介入放射学第四章-经皮腔内血管成形术

介入放射学丰宁潘德超第一页，共一百一十六页。第四章经皮腔内血管成形术堵堵堵、通通通第二页，共一百一十六页。急性心肌梗死2022年11月17日上午8时30分，朝鲜最高领导人金正日因为心肌堵塞逝世，举国哀伤。侯耀文

2007年6月23日下午侯耀文因突发心肌堵塞而猝死在位于昌平区玫瑰园的家中。马季

2006年12月20日上午9点，著名的相声演员马季因高血压引起的心梗去世。高秀敏

著名小品演员高秀敏2005年8月18日凌晨4时，因心脏病突发在家中猝死。第三页，共一百一十六页。急性心肌梗死

患者多发生在冠状动脉粥样硬化狭窄根底上，由于某些诱因致使冠状动脉粥样斑块破裂，血中的血小板在破裂的斑块外表聚集，形成血块〔血栓〕，突然阻塞冠状动脉管腔，导致心肌缺血坏死；另外，心肌耗氧量剧烈增加或冠状动脉痉挛也可诱发急性心肌梗死第四页，共一百一十六页。在内科支持根底上—主要治疗方法再灌注治疗,缩小梗死面积再灌注治疗是急性心肌梗死最主要的治疗措施。在发病12小时内开通闭塞冠状动脉，恢复血流，可缩小心肌梗死面积，减少死亡。越早使冠状动脉再通，患者获益越大。“时间就是心肌，时间就是生命〞。因此，对所有急性ST段抬高型心肌梗死患者就诊后必须尽快做出诊断，并尽快做出再灌注治疗的策略。第五页，共一百一十六页。〔1〕直接冠状动脉介入治疗〔PCI〕在有急诊PCI条件的医院，在患者到达医院90分钟内能完成第一次球囊扩张的情况下，对所有发病12小时以内的急性ST段抬高型心肌梗死患者均应进行直接PCI治疗，球囊扩张使冠状动脉再通，必要时置入支架。急性期只对梗死相关动脉进行处理。对心源性休克患者不管发病时间都应行直接PCI治疗。因此，急性心肌梗死患者应尽可能到有PCI条件的医院就诊。第六页，共一百一十六页。〔2〕溶栓治疗如无急诊PCT治疗条件，或不能在90分钟内完成第一次球囊扩张时，假设患者无溶栓治疗禁忌证，对发病12小时内的急性心肌梗死患者应进行溶栓治疗。常用溶栓剂包括尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂〔rt-PA〕等，静脉注射给药。溶栓治疗的主要并发症是出血，最严重的是脑出血。溶栓治疗后仍宜转至有PCI条件的医院进一步治疗。第七页，共一百一十六页。急性心肌梗死的预后与梗死面积的大小、并发症及治疗有很大的关系。死亡大多发生在第一周内，尤其1～2小时内，相当一局部患者在住院前死于室颤。住院后死亡原因除严重心律失常外，还包括心源性休克、心力衰竭、心脏破裂等。急性期住院病死率上世纪60年代在30%以上，广泛采用监护治疗后降至15%左右，近年来应用直接PCI后降至4%～6%。第八页，共一百一十六页。直接冠状动脉介入治疗〔PCI〕怎么操作呢？？？？第九页，共一百一十六页。面对难题，再回忆一下伟大的前辈们第十页，共一百一十六页。面对难题，再回忆一下伟大的前辈们Dotter.介入放射之父〔1920-1985〕.PTA、介入技术、概念获1978年诺贝尔医学奖提名第十一页，共一百一十六页。1964年多特Dotter经导管作肢体动脉造影时，意外地将导管插过了狭窄的动脉，使狭窄的血管得到了扩张，改善了肢体的血液循环，取得了治疗效果。在这种启示下，他利用同轴导管开创了经皮血管成形技术(PTA)。当时采用较粗的同心导管强行扩张狭窄，使动脉内膜遭受严重的损伤而影响了它的推广第十二页，共一百一十六页。第1例PTA1964年1月16日男，83岁，因“感冒、左腿疼痛数月〞而入院，因进行性坏疽而准备截肢。第十三页，共一百一十六页。PTA后3周PTA后4周坏疽愈合第十四页，共一百一十六页。概念： 经皮腔内血管成形术〔PTA〕 系指应用球囊导管、支架等介入器材，采用球囊扩张技术或植入支架，对各种原因所致的血管狭窄或闭塞性病变进行血管开通或维持血管通畅的微创技术。第十五页，共一百一十六页。第一节

器材第十六页，共一百一十六页。1974年格兰茨Gruntzig创造了双腔带囊导管，将导管的带囊段插到动脉的狭窄段，囊内充以造影剂，到达扩张狭窄段之目的。此后，又研制出多种双腔带囊扩张导管，使经PTA得到很大开展，从四肢动脉推广到肾动脉、颈动脉以至冠状动脉，3年后他用这种导管成功地为一患者在清醒状态下作了冠状动脉成形术。第十七页，共一百一十六页。 血管成形术所用器材大致分为一般器材和特殊器材。

