2022年医学专题-第二课-化诊-02-出血20140821

第二章出血与血栓性疾病(jíbìng)的检查

Examinationofhaemorrhagicandthromboticdisorders

王玫第一页，共九十七页。1第二章出血与血栓性疾病(jíbìng)的检查

Examinationofhaemorrhagicandthromboticdisorders掌握：①常用血栓与凝血试验（PT、APTT、TT、FIB、FDP、D-D）的参考范围和临床意义②DIC的实验诊断熟悉：常见(chánɡjiàn)出血与血栓性疾病的实验诊断策略了解：生理止血机制第二页，共九十七页。2第二章出血与血栓性疾病(jíbìng)的检查

Examinationofhaemorrhagicandthromboticdisorders 主要内容(nèiróng)(maincontent)初期止血检验(primaryhemostasis)凝血因子检验(coagulationfactors)抗凝血功能检验(anticoagulationfunction)纤维蛋白溶解检验(fibrinolysis)血液流变特性的检验(bloodviscosity)出血与血栓性疾病的实验诊断策略第三页，共九十七页。3第二章出血(chūxiě)与血栓性疾病的检查P91出血性疾病-自发性出血(chūxiě)/轻度损伤后过度出血(chūxiě)或出血(chūxiě)不止的一类疾病。血友病，血管性血友病，原发性血小板减少性紫癫（ITP）,血小板无力症血栓性疾病-心血管内自发性血栓形成致机体局部甚至全身组织/器官缺氧、缺血的一类疾病。弥漫性血管内凝血（DIC）、深静脉血栓形成、心肌梗死、脑血栓形成第四页，共九十七页。4第二章出血与血栓性疾病(jíbìng)的检查

正常的止血分为(fēnwéi)：初期止血-血管壁，血小板血液凝固-多种凝血因子参与的一系列酶促反应第五页，共九十七页。5血液凝固(nínggù)机制（一）凝血因子种类、特性：

1．凝血因子（主要）I：纤维蛋白原(fibrinoge)II：凝血酶原(prothrombin)Ⅲ：组织(zǔzhī)凝血因子(tissuefactor)Ⅳ：钙离子(calcium)Ⅷ：抗血友病因子甲Ⅸ：抗血友病因子乙Ⅺ：抗血友病因子丙

Ⅻ：接触因子(contactfactor)

第六页，共九十七页。6

2．维生素K依赖因子：

Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，在肝细胞内合成，都需要维生素K参与。 3．接触(jiēchù)凝血因子：通过接触反应启动内源凝血途径包括：XⅡ、XI、PK（激肽系统的激肽释放酶原）、HMWK（高分量激肽原）。4．对凝血酶敏感的凝血因子：I、V、VⅡ、Ⅻ第七页，共九十七页。7（二）凝血机制：瀑布学说

内源途径(tújìng)(intrinsiccoagulationpathway)启动因子：Ⅻ因子外源途径(extrinsiccoagulationpathway)启动因子：Ⅲ因子第八页，共九十七页。8凝血途径(tújìng)XIIXIIaXIIXXIaXaTFIIXIIaIXaVIIaVIIIaVaCaVIICaCa内源性共同(gòngtóng)途径外源性第九页，共九十七页。9内源外源ⅫⅪⅨⅧⅢⅦXVIII

第十页，共九十七页。10凝血因子第十一页，共九十七页。11第二章出血与血栓性疾病(jíbìng)的检查第一节初期(chūqī)止血检查

血管内皮细胞功能出血时间血小板功能(functionofplatelet)血小板膜糖蛋白血小板自身抗体第一节初期止血检查

血管内皮细胞功能出血(chūxiě)时间血小板功能(functionofplatelet)血小板膜糖蛋白血小板自身抗体(autoantibodyofplatelet)第十二页，共九十七页。12第二章出血(chūxiě)与血栓性疾病的检查第一节初期止血检查P79血管内皮细胞功能内皮细胞(endothelium)的止凝血功能①合成vWF(vonWillebrandfactor,血管性血友病因子),促进血小板黏附、聚集和血液凝固②合成和分泌PAI(plasminogenactivatorinhibitor,纤溶酶原活化剂抑制物),降低(jiàngdī)纤溶活性, 促血凝块形成第十三页，共九十七页。13第二章出血与血栓性疾病(jíbìng)的检查第一节初期止血检查血管内皮细胞功能内皮细胞的抗血栓功能①合成和释放PGI2(前列环素)②合成TM((thrombomodulin,血栓调节(tiáojié)蛋白)③合成肝素(heparin):增强AT-III灭活凝血酶等活化的凝血因子的作用④合成和释放TFPI(tissuefactorpathwayinhibitor,组织因子途径抑制物)⑤合成和释放t-PA（tissueplasminogenactivator,组织纤溶酶原激活物）和SCU-PA（single-chainurinarytypeplasminogenactivator,单链尿型纤溶酶原激活物）第十四页，共九十七页。14第二章出血与血栓性疾病(jíbìng)的检查第一节初期止血检查P933.血小板功能①粘附（plateletadhesion）②聚集(plateletaggregation)③释放(plateletreleasereaction):致密颗粒、a颗粒等④促凝作用(procoagulantfunction):血小板被活化，生成血小板因子3，为凝血因子激活提供催化表面(biǎomiàn)⑤血块收缩(clotretraction):血凝块加固第十五页，共九十七页。15第二章出血与血栓性疾病(jíbìng)的检查第一节初期止血检查3.血小板功能适应症遗传性/获得性血小板功能缺陷病的诊断(zhěnduàn)与鉴别诊断(zhěnduàn)血小板功能亢进/血栓性疾病检查抗血小板药物治疗监测第十六页，共九十七页。16第二章出血与血栓性疾病(jíbìng)的检查

