四大穿刺与换药

新入职人员岗前培训

西安大兴医院骨科姚永锋第一页，共四十五页。1.胸腔穿刺2.腰椎穿刺3.腹腔穿刺4.骨髓穿刺四大穿刺1.术前告知并签字2.根本理论知识3.严格无菌操作第二页，共四十五页。胸膜腔穿刺术

胸膜：是一层薄而光滑的浆膜。脏胸膜：紧贴于肺外表，在肺叶间裂处深入于裂内，包被各肺叶。壁胸膜：分为四个局部，①胸膜顶；②肋胸膜；③纵隔胸膜；④膈胸膜。胸膜腔：胸膜的脏、壁两层在肺根处相互转折移行所形成的一个密闭的潜在的腔隙，左右各一，互不相通，腔内有少量浆液〔正常成人胸腔液<20ml〕，有润滑作用，可减少呼吸时的摩擦，腔内为负压，有利于肺的扩张。第三页，共四十五页。适应证和禁忌证适应证：1.诊断性穿刺:胸膜腔积液性质的判断；2.治疗性穿刺:胸腔积液-抽液以减轻对肺脏的压迫；闭合性气胸-抽气以减轻对肺脏的压迫；脓胸-抽吸脓液引流治疗；恶性或结核性胸腔积液-胸腔内注射药物治疗；禁忌证：〔相对〕1．病情垂危、极度衰弱不能耐受者；2．剧烈咳嗽难以定位者；穿刺点局部皮肤有炎症者；凝血机制障碍或血友病患者；第四页，共四十五页。操作步骤

一、术前准备1.医师的准备：了解并告知患者病情，熟悉相关检查结果，检查患者生命体征；2.患者准备；填写?知情同意书?；3.物品及器械准备；第五页，共四十五页。二、术中操作术者戴口罩、帽子，洗手。1.选取适宜的穿刺体位：患者取反向骑椅位，双手臂平置于椅背上缘，椅背上搭放枕头，患者头伏于前臂。重症患者可在病床上取45°仰卧位，患侧前臂置于枕部。使肋间隙增宽。2.确定穿刺点：A.气胸抽气减压--患侧锁骨中线第2肋间。B.胸腔积液--胸部叩诊实音最明显处。积液较多时--肩胛下角线、腋后线7-8肋间、腋中线6-7肋间、腋前线5-6肋间。小量积液或包裹性积液--根据超声检查所见决定穿刺部位。仰卧位--腋中线5-6肋间。3.标记穿刺点：穿刺点用龙胆紫在皮肤上做标记。第六页，共四十五页。4.消毒：共消毒3次，半翻开胸穿包。5.戴无菌手套：手套内为有菌区域，手套外外表为无菌区域。6.铺巾、检查器械：全部翻开胸穿包，铺消毒孔巾、固定。检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅，用血管钳夹闭与穿刺针相连接的硅胶管，检查穿刺针是否完好、硅胶管有无漏气。铺盖消毒孔巾。第七页，共四十五页。7.局部麻醉：为不损伤肋间动、静脉及神经，浸润麻醉须选择穿刺部位所在肋间隙的下一肋骨上缘推进。第八页，共四十五页。8.穿刺：右手持针经穿刺部位所在肋间隙的下一肋骨上缘沿麻醉针进针路线垂直缓慢将穿刺针刺入胸壁，当针锋阻力突然消失时，说明已进入胸膜腔。〔进针勿太深，防止肺损伤，引起液气胸。操作中要防止空气进入胸腔,始终保持胸腔负压。〕第九页，共四十五页。9.抽液：术者用注射器抽液，每次抽满后助手用止血钳夹闭胶管，以防空气进入胸腔。诊断性抽液取50～100ml即可；治疗性抽液首次不超过600ml，以后每次不超l000ml。

