大骨节病基本知识

大骨节病根本知识

合阳县疾病预防控制中心

党桂巧第一页，共五十五页。一、根本概念 大骨节病是一种地方性、多发性、变形性骨关节病。中国又叫柳拐子病、水土病、算盘指病、骨节风等，国际医学界称本病为卡辛—贝克氏病〔Kaschin－BeckDisease〕。大骨节病在中国病情重、分布范围广，主要发生于黑、吉、辽、陕、晋、甘、藏、青等15个省，在国外主要分布于西伯利亚东部和朝鲜北部，多分布于山区和半山区，平原地区少见。本病根本病变是发育中儿童的关节透明软骨的变形与坏死继发的骨关节炎。本病主要发生在儿童、少年,成人中新发病例甚少。第二页，共五十五页。二、大骨节病的临床表现本病常在不知不觉中起病，病人初期可能自觉缺乏，四肢无力，皮肤感觉异常〔如有蚁走感、麻木感等〕，肌肉酸麻、疼痛等。这些病症常常不衡定，不明显。其主要的、典型的临床表现都与骨软骨损害和关节功能状态密切相关。第三页，共五十五页。1、早期表现发病初期多数病人无明显自觉病症，局部病人自觉易疲乏，四肢关节发紧运动不灵活、有关节磨擦音或轻微疼痛、胀痛、酸痛或“骨缝痛〞，有时有蚁走感和麻木感。关节疼痛往往为多发性、对称性，常先出现于活动量大的指关节和负重量大的膝、踝关节。这些病症一般在晨起后明显，待稍活动后可缓解。关节疼痛随病情进展而加剧，在病情活泼的病区中，病人常在关节增粗的前几个月，就感到踝、掌、指、肘、膝等关节处有对称性断续疼痛，特别是在起床、就寝、走路及劳动以后，天气变化或身体不适时更为明显。第四页，共五十五页。大骨节病第五页，共五十五页。指端末节呈鹅头状下垂，即第2、3、4指的末节向掌心方向弯曲呈弓状，常大于15°，这是本病出现最早的体征，在病区对早期诊断具有一定意义。指末节弯曲常与手指歪斜并存，歪斜以食指多见，其次是中指、环指。末节的背侧可触到一个拱起的“脊〞，即Heberden〔霍伯登氏〕结节，这种病人发生在学龄期儿童〔5～12岁〕，局部可幼年发病。第六页，共五十五页。2、进展期表现关节增粗变形多见于手〔指〕、足〔趾〕间关节、掌指关节，逐渐开展到腕、肘、膝关节，晚期重症病人肩关节和髋关节受累。常先出现在第2、3、4指的第1指间关节，以近位指间关节最为明显，由于指骨关节端变扁平和向外膨大，而致关节隆起。踝关节增粗、变性，在早期检出率相当高，仅低于指关节，踝关节增粗常伴有足跟外形臃肿、足弓扁平畸形。少数病人在指关节增粗前，先出现肘关节弯曲，左右肘关节弯曲程度常不相同。膝关节亦可出现增粗、变性。关节增粗呈多发性、对称性。受累关节部位的皮肤和软组织无发红、肿胀等改变，也很少有压痛。关节摩擦音：从细小捻发音到粗糙的摩擦音不等。第七页，共五十五页。

轻度以上患者四肢肌肉特别是手掌大、小鱼际肌、上臂肱二头肌、肱三头肌及小腿腓肠肌可见肌萎缩，这种现象在关节有明显改变之前就可出现。第八页，共五十五页。增粗关节活动范围变小，关节活动受限。肘关节屈伸受限，弯曲呈挎筐状；肩关节受累；膝关节内翻或外翻，出现下蹲困难，直立曲膝，代偿性腰椎前弯，臀部后突，扁平足。严重者脚步掌状如熊掌，此时病人步态摇摆，即所谓的“鸭步〞。踝关节跖屈和背伸障碍。少数病人因病变关节软骨的剥脱，关节腔内出现游离体〔关节鼠〕。游离体也可由增生的滑膜绒毛脱落而来，多为细小的米粒小体。当关节鼠嵌在关节间隙，关节出现绞锁病症，动那么剧痛。第九页，共五十五页。第十页，共五十五页。严重病人出现手指、足趾与年龄身高不符，明显短缩，有时伴有关节半脱位，手指向尺侧或桡侧弯曲，即所谓的短指〔趾〕畸型。四肢与头和躯干相比表现为匀称短缩，上臂与前臂相比特别短，手指不能触及大转子；胫腓骨短，与肱骨及躯干相比不成比例。因此病人坐如常人高，立起那么矮半截，呈矮小畸型。病人因关节增粗变形，运动障碍和疼痛，劳动能力下降，甚至完全丧失劳动能力，至生活不能自理。病人自觉病症常在劳累、受凉或天气变化时加重。第十一页，共五十五页。3、影像学表现本病是在骨发育过程中发生的全身性、多发灶性、软骨坏死性疾病，造成的骨关节损害将持续终身，X线征象归纳如下：1.干骺端边缘模糊或凹凸不平，呈波浪状以至锯齿状。如病变继续开展，指骨端不整齐的边缘可呈碎裂现象。此时，关节无明显变形。2.以骨骺与骨干开始融合为特征。骨骺自中央局部开始融合，渐扩展到边缘，骨骺本身亦有破坏、分节、不整等现象，也可能完全被吸收。干骺端可呈杯口状凹陷，骨髓嵌入其中而早期愈合，停止发育。第十二页，共五十五页。3.干骺完全融合，骨的纵向发育停止，病骨变短变粗。因为各干骺的融合迟早不同，以致各指骨可呈现长短不齐，骨端宽大变形，使关节粗大。4.如干骺端愈合以后的青年发病，临床病症多见且严重。关节相对骨端都有损害，可影响整个关节，表现为大骨节畸形，可伴有短骨干。 5.大骨节病所见的系列征象都是软骨坏死后的修复和继发变化。只有经过修复组织特别是骨的改变塑型，病变才能开展到消退、稳定或发生畸形。第十三页，共五十五页。三、大骨节病的病因大骨节病病因尚未说明，当前因内外主要有3种病因学说。第十四页，共五十五页。1、生物地球化学说最初由原苏联学者提出，认为本病由1种或几种元素过多、缺乏或不平衡所引起。早期曾认为与水、土钙少及锶多、钡多有关。后来又主张因病区水土和主副食中含磷、锰过多而致病。这些都未能人病人体内或实验研究中找到确切根据。第十五页，共五十五页。中国科学家发现大骨节病与环境低硒有密切关系