第一节初期止血(zhǐxuè)检查3.血小板功能

参考范围血小板粘附试验(PAdT):粘附率21%-42.8%（玻球法） 血小板最大聚集率:11.2µmol/LADP:53%-87% 血块收缩率48%-64%第十七页，共九十七页。17第二章出血与血栓性疾病(jíbìng)的检查第一节初期止血检查3.血小板功能临床意义

1.血小板功能缺陷(defect)遗传性:血小板无力(wúlì)症,巨血小板综合征获得性:尿毒症,骨髓增生性疾病,肝硬化,药物（阿斯匹林，潘生丁等）2.血小板功能亢进(excessive)/血栓性疾病:

急性心肌梗死,脑血栓第十八页，共九十七页。18第一节初期止血检查(jiǎnchá)5.血小板自身抗体P96分为: 血小板相关免疫球蛋白(PAIg)特异性糖蛋白自身抗体 药物相关自身抗体 抗同种血小板自身抗体第二章出血(chūxiě)与血栓性疾病的检查第十九页，共九十七页。19第二章出血与血栓性疾病(jíbìng)的检查

第一节初期止血(zhǐxuè)检查5.血小板自身抗体适应症ITP与继发性血小板减少性紫癜诊断与鉴别药物相关性血小板减少性紫癜的诊断第二十页，共九十七页。20第二章出血与血栓性疾病(jíbìng)的检查第一节初期止血检查(jiǎnchá)5.血小板自身抗体参考范围

PAIgG0-78.8ng/107血小板PAIgM0-7ng/107血小板PAIgA0-2ng/107血小板抗GPIIb-IIIa自身抗体（抗血小板膜糖蛋白自身抗体）阴性药物相关自身抗体:阴性第二十一页，共九十七页。21第二章出血与血栓性疾病(jíbìng)的检查第一节初期止血检查5.血小板自身抗体临床意义PAIg：ITP以PAIgG增多为主（筛查），SLE,慢性活动 性肝炎，类风湿抗血小板膜糖蛋白自身抗体：诊断(zhěnduàn)ITP较高特异性，阳性 率30%-50%药物相关自身抗体：用药前查是否存在抗体，抗体阳性 应避免用药第二十二页，共九十七页。22第二章出血(chūxiě)与血栓性疾病的检查第二节凝血因子(coagulationfactors)检查凝血功能(gōngnéng)实验凝血因子实验第二十三页，共九十七页。23

第二节凝血因子检查凝血功能实验凝血酶原时间(Prothrombintime,PT)

活化(huóhuà)部分凝血活酶时间(Activatedpartialthromboplastintime,APTT)凝血酶时间(Thrombintime,TT)第二章出血(chūxiě)与血栓性疾病的检查第二十四页，共九十七页。24第二章出血与血栓性疾病(jíbìng)的检查

第二节凝血因子检查凝血功能实验标本采集 109mmol/L的枸橼酸钠抗凝血，抗凝剂/血液(xuèyè)体积为1:9，空腹抽静脉血1h内送检，4h内检测完毕第二十五页，共九十七页。25第二章出血与血栓性疾病(jíbìng)的检查

第二节凝血因子检查凝血功能实验

①凝血酶原时间(PT)原理： 在被检血液中，加入Ca2+和组织因子，观测血浆的凝固时间，它反映外源性凝血系统各凝血因子总的凝血状况的筛选(shāixuǎn)试验。第二十六页，共九十七页。26第二节凝血因子检查(jiǎnchá)

凝血功能实验①凝血酶原时间(PT)

适应症筛查外源途径凝血因子缺陷监测VitK拮抗剂-如香豆素类抗凝剂检查VitK缺乏症、肝脏病术前检查筛查DIC第二十七页，共九十七页。27第二章出血与血栓性疾病(jíbìng)的检查