一般器材指常规血管造影用器材，主要包括穿刺鞘组〔穿刺针、小导丝、扩张管、导管鞘〕、导丝、导管等

特殊器材第一节器材第十八页，共一百一十六页。一、导引导管或导引长鞘

导引导管(guidingcatheterorguiding)和导引长鞘(longsheathorguidingsheath)实际上是一种薄壁、大腔导管。它的主要作用是由体外至体内治疗血管建立起临时通道。第一节器材第十九页，共一百一十六页。一、导引导管或导引长鞘 目前进行头颈部位的治疗多使用6～8F的80～100cm的导引导管〔或4～6F的长鞘〕，

冠状动脉治疗多使用5～6F直径100cm导引导管，

上、下肢血管多使用4～7F长鞘或6～8F导引导管，长度那么各有不同。第一节器材第二十页，共一百一十六页。二、球囊导管 球囊导管的组成可分为导管和球囊两局部。 导管前端携带的球囊可做成不同的直径，用来扩张不同大小的血管。 球囊可随导管到达身体包括冠状动脉、颅内动脉、足背动脉等多部位大小血管。到达病变血管后，体外通过球囊导管的尾端将球囊充盈到达扩张血管狭窄的作用。 特殊球囊：冷冻球囊、切割球囊、第一节器材第二十一页，共一百一十六页。三、血管支架 支架依据其释放或体内植入方式又分为自膨式和球扩式。 球扩式支架主要为激光切割式制作。 支架输送器就是球囊扩张导管。球扩式支架上市时支架已经固定在球囊上。当支架通过球囊导管〔输送器〕送至预定狭窄血管部位后，充盈球囊就将支架释放或植入血管。第一节器材自膨式球扩式第二十二页，共一百一十六页。五、附件 “Y〞阀或“Y〞型接头： 包括一个“Y〞阀、一个导丝扭控器和一个导丝引导套管，“Y〞阀一端和导引导管连接，另一端是一个活瓣装置。还有一个侧壁，用来连接加压肝素盐水，对导引导管进行持续冲洗，防止血栓形成。第一节器材第二十三页，共一百一十六页。第二节血管内血管成形术技术与方法

第二十四页，共一百一十六页。一、球囊扩张成形术〔PTA〕 球囊扩张治疗血管狭窄的主要机制是控制性损伤学术，即在球囊不断加压的过程中，狭窄血管的内膜和中膜的被扩展和拉伸，甚至引起内膜和中膜的局部断裂。第二节腔内血管成形术技术与方法第二十五页，共一百一十六页。一、球囊扩张成形术〔PTA〕 〔一〕术前准备 患者术前要做好全面检查 患者和家属签订手术知情同意书 术中器材与药品准备第二节腔内血管成形术技术与方法第二十六页，共一百一十六页。一、球囊扩张成形术〔PTA〕 〔二〕根本技术 -1.入路的选择 进行狭窄血管球囊扩张通常有以下入径

①股动脉逆行穿刺，是最常用的入路。 ②股动脉顺行穿刺 ③挠动脉穿刺 ④股静脉和颈内静脉入路 ⑤经皮肝穿入路 主要用于布-加综合征肝静脉完全闭塞的血管开通和 扩张、支架治疗。第二节腔内血管成形术技术与方法第二十七页，共一百一十六页。一、球囊扩张成形术〔PTA〕 〔二〕介入操作根本技术 -2.诊断性靶血管造影 在进行球囊血管扩张之前必须对靶血管进行造影。 -3.治疗导丝穿越狭窄或开通闭塞血管段 通过各种手法首先使导丝越过狭窄或闭塞段， 造影证实位置无误后， 经该导管输送与球囊导管匹配治疗导丝至病变血管远端并固定。第二节腔内血管成形术技术与方法第二十八页，共一百一十六页。一、球囊扩张成形术〔PTA〕 (二)介入操作根本技术 -4.球囊选择与扩张 治疗导丝到达指定位置后， 球囊导管通过导丝引导到达病变部位进行球囊扩张。

扩张过程应使用压力泵， 原那么上缓慢加压直至狭窄导致的球囊凹陷完全消失。

多数情况下还需要反复几次扩张以稳固扩张效果， 防治夹层形成。第二节腔内血管成形术技术与方法第二十九页，共一百一十六页。一、球囊扩张成形术〔PTA〕 〔二〕介入操作根本技术 -5.PTA术后造影 造影时治疗导丝保存原位，通过导引鞘管进行造影。 造影证实PTA效果满意后再撤出导丝。 否那么，再继续扩张或使用支架维持血管通畅。第二节腔内血管成形术技术与方法第三十页，共一百一十六页。一、球囊扩张成形术〔PTA〕 〔二〕介入操作根本技术 -5.PTA术后造影 球囊扩张成功的技术标准主要包括： ①扩张后狭窄部位与正常血管直径比较， 剩余狭窄不超过20%； ②跨狭窄动脉收缩压力差不超过10mmHg； ③没有夹层内膜片造成的血流受阻； ④没有急性血栓形成。第二节腔内血管成形术技术与方法第三十一页，共一百一十六页。一、球囊扩张成形术〔PTA〕 〔三〕围术期的药物应用 -1.抗血小板药物治疗 近年国内外心血管介入治疗术前抗血小板治疗 多采用阿斯匹林与滤吡咯雷联合应用的方案。 成人常用剂量阿斯匹林100mg/日， 滤吡咯雷75mg/日。血管成形术前至少应用3～5天。第二节腔内血管成形术技术与方法第三十二页，共一百一十六页。一、球囊扩张成形术〔PTA〕 〔三〕围术期的药物应用 -2.液体扩容 造影剂具有一定的肾功能损伤，