①、中国本病病区分布与低硒土壤地带大体上一致，大局部病区土壤总硒总量在0.15mg/kg以下，粮食硒含量多低于0.020mg/kg；②、病区人群血、尿、头发硒含量低于非病区人群，病人体内可查出与低硒相联系的一系列代谢变化；③、病区人群头发硒水平上升时，病情下降④、补硒后能降低大骨节病的新发率，促进干骺端病变的修复。

第十六页，共五十五页。但也有一些重要事实不支持低硒是本病的病因：①、有些地区低硒，并不发生大骨节病，如陕西的榆林、洛南以及四川、云南一些克山病病区；有些地方硒并不很低，却有本病发生，如山东的益都，山西的左权、霍县，陕西的安康，青海的斑玛等；②、补硒后不能完全控制本病的的新发③、细胞培养说明，软骨细胞生长对硒并无特殊需要；④、低硒的动物实验不能造成类似本病的软骨坏死。第十七页，共五十五页。

2、真菌毒素说

认为病区谷物被某种镰刀菌污染并形成耐热的毒性物质，居民因食用含此种霉素的食物而得病。这一学说第十八页，共五十五页。最初在1943-1945年间由原苏联学者提出，并未得到学术界普遍成认。60年代以后，中国学者杨建伯等继续进行这一方面的研究，注意到病区玉米中检出最多的真菌是尖孢镰刀菌；并在病区玉米粉和面粉中检出多量镰刀代谢产物苏糖醇和木糖醇，其含量与大骨节病病情之间存在“剂量效应〞联系。用病区谷物别离的镰刀菌接种于非病区玉米制成菌粮，按10%比例参加正常饮料喂养雏鸡，可引起雏鸡膝关节骺板软骨带状坏死。第十九页，共五十五页。真菌霉素说当前面临的主要问题是：①、在流行病学上如何解释病区近距离灶状分布问题，用温度、湿度、粮食收割贮存条件等难以作出令人信服的解释；②、各病区别离出的菌种不尽相同〔例如有些病区别离出的的优势菌种是互隔交链孢霉而不是镰刀菌〕，病区与非病区间的差异不够规律；③、细胞培养证明，镰刀菌毒素〔如禾谷粉红色镰刀菌的TDP-1、梨孢镰刀T-2等〕对软骨细胞并无选择性毒性作用。第二十页，共五十五页。

3、有机物中毒说

认为本病系由于病区饮水被腐殖质污染所致。在中国许多病区，民间早就把本病起因归之于水质不良。日本学者泷泽等人研究饮水中植物性有机物与大骨节病的关系，认为有机物中阿魏酸对羟基桂皮酸可能为致病因素。第二十一页，共五十五页。中国在1979-1982年的永寿县大骨节病科学考察中，测得水中腐殖酸总量和羟基腐殖酸含量与大骨节病患病变率呈正相关，与硒含量呈负相关。近年来对病区饮水中有机物的别离鉴定说明，病区与非病区腐殖酸结构的核心局部无明显差异，小分子有机物如酚醌类、含硫和氮的苯并噻唑类化合物在病区饮水中较多出现。用遇子自旋共振〔ESR〕进行检测，发现病区饮水中有明显的自由基信号。第二十二页，共五十五页。有些学者认为低硒、真菌毒素和饮水中有机物3者在本病可能有其内在联系。即粮食受真菌污染和饮水受有机物污染的共同结果，都产生自由基〔半醌自由基〕，增多的自由基进入人体可损伤软骨细胞；在病区环境缺乏足够的硒的保护情况下，便引起发病。这一观点所面临的主要问题是，自由基和过氧化损伤为何只选择性作用于软骨细胞，而对其他组织不带来明显损害。第二十三页，共五十五页。实验动物模型研究