第二节凝血因子检查凝血功能实验①凝血酶原时间(PT)参考范围凝血酶原时间PT10-14s,>3s有意义凝血酶原时间比值(bǐzhí)PTR0.85-1.15凝血酶原活动度PTA70%-130%国际标准化比值INR2.0-3.5(监测口服抗凝剂的首选指标)第二十八页，共九十七页。28第二章出血与血栓性疾病(jíbìng)的检查第二节凝血因子检查凝血功能实验①凝血酶原时间(PT)

临床意义PT延长：遗传性外源性凝血因子缺乏（FⅠ、FⅡ、FⅤ、FⅦ、FⅩ） 肝脏疾病-评价肝蛋白合成功能的指标（FⅠ、FⅡ、FⅤ、FⅦ、FⅩ） VitK缺乏症-VitK依赖因子（FⅡ、FⅦ、FⅨ、FⅩ） 纤溶亢进-DIC中晚期，凝血因子大量消耗PT缩短：血栓、血栓前状态、MM。(溶血、脂血标本可出现(chūxiàn)假性PT缩短).口服抗凝剂监测术前筛查第二十九页，共九十七页。29第二节凝血因子检查凝血功能实验

②活化部分凝血活酶时间(APTT)[原理]测定是在受检血浆中加入APTT试剂（接触因子激活剂和部分磷脂）和Ca2+后，直接激活FXII启动内源性凝血途径(tújìng),观察其凝固时间.本实验是反映内源性凝血系统各凝血因子总的凝血状况的筛选试验。第三十页，共九十七页。30第二章出血(chūxiě)与血栓性疾病的检查

第二节凝血因子检查凝血功能实验

②活化部分凝血活酶时间(APTT)

适应症筛查内源途径凝血因子缺陷筛查血管性血友病(vWD)术前检查监测(jiāncè)肝素治疗筛查凝血抑制物,狼疮抗凝物第三十一页，共九十七页。31第二章出血(chūxiě)与血栓性疾病的检查第二节凝血因子检查凝血功能实验(shíyàn)

②活化部分凝血活酶时间(APTT)p87

参考范围

26-36s >对照10s有意义第三十二页，共九十七页。32第二章出血与血栓性疾病(jíbìng)的检查

第二节凝血因子检查凝血功能实验

②活化部分凝血活酶时间(APTT)临床意义延长: 缩短: 1.血友病 血栓前状态、血栓、DIC早期2.血管性血友病(vWD)3.遗传性纤维蛋白原,凝血酶原,FX,FXII缺陷4.术前检查：内源性凝血途径因子缺陷5.监测(jiāncè)肝素治疗6.筛查凝血抑制物,狼疮抗凝物7.纤溶亢进:原发性/继发性纤溶亢进(DIC)第三十三页，共九十七页。33第二章出血(chūxiě)与血栓性疾病的检查第二节凝血因子检查凝血功能实验

③凝血酶时间(TT)p101适应症检查异常纤维蛋白原血症,低纤维蛋白原血症诊断(zhěnduàn)DIC监测肝素治疗,溶栓治疗鉴别异常抗凝物增多第三十四页，共九十七页。34第二章出血(chūxiě)与血栓性疾病的检查

第二节凝血因子检查凝血功能实验

③凝血酶时间(TT)参考范围

16-18s,>3s有意义临床意义TT延长1.检查异常纤维蛋白原血症,低纤维蛋白原血症2.诊断纤溶亢进:DIC（FDP>50mg/L,TT显著延长）3.鉴别异常抗凝物增多（肝素）-严重肝病、恶性肿瘤、SLE、过敏性休克4.监测肝素治疗5.溶栓治疗（FDP增高(zēnggāo)，Fib减低，TT延长）第三十五页，共九十七页。35第二章出血(chūxiě)与血栓性疾病的检查

第二节凝血因子检查2.凝血因子定量分析①血浆纤维蛋白原②单个凝血因子分析③凝血活化(huóhuà)分子标志物测定第三十六页，共九十七页。36第二章出血(chūxiě)与血栓性疾病的检查

第二节凝血因子检查2.凝血因子定量分析①血浆纤维蛋白原(fibrinogen)适应症遗传性/获得性无纤维蛋白原血症,低纤维蛋白原血症, 异常纤维蛋白原血症筛查DIC评估动脉血管性疾病风险:急性(jíxìng)心机梗死(acute myocardialinfarction,AMI),中风（stroke）监测溶栓治疗(monitoringofthrombolytictherapy)第三十七页，共九十七页。37第二章出血与血栓性疾病(jíbìng)的检查

第二节凝血因子检查2.凝血因子定量分析①血浆纤维蛋白(xiānwéidànbái)原

参考范围

2.00-4.00g/L第三十八页，共九十七页。38第二章出血与血栓性疾病(jíbìng)的检查

第二节凝血因子检查2.凝血因子定量分析①血浆纤维蛋白原p102临床意义增高：DM、AMI、急性感染、肾炎(shènyán)、大手术后、恶 性肿瘤、血栓前状态减低：DIC、溶栓、肝硬化第三十九页，共九十七页。39第二章出血(chūxiě)与血栓性疾病的检查