尤其是患者根底肾功能较差、

再使用大剂量造影剂时，

可发生急性肾功能损伤，甚至急性肾功能衰竭。 防治比照剂肾病最为主要的手段就是术前的充分水化、扩容。 另外，72小时内尽可能防止重复使用造影剂第二节腔内血管成形术技术与方法第三十三页，共一百一十六页。一、球囊扩张成形术〔PTA〕 〔三〕围术期的药物应用 -3.肝素抗凝 通常对于凝血功能正常的患者， 在血管扩张治疗手术开始时，先静脉注射肝素。 继而经动脉导引导管或导引长鞘， 通过高压灌注肝素盐水维持小剂量肝素化 〔每小时肝素1000iu〕。第二节腔内血管成形术技术与方法第三十四页，共一百一十六页。一、球囊扩张成形术〔PTA〕 〔三〕围术期的药物应用 -4.血流动力学药物控制 术前应给以患者做好思想工作，解除精神负担。 对已有高血压患者应给以口服降压药物。第二节腔内血管成形术技术与方法第三十五页，共一百一十六页。二、血管支架置入术

是指直接应用各种支架植入血管狭窄部位，或先经球囊预扩张后再植入支架治疗血管狭窄的技术。

支架主要是通过自身的径向抗压力和扩张力，维持血管腔和血流通畅一种特殊支撑器材。

主要应用在单纯球囊扩张成功率低或再狭窄率高的血管病变部位。第二节腔内血管成形术技术与方法第三十六页，共一百一十六页。回忆历史在多特Dotter进行血管成形以后，为了防止扩张后的再狭窄，他在1969年开始了置入不锈钢血管内支架的研究，但由于当时的支架结构粗糙、体积大和植入困难而失败。直到1983年应用一种高级金属制成的支架获得了实验性成功。1988年帕尔马斯Palmaz等应用自制的支架来防治髂动脉狭窄获得成功。第三十七页，共一百一十六页。第三十八页，共一百一十六页。二、血管支架置入术〔一〕术前准备 1.患者术前要做好全面检查 2.患者和家属签订手术知情同意书 支架一旦放入体内可能终生携带、不能取出，

以及支架部位有可能影响将来的其他检查。 3.术中器材与药品准备第二节腔内血管成形术技术与方法第三十九页，共一百一十六页。二、血管支架置入术〔stenting〕〔二〕操作技术 1.入路的选择、支架植入前的病变血管造影、 治疗导丝开通、穿越闭塞血管[见前述] 2.支架的选择和植入 颈动脉、下肢动脉和静脉系统主要使用自膨式支架 肾动脉、椎动脉等多使用球囊扩张式支架。 支架植入本卷须知：

