心律失常的心电图特征及处理ICU课件

ICU常见心律失常的心电图特征及处理ICU卓慧心律失常:凡各种原因引起的心脏冲动起源或冲动传导的异常功能使心脏活动的规律发生紊乱，称为心律失常。在ICU患者中常有发生，以冠心病引起心肌梗死者最为严重。严重的心律失常的危害在于减少心排出量，降低血压，影响脑、心、肾等重要脏器的供血。快速心律失常可使心脏病患者发生心绞痛、心力衰竭、肺水肿。心率过于缓慢的心律失常可发生阿—斯综合征，严重心律失常发生时，如不及时处理，可以加重病情，危及生命。简介（一）心肌的主要生理特征自律性：窦房结的自律性最高，成为主导整个心脏兴奋的部位，也称正常起博点。兴奋性：两个时相：绝对不应期和相对不应期。传导性：各种心肌细胞的传导速度不一，对保证心室达到同步收缩十分有利。（二）正常心电图波形及其意义ST段：从QRS波群终点到T波起点的波段，反映心室复极早期的电位和时间变化，正常接近等电位线，向下偏移不超过0.05mv，向上偏移不超过0.1mv。T波：反映心室复极后期的电位变化。Q—T间期：从QRS波群起点到T波终点的时间，反映心室复极、除极的时间。U波：代表心室肌的激后电位，方向与T波一致，电压不超过同导联T波的1/2。

（三）心电图导联的连接右手番茄红彤彤左手梨黄橙橙左脚踏青绿茵茵右足踩地黑黝黝胸前导联白墩墩红黄绿棕青紫分V1：右侧胸骨肋间靠近胸骨右缘V2：左侧胸骨肋间靠近胸骨左缘V3：V2与V4连线的中点V4：左锁骨中线与第五肋间相交处V5：左腋前线上与V4同一水平V6：左腋中线上与V4同一水平V7：左腋后线上与V6同一水平V8：左肩胛下角直线上与V6同一水平V9：左脊椎旁线上与V6同一水平窦性心律由窦房结冲动引起的心律称为窦性心律，频率为60~~~100次/分,节律整齐心电图：P波正常，在每次QRS波之前出现。P-R间期在0.12-0.20秒的范围内,QRS波时间在0.06-0.10秒的范围内。无任何异位心电活动。一、窦性心律失常窦性心动过速窦性心动过缓窦性停搏病窦综合征（二）窦性心动过缓窦性心动过缓：频率<60次/分，不般不<40次/分，可见于健康青年人、运动员、老年人，也可见于器性心脏病、甲减、颅内病变、使用β—受体阻滞剂者。心电图特征为：①窦性心律②心率<60次/分。治疗：若无自觉症状者无需治疗，但如使心排量不足，出现胸闷、心悸、晕厥等症状时，可使用阿托品、异丙肾上腺素等，或考虑安装人工心脏起博器。（四）病窦综合征病窦综合征：是由于窦房结及其周围组织的器质性病变导致窦房结功能障碍而产生多种心律失常的综合表现，冠脉供血不足、心肌炎、心肌病是致该病的常见疾病。常因心动过缓致心排血量下降而引起的心脑供血不足。心电图特征为：①持续心动过缓<50次/分②出现窦房阻滞与窦性停搏③心动过缓—心动过速综合征。治疗：如出现症状可用永久性人工心脏起博器。房早心电图特征：①提前出现一个变异的P波，其后的QRS波一般不变形②P—R间期》0.12S③早博后常为一个不完全代偿间歇治疗：房早常无需治疗，当患者出现明显症状或引发室上速时，可给于β—阻滞剂、异搏定、心律平（二）室性期前收缩室早心电图特征：①提前出现一个宽大畸形的QRS—T波群，前无P波②QRS时限>0.12S③T波多与主波方向相反④早博后有一完全性代偿间歇1、多源性室性期前收缩2、成对性室性期前收缩3、RonT型室性心律失常频发性多源性室性期前收缩形成短阵二联律室早可选用β—阻滞剂；对于急性心肌梗死伴发室早的患者，首选利多卡因50~~~100mg静推后维持2~~~4mg/min，胺碘酮150mg静推后,按1mg/min速度泵6小时，再减至0.5mg/min。每日以防超过2克。发展为室速或室颤，三、阵发性心动过速阵发性心动过速是一种快速而规律的异位心律，由三个或三个以上连续发生的早博形成，具有突然发生，突然停止的特点，分为室上速（房性和房室交界性）和室速。阵发性室上性心动过速室上速心电图特征：①三个或三个以上连续而迅速的室上性早搏，达150~250次/分，节律均匀。②P波不易分辩。③绝大多数QRS波群形态与时限正常。