为了探讨病因与发病机制，多年来国内外许多学者都致力于本病实验动物模型的研究。第二十四页，共五十五页。中国研究者一般都以软骨损害作为判定动物模型的根本形态学指标。但以往用大白鼠或狗所做的实验，在骺板和关节软骨所看到的多是散在性软骨细胞坏死、基质变性、较小的无细胞区等缺乏特征的轻度改变，和对照组相比缺乏质的差异，因而难以判断其价值。近年来比较成功的是在恒河幼猴用病区粮、水所进行的实验。在饲以病区水或粮6个月或18个月后，大局部猴的关节软骨和骺板软骨深层出现灶状、带状坏死及坏死后的一系列继发变化，根本上重现了大骨节病的病理开展过程和主要病变特征。实验结果提示病区水和粮中都有致病因素存在；这类致病因素对实验动物的致病作用并没有随该病区病情减轻而变弱；单用病区水亦可引起明显软骨坏死，故根本病因不太像是某种微量元素的缺乏。第二十五页，共五十五页。四、大骨节病的病理1、软骨的根本病理变化本病主要累及软骨内成骨的骨骼，特别是四肢骨，表现为透明软骨的变性坏死及伴随的吸收、修复性变化。软骨细胞常见凝固性坏死，细胞核固缩、碎裂、溶解消失后，残留红染的细胞影子。进而残影消失，基质红染，成为灶状、带状的无细胞区。坏死区还可进一步崩解、液化。坏死灶周围存在的软骨细胞常有反响性增生，形成大小不等的软骨细胞团。在邻近骨组织处，坏死部倍可发生病理性钙化；初级骨髓的血管和结缔组织侵入坏死灶丙，出现机化、骨化，最终为骨组织所代替。软骨坏死以累及成熟中的软骨细胞〔肥大软骨细胞〕为主，呈现近骨性分布。坏死扩大时，也会涉及其他层次的软骨细胞。坏死灶常为多发性，大小不一，呈点状、片状或带状。第二十六页，共五十五页。2、骺板软骨病变骺板软骨的坏死主要发生于肥大细胞层，重者可贯穿骺板全层。骺板深层发生坏死后，该部由干骺端来的血管不能侵入，正常的软骨内成骨活动停止；但坏死灶上方存活的增生层软骨细胞还能继续增生、分化，导致骺板的这一局部增厚。在坏死灶的近骨缘常发生退行性钙化，并可沿坏死灶的干骺缘沉积骨质，形成不规那么的骨片或横骨梁，表示正常骨化过程停顿。而骺板的其他局部成骨活动仍在继续，因而造成骺板的厚薄不均和骨化线的参差不齐。第二十七页，共五十五页。当坏死灶贯穿整个骺板时，由骺板和干骺端两个方向进行坏死物的吸收、机化和骨化，终于导致骺板提前骨性闭合，该管状骨的纵向生长早期停止，造成短指〔趾〕或短肢畸形。由于干骺端血管丰富，骺板软骨坏死后的吸收、机化和骨化开展较为迅速，因而其X线影像在较短时间〔数月于1年〕内可明显加重或好转愈复。第二十八页，共五十五页。3、关节软骨病变和骺板软骨的坏死灶一样，关节软骨的病变也呈近骨性分布，即首先是深层成熟中的软骨细胞受累。由于此部坏死物质的吸收较为缓慢，坏死存在时间较久，故坏死灶周边部增生垢软骨细胞团往往更引人注目。在较大的坏死灶当坏死物质崩解、液化后，形成裂隙或囊腔。在重力和磨擦等机械作用下，其表层软骨组织每易成片剥落〔别离性骨软骨炎〕，形成关节游离体〔关节鼠〕，而局部关节面那么留下大小不等的溃疡。重者病变部关节软骨可全层破坏消失，造成大片骨质裸露。第二十九页，共五十五页。在关节面的边缘局部，与软骨坏死相伴随常有软骨增生反响，导致关节边缘局部增厚，且可骨化而形成骨性边缘增生物，由此而引起患者骨端增大，关节变形和活动受限。后期关节滑膜结缔组织增生、钙化和骨化，更加重了关节粗大。由于关节软骨的变性坏死、崩解剥落和修笔增生等过程反复进行，以致晚期病例表现为变形性关节病的改变。但从未见发生骨性关节强直。关节软骨坏死的吸收机化只能板壳的正缺点口处开始，修复反响相对较弱，病变开展较为缓慢。因此，在X线下关节面〔骨端〕的病变往往比干骺端的病变显影较晚，修复过程开展缓慢，历经较长时间而变化甚微。第三十页，共五十五页。

4、软骨损害的发生机制目前主要有以下3种见解：一种意见认为，本病软骨损害的生物化学根底是硫代谢障碍。硫酸软骨素〔Chs〕是软骨基质的重要成分。持这种见解的研究者发现本病病人尿中Chs的排泄量增高，硫酸化程度降低，分子量变小，尿中各种氨基多糖的比例失调；他们认为这些变化提示有硫的利用障碍。体内Chs的硫酸化受肝、肾等脏器产生的硫酸化因子〔SF〕所调控。他们发现本病儿童患者血清SF活力明显低于当地健康对照儿童，后者又低于非病区对照儿童；他们认为硫代谢障碍是SF活力降低的结果，本病的致病因素是通过干扰SF的生物功能而引起一系列软骨损害的。第三十一页，共五十五页。磷脂另一种意见认为，细胞的膜缺陷状态是构本钱病发病的生物化学根底。他们发现本病患儿红细胞的膜脂组成中磷脂减少，胆固醇/磷脂的分子比增加；在磷脂中又以磷脂酰胆碱〔PC〕降低为主，鞘磷脂〔SM〕变化较小，SM/PC的分子比升高。这些变化意味着生物膜的老化。上述情况同样也见于本病患儿尸检材料的软骨分析中，他们认为生态环境低温、低硒和食物单调〔磷脂摄入缺乏〕的共同作用，导致膜系统脆弱和抗氧化能力降低而发病。还有一种意见认为，外源性自由基源既可引起软骨细胞坏死，又可导致软骨细胞代谢异常。后者将合成和分泌富含Ⅰ型胶原的异常基质，发生速度快、粒度小、结晶度低的异常矿化，从而引发本病的病理化学过程。用病区粮、水饲养小鼠，发现软骨基质中Ⅰ型胶原增多。Ⅰ型/Ⅱ型之比增加。第三十二页，共五十五页。