定位要准确，也就是在释放前结合路经图或参考图像仔细观察确定是预想部位，释放前还要再次做动态血管造影进一步确定位置无误后释放。但是，即便定位没有问题，释放过程也必须全程透视监视下。而且释放速度不宜过快，以便发现位置不理想还可以稍微调整。第二节腔内血管成形术技术与方法第四十页，共一百一十六页。二、血管支架置入术〔stenting〕〔二〕操作技术 3.支架术后造影 确定支架位置是否适宜，血流是否通畅。 造影时治疗导丝保存原位，通过导引鞘管进行造影。 支架植入成功的技术标准主要包括： ①支架后狭窄部位与正常血管直径比较，剩余狭窄不超过10%； ②跨狭窄动脉收缩压力差不超过10mmHg； ③没有急性血栓形成。第二节腔内血管成形术技术与方法第四十一页，共一百一十六页。第四十二页，共一百一十六页。二、血管支架置入术〔stenting〕〔三〕围术期的药物应用 同球囊扩张的药物应用第二节腔内血管成形术技术与方法第四十三页，共一百一十六页。第三节血管腔内成形术后再狭窄第四十四页，共一百一十六页。 血管腔内成形术，不管是单纯球囊扩张还是植入支架后均有可能发生再狭窄的可能。 再狭窄是指在血管腔内球囊扩张或支架植入后的一定时间内，血管腔内径逐渐缩小到达一定程度〔通常指50%以上〕并最终引起血流动力学改变。第三节腔内血管成形术后再狭窄第四十五页，共一百一十六页。一、血管再狭窄的机制包括血管壁的弹性回缩、血管壁的重构、损伤部位的血栓形成、平滑肌细胞的增殖、迁移和过度增殖,后两个过程导致新生内膜的形成。血管支架内再狭窄的大致过程首先是在植入支架后的几分钟内血小板在支架外表的聚集和激活,导致血栓的形成。第三节腔内血管成形术后再狭窄第四十六页，共一百一十六页。二、血管再狭窄的防治血栓形成的防治 临床上，针对血小板聚集是导致血栓形成和平滑肌细胞增殖、迁移的主要机制，采用两种主要方法防治。一是系统服用抗血小板聚集的药物，二是制作抗凝血功能的血管支架。第三节腔内血管成形术后再狭窄第四十七页，共一百一十六页。二、血管再狭窄的防治血栓形成的防治系统抗血小板和抗凝药物的应用 血管扩张术前〔至少3～5天〕开始口服抗血小板药物，连续使用直至术后至少6～12个月，可以非常有效地降低血管再狭窄的发生率。抗血小板和凝血功能的支架 方法之一是在不锈钢支架外表沉积无机材料涂层的薄膜，改变支架材料外表的电荷状态而大大提高了血管支架的抗凝血和抗血小板性能。另一种方法是开展高分子涂层血管支架来克服无机涂层的缺点,包括生物稳定性的高分子和生物可降解的高分子材料。第三节腔内血管成形术后再狭窄第四十八页，共一百一十六页。二、血管再狭窄的防治新生内膜过度增殖的防治 对于其防治主要集中在以下方面：〔1〕药物洗脱支架 雷帕霉素是一种大环内酯类免疫抑制剂，能够有效地阻止细胞因子转移以及抑制组织增生、阻止平滑肌细胞的增殖。紫杉醇是一种抗肿瘤剂,体内和体外的研究说明它能够有效地阻止或者减轻再狭窄,能够有效阻止平滑肌细胞的增殖和迁移。第三节腔内血管成形术后再狭窄第四十九页，共一百一十六页。二、血管再狭窄的防治新生内膜过度增殖的防治 对于其防治主要集中在以下方面：〔2〕冷冻球囊技术 原理是在进行血管球囊扩张时，改用冰冻液体取代常温造影剂。通过该冰冻球囊对血管平滑肌和内膜组织造成低温损伤，抑制其增值和迁移能力。从而起到防止球囊扩张后再狭窄的作用。〔3〕切割球囊技术 原理是在球囊外表安装数个锐利刀片，球囊充盈时刀片对血管壁实施有限度的切割。 第三节腔内血管成形术后再狭窄第五十页，共一百一十六页。第四节临床应用

直接冠状动脉介入治疗〔PCI〕第五十一页，共一百一十六页。经皮腔内冠状动脉成形术

冠状动脉内支架2022/11/1252第五十二页，共一百一十六页。三维冠脉支架动画第五十三页，共一百一十六页。三维冠脉支架动画2022年2月11日下午，克林顿因胸痛在纽约哥伦比亚校区长老会医院入院接受治疗。克林顿助手11日向媒体发表声明说，心脏病专家在对克林顿进行诊断后在他的心血管内植入了两个支架，手术进行得很顺利。克林顿是在女儿切尔西的陪同下于当地时间12日上午7时左右离开纽约哥伦比亚校区长老会医院的。离开医院时，克林顿向等候在外的记者微笑挥手致意，并说“谢谢，朋友们〞。第五十四页，共一百一十六页。2022.8月支架，10月小布什已从这次可怕的医疗经历“很聪明地复原〞。