闭合性气胸患者抽气量：每次不超过l000ml,每日或隔日抽气一次。抽液不可过多过快，严防负压性肺水肿发生。如为脓胸，每次应尽量抽净，假设脓液粘稠可以用无菌生理盐水稀释后再行抽液。注入药物10.拔针：抽液完毕，用止血钳夹闭橡皮管，用纱布压住针孔处的皮肤，拔出穿刺针，穿刺部位消毒并覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，胶布固定。第十页，共四十五页。三、术后处理1.询问患者感受，检查生命征。2.送患者回病房，继续观察。3.物品处理：整理物品，清洗、消毒器械，医疗垃圾回收。4.送检标本。5.做好穿刺记录。第十一页，共四十五页。腹膜腔穿刺术第十二页，共四十五页。腹膜：属于浆膜，覆盖于腹、盆腔壁的内面和脏器的外表，薄而透明，光滑且有光泽。

壁腹膜：被覆于腹壁、盆壁和膈下面；脏胸膜：包被脏器，构成脏器的浆膜。在组织结构和功能方面可视为脏器的一局部，如胃、肠壁最外层的浆膜即为脏腹膜。腹膜腔：脏腹膜与壁腹膜互相延续、移行，共同围成不规那么的潜在性腔隙，称为腹膜腔。腹膜腔内含少量浆液〔正常成人腹腔液<50ml〕，有润滑和减少脏器运动时相互摩擦的作用。男性腹膜腔是完全封闭的；女性由于输卵管腹腔口开口于腹膜腔；腹膜腔穿刺术第十三页，共四十五页。适应证：1.诊断性穿刺：常用于检查腹腔积液性质，协助确定病因。2.治疗性穿刺：A.穿刺放液；B.腹腔给药治疗；C.行人工气腹作为手段；适应证和禁忌证第十四页，共四十五页。操作步骤一、术前准备⒈了解并告知患者病情，熟悉相关检查结果，检查患者生命体征；⒉患者准备：嘱其排空尿液以防穿刺损伤膀胱；3.物品及器械准备；第十五页，共四十五页。二、术中操作

术者戴口罩、帽子，洗手。1.选取合适的穿刺体位：根据病情和需要可取半卧位、卧位，并尽量使患者舒适，以便能够耐受较长的操作时间。对疑为腹腔内出血或腹水量少者行诊断性穿刺，取侧卧位为宜。如需放腹水，背部先垫好腹带。第十六页，共四十五页。

2.确定穿刺点：A.通常选脐与左侧髂前上棘连线的中、外1／3交点，须在腹直肌外侧穿刺，此处不易损伤腹壁下动脉，肠管较游离不易损伤。B.如该处皮肤有炎症、肿块等，可在脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方1cm，偏左或偏右1～1.5cm，此处无重要器官，穿刺较安全且容易愈合。C.少量腹水行诊断性穿刺的病人取侧卧位，在脐水平线与腋前线交点处穿刺；D.包裹性积液，需在B超定位指导下穿刺。第十七页，共四十五页。3.标记穿刺点；4.消毒；5.戴无菌手套，铺消毒孔巾，检查器械；6.局部麻醉；第十八页，共四十五页。7.穿刺：A.诊断性穿刺：以左手示指与拇指固定穿刺部位皮肤，右手持带有7号针头的20ml或50ml消毒注射器，针头经麻醉处垂直刺入皮肤后以45°斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔〔腹水量较少的诊断性穿刺及腹膜腔内药物注射，穿刺针垂直刺入即可〕，待针锋抵抗感突然消失时，表示针尖已穿过腹膜壁层进入腹膜腔，即可抽取腹水20～100ml送检。B.治疗性穿刺：大量腹水作治疗性放液时，通常用针座接有橡皮管的8号或9号针头，在麻醉处刺入皮肤，在皮下组织移行0.5～1.0cm，再垂直刺入，徐徐推进，待针锋抵抗感突然消失时，表示针尖已进入腹膜腔。第十九页，共四十五页。8.放液、拔针：放液时不宜过多过快，一次放液通常不超过3000ml，并在2小时以上的时间内缓慢放出，放液中逐渐紧缩已置于腹部的多头腹带。放液后拔出穿刺针，穿刺点消毒后覆盖无菌纱布，用力按压数分钟。用胶布固定。大量放液后需用多头腹带包扎腹部，防止腹压骤降，内脏血管扩张引起血压下降或休克。第二十页，共四十五页。三、术后处理

