+-K+-ATP酶Na+-H+交换H2O+CO2碳酸酐酶H2CO3H++HCO3-抑制碳酸酐酶有较弱的利尿作用，易致代酸。第四页，共二十二页。一.尿形成(xíngchéng)生理及利尿药作用部位(2)髓袢升支粗段髓质和皮质部Na+吸收占原尿30-35%，该段对H2O不通透，Na+重吸收通过Na+-K+-2Cl共同转运体(cotransport)转运。当原尿由此向皮质流，随NaCl的重吸收而由高渗变低渗，尿液稀释。这一过程参与髓质高渗区的形成。髓质高渗区是尿液浓缩的基本前提。因此(yīncǐ)，作用于本段的药物既影响尿液的稀释又影响尿液的浓缩。作用强大（高效利尿药）。第五页，共二十二页。一.尿形成生理及利尿药作用(zuòyòng)部位（3）远曲小管和集合管A.远曲小管近端Na+重吸收占原尿10%，由Na+-K+-2Cl共同转运体介导，中效利尿药（噻嗪类）作用于此段；B.远曲小管远端和集合管Na+吸收占原尿5%，Na+-K+交换(jiāohuàn)和Na+-H+交换，作用于本部位的药物是低效类利尿药。第六页，共二十二页。第七页，共二十二页。二.常用(chánɡyònɡ)利尿药高效(ɡāoxiào)利尿药（袢利尿药）呋塞米（furosemide,速尿）、依他尼酸（etacrynicacide,利尿酸）、布美他尼(bumetanide)(一）特点：A.快po30min,V5min

B.强排Na+占原尿的23%，50-60L/D

C.短作用2-4h第八页，共二十二页。（二）作用及机制1.利尿机制：抑制髓袢升支粗段髓质和皮质部Na+-K+-2Cl-共同转运体的Cl-结合部位，抑制Na+重吸收（23%），既影响尿液的稀释功能(gōngnéng)，又影响尿液的浓缩功能(gōngnéng)，产生强大的利尿作用，排出大量近于等渗尿，其中含大量Na+、K+、Ca+、Cl-、Mg+易造成低氯性碱中毒。第九页，共二十二页。第十页，共二十二页。2.改善肾功能机制：增加肾血流量，改善肾血流分布。3.促进(cùjìn)肾素释放血[Na+]肾素释放醛固酮Na+-K+交换[K+]第十一页，共二十二页。（三）临床应用1.治疗水肿可用于各型严重水肿（心、肾、肝）。对一般水肿不作常规用。2.急性肺水肿和脑水肿静脉注射。对合用强心苷患者应注意低K+，对低血压者禁用。3.急性肾功能衰竭可用于预防和急性肾衰早期少尿。对无尿者禁用。4.加速某些毒物的排泄5.高血压危象(wēixiànɡ)的辅助治疗6.高钙血症第十二页，共二十二页。（四）不良反应1.水和电解质紊乱低Na+高尿酸四低一高低K+长期低Mg+合用强心苷注意补K+

低Cl-低氯性碱中毒低血容量(róngliàng)低血压禁用2.耳毒呈剂量依赖性。表现耳鸣、耳聋、听力减退甚至永久性耳聋。毒性：依他尼酸>呋塞米>布美他尼。可能与药物引起内耳淋巴液电解质成分改变损伤毛细胞有关。注意：避免与氨基苷类抗生素合用3.高尿酸血症4.胃肠道反应第十三页，共二十二页。（五）药物相互作用1.避免与氨基苷类、第一、二代头孢类药物合用(héyòng)，避免耳毒。2.与华法令等口服抗凝药合用时，应注意剂量以免中毒。因为本类药物吸收后与血浆蛋白结合率高。第十四页，共二十二页。中效利尿药噻嗪类，按效价强度由弱到强：氯噻嗪（chlorothiazide)<氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide)<氢氟噻嗪(hydroflumethiazide)<苄氟噻嗪(bendroflumethiazide)<环戊甲噻嗪(cyclopenthiazide)（一）特点

A.较快po，1-2h起效

B.中等(zhōngděng)排Na+占原尿的10%C.较长口服可15-20h第十五页，共二十二页。（二）作用及机制1.利尿作用机制：A.抑制远曲小管近端Na+-K+-2Cl共同转运体，抑制NaCl的重吸收，B.抑制碳酸酐酶。另外本类药物在远曲小管近端促进Ca+重吸收使尿Ca+减少。2.抗利尿作用机制：抑制磷酸二酯酶，增加远曲小管、集合管细胞内cAMP,提高(tígāo)其对水的通透性。另外，渗透压降低，减少渴感减少饮水，3.降低血压早期利尿前负荷后期血管扩张前、后负荷第十六页，共二十二页。（三）临床应用1.各种轻、中度水肿的常用药，快而安全。疗效：心性>肾性>肝性2.基础降压药3.治疗尿崩症肾性、垂体(chuítǐ)性4.特发性高尿钙症和钙结石第十七页，共二十二页。（四）不良反应水和电解质紊乱及血生化指标改变高钙四高一低高尿酸低钾高血糖高血脂注意：肝肾功能不良慎用，糖尿病、痛风患者(huànzhě)禁用。第十八页，共二十二页。（三）低效利尿药螺内酯（spironolactone）、氨苯蝶啶（triamterene）、阿米洛利（amiloride）、乙酰唑胺（acetazolamide)。螺内酯（spironolactone）又称安体舒通特点：结构(jiégòu)与醛固酮相似，是醛固酮的拮抗药。其作用强度依赖血中醛固酮水平。对肾上腺切除动物无作用临床常与高效或中效利尿药合用，减轻低K+。可用于醛固酮增多症。不良反应久用出现高K+。肾功能不良禁用。第十九页，共二十二页。氨苯蝶啶（triamterene）阿米洛利（amiloride）特点：作用远曲小管末端和集合管管腔Na+通道，Na+重吸收减少，K+分泌也减少。对肾上腺切除的动物仍有效。临床(línchuánɡ)应用与螺内酯相似。长期使用易致高血钾，严重肝肾功能不良禁用。第二十页，共二十二页。

第二节脱水药osmoticdiuretics甘露醇mannitol药理作用1.脱水20%甘露醇静脉推注，迅速提高血浆渗透压，使组织的水分向血浆转移，组织脱水，降低颅内压和眼压。2.利尿(lìniào)血容量增加排Na+利尿间接抑制Na+-K+-2Cl，抑制NaCl重吸收临床应用脑水肿和青光眼预防急性肾衰慢性心功能不全禁用