医生准许他旅行、打高尔夫球、骑越野脚踏车，但为他的速度和耐力锻炼设下限制。第五十五页，共一百一十六页。一、头臂动脉成形术颈动脉狭窄支架成形术 〔carotidangioplastyandstenting,CAS〕适应证无病症性颈动脉狭窄病症性颈动脉狭窄无病症双侧颈动脉狭窄第四节临床应用第五十六页，共一百一十六页。一、头臂动脉成形术颈动脉狭窄支架成形术 〔CarotidAngioplastyandStenting,CAS〕禁忌证严重的神经系统疾患颈动脉闭塞性病变伴有颅内动静脉畸形或动脉瘤3个月内发生颅内出血或4周内发生严重脑中风者严重心肝肾功能障碍等血管造影禁忌者第四节临床应用第五十七页，共一百一十六页。一、头臂动脉成形术颈动脉狭窄支架成形术 〔CarotidAngioplastyandStenting,CAS〕操作技术全面的颈动脉和脑血管造影在全面脑血管造影和多角度颈部动脉血管造影了解病变情况〔造影和治疗也可分两次进行〕后，静脉全身肝素化，以防止血栓形成。栓子保护装置〔EPD〕第四节临床应用第五十八页，共一百一十六页。一、头臂动脉成形术颈动脉狭窄支架成形术 〔CarotidAngioplastyandStenting,CAS〕操作技术操作技术简述先送导丝、导管入颈外动脉，再经导管更换加硬交换导丝，后者引导长鞘或导引导管至颈总动脉，即狭窄近端3cm左右；也可以采用导丝、加长导管〔120cm以上〕和导引导管三者同轴技术，即三者同轴同时到达主动脉弓，导丝与导管远端置颈总动脉远端、狭窄病变的近端，直接引导导引导管到达下窄病变的近端3cm左右。对于重度狭窄〔70%以上〕，通常采用先预扩张技术，即使用5～6mm直径球囊对狭窄病变先进行有效的扩张后再植入支架。第四节临床应用第五十九页，共一百一十六页。第六十页，共一百一十六页。第六十一页，共一百一十六页。颈动脉狭窄治疗中第四节临床应用第六十二页，共一百一十六页。脑保护伞---滤器第六十三页，共一百一十六页。一、头臂动脉成形术颈动脉狭窄支架成形术 〔CarotidAngioplastyandStenting,CAS〕围术期和支架后的药物治疗围术期血压的控制多主张使用尼莫通缓慢降压，也可使用其它药物。通常认为收缩压比根底血压降低20～30mmHg较为理想。在进行球囊扩张和支架前预先准备阿托品1mg，并抽入注射器备用。对严重颈动脉窦压力反射的患者使用阿托品同时可加用多巴胺等升压药物，保持心率和血压在正常或收缩压低于正常20～30mmHg.第四节临床应用第六十四页，共一百一十六页。一、头臂动脉成形术颈动脉狭窄支架成形术 〔CarotidAngioplastyandStenting,CAS〕疗效评价CAS技术成功的标准为：①残存狭窄小于30%②跨狭窄段压差小于10mmHg〔1.33KPa〕③临床病症减轻或消失④无严重并发症发生第四节临床应用第六十五页，共一百一十六页。一、头臂动脉成形术颈动脉狭窄支架成形术 〔carotidangioplastyandstenting,CAS〕并发症及其防治脑栓塞为CAS最严重的并发症在CAS术中应用各种栓子保护装置再灌注损伤常表现为头痛和癫痫发作围手术期有效的血压控制是预防再灌注损伤的最有效手段。心动过缓和低血压一旦迷走神经反射引起心率减慢和血压降低，应立即给以阿托品抵抗，严重低血压给以多巴胺等维持有效血压。第四节临床应用第六十六页，共一百一十六页。一、头臂动脉成形术锁骨下动脉狭窄成形术 〔CarotidAngioplastyandStenting,CAS〕适应证有锁骨下动脉狭窄或闭塞导致的上肢缺血病症有锁骨下动脉窃血综合征〔subclavianstealsyndrome，SSS〕的临床表现锁骨下动脉狭窄大于70%第四节临床应用第六十七页，共一百一十六页。锁骨下动脉盗血综合征是指在锁骨下动脉或头臂干的椎动脉起始处的近心段有局部的或完全的闭塞性损害，由于虹吸作用，引起患侧椎动脉中的血流逆行，进入患侧锁骨下动脉的远心端，导致椎-基动脉缺血性发作和患侧上肢缺血性的症候。可以有脑缺血或上肢缺血病症。第六十八页，共一百一十六页。一、头臂动脉成形术锁骨下动脉狭窄成形术 〔carotidangioplastyandstenting,CAS〕禁忌证无绝对禁忌证相对禁忌证：狭窄病变跨越椎动脉开口、严重的血管迂曲及狭窄局部或邻近合并有动脉瘤者第四节临床应用第六十九页，共一百一十六页。一、头臂动脉成形术锁骨下动脉狭窄成形术 〔carotidangioplastyandstenting,CAS〕操作技术首选股动脉入路，对完全闭塞病变亦可选择腋动脉或肱动脉入路。由股动脉入路多使用长鞘导引，也可使用导引导管导引技术，而由肱动脉或桡动脉入路通常使用长鞘导引技术。颈动脉支架多使用0.014〞导丝，其他外周支架多使用0.035〞导丝或0.018〞导丝。第四节临床应用第七十页，共一百一十六页。第四节临床应用第七十一页，共一百一十六页。一、头臂动脉成形术锁骨下动脉狭窄成形术 〔carotidangioplastyandstenting,CAS〕疗效评价锁骨下动脉支架植入术成功的标准为:残存狭窄小于30%跨狭窄段压差小于10mmHg〔1.33KPa〕临床病症改善或消失无严重并发症发生第四节临床应用第七十二页，共一百一十六页。一、头臂动脉成形术锁骨下动脉狭窄成形术 〔carotidsngioplastyanddtenting,CAS〕并发症及其防治很少有并发症主要有椎基底动脉系统及上肢动脉的栓塞、血管痉挛、支架移位及穿刺点出血等主要由于锁骨下动脉严重狭窄造成长期的椎动脉盗血现象，在开通恢复锁骨下动脉的正常血流后，向脑血流的恢复存在一短暂的延迟现象。第四节临床应用第七十三页，共一百一十六页。二、肾动脉成形术肾动脉球囊扩张术和支架术已经取代传统外科手术，成为首选治疗方法。适应证与禁忌证适应证①各种原因造成的肾动脉〔包括肾动脉吻合口〕狭窄，狭窄程度大于50%或狭窄两端平均压差大于10mmHg〔1.33KPa〕；②患者有肾血管性高血压或由肾动脉狭窄引发的肾功能障碍；③肾动脉狭窄合并反复发作的心绞痛或心力衰竭；④肾动脉狭窄合并发作性肺水肿等第四节临床应用第七十四页，共一百一十六页。二、肾动脉成形术适应证与禁忌证禁忌证①常规心血管造影的禁忌证②病变广泛，累及肾动脉全长或肾内弥漫性小血管病变③患肾萎缩严重，肾功能丧失④大动脉炎活动期属于相对禁忌证。