1.告之患者穿刺过程已完毕，询问其感受。2.术后测量患者腹围、脉搏、血压，观察病情变化。3.如无异常，送患者回病房。嘱其仰卧，使穿刺孔位于上方，防止穿刺侧卧位。可防止腹水渗漏。三天内保持穿刺部位枯燥。继续观察患者有无腹痛、头晕等不适。4.整理物品，清洗、消毒器械，医疗垃圾回收。5.根据临床需要填写检验单，分送标本。6.做好穿刺记录。第二十一页，共四十五页。第一部分骨髓穿刺术骨髓穿刺术是采取骨髓液的一种常用诊断技术，其检查内容包括细胞学、原虫和细菌学等几个方面。

适应证

1各种原因所致的贫血和各类型的白血病、血小板减少性紫癜、多发性骨髓瘤、转移瘤、骨髓发育异常综合征、骨髓纤维化、恶性组织细胞病等。

2某些寄生虫病，如疟疾、黑热病等可检测寄生虫。

3长期发热，肝、脾、淋巴结肿大均可行骨髓穿刺检查，以明确诊断。

4骨髓穿刺又可观察某些疾病的疗效。第二十二页，共四十五页。诊断性穿刺治疗性穿刺

骨髓移植抢救性输液第二十三页，共四十五页。操作步骤1.穿刺部位选择①髂前上棘:常取髂前上棘后上方1～2cm处作为穿刺点；②髂后上棘:位于骶椎两侧、臀部上方骨性突出部位；③胸骨柄:较少选用；④腰椎棘突:极少选用；2.体位胸骨及髂前上棘穿刺时取仰卧位。髂后上棘穿刺时应取侧卧位。腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位；3.常规消毒；第二十四页，共四十五页。4.将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上〔髂骨穿刺约1.5cm，肥胖者可适当放长，胸骨柄穿刺约1.0cm〕；以左手拇、示指固定穿刺部位皮肤，右手持针于骨面垂直刺入〔假设为胸骨柄穿刺，穿刺针与骨面成30～40°角斜行刺入〕；当穿刺针接触到骨质后那么左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔；

第二十五页，共四十五页。5.用枯燥的20ml注射器，拔出针芯，接上注射器，用适当力度缓慢抽吸，可见少量红色骨髓液进入注射器内，骨髓液抽吸量以0.1～0.2ml为宜，取下注射器，将骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片5～6张，送检细胞形态学及细胞化学染色检查；6.如需作骨髓培养，再接上注射器，抽吸骨髓液2～3ml注入培养液内；