上述氨基多糖、胶原和细胞膜系统的变化，都为探讨软骨损害的发生机制提供了有益线索。但对于合理解释病因如何选择性作用于软骨的特定部位和启动一系列特征性改变，还存在较大距离。第三十三页，共五十五页。五、大骨节病的辅助检查主要是一些与骨、软骨代谢有关的检查⑴、血浆碱性磷酸酶〔ALP〕活性升高，特别是X线有典型改变的大骨节病儿童较病区健康对照和非病区健康对照均有显著增高。在没有明显肝、肾等脏器官损害的情况下，ALP主要来自骨骼，反映成肌细胞功能活泼。⑵、尿中羟赖氨酸明显增高，且随X线所反映的病情加重而上升。侧同样为胶原分解产物的羟脯氨酸变化却不太规律。有时报告中尿羟脯氨酸在活泼重病区有增高趋势，有的报道那么相反。第三十四页，共五十五页。⑶、尿中硫酸软骨素〔Chs〕的排泄量升高，反映软骨基质的分解增多。Chs的硫酸化程度降低，用醋酸纤维素薄膜电泳法查出病人尿中Chs的电泳迁移率明显变大，说明Chs的分子量变小。第三十五页，共五十五页。六、大骨节病的鉴别诊断大骨节病X线征象的发生、开展与发病年龄、部位有特定关系。故鉴别诊断应依不同情况与软骨发育不良、类风湿性关节炎、外伤性或退行性关节炎等疾病鉴别。结合流行病学、临床表现，本病诊断不难临床上需要与大骨节病鉴别的疾病主要有2类，一类是引起关节粗大、疼痛的疾病；一类是引起软骨内成骨障碍、短肢畸形、身材矮小的疾病。鉴别时主要应掌握各自疾病的特征，以及大骨节病有地区性等特点。第三十六页，共五十五页。

退行性骨关节病〔骨关节炎、增生性关节炎〕：其与晚期大骨节病的相同之处是有关节软骨的退行性变和破坏脱落，发生关节疼痛、僵硬、关节粗大、活动爱限制。和大骨节病不同之处在于：①、多发生于40岁以后的成人，青年人少见，几乎不见于儿童；②、无短指〔趾〕、短肢畸形；③、关节受累为非对称性；④、肌萎缩不明显。第三十七页，共五十五页。

离性骨软骨炎在关节软骨局部别离形成关节游离体、引起关节交锁方面，与大骨节病晚期有相似之点。主要不同之点是：①、受累部位主要是双膝关节或革单一关节〔如踝部〕，手指改变少见；②、不影响骺板软骨生长，无短指、短肢畸形；③、全国各地都有发病史。第三十八页，共五十五页。

类风湿关节炎多发生于青少年，开始累及手指小关节，有多发、对称的指关节肿大、疼痛等方面与大骨节病有些类似。明显不同之点是：①、受累关节周围软组织有肿、热等炎症表现，关节肿胀呈纺锤形；②、重症病例关节最终常出现纤维性强直；③、无短指〔趾〕畸形；④、类风湿因子〔IgM〕在70-80%患者中为阳性；⑤、20-25%患者皮下有类风湿结节。第三十九页，共五十五页。

痛

风虽然也有多关节受累和手、腕、足、踝等部关节肿痛。但以下各点和大骨节病明显有别：①、发病年龄大局部在40岁以下；②、多有家族遗传史；③、受累关节有红、肿、热、痛等急性炎症表现，发病急骤，疼痛剧烈；④、在关节或其他部位皮下有痛风石，皮肤如溃疡排出白色尿酸盐结晶；⑤、关节损害为非对称性；⑥、急性期有发热、寒战、白细胞升高等全身反响；⑦、给予秋水仙碱治疗，病症迅速缓解。因此容易和大骨节病鉴别。第四十页，共五十五页。