第二节凝血因子检查2.凝血因子定量分析②单个凝血因子定量分析适应症诊断遗传性/获得性凝血因子缺陷病诊断亚临床(línchuánɡ)型/轻型凝血因子缺陷病监测用浓缩因子制剂第四十页，共九十七页。40第二章出血(chūxiě)与血栓性疾病的检查第二节凝血因子检查2.凝血因子定量分析(dìngliàngfēnxī)②单个凝血因子定量分析参考范围

FII:C,FV:C,FVII:C,FIX:C,FX:C,FXI:C70-120%FVIII:C,FXII:C70-150%第四十一页，共九十七页。41第二章出血(chūxiě)与血栓性疾病的检查

第二节凝血因子检查2.凝血因子定量分析②单个凝血因子定量分析

临床意义凝血因子缺陷的确诊增高：血栓(xuèshuān)前状态、血栓(xuèshuān)性疾病、静脉血栓(xuèshuān)形成、妊娠晚期减少：肝病、血友病、DIC第四十二页，共九十七页。42第二节凝血因子检查3.凝血活化分子标志物①F1+2：凝血酶原被凝血酶原酶转化为凝血酶时，凝血酶原分子的氨基酸N端273位精氨酸与274位苏氨酸之间肽键和322位精氨酸与323位异亮氨酸之间肽键被裂解，释放出片段1+2.凝血酶生成后，降解纤维蛋白原生成纤维蛋白单体(dāntǐ)（FM）并释放出纤维蛋白肽A（FPA）,二者反应凝血酶的形成和活性，对血液高凝状态检查有重要意义第四十三页，共九十七页。43第二节凝血因子检查3.凝血活化分子(fēnzǐ)标志物临床意义①F1+2增高：DIC、急性心肌梗死、易栓症、口服避孕药、雌激素等②抗凝治疗监测第四十四页，共九十七页。44第二章出血与血栓性疾病(jíbìng)的检查第三节抗凝血功能(anticoagulationfunction)检查p92一、抗凝血功能试验(testsofanticoagulationfunction)㈠蛋白C活性依赖凝固时间测定（PCAT）㈡活化蛋白C抵抗实验(shíyàn)(activatedproteinCresistance, APC-R)

二、抗凝物质测定(determine

ofanticoagulationmaterials)㈠抗凝血酶(AT)测定㈡蛋白C(PC)与蛋白S(PS)测定㈢血浆肝素定量测定㈣血浆狼疮抗凝物测定第四十五页，共九十七页。45凝血途径(tújìng)抑制物XIIXIIaXIIXXIaXaTFIIXIIaIXaVIIaVIIIaVaCaVIICaCaATIIIPSAPCATIII第四十六页，共九十七页。46第二章出血(chūxiě)与血栓性疾病的检查第三节抗凝血功能检查二、抗凝物质测定㈠抗凝血酶(AT)测定(antithrombin)p107适应证:诊断和监测遗传性静脉血栓形成、获得性AT缺 陷、DIC参考范围(fànwéi):AT活性80%-120%,AT含量0.19-0.31g/L临床意义:减低见于 遗传性AT缺陷 获得性AT缺陷:肝损伤,肾病综合征,DIC等 新生儿-止血功能不成熟 药物:抗凝药如肝素治疗初期活性减低第四十七页，共九十七页。47第二章出血与血栓性疾病(jíbìng)的检查第三节抗凝血功能检查二、抗凝物质测定

㈡蛋白C(PC)与蛋白S(PS)测定p107 PC系统包括PC和PS，在肝脏合成(héchéng)且属于VitK依赖的抗凝蛋白。PS只有40%呈游离状态，只有游离的PS才能作为PC辅因子具有抗凝功能。第四十八页，共九十七页。48第二章出血与血栓性疾病(jíbìng)的检查第三节抗凝血功能检查二、抗凝物质测定㈡蛋白C(PC)与蛋白S(PS)测定适应证:检查复发性血栓栓塞或深静脉血栓形成参考范围:PC:A70%-140%,PC含量70%-140% PS:A65%-140%,FPS含量70%-140%,TPS含量70%-140%临床意义:遗传性PC缺陷 遗传性PS缺陷 其他疾病:肝脏疾病,外伤或脓毒血症致急性呼吸(hūxī)窘 迫综合征时两项均↓;DIC时PC↓ 药物:口服香豆素类抗凝药治疗初期PC↓第四十九页，共九十七页。49第二章出血与血栓性疾病(jíbìng)的检查