第四节临床应用第七十五页，共一百一十六页。二、肾动脉成形术单纯球囊扩张〔PTA〕与使用支架〔PTAS〕的选择原那么对动脉硬化性肾动脉狭窄治疗直接行PTAS对未成年儿童、移植肾动脉狭窄和大动脉炎等少数情况首选PTA对术中夹层等急性闭塞和PTA术后近期的再狭窄也应考虑使用支架技术第四节临床应用第七十六页，共一百一十六页。二、肾动脉成形术操作技术腹主动脉—肾动脉造影腹股沟区常规消毒铺巾后，经股动脉穿刺引入导管，分别行腹主动脉和双肾动脉选择造影PTA或PTAS术肾动脉球囊扩张和支架术可使用专用肾动脉导引导管，也可使用长鞘导引技术通常采用超滑导丝和导管的有机配合肾动脉支架目前主张选用球囊扩张式第四节临床应用第七十七页，共一百一十六页。经皮腔内肾动脉成形术、肾动脉内支架2022/11/1278第七十八页，共一百一十六页。2022/11/1279第七十九页，共一百一十六页。2022/11/1280第八十页，共一百一十六页。2022/11/1281第八十一页，共一百一十六页。第四节临床应用第八十二页，共一百一十六页。二、肾动脉成形术本卷须知①指引导管或长鞘的使用其优点包括操作方便快捷，PTA与支架释放过程中随时可注入造影剂观察血管改变，支架定位准确。②支架的选择自膨式支架柔韧性较好，但定位欠准确，适合肾动脉中段和比较迂曲的肾动脉狭窄球囊扩张式支架定位准确，柔韧性较差。第四节临床应用第八十三页，共一百一十六页。二、肾动脉成形术术后处理有条件术后最好于监护室观察血压变化，血压过低时给予补液扩容。假设血压持续下降，尤其伴有肾区疼痛时，要注意有无出血并发症的可能。后仍需肝素化，建议使用低分子肝素。术后定期复查血压与肾功能变化、肾动脉Doppler彩色超声，必要时复查肾动脉造影。术后再狭窄多发生在术后1年内。第四节临床应用第八十四页，共一百一十六页。二、肾动脉成形术并发症与防治穿刺点并发症局部血肿并发症较为常见。一般血肿会自行吸收，不需特殊处理。急性肾动脉血栓一旦发生应立即行动脉溶栓术。第四节临床应用第八十五页，共一百一十六页。二、肾动脉成形术并发症与防治动脉内膜撕脱目前多主张立即植入支架治疗，十分有效。肾动脉破裂出血出血轻者可保守治疗，假设大量出血致血压下降时，首先要行血管造影，发现出血点行动脉栓塞治疗。否那么要考虑开腹手术治疗。第四节临床应用第八十六页，共一百一十六页。二、肾动脉成形术疗效评价支架有效地降低了再狭窄的发生率临床上降压有效率以FMD疗效最佳答案〔90%～100％〕，动脉粥样硬化次之〔约60%～80％〕，大动脉炎最差。国内外报道差异较大〔约50%～70％〕。由于该局部患者的自然病程中肾功能也是在不断的恶化过程，只是恶化的速度不同。因此，术后的肾功能恶化还是改善的评价应该将自然恶化过程考虑在内。第四节临床应用第八十七页，共一百一十六页。三、髂股动脉成形术适应证

血管狭窄同时伴有临床病症是治疗的适应证①狭窄程度>50%②跨狭窄段压差>10mmHg〔1.33Kpa〕③患者有下肢缺血病症，如间歇性跛行、静息痛，甚至下肢溃疡、坏疽等④血管搭桥术后吻合口或搭桥血管的狭窄。第四节临床应用第八十八页，共一百一十六页。三、髂股动脉成形术禁忌证〔相对禁忌证〕①长段、弥漫性髂股动脉狭窄，尤其当病变长度>20cm者，植入支架的再狭窄率较高。②髂股动脉闭塞，经溶栓治疗后导丝仍无法通过闭塞段。第四节临床应用第八十九页，共一百一十六页。三、髂股动脉成形术操作技术对髂动脉病变可采用同侧逆行股动脉或对侧逆行股动脉入路，后者采用“翻山〞技术对对侧进行治疗。股动脉近段病变，通常采用“翻山〞技术，即对侧股动脉穿刺入路。而股动脉远段和膝下动脉病变，那么主要采用同侧顺行穿刺股动脉技术。第四节临床应用第九十页，共一百一十六页。三、髂股动脉成形术操作技术术前肝素化和经导管推注血管扩张剂如硝酸甘油，可有效地防止动脉痉挛及急性血栓形成。髂股动脉狭窄病变多采用自膨式支架。目前股浅动脉、腘动脉和膝下动脉的狭窄和闭塞病变首选单纯球囊扩张，不主张直接支架植入。第四节临床应用第九十一页，共一百一十六页。治疗前治疗后治疗后第四节临床应用第九十二页，共一百一十六页。第九十三页，共一百一十六页。三、髂股动脉成形术疗效评价