氟

骨

症

氟骨症患者晚期亦可发生广泛的关节退行性变，关节边缘骨刺增生，关节活动障碍，步态蹒跚。但与大骨节病不同之处甚多，例如：

①、发病地区不同。2种病重叠的地区很少；

②、发病年龄一般都在成年以后；

③、多有氟斑牙；

④、以脊柱及四肢大关节受累为主；

⑤、骨骼病变以骨硬化为主，伴有骨周软组织的广泛钙化、骨化；

⑥、椎管变窄，椎间孔变小，造成脊髓和神经根损伤。故不难与大骨节病鉴别。第四十一页，共五十五页。

软骨发育不全

在短肢畸形、身材矮小方面与大骨节病性件儒相鉴别。其主要不同之点是：

①、为先天性，出生后即四肢短小，生长缓慢；

②、前额明显突出，鼻梁深度凹陷；

③、X线全身多处有软骨发育不全畸形；

④、骨骺增大呈喇叭形，长骨两侧膨大非常明显；

⑤、关节不痛或很轻。第四十二页，共五十五页。

佝

偻

病重症者虽然也影响骨骼生长发育，但多见于婴幼儿；有佝偻病特有的囟门关闭迟、方颅、鸡胸、肋骨串珠等表现；X线下骺线增厚，呈毛刷样；下肢骨干弯曲而形成“X〞型或“O〞型腿。这些都和大骨节病明显不同。第四十三页，共五十五页。

克

汀

病

虽然也有身材矮小，但生后不久即表现出生长发育滞后；有明显智力和性功能障碍；有不同程度的听力和语言障碍；X线骨龄明显落后，干骺闭合延迟。容易和大骨节病区别。第四十四页，共五十五页。七、大骨节病的治疗大骨节病治疗没有特别好的治疗方法，主要是针对疾病病症的对症治疗方法。第四十五页，共五十五页。

针对可能的病因与发病机制的药物这类药物适用于早期病人，旨在阻断病情开展，促进病变修复。常用的有：⑴亚硒酸钠和维生素E：针对病人体内有低硒的改变和膜损伤的表现而采用。一般用亚硒酸钠片口服，每片含亚硒酸钠1mg，用量通常为10岁以下儿童每周服1片，10岁以上儿童每周服2片，服用至少6个月以上。同时服用维生素E，每日10—20mg，能增强效果，永寿大骨节病考察说明，以X线下干骺端变化来判断，服药1年时疗效达81.9%，与病人脱离病区到非病区后病变修复过程相近。由于硒的生理适宜用量范围较窄，因此要严格控制剂量，不可滥用。第四十六页，共五十五页。⑵硫酸软骨素片剂〔康得灵〕：针对病人有硫酸软骨素代谢障碍而采用。片剂每片0.12g，每次5片，每日2次，3个月为一疗程。⑶硫酸盐：也是针对硫代谢障碍。常用复方硫酸钠片，每片含无水硫酸钠0.36g，柠檬酸0.09g，还有适量淀粉、硬脂酸镁等赋形剂。用量10岁以下每日4片，10—15岁每日5片，15岁以上每日6片。每日2次饭后服用。6—8个月为一疗程。也可用硫酸镁片，10岁以下每日2g，10—15岁每日3g，15岁以上每日4g。每日2次饭后服用。6—8个月为一疗程。还可口服1%稀硫酸，每日口服1次，每次5—10mg，加温开水200ml，饭后服用。第四十七页，共五十五页。

针对关节疼痛、活动障碍的药物这类对症治疗药物甚多，可用于各个时期的病人。常用药物有：⑴水杨酸类：可用肠溶型阿司匹林片或其他水杨酸制剂。据报道不仅有止痛作用，还能抑制蛋白质水解酶，促进软骨病变修复。但长期服用应注意其副作用。⑵中药类：常用的有又乌丸〔川乌、草乌等组成〕、马钱子丸、上痛活血散、小活络丹等。第四十八页，共五十五页。

针炙、理疗

针炙、理疗也是止痛、解痉和改善关节功能的对症疗法。除传统的针炙、拔火罐、按摩之外，还可因地制宜采用泥疗、蜡疗、矿泉浴等疗法，也可使用热电刺激疗法、离子导入疗法等。离子导入的溶液可用5%硫代硫酸钠。第四十九页，共五十五页。

手术治疗

对严重关节畸形、关节挛缩或时有关节交锁的Ⅱ、Ⅲ度病人可施行矫形外科手术，剔除关节游离体，清理关节内部，矫正畸形。常能收到良好效果。第五十页，共五十五页。八、大骨节病的预防

缺硒是克山病、大骨节病、两种地方性疾病的主要病因，补硒能防止骨髓端病变，促进修复，而在蛋白质合成中促进二硫键对抗金属元素解毒。对这两种地方性疾病和关节炎患者都有很好的预防和治疗作用。第五十一页，共五十五页。图为通过服用法尔诺德硒片而康复的儿童第五十二页，共五十五页。

日常补硒主要采用食盐加硒的方法。食用一些含硒高的食物，如蘑菇、海鱼、海虾等。第五十三页，共五十五页。

谢谢第五十四页，共五十五页。内容总结大骨节病根本知识。常先出现在第2、3、4指的第1指间关节，以近位指间关节最为明显，由于指骨关节端变扁平和向外膨大，而致关节隆起。当关节鼠嵌在关节间隙，关节出现绞锁病症，动那么剧痛。关节相对骨端都有损害，可影响整个关节，表现为大骨节畸形，可伴有短骨干。在重力和磨擦等机械作用下，其表层软骨组织每易成片剥落〔别离性骨软骨炎〕，形成关节游离体〔关节鼠〕，而局部关节面那么留下大小不等的溃疡第五十五页，共五十五页。常用抢救药品的应用呼吸内科抢救药品是医务人员在抢救伤病员时的急需药品。抢救患者时分秒必争,时间就是生命,以求准确、迅速、及时，因此我们要熟悉各种药品的药理性质、用法、用量及注意事项、配伍禁忌等,保证患者抢救用药的安全性、准确性和用药及时。常用的抢救药品有18种，分为中枢神经兴奋药、抗休克血管活性药、强心药、抗心律失常药、降血压药、血管扩张药、利尿剂、脱水药、镇静药、解热药、镇痛药、平喘药、止吐药、促凝血药、解毒药、激素药、水电酸碱平衡药、抗过敏药等。中枢神经兴奋药