第三节抗凝血功能(gōngnéng)检查二、抗凝物质测定㈢血浆肝素（heparin）定量测定适应证:监测肝素治疗的用量(防治血栓性疾病、血液透析、体外循环等)参考范围:血浆肝素0.001-0.009IU/L 临床意义:监测普通肝素治疗的用量0.3-0.7IU/ml 肝素样抗凝物质(某些肿瘤细胞分泌肝素样物质;肝脏严重损伤使肝素降解作用减弱等)

第五十页，共九十七页。50第二章出血(chūxiě)与血栓性疾病的检查

第三节抗凝血功能检查 二、抗凝物质测定 ㈣狼疮抗凝物(lupusanticoagulant,LAC)测定 适应证:血栓性疾病检查(尤为APTT延长而凝血因子正常)自身免疫性疾病(SLE,风湿病等) 参考(cānkǎo)范围:血浆LAC阴性 临床意义:血浆LAC阳性易发生血栓形成第五十一页，共九十七页。51第二章出血与血栓性疾病的检查

第三节抗凝血功能检查 二、抗凝物质测定

㈤血浆凝血因子抑制物(factorinhibitor,FI)测定 参考范围:FI阴性 临床意义:常见FⅧ抑制物，反复输血者易见。 也见于一些(yīxiē)自身免疫性疾病和妊娠期第五十二页，共九十七页。52第二章出血与血栓性疾病的检查

第三节抗凝血功能检查 二、抗凝物质测定(cèdìng) ㈥血浆凝血酶-抗凝血酶复合物(thrombinantithrombincomplex,TATI)测定 参考范围:血浆1.0-4.1ug/L 临床意义:TAT增高常见DIC,用于早期诊断第五十三页，共九十七页。53第二章出血与血栓性疾病(jíbìng)的检查

第四节纤维蛋白溶解(fibrinolysis)检查(jiǎnchá)

p109

一、纤维蛋白(原)降解产物测定 二、纤维蛋白单体测定 三、纤溶酶与抗纤溶酶测定

四、血浆纤溶酶原及其激活物与抑制物测定第五十四页，共九十七页。54第二章出血与血栓性疾病(jíbìng)的检查第四节纤维蛋白溶解(fibrinolysis)检查一、纤溶功能试验(shìyàn)

㈠

、纤维蛋白(原)降解产物(fibrinorfibrinogendegradationproducts, FDP)测定

FDP-不同分子量的纤维蛋白(原)降解碎片的总称,包括DD(D-Dimer)血浆FDP增加-体内纤溶亢进(hyperfibrinolysis)

㈡DD-是凝血和纤溶活化的分子标志物（体内活动性血栓形成）第五十五页，共九十七页。55第二章出血与血栓性疾病(jíbìng)的检查

第四节纤维蛋白溶解检查一、纤溶功能试验(shìyàn)纤维蛋白(原)降解产物测定适应症纤溶亢进:原发性/继发性纤溶亢进(DIC) 检查血栓性疾病:深静脉血栓形成,肺梗死,动脉血栓 监测溶栓治疗第五十六页，共九十七页。56第二章出血(chūxiě)与血栓性疾病的检查 第四节纤维蛋白溶解(róngjiě)检查 纤维蛋白(原)降解产物测定 参考范围

血浆FDP<5mg/L，FDP﹥10mg/L有临床意义 血浆DD<0.5mg/L,一般0.2-0.47mg/L，≥0.5mg/L有临床意义第五十七页，共九十七页。57第二章出血(chūxiě)与血栓性疾病的检查

第四节纤维蛋白溶解检查四、纤维蛋白(原)降解产物测定临床意义1.原发性/继发性纤溶亢进(DIC)

原发性纤溶亢进-体外循环,仅FDP增高

继发性纤溶亢进(DIC)-由原发病致局部/弥散性DIC, 二项均显著增高2.检查血栓性疾病:深静脉(jìngmài)血栓形成,肺梗死,二项均显著增高动脉血栓疾病(冠心病):DD增高<静脉血栓增高3.监测溶栓治疗:深静脉血栓的溶栓:2d内DD增高,7d,DD降至溶栓 前,FDP仍高

第五十八页，共九十七页。58第二章出血与血栓性疾病(jíbìng)的检查

第四节纤维蛋白溶解检查

三、血浆鱼精蛋白副凝固试验（3P试验）P112适应证:诊断DIC 检测血栓前状态与血栓性疾病(深静脉血栓,肺梗死) 监测能致血栓形成的疾病参考(cānkǎo)范围:3P试验阴性临床意义: ①急性DIC-3P试验阳性率较高②原发性与继发性纤溶亢进鉴别:前者3P和FM（纤维蛋白单体）无异常,后者3P阳性和FM↑ ③FM是血栓前状态与急性血栓形成的早期标志第五十九页，共九十七页。59第二章出血(chūxiě)与血栓性疾病的检查