髂股动脉狭窄、闭塞球囊扩张和支架技术成功的标准为①残存狭窄<30%。②跨狭窄段压差≤10mmHg〔1.33Kpa〕。③临床病症改善或消失。髂总动脉病变的疗效最佳答案，髂外动脉次之，股动脉最差。第四节临床应用第九十四页，共一百一十六页。三、髂股动脉成形术并发症及其控制并发症包括远端肢体栓塞、动脉夹层或假性动脉瘤形成以及血管破裂。在动脉闭塞的患者中远端肢体栓塞较为常见，为血栓或粥样斑块的碎片脱落造成。经及时的动脉导管溶栓治疗多可缓解。第四节临床应用第九十五页，共一百一十六页。四、布-加综合征布-加综合征(Budd-Chiarisyndrome，BCS)由肝静脉流出道阻塞所引起，阻塞可发生于从小肝静脉(Hepaticveins，HV)至肝后段下腔静脉(Inferiorvenacava，IVC)入右心房口处的任何部位，但要除外由心脏疾病引起的肝静脉流出道阻塞及肝窦阻塞综合征(Sinusoidobstructionsyndrome，SOS)。主要为下腔静脉阻塞病症和/或门静脉高压病症，但表现各不相同，包括有:下肢浅静脉曲张、活动后足踝部肿胀、下肢肿胀色素沉着、慢性溃疡、腹部不适或疼痛、上消化道出血、黑便或顽固性腹水黄疸等，还有的表现为不孕不育及女性月经紊乱等病症。体检可见肝脾肿大、腹水、黄疸并伴有胸、腹壁，特别是背部、腰部及双侧下肢静脉曲张。第九十六页，共一百一十六页。门静脉高压症中侧支循环有几条通路

①肝门静脉→胃左静脉→胃左静脉食管支→食管静脉丛→食管静脉→奇静脉→上腔静脉②肝门静脉→脾静脉→肠系膜下静脉→直肠上静脉→直肠静脉丛→直肠下静脉→髂内静脉→髂总静脉→下腔静脉③肝门静脉→附脐静脉→脐周静脉网第九十七页，共一百一十六页。第九十八页，共一百一十六页。四、布-加综合征适应证有BCS的临床表现，影像学检查确定下腔静脉膜性或节段性梗阻，或肝静脉开口部的膜性或节段性梗阻不管是否为完全梗阻，均为血管腔内成形治疗的适应证。禁忌证〔相对〕下腔静脉内有游离血栓，经溶栓治疗血栓不溶解；肝静脉广泛狭窄、闭塞等第四节临床应用第九十九页，共一百一十六页。四、布-加综合征操作技术1.下腔静脉狭窄可以选择经股静脉入路，也可选择经颈静脉入路。在猪尾型导管行下腔静脉造影、明确病变部位和类型后，选择交换超滑导丝连同造影导管〔单弯椎动脉导管等〕越过狭窄段至正常上腔〔股静脉入路〕或下腔静脉〔颈静脉入路〕撤出导丝，经导管造影，证实位置无误后交换加硬治疗导丝。在该治疗导丝引导下对狭窄病变进行球囊扩张和植入支架。第四节临床应用第一百页，共一百一十六页。第四节临床应用第一百零一页，共一百一十六页。四、布-加综合征操作技术2.下腔静脉完全闭塞选择股静脉和颈内静脉双入路技术。股静脉入路置入猪尾型导管于闭塞下腔静脉的远心端，起到定位作用。使用穿刺针开通IVC时，要在正侧位透视下并且在下方的定位猪尾导管引导下进行。后续的操作和治疗原那么与上述治疗狭窄的IVC相同。第四节临床应用第一百零二页，共一百一十六页。第四节临床应用第一百零三页，共一百一十六页。第一百零四页，共一百一十六页。四、布-加综合征操作技术3.肝静脉近心端的局限性狭窄可选择经颈静脉通路〔最常用〕，或经股静脉通路，也可选择经皮穿刺肝静脉通路。在治疗导丝的引导下对狭窄病变进行扩张和植入支架第四节临床应用第一百零五页，共一百一十六页。第四节临床应用第一百零六页，共一百一十六页。四、布-加综合征操作技术4.肝静脉近心端闭塞病变可采取经皮穿刺肝静脉〔成功率高〕，也可选择经颈静脉通路。当治疗导丝成功进入下腔静脉后，即可在长鞘和导丝引导下，对闭塞病变进行扩张和支架植入〔同上述〕。第四节临床应用第一百零七页，共一百一十六页。第四节临床应用第一百零八页，共一百一十六页。四、布-加综合征疗效评价临床成功标准下腔静脉或肝静脉狭窄解除，静脉内压力明显下降，跨狭窄段压差明显减小或消失临床病症明显减轻或消失；无重要并发症发生下腔静脉梗阻较肝静脉梗阻效果好，膜性梗阻较节段性梗阻效果好第四节临床应用第一百零九页，共一百一十六页。四、布-加综合征并发症及其防治①心率失常常由导丝对右心房的刺激引起可给予利多卡因等治疗心律失常药物②血管破裂、大出血采用上下通路同时插管，正侧位观察及合理选择球囊直径常能防止此类并发症的发生。第四节临床应用第一百一十页，共一百一十六页。四、布-加综合征并发症及其防治③肝穿刺道出血经皮肝穿行肝静脉成形时，血管鞘撤出前应使用明胶海绵或微圈〔coil〕封闭穿刺道，以防穿刺道出血。④支架移位选用支架的直径应足够大，释放位置要准确。⑤支架血栓性闭塞第四节临床应用第一百一十一页，共一百一十六页。小结