尼可刹米（可拉明）

[药理及应用]直接兴奋延髓呼吸中枢，使呼吸加深加快。对血管运动中枢也有微弱兴奋作用。用于中枢性呼吸抑制及循环衰竭、麻醉药及其它中枢抑制药的中毒。

[用法]常用量：肌注或静注，0.25～0.5g/次，必要时1～2小时重复。极量：1.25g/次。

[注意]大剂量可引起血压升高、心悸、出汗、呕吐、心律失常、震颤及惊厥。

山梗菜碱（洛贝林）

[药理及应用]兴奋颈动脉体化学感受器而反射性兴奋呼吸中枢。用于新生儿窒息、吸入麻醉药及其它中枢抑制药的中毒，一氧化碳中毒以及肺炎引起的呼吸衰竭。

[用法]常用量：肌注或静注，3mg/次，必要时半小时重复。极量20mg/日。

[注意]不良反应有恶心、呕吐、腹泻、头痛、眩晕；大剂量可引起心动过速、呼吸抑制、血压下降、甚至惊厥。抗休克血管活性药

多巴胺

[药理及应用]直接激动α和β受体，也激动多巴胺受体，对不同受体的作用与剂量有关：小剂量(2～5μg/kg"min)低速滴注时，兴奋多巴胺受体，使肾、肠系膜、冠状动脉及脑血管扩张，增加血流量及尿量。同时激动心脏的β1受体，也通过释放去甲肾上腺素产生中等程序的正性肌力作用；中等剂量(5～10μg/kg"min)时，可明显激动β1受体而兴奋心脏，加强心肌收缩力。同时也激动α受体，使皮肤、黏膜等外周血管收缩。大剂量(>10μg

/kg"min)时，正性肌力和血管收缩作用更明显，肾血管扩张作用消失。在中、小剂量的抗休克治疗中正性肌力和肾血管扩张作用占优势。用于各种类型休克，特别对伴有肾功能不全、心排出量降低、周围血管阻力增高而已补足血容量的患者更有意义。

[用法]常用量：静滴，20mg/次加入5%葡萄糖250ml中，开始以20滴/分,根据需要调整滴速,最大不超过0.5mg/分。

[注意]1.不良反应有恶心、呕吐、头痛、中枢神经系统兴奋等；大剂量或过量时可使呼吸加速、快速型心律失常。2.高血压、心梗、甲亢、糖尿病患者禁用。3.使用以前应补充血容量及纠正酸中毒。4.输注时不能外溢。肾上腺素（副肾素）

[药理及应用]可兴奋α、β二种受体。兴奋心脏β1-受体，使心肌收缩力增强，心率加快，心肌耗氧量增加；兴奋α-受体，可收缩皮肤、粘膜血管及内脏小血管，使血压升高；兴奋β2-受体可松驰支气管平滑肌，解除支气管痉挛。用于过敏性休克、心脏骤停、支气管哮喘、粘膜或齿龈的局部止血等。

[用法]1．抢救过敏性休克：肌注0.5～1mg/次，或以0.9％盐水稀释到10ml缓慢静注。如疗效不好，可改用2～4mg溶于5％葡萄糖液250～500ml中静滴。2．抢救心脏骤停：1mg静注，每3～5分钟可加大剂量递增（1～5mg）重复。3．与局麻药合用：加少量(约1：200000—500000)于局麻药内（＜300μg）。

[注意]1.不良反应有心悸、头痛、血压升高，用量过大或皮下注射时误入血管后，可引起血压突然上升、心律失常，严重可致室颤而致死。2．高血压、器质性心脏病、糖尿病、甲亢、洋地黄中毒、低血容量性休克、心源性哮喘等慎用。

备选药：间羟胺（阿拉明）强心药

西地兰（去乙酰毛花甙）

[药理及应用]增强心肌收缩力，并反射性兴奋迷走神经，降低窦房结及心房的自律性，减慢心率与传导，使心博量增加。用于充血性心衰、房颤和阵发性室上性心动过速。

[用法]常用量：初次量0.4mg，必要时2～4小时再注半量。饱和量1～1.2mg。

[注意]1.不良反应有恶心、呕吐、食欲不振、腹泻，头痛、幻觉、绿黄视，心律失常及房室传导阻滞。2.急性心肌炎，心梗患者禁用；并禁与钙剂同用。抗心律失常药

利多卡因

[药理及应用]在低剂量时，促进心肌细胞内K+外流，降低心肌传导纤维的自律性，而具有抗室性心律失常作用。用于室性心动过速和室早。

[用法]静注：1～1.5mg/kg/次（一般用50～100mg/次）必要时每5分钟后重复1～2次。静滴：取100mg加入5%葡萄糖100～200ml中静滴，静速1～2ml/分。总量＜300mg[注意]1.不良反应主要为头晕、嗜睡、感觉异常、肌颤等中枢神经系统症状，超量可引起惊厥、昏迷及呼吸抑制等。偶见低血压下降、心动过缓、传导阻滞等心脏毒性症状。2.阿-斯氏综合征、预激综合征、传导阻滞患者禁用。肝功能不全、充血性心力衰竭、青光眼、癫痫病、休克等患者慎用心律平（普罗帕酮）