室上速的治疗：1、刺激迷走神经：①刺激悬雍垂诱发恶心、呕吐②深吸气后屏气，再用力做呼气动作③颈动脉窦按摩等，各方法可重复使用。2、药物终止发作：如刺激迷走神经无效时，可采用维拉帕米5—10mg静推或ATP5—20mg静推。3、症状严重者可进行同步除颤，不适宜复律者，可用心房或心室起博或食道调搏。室速心电图特征为：①三个或三个以上连续而迅速的室早，大于100~~250次/分，节律较规律或稍不齐。②QRS波群形态畸形，时限>0.12S，并继发ST—T段改变。③如有P波，则P波与QRS波无关，且其频率比QRS波频率缓慢。④常可见心室获与室性融合波。室速的治疗：因易发展为室颤，须紧急处理：常选用利多卡因、胺碘酮（用法同前），有效后给维持量。如药物无法终止，病人出现低血压、休克、脑血流灌注不足，应立即给予同步电复律尖端扭转型室性心动过速：常是室颤前兆。心电图特征为：①同一导联上QRS波的波幅和形态不断改变，每隔3—10个心搏逐渐或突然改变其主波波峰的方向，QRS波尖围绕基线扭转。②常短阵发作，每阵历时数秒至10余秒，伴Q—T间期延长，T波高耸、增宽，U波增大。紧急处理：积极治疗室速。①去除诱发因素：常见缺氧。②药物治疗：先天性病因所致首选B受体阻断剂，获得性病因首选硫酸镁，1-8mg/min静滴，或异丙肾上腺素1.4Ug/min，必要时可试用：利多卡因、苯妥英钠。③针对不同病因选用不同的药物治疗。④同步除颤十分有效。(一)房扑与房颤房扑时，心房内产生250—350次/分快而规律的冲动，而房颤时，心房内产生350—600次/分不规则冲动，心房内各种肌纤维极不协调地乱颤，心房丧失了有效的机械收缩。病因：房扑房颤的病因基本相同，绝大多数的持续性房扑房颤可见于有器质性病变的病人，如风心、冠心、高血压心脏病、甲亢、心肌病等。临床表现：房颤较房扑常见。房颤症状的轻重取决于心室率的快慢，心脏病患者发生房颤时极有可能诱发心力衰竭，房扑和房颤发生使心房无法有效排血，血流淤滞，因而易引起心房内血栓形成，部分脱落后可引起体循环动脉栓塞。1、房颤房颤：

①P波消失，代之以f波，大小不等，形态各异，频率350—600次/分。②QRS波群间距绝对不规则。2、房扑房扑：

①P波消失，代之以F波，波幅一致，间隔规则，频率250—350次/分。②F波常与QRS波群形成某种特殊比例，如2：1或4：1。(二)室扑、室颤室扑是心室呈现快而微弱无效的收缩。室颤是心室各部位肌纤维发生更快而不协调地乱颤。室扑和室颤是最严重的心律失常，其对血流动力学的影响均等于心室停搏。病因：常见于缺血性心脏病，如：急性心梗，此外严重缺氧、低血钾、奎尼丁、洋地黄等药物中毒、心脑手术、心电伤等。室扑和室颤是猝死时的常见疾病之一。临床表现：一旦发生很快便引起晕厥，随之出现意识丧失、抽搐、呼吸停止、血压、脉搏无法测出。（1）室扑室扑：无正常QRS—T波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，达200—250次/分。（2）室颤室颤：QRS—T波群完全消失，出现波形、振幅、频率均不规则的波动。室扑与室颤的治疗治疗：室颤发生后如不迅速采取抢救措施，病人一般在3—5分钟内死亡，必须尽快恢复有效心律，一旦确定立即采用除颤仪(立即给予单向波360J,双向波200J电除颤)，同时配合持续心肺复苏术，并经静脉注射肾上腺素1mg。30-60秒后再给予电除颤。CPR、2-3次电除颤、肾上腺素后，可予胺碘酮300mg静推，重复剂量150mg静推,后按1mg/min速度泵6小时，再减至0.5mg/min，每日以不超过2克。或用利多卡因1.5mg/kg冲击治疗，依病情可重复使用，总量不超过3mg/kg。在难以复律时可考虑使镁剂1-2克静推。心脏停搏和无脉性电活动的治疗1、心肺复苏、气管插管、静脉通路建立2、心脏停搏需要至少两个导联以上确认，进行紧急经皮心脏临时起搏。3、给予肾上腺素1mg静推，每3-5分钟或按需重复使用。4、阿托品1mg静推，每3-5分钟可重复使用（总量0.04mg/kg）五、房室传导阻滞概述：传导阻滞是指冲动自心房传入心室过程中发生传导延迟或不能传导，房室传导阻滞可以发生在房室结、希斯束以及束支等不同部位。分为三度：一度、二度为不完全性传导阻滞，其中二度可分为I型、II型。三度称为完全性房室传导阻滞。病因：冠心病、心肌炎、心肌病、急性风湿热、高血压病、电解质紊乱、药物中毒等是引起传导阻滞的常见病因，少数可能与迷走神经张力过高有关。临床表现：三度者心室率<20次/分，可出现阿斯综合征。1、Ⅰ°房室传导阻滞Ⅰ°房室传导阻滞：P－R间期超过正常最高限度（正常P－R间期的长短与心率、年龄有关），一般＞0.20秒，无QRS波脱落。2、Ⅱ°Ⅰ型房室传导阻滞Ⅱ°Ⅰ型房室传导阻滞：①P—R间期逐渐延长，直至P波后脱落一个QRS波。②漏脱后P—R间期又逐渐缩短，之后又延长，周而复始。3、Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞：P—R间期恒定正常或延长，部分P波后无QRS波群。4、Ⅲ°房室传导阻滞Ⅲ°房室传导阻滞：①心房和心室活动各自独立，互不相干。