7.抽吸完毕，插入针芯，轻微转动拔出穿刺针，随将消毒纱布盖在针孔上，稍加按压，用胶布加压固定；

第二十六页，共四十五页。本卷须知1.穿刺针进入骨质后防止摆动过大，以免折断；

2.胸骨柄穿刺不可垂直进针，不可用力过猛，以防穿透内侧骨板；

3.抽吸骨髓液时，逐渐加大负压，作细胞形态学检查时，抽吸量不宜过多，否那么使骨髓液稀释，但也不宜过少；

4.骨髓液抽取后应立即涂片；

第二十七页，共四十五页。腰椎穿刺术腰椎穿刺术是神经科临床常用的检查方法之一，对神经系统疾病的诊断和治疗有重要价值、简便易行，亦比较平安。

适应证

1．诊断性穿刺：测定脑脊液压力；进行脑脊液常规、生化、细胞学、免疫学和细菌学等检查；可向蛛网膜下腔注入造影剂，进行空气或碘水脊髓造影等；

2．治疗性穿刺：向蛛网膜下腔注入各种药物；降低颅内压；

第二十八页，共四十五页。操作步骤1．体位；2．确定穿刺点；3．常规消毒；4．术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然消失有落空感。此时可将针芯慢慢抽出〔以防脑脊液迅速流出，造成脑疝〕，即可见脑脊液流出；第二十九页，共四十五页。并发症1．低颅压综合症；2．脑疝形成；3．原有脊髓、脊神经根病症的突然加重；第三十页，共四十五页。外科换药第三十一页，共四十五页。提纲

一、根本概念二、换药指征三、换药目的四、常用消毒剂及外用药五、换药前准备六、根本要求第三十二页，共四十五页。一、根本概念：换药又称交换敷料，包括检查伤口、清洁伤口、去除脓液、分泌物及坏死组织和覆盖敷料。对预防和控制伤口感染，促进伤口愈合起重要作用。第三十三页，共四十五页。二、换药指征1、伤口愈合需拆线者；2、需要观察局部伤口情况者；3、需松动拔除或更换引流物者；4、有异物或失去活力的组织需要去除者；5、伤口敷料湿或松脱或被污染者；6、疑有或已经出现的伤口感染、出血、裂开者；第三十四页，共四十五页。三、换药目的

1、观察伤口情况；2、去除异物及坏死组织；3、清洁创面；4、引流通畅；5、促进组织生长；第三十五页，共四十五页。四、常用消毒剂及外用药75%酒精碘伏安尔碘生理盐水高浓度葡萄糖高浓度盐水过氧化氢凡士林纱布白糖第三十六页，共四十五页。五、换药前准备1、自身准备：着装符合要求、戴帽子、口罩，洗手；2、环境准备：操作前半小时停止一切清扫工作；3、物品准备：铺无菌巾的治疗盘；4、患者准备；37第三十七页，共四十五页。六、根本要求1.患者精神状态2.无菌操作

换药前后洗手无菌空间一把无菌镊子，一把有菌镊内层敷料器械去掉伤口消毒第三十八页，共四十五页。第三十九页，共四十五页。3、包扎第四十页，共四十五页。4、换药次数

术后无菌伤口，2～2天换药；感染伤口，分泌物较多，每天换药1次/随时换；新鲜肉芽创面，隔1～2天换药1次；引流条，24-48h；引流管，48h内拔除，最长不超过72h/小于50ml；第四十一页，共四十五页。5、拆线时间

头、颈部5～6天面部4～5天胸部、上腹、背、臀部9天下腹、会阴部7～9天四肢、关节部10～12天减张切口、骨科手术2周切口裂开再缝合者15～18天长切口可分次间断拆线第四十二页，共四十五页。活动老，学到老严谨求实，以理论为根底善于察言观色第四十三页，共四十五页。谢谢！第四十四页，共四十五页。内容总结新入职人员岗前培训。壁胸膜：分为四个局部，①胸膜顶。小量积液或包裹性积液--根据超声检查所见决定穿刺部位。手套内为有菌区域，手套外外表为无菌区域。操作中要防止空气进入胸腔,始终保持胸腔负压。脏胸膜：包被脏器，构成脏器的浆膜。在组织结构和功能方面可视为脏器的一局部，如胃、肠壁最外层的浆膜即为脏腹膜。骨髓穿刺术是采取骨髓液的一种常用诊断技术，其检查内容包括细胞学、原虫和细菌学等几个方面。善于察言观色第四十五页，共四十五页。持续性肢皮炎编辑整理概述持续性肢皮炎(acrodermatitiscontinua)又称为肢端稽留性皮炎(acrodermatitisperstans)或称为匐行性皮炎(dermatitisrepens)是手足部位一种慢性炎症性、复发性、无菌性脓疱性皮肤病，常在外伤后发病，病因不明。