[药理及应用]延长动作电位的时间及有效不应期，减少心肌的自发兴奋性，降低自律性，减慢传导速度。此外亦阻断β受体及L-型钙通道，具有轻度负性肌力作用。用于室上性及室性心动过速和早搏，及预激综合症伴发心动过速或房颤患者。

[用法]首次70mg稀释后3～5分钟内静注，无效20分钟后重复1次；或1次静注后继以（20～40/小时）维持静滴。24小时总量＜350mg。

[注意]1.不良反应有恶心、呕吐、便秘、味觉改变、头痛、眩晕等，严重时可致心律失常，如传导阻滞、窦房结功能障碍。2.病窦综合症、低血压、心衰、严重慢阻肺患者慎用。降血压药

利血平

[药理及应用]能使去甲肾上腺素的贮存排空，阻滞交感神经冲动的传递，因而使血管舒张，血压下降。特点为缓慢、温和而持久；并有镇静和减慢心率作用。适用于轻度、中度高血压患者（精神紧张病人疗效尤好）。

[用法]常用量：肌注或静注，1mg/次，无效6小时后重复1次。

[注意]1.不良反应常见有鼻塞、乏力、嗜睡、腹泻等。大剂量可引起震颤性麻痹。长期应用，则能引起精神抑郁症。2.胃及十二指肠溃疡病人忌用。

硫酸镁

[药理及应用]注射后，过量镁离子舒张周围血管平滑肌，引起交感神经冲动传递障碍，从而使血管扩张，血压下降，特点为降压作用快而强。用于惊厥、妊高症、子痫、破伤风、高血压病、急性肾性高血压危象等。

[用法]常用量：25%硫酸镁10ml/次，深部肌肉注射（缓慢）。

[注意]1.注射速度过快或用量过大，可引起急剧低血压、中枢神经抑制、呼吸抑制等（钙剂解救）；2.月经期、应用洋地黄者慎用血管扩张药

硝酸甘油

[药理及应用]具有松弛平滑肌的作用，舒张全身静脉和动脉，对舒张毛细血管后静脉（容量血管）比小动脉明显。对冠状血管也有明显舒张作用，降低外周阻力，减轻心脏负荷。用于冠心病心绞痛的治疗及预防，也可用于降低血压或治疗充血性心衰。

[用法]用5%葡萄糖或氯化钠液稀释后静滴，开始剂量为5μg/min，最好用输液泵恒速输入。患者对本药的个体差异很大，静脉滴注无固定适合剂量，应根据个体的血压、心率和其他血流动力学参数来调整用量。

[注意]1.不良反应常见有头痛、眩晕、面部潮红、心悸、体位性低血压、晕厥等。2.禁用于有严重低血压及心动过速时的心梗早期以及严重贫血、青光眼、颅内压增高患者。利尿剂

速尿（呋喃苯胺酸）

[药理及应用]抑制髓袢升支的髓质部对钠、氯的重吸收，促进钠、氯、钾的排泄和影响肾髓质高渗透压的形成，从而干扰尿的浓缩过程，利尿作用强。用于各种水肿，降低颅内压，药物中毒的排泄以及高血压危象的辅助治疗。

[用法]肌注或静注：20mg～80mg/日，隔日或每日1～2次，从小剂量开始。

[注意]长期用药有水电解质紊乱（低血钾、低血钠、低血氯）而引起恶心、呕吐、腹泻、口渴、头晕、肌痉挛等；偶有皮疹、瘙痒、视力模糊；有时可产生体位性低血压、听力障碍、白细胞减少及血小板减少等脱水药

甘露醇

[药理及应用]在肾小管造成高渗透压而利尿，同时增加血液渗透压，可使组织脱水，而降低颅内压。用于治疗脑水肿及青光眼，亦用于早期肾衰及防止急性少尿症。

[用法]静滴：20％溶液250～500ml/次，滴速10ml/分。

[注意]1.不良反应有水电解质失调。其它尚有头痛、视力模糊、眩晕、大剂量久用可引起肾小管损害。2.心功能不全、脑出血、因脱水而尿少的患者慎用镇静药

安定（地西泮）

[药理及应用]具有镇静催眠、抗焦虑、抗惊厥和骨骼肌松弛作用。用于焦虑症及各种神经官能症、失眠和抗癫癎，缓解炎症引起的反射性肌肉痉挛等。[用法]常用量：10mg/次，以后按需每隔3～4小时加5～10mg。24小时总量以40～50mg为限。