第五节血液流变特性(tèxìng)(hemorheology)检查P114一、血液黏度(bloodviscosity)测定二、红细胞变形性(erythrocytedeformation)测定第六十页，共九十七页。60第二章出血与血栓性疾病(jíbìng)的检查第五节血液流变学(hemorheology)检查一、血液黏度(bloodviscosity)测定适应证:检测血栓前状态与血栓性疾病(深静脉血栓,肺梗死) 观察血液系统疾病,如MM等参考范围(略)临床意义:1.血液黏度↑:监测能致血栓形成的疾病①心血管病:冠心病与心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ),高血压病,脑血栓形成,糖尿病②血液系统疾病:如MM,某些白血病(慢粒),真性红细胞增多症,遗传性某 些红细胞异常2.血液黏度↓:各种贫血,失血第六十一页，共九十七页。61第二章出血与血栓性疾病(jíbìng)的检查 第五节血液流变学(hemorheology)检查二、红细胞变形性(erythrocytedeformation)测定P116适应证:检测血栓病与相关性疾病 观察血液系统疾病,如红细胞膜缺陷或血红蛋白异常等 参考(cānkǎo)范围(略)用变形指数(DI)表示 临床意义:1.变形指数(DI)↓ ①心血管病:冠心病与急性心肌梗死,高血压病,脑动脉硬化与脑梗死,糖尿病 ②血液系统疾病:如镰形细胞性贫血,遗传性球形细胞增多症,自身免疫性溶血性贫血,不稳定血红蛋白病2.变形指数(DI)↑:缺铁性贫血第六十二页，共九十七页。62

第六节出血与血栓性疾病(jíbìng)的实验诊断策略

1.常用筛选试验的选择p117(1)出血时间(BT):疑有血管壁结构与功能异常/血小板与血管壁相互作用异常(2)血小板计数(PLT):重要的筛查试验

原因不明的PLT减少(jiǎnshǎo)-血小板自身抗体,骨髓涂片

第六十三页，共九十七页。63第六节出血与血栓性疾病(jíbìng)的实验诊断策略出血时间(BT)和血小板计数(PLT):重要的筛查试验(shìyàn)PLT正常+BT正常,一般除外血小板功能缺陷，血管壁异常-紫癜（过敏性，单纯性，血管性）PLT正常+BT延长-血小板功能或凝血因子缺乏（血小板功能/+vWF）-血小板无力症，低或无纤维蛋白原血症，血管性血友病PLT减少+BT延长-血小板数量减少的紫癜PLT增多+BT延长-血小板数量增多的血小板增多症第六十四页，共九十七页。64第六节出血(chūxiě)与血栓性疾病的实验诊断策略(3)PT,APTT,TT

PT正常延长APTT正常正常TT正常正常

正常人 外源性凝血途径(tújìng)缺陷遗传性/获得性FⅩⅢ缺陷遗传性/获得性FⅦ缺陷 后者如慢性肝病，恶性淋巴 瘤，白血病第六十五页，共九十七页。65第六节出血(chūxiě)与血栓性疾病的实验诊断策略(3)PT,APTT,TTPT正常延长(yáncháng)APTT延长延长TT正常

正常内源性凝血因子缺陷:遗传性/获得性FI,FⅡ,FⅤ，FⅩ 缺陷症,肝素治疗血友病,血管性血友病,FⅪ缺乏,获得性FⅧ,FⅨ缺乏凝血因子抑制物，DIC,肝病第六十六页，共九十七页。66第六节出血与血栓性疾病的实验(shíyàn)诊断策略(3)PT,APTT,TTPT延长APTT延长TT延长异常抗凝物增多，如肝素(ɡānsù)和FDP增多。DIC低凝期或纤溶亢进期第六十七页，共九十七页。67第二章出血(chūxiě)与血栓性疾病的检查 *第六节出血与血栓性疾病的实验诊断 一、出血性疾病 (一)出血性疾病的分类 1.血管(xuèguǎn)壁异常(abnormalofvascularwall)遗传性血管疾病获得性血管壁结构,功能异常-血管性紫癫（vascular purpura）第六十八页，共九十七页。68第二章出血与血栓性疾病(jíbìng)的检查 第六节出血(chūxiě)与血栓性疾病的实验诊断 一、出血性疾病 (一)出血性疾病的分类2.血小板数量与功能异常 血小板数量异常 血小板功能异常3.凝血因子异常4.病理性抗凝物增多5.纤溶亢进6.复合因素第六十九页，共九十七页。69第二章出血(chūxiě)与血栓性疾病的检查

第六节出血(chūxiě)与血栓性疾病的实验诊断 一、出血性疾病 (一)出血性疾病的分类1.血管壁异常 遗传性血管疾病遗传性出血性毛细血管扩张症-常染色体显性遗传，同一部位反复出血 有出血倾向的遗传性结缔组织病获得性血管壁结构,功能异常-统称血管性紫癜 过敏性紫癜(allergicpurpura)-白细胞破坏过多性血管炎 药物过敏性紫癜(drugallergicpurpura) 感染性紫癜(infectivepurpura) VitC缺乏症(VitaminCdeficiency) 单纯性紫癜(purepurpura)-毛细血管脆性增加，自发性出现瘀点、瘀斑第七十页，共九十七页。70第二章出血与血栓性疾病(jíbìng)的检查