病因病因不明，有作者认为本病属脓疱性银屑病的一型。以往认为病因可能与下列因素相关：

1.感染学说，认为与葡萄球菌感染有关。

2.内分泌失调学说，本病月经期加剧，妊娠期减轻。

3.自主神经功能紊乱学说，有的病例有明显的自主神经功能紊乱，如皮肤温度降低，放射性剧疼，电击样抽搐，冬眠药治疗后好转。

4.有人认为本病是自身免疫性疾病。发病机制发病机制还不清楚，有人认为本病是自身免疫性疾病。临床表现好发于中年人。初发于指(趾)两侧，多数在外伤后发病。第1、2指最易受累，拇指极少受累。表现为小脓疱或甲沟炎，单侧而局限，可见表皮剥脱残留红色的表面，有渗液(图1)。结痂，湿疹样和银屑病样损害均可见到，患者自觉瘙痒。受累部位除手足外，黏膜特别是口腔黏膜也可波及。形成痛性环形白斑，假膜形成和皲裂。甲常受累引起甲沟炎，随疾病进展，甲板可营养不良或脱屑。皮肤损害可导致皮肤萎缩及其下方软组织的硬化，以至于整个骨组织和指头的吸收。临床表现并发症泛发型者个别病人发生红皮病，最后因并发症而死亡。实验室检查目前没有相关内容描述。其他辅助检查组织病理：原发性损害为表皮角层下腔隙充以大量中性粒细胞。邻近脓疱的表皮细胞间白细胞聚集形成所谓Kogoj海绵状脓疱。真皮上部有淋巴细胞浸润和灶性水肿形成。陈旧性损害见真皮乳头萎缩和表皮变薄。诊断诊断主要依据：

1.外伤后发病。

2.反复起水疱、脓疱、糜烂，有灼热、灼痛，轻度瘙痒。

3.一般侵犯指(趾)、手背、足背，有时可波及全身。

4.可有黏膜损害。

5.慢性病程，对治疗抵抗。鉴别诊断

1.本病在早期应与真菌和细菌感染鉴别，培养和涂片有助于排除感染性疾病。

2.可与掌跖脓疱病和脓疱性汗疱性湿疹鉴别。后者不发生甲萎缩和脱落，接触性皮炎继发感染其脓疱边界稍模糊，缺乏持久性损害。

3.皮损泛发时应与泛发性脓疱性银屑病，角层下脓疱病鉴别，它们有下列共同特点：

(1)基本损害为无菌性浅表性基底有红晕的炎症性脓疱。

(2)除角层下脓疱病外均有黏膜损害(沟纹舌，地图舌)伴发热、畏寒等全身症状。鉴别诊断

(3)病理上有Kogoj海绵状脓疱。

(4)皮损反复发作，它们彼此间有一定联系，同一病人的不同部位可出现不同病的损害，病人不同时期可以有不同表现和彼此转化，有报道连续性肢端皮炎、银屑病、角层下脓疱病转化为脓疱性银屑病，有许多作者认为连续性肢端皮炎与脓疱性银屑病为同一疾病，但由于各有特殊性，处理上亦有不同，应暂时视为独立疾病。治疗四环素小剂量长期口服，每天0.5～1g，4周为1疗程，最长达3个月，部分病人有效，全身或局部应用抗生素效果不好，皮质类固醇激素有效，但停药后容易复发。醋酸去炎去炎松，肌内注射60～120mg/2～5周，常能获得明显效果。对皮质类固醇激素无效的病例可选用芳维甲酸治疗。局部单纯外用皮质类固醇激素封包治疗有一定疗效，用中药外洗或湿敷或外用汗疱泥膏，湿疹净等有效。浅层X线、境界线、同位素局部治疗等亦可选用。

基本概述疾病名称：持续