[注意]1.不良反应有嗜睡、眩晕、运动失调等，偶有呼吸抑制和低血压。2.慎用于急性酒精中毒、重症肌无力、青光眼、低蛋白血症、慢阻肺患者。

备选药：苯巴比妥（鲁米那解热药

安痛定（含安基比林、安替比林、巴比妥）

[药理及应用]具有解热、镇痛及抗炎作用。主要用于发热、头痛、偏头痛、神经痛、牙痛及风湿痛。

[用法]常用量：肌注，2～4ml/次。

[注意]偶见皮疹或剥脱性皮炎，极少数过敏者有粒细胞缺乏症；体质虚弱者防止虚脱；贫血、造血功能障碍患者忌用镇痛药

杜冷丁（哌替啶）

[药理及应用]作用于中枢神经系统的阿片受体产生镇静、镇痛作用。用于各种剧痛，心源性哮喘，麻醉前给药。

[用法]常用量：肌注25～l00mg/次，100～400mg/日。极量：150mg/次，600mg/日。两次用药间隔不宜少于4小时。

[注意]本品具有依赖性。不良反应有恶心、呕吐、头昏、头痛、出汗、口干等。过量可致瞳孔散大、血压下降、心动过速、呼吸抑制、幻觉、惊厥、昏迷等。

备选药：吗啡

平喘药

氨茶碱

[药理与应用]对支气管平滑肌有舒张作用，间断抑制组织胺等过敏物质的释放，缓解气管黏膜的充血水肿。还能松弛胆道平滑肌、扩张冠状动脉及轻度利尿、强心和中枢兴奋作用。用于支气管哮喘，也可用于心源性哮喘、胆绞痛等。

[用法]常用量：静注，静滴。0.25～0.5g/次，用5%葡萄糖稀释后使用。极量0.5g/次，1g/日。

[注意]静注过快或浓度过高可有恶心、呕吐、心悸、血压下降和惊厥。急性心梗、低血压、严重冠状动脉硬化患者忌用止吐药

胃复安（甲氧氯普胺）

[药理与应用]具有阻断多巴胺受体，抑制延脑的催吐化学感受器而发挥止吐作用，并促进胃蠕动，加快胃内容物的排空。用于尿毒症、肿瘤化疗放疗引起的呕吐及慢性功能性消化不良引起的胃肠运动障碍。

[用法]常用量：肌注，10mg～20mg/次，每日不超过0.5mg/kg。

[注意]1.不良反应有体位性低血压、便秘等，大剂量可致锥体外系反应，也可引起高泌乳血症。2.禁用于嗜铬细胞瘤、癫痫、进行放射性治疗或化疗的乳癌患者。促凝血药

6-氨基己酸

（氨甲环酸）

[药理及应用]通过抑制纤维蛋白溶解而起止血目的。用于纤维蛋白溶酶活性升高所致的出血，如产后出血，前列腺、肝、胰、肺等内脏术后出血。

[用法]常用量：静滴，初用量为4～6g，稀释后静滴，维持量1g/h。

[注意]1.不良反应有恶心、腹泻、头晕、皮疹、肌肉痛等，静注过快可引起低血压、心动过缓。过量可发生血栓。2.有血栓形成倾向或有血栓性血管疾病病史者禁用。肾功能不全者减量或慎用。

备选药：止血芳酸（氨甲苯酸）

止血敏（酚磺乙胺）

立止血解毒药

解磷定

[药理及应用]在体内能与磷酰化胆碱酯酶中的磷酰基结合成无毒物质由尿排出，恢复胆碱酯酶活性。用于有机磷农药的解救。

[用法]常用量：静滴或缓慢静注。1.轻度中毒：0.4g／次，必要时2～4小时重复1次。2.中度中毒：首次0.8～1.2g，以后每2小时0.4～0.8g，共2～3次；3.重度中毒：首次用1～1.2g，以后每小时0.4g。

[注意]因含碘，有时可引起咽痛及腮腺肿大。注射过速可引起眩晕、视力模糊、恶心、呕吐、心动过速，严重者可发生抽搐，甚至呼吸抑制。忌与碱性药物配伍。

阿托品

[药理与应用]为M胆碱受体阻滞剂。除一般的抗M胆碱作用，如解除胃肠平滑肌痉挛、抑制腺体分泌、扩瞳、升高眼压、视力调节麻痹、心率加快等外，大剂量时能作用于血管平滑肌，使血管扩张，解除血管痉挛，改善微循环。用于1、缓解各种内脏绞痛。2、迷走神经过度兴奋所致的窦房阻滞、房室阻滞等缓慢型心律失常。3、抗感染中毒性休克。4、解救有机磷酸酯类中毒。5、全身麻醉前给药。

[用法]常用量：肌注或静注，0.5～1

mg/次，总量＜2mg/日。用于有机磷中毒时，1～2

mg（严重时可加大5～10倍），每10～20分钟重复，维持有时需2～3天。

[注意]1.剂量从小到大所致的不良反应如下：0.5mg，轻微心率减慢，略有口干及少汗；1mg，口干、心率加速、瞳孔轻度扩大；2mg，心悸、显著口干、瞳孔扩大，有时出现视物模糊；5mg，上述症状加重，并有语言不清、烦躁不安、皮肤干燥发热、小便困难、肠蠕动减少；10mg以上，上述症状更重，脉速而弱，中枢兴奋现象严重，呼吸加快加深，出现谵妄、幻觉、惊厥等；严重中毒时可由中枢兴奋转入抑制，产生昏迷和呼吸麻痹等。最低致死剂量成人约为80～130mg，儿童为10mg。2.高热、心动过速、腹泻和老年人慎用。青光眼幽门梗阻及前列腺肥大者禁用。

备选药：山莨菪碱（654-2）激素药

地塞米松(氟美松)

[药理及应用]抗炎、抗毒、抗过敏、抗休克及免疫抑制作