第六节出血与血栓性疾病的实验诊断 一、出血性疾病 (一)出血性疾病的分类(fēnlèi) 2.血小板数量与功能异常血小板数量异常 血小板减少性紫癜-血小板减少症,AA，肿瘤性骨髓浸润 血小板增多症－原发性/継发性血小板功能缺陷 遗传性血小板功能缺陷症 获得性血小板功能缺陷-慢性肾脏疾病，慢性肝脏疾病，慢性骨 髓增生性疾病，尿毒症，DIC第七十一页，共九十七页。71第二章出血(chūxiě)与血栓性疾病的检查 第六节出血与血栓性疾病(jíbìng)的实验诊断 一、出血性疾病(一)出血性疾病的分类3.凝血因子异常

遗传性凝血因子异常-血友病A,B;血管性血友病 家族性复合性凝血因子缺乏症->两种凝血因子缺乏 获得性凝血因子异常-肝病，VitK缺乏4.病理性抗凝物增多

获得性FVIII抑制物-血友病A反复输FVIII后 获得性FIX,FXI,FXII抑制物增多第七十二页，共九十七页。72第二章出血与血栓性疾病(jíbìng)的检查 第六节出血(chūxiě)与血栓性疾病的实验诊断 一、出血性疾病 (一)出血性疾病的分类5.纤溶亢进 遗传性纤溶亢进 获得性纤溶亢进6.复合因素 肝病性出血-重症肝病凝血因子合成减少，PLT 减少,原发性纤溶亢进第七十三页，共九十七页。73第六节出血与血栓性疾病的实验(shíyàn)诊断策略

一、出血性疾病 (三)常见出血性疾病p1191.ITP:由抗PLT抗体介导的出血性疾病 ①PLT明显少,形态明显异常-大,畸形;MPV大 ②BT延长,PLT寿命短 ③PLT自身抗体:90%PAIgG增高(zēnggāo),PAIgA/PAIgM增高(zēnggāo),慢性者 PAC3,PAC4增高 血小板膜糖蛋白的特异性抗体(GPIIb-IIIa)有诊断意义 ④骨髓:巨核细胞增多/正常,急性-幼稚型为主;慢性-颗粒型为主第七十四页，共九十七页。74第六节出血与血栓性疾病的实验诊断(zhěnduàn)策略

一、出血性疾病 (三)常见出血性疾病2.血小板无力症 ①PLT数正常,涂片PLT散在 ②PLT功能(gōngnéng)缺陷:BT延长,诱导剂无效 ③血小板膜糖蛋白:确诊试验 GPIIb-IIIa将此病分三型I型:GPIIb-IIIa阳性PLT<5%,PLT膜表面<5000个分子II型:10%-20%,5000-20000变异型:>50%,500000第七十五页，共九十七页。75第六节出血与血栓性疾病的实验(shíyàn)诊断策略

一、出血性疾病 (三)常见出血性疾病3.血管性血友病(vWD) ①筛查试验:BT,APTT延长(yáncháng)/正常,PTL,PT,TT正常 ②诊断试验:vWF：Ag（血管性血友病因子抗原）量少/质异常4.血友病: ①筛查试验:APTT明显延长,BT,PTL,PT,TT，FIB正常 ②确诊试验与分型:FVIII:C,FIX:C少/无,诊断A/B型 ③vWF分析:正常 ④基因分析第七十六页，共九十七页。76第六节出血(chūxiě)与血栓性疾病的实验诊断策略

一、出血性疾病 (三)常见(chánɡjiàn)出血性疾病5.肝病出血 ①筛查试验:PTL少,BT,PT,TT,APTT明显延长 ②凝血因子:Fib,FⅡ,FⅤ,FⅦ,FⅨ,FⅩ含量与活性均少 ③抗凝蛋白:AT-Ⅲ,PS,PC含量与活性均少。FⅧ:C增高，若减低提示并发DIC ④纤溶活性:血浆PLG（纤溶酶原）,a2-AP（a2抗纤溶酶）,PAI-1（纤溶酶原活 化剂抑制物）均少,t-PA（组织型纤溶酶原激活物）,FDP高第七十七页，共九十七页。77第六节出血(chūxiě)与血栓性疾病的实验诊断策略二、血栓性疾病P121 血栓(xuèshuān)形成是一类多因子疾病，上世纪Virchow提出的血栓(xuèshuān)形成三个基本要素是目前公认的血栓(xuèshuān)形成的基本病理基础血液成份变化（changeofbloodelements）血液流动缓慢（slowofbloodstream）血管壁改变（changeofvascularwall）第七十八页，共九十七页。78第六节出血与血栓性疾病(jíbìng)的实验诊断策略二、血栓性疾病血液成份包括(这些成份中的一个或几个缺陷同时存在均可成为血栓形成的直接或间接原因)抗凝血因子凝血因子纤溶系统血小板蛋白(dànbái)代谢产物等第七十九页，共九十七页。79第六节出血(chūxiě)与血栓性疾病的实验诊断策略 二、血栓性疾病 (一)分类 ①血管(xuèguǎn)壁损伤 ②血液成分改变:血浆成分-凝血因子,抗凝物质,纤溶活性血细胞-RBC,WBC,PLT ③血流状态异常:流速慢/停滞,局部涡流,血粘度高1.易栓症2.血栓前状态3.血栓栓塞性疾病4.弥散性血管内凝血第八十页，共九十七页。80第六节出血与血栓性疾病的实验诊断(zhěnduàn)策略