血管狭窄分为动脉血管狭窄和静脉血管狭窄。目前球囊扩张和支架植入技术在很多部位的血管狭窄治疗上已经逐渐取代开放式手术成为首选治疗。血管成形和支架术目前主要应用在冠状动脉、颈部动脉、主动脉、肾动脉和下肢动脉。脑血管狭窄的介入治疗也在逐渐开展。静脉狭窄的血管成形和支架治疗主要用于下腔静脉、肝静脉和其他较大静脉的狭窄和梗阻。总之，血管腔内技术已经成为血管狭窄的主要治疗手段，具有广阔的应用前景。第一百一十二页，共一百一十六页。思考题血管成形与支架术围术期抗血小板和抗凝药物有哪些？如何使用？为什么说颈动脉狭窄是脑堵塞的主要致病原因，治疗方法有哪些？临床常用的血管狭窄介入治疗的两种技术是什么，并分别简述其原理。血管形态学的检查方法有哪些，各有什么特点。布-加综合征主要累及哪些血管，其临床表现分别是什么？第一百一十三页，共一百一十六页。.很多血管方面的超声书上所说的股总动脉实为.股动脉的近心段、即其发出股深动脉前那一段，股浅动脉实为股动脉发出股深动脉后向下延续的那一段，通俗点讲就是把股动脉由发出股深动脉处人为地分成股总动脉和股浅动脉上下两段；然后股浅动脉延续为腘动脉。而解剖书上根本没有股总动脉及股浅动脉这一说法，就是一条股动脉。第一百一十四页，共一百一十六页。第一百一十五页，共一百一十六页。内容总结介入放射学。“时间就是心肌，时间就是生命〞。通过高压灌注肝素盐水维持小剂量肝素化。确定支架位置是否适宜，血流是否通畅。血管腔内成形术，不管是单纯球囊扩张还是植入支架后均有可能发生再狭窄的可能。雷帕霉素是一种大环内酯类免疫抑制剂，能够有效地阻止细胞因子转移以及抑制组织增生、阻止平滑肌细胞的增殖。2022.8月支架，10月小布什已从这次可怕的医疗经历“很聪明地复原〞。②髂股动脉闭塞，经溶栓治疗后导丝仍无法通过闭塞段第一百一十六页，共一百一十六页。持续性肢皮炎编辑整理概述持续性肢皮炎(acrodermatitiscontinua)又称为肢端稽留性皮炎(acrodermatitisperstans)或称为匐行性皮炎(dermatitisrepens)是手足部位一种慢性炎症性、复发性、无菌性脓疱性皮肤病，常在外伤后发病，病因不明。

病因病因不明，有作者认为本病属脓疱性银屑病的一型。以往认为病因可能与下列因素相关：

1.感染学说，认为与葡萄球菌感染有关。

2.内分泌失调学说，本病月经期加剧，妊娠期减轻。

3.自主神经功能紊乱学说，有的病例有明显的自主神经功能紊乱，如皮肤温度降低，放射性剧疼，电击样抽搐，冬眠药治疗后好转。

4.有人认为本病是自身免疫性疾病。发病机制发病机制还不清楚，有人认为本病是自身免疫性疾病。临床表现好发于中年人。初发于指(趾)两侧，多数在外伤后发病。第1、2指最易受累，拇指极少受累。表现为小脓疱或甲沟炎，单侧而局限，可见表皮剥脱残留红色的表面，有渗液(图1)。结痂，湿疹样和银屑病样损害均可见到，患者自觉瘙痒。受累部位除手足外，黏膜特别是口腔黏膜也可波及。形成痛性环形白斑，假膜形成和皲裂。甲常受累引起甲沟炎，随疾病进展，甲板可营养不良或脱屑。皮肤损害可导致皮肤萎缩及其下方软组织的硬化，以至于整个骨组织和指头的吸收。临床表现并发症泛发型者个别病人发生红皮病，