二、血栓性疾病 (一)分类1.易栓症(thrombophilia):p108

有分子遗传缺陷(凝血、抗凝血、纤溶)患者未发生动、静脉(jìngmài)血栓形成前,呈现的一种易发生血栓形成的高凝状态 ⑴凝血因子缺陷 ⑵抗凝物质缺陷症 ⑶纤溶成分缺陷第八十一页，共九十七页。81第六节出血(chūxiě)与血栓性疾病的实验诊断策略

易栓症分类⑴凝血因子缺陷 ①异常纤维蛋白原血症(基因缺陷使合成纤维蛋白原结构(jiégòu)异常) ②凝血酶原基因突变(基因突变使凝血酶原活性↑) ③活化蛋白C抵抗(APC-R) ④FⅫ缺陷症(FⅫ:C缺陷使纤溶酶原激活障碍)⑵抗凝物质缺陷症⑶纤溶成分缺陷第八十二页，共九十七页。82第六节出血(chūxiě)与血栓性疾病的实验诊断策略易栓症分类⑵抗凝物质缺陷症

①遗传性抗凝血酶缺陷症(常染色体显性遗传) ②遗传性蛋白(dànbái)C缺陷症 ③遗传性蛋白S缺陷症(游离的PS含量和活性↓.灭活FⅤa和FⅧa功能障碍) ④遗传性活化蛋白C抵抗(APC-R)第八十三页，共九十七页。83第六节出血与血栓性疾病的实验(shíyàn)诊断策略二、血栓性疾病1.易栓症分类:⑶纤溶成分缺陷(quēxiàn)

①异常纤溶酶原血症(常染色体显性遗传) ②纤溶酶原激活物抑制剂(PAI)增多(常染色体显性遗传)第八十四页，共九十七页。84第六节出血(chūxiě)与血栓性疾病的实验诊断策略二、血栓性疾病(一)分类2.血栓前状态(prethromboticstate,PTS)p123由多种因素引起的血液极易发生血栓形成的一种病理状态,在血管内皮细胞、血细胞或血浆成分发生了某些有利于促进(cùjìn)血栓形成的生化学或流变学异常变化,实验室检查可有证实第八十五页，共九十七页。85第六节出血(chūxiě)与血栓性疾病的实验诊断策略二、血栓性疾病(一)分类2.血栓前状态(PTS)的实验诊断p124血管内皮细胞受损：血浆vWF血小板功能亢进或活化：活化血小板膜糖蛋白-首选指标凝血亢进的分子标志物：FⅡ:C,FⅦ:C增高纤溶亢进的分子标志物：DD血流变学异常：血液粘度增高、红细胞变形性降低(jiàngdī)或聚集性增高第八十六页，共九十七页。86第六节出血与血栓性疾病(jíbìng)的实验诊断策略二、血栓性疾病(一)分类3.血栓栓塞性疾病(thromboticdisorders):在心血管内发生动脉、静脉或微血管内血栓形成或栓塞,引起血栓栓塞性疾病 由于遗传或获得性血栓与止血因素(yīnsù)异常, 同时有其他病理变化(如动脉硬化症、高同型半胱氨酸血症、高脂蛋白血症)和疾病(如糖尿病、高血压病感染、外伤) 一些生理变化(如情绪异常)与环境因素(如气候、海拔变化)等综合因素影响

第八十七页，共九十七页。87第六节出血与血栓性疾病的实验诊断(zhěnduàn)策略3.血栓栓塞性疾病临床表现

因血栓形成的血管类型、部位、血栓形成速度、血管堵塞(dǔsè)程度及有无侧支循环形成而异。一、静脉血栓形成(最为多见)二、动脉血栓形成

三、毛细血管血栓形成

第八十八页，共九十七页。88第六节出血与血栓性疾病的实验(shíyàn)诊断策略 二、血栓性疾病 (一)分类4.弥漫性血管内凝血(DIC)：全身性血栓-出血综合